Prenesa®

INSTRUKCJA dot. stosowania leku Prenesa® (Prenesa®)

Skład:

substancja czynna: perindopryl;

1 tabletka zawiera 2 mg lub 4 mg lub 8 mg perindoprylu w postaci soli z tert-butylaminą;

substancje pomocnicze: wapń chlorku sześciowodny, laktoza jednowodna, crospovidon, celuloza mikrokryształowa, krzemionka dwutlenek koloidalny bezwodny, stearynian magnezu.

Postać leku. Tabletki.

Główne właściwości fizykochemiczne:

tabletki 2 mg: od białego do prawie białego, okrągłe, nieco dwuwypukłe, z zaokrąglonymi krawędziami;

tabletki 4 mg: od białego do prawie białego, owalne, nieco dwuwypukłe, z zaokrąglonymi krawędziami oraz podziałką z jednej strony;

tabletki 8 mg: od białego do prawie białego, okrągłe, nieco dwuwypukłe, z zaokrąglonymi krawędziami oraz podziałką z jednej strony.

Grupa farmakoterapeutyczna. Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), składnik pojedynczy. Perindopryl. Kod ATC C09A A04.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Mechanizm działania

Perindopryl – inhibitor enzymu przekształcającego angiotensynę I w angiotensynę II (enzym konwertujący angiotensynę ECA). Enzym konwertujący, czyli kinaza, to eksopeptydaza umożliwiająca przekształcenie angiotensyny I w angiotensynę II, która zwęża naczynia krwionośne, a także powoduje rozpad wazodylatacyjnego bradykininy do nieaktywnego heptapeptydu. Inhibicja ECA prowadzi do zmniejszenia stężenia angiotensyny II we krwi, co zwiększa aktywność reniny w surowicy (poprzez mechanizm sprzężenia zwrotnego) oraz zmniejsza wydzielanie aldosteronu. Ponieważ ECA inaktywuje bradykininę, jego inhibicja prowadzi również do zwiększenia aktywności krążącego i lokalnego układu kalicrewino-kininowego (a tym samym również do aktywacji układu prostaglandyn). Mechanizm działania odpowiada za obniżenie ciśnienia tętniczego przez inhibitory ECA i częściowo wyjaśnia występowanie niektórych działań niepożądanych (np. kaszlu).

Perindopryl działa poprzez swój aktywny metabolit – perindoprylat. Inne metabolity nie wykazują aktywności w hamowaniu ECA w warunkach eksperymentalnych.

Skutek farmakodynamiczny

Nadciśnienie tętnicze

Perindopryl skutecznie obniża ciśnienie tętnicze we wszystkich stopniach nadciśnienia tętniczego: łagodnym, umiarkowanym i ciężkim; obniżenie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego obserwuje się u pacjentów zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej.

Perindopryl zmniejsza opór naczyń obwodowych, co prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego. W wyniku tego zwiększa się przepływ krwi obwodowej bez wpływu na częstość skurczów serca.

Zazwyczaj zwiększa się również przepływ krwi przez nerki, natomiast szybkość filtracji kłębuszkowej (GFR) zazwyczaj nie ulega zmianie.

Maksymalny efekt przeciwhipertensyjny rozwija się w ciągu 4–6 godzin po pojedynczej dawce i utrzymuje się co najmniej przez 24 godziny: stosunek T/R (minimalna skuteczność/maksymalna skuteczność w ciągu doby) perindoprylu wynosi 87–100%.

Ciśnienie tętnicze obniża się szybko. U pacjentów odpowiadających na leczenie normalizacja ciśnienia tętniczego następuje w ciągu miesiąca i utrzymuje się bez występowania tachyfilaksji.

W przypadku przerwania stosowania perindoprylu nie występuje efekt odstawienia.

Perindopryl zmniejsza hipertrofię lewej komory serca.

Badania kliniczne wykazały, że perindopryl ma właściwości rozszerzające naczynia krwionośne. Poprawia on elastyczność dużych arterii i zmniejsza stosunek grubości ściany do światła naczynia w przypadku małych arterii.

Terapia skojarzona z diuretykiem tiazydowym wykazuje efekt addytywny i synergiczny. Kombinacja inhibitora ECA z diuretykiem tiazydowym zmniejsza również ryzyko hipokaliemii wywołanej przez diuretyk.

Niewydolność serca

W badaniach eksperymentalnych niewydolność serca wywołaną przez ligaturę tętnicy wieńcowej udowodniono, że perindopryl zmniejsza hipertrofię mięśnia sercowego i nadmierną ilość kolagenu subendokardialnego, przywraca stosunek miozyny do izoenzymu oraz zmniejsza częstość występowania arytmii reperfuzji.

Perindopryl tert-butylamina ułatwia pracę serca poprzez zmniejszenie obciążenia przed- i następowego.

Badania przeprowadzone wśród pacjentów z niewydolnością serca wykazały:

• zmniejszenie ciśnienia napełnienia prawej i lewej komory serca,
• zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego,
• zwiększenie indeksu sercowego i poprawę frakcji wyrzutowej,
• zwiększenie regionalnego przepływu krwi mięśniowej w miokardium.

W badaniach porównawczych pierwsze podanie 2 mg perindoprylu pacjentom z niewydolnością serca o lekkim i umiarkowanym stopniu nasilenia nie wiązało się z żadnym istotnym obniżeniem ciśnienia tętniczego w porównaniu z placebo.

Skuteczność i bezpieczeństwo kliniczne

Pacjenci ze stabilną chorobą wieńcową (CHD)

EUROPA – to międzynarodowe, wieloośrodkowe, randomizowane, podwójne ślepe, placebo-kontrolowane badanie kliniczne trwające 4 lata. 12218 pacjentów w wieku od 18 lat zostało zrandomizowanych do grup: 6110 pacjentów przyjmowało 8 mg perindoprylu, a 6108 pacjentów przyjmowało placebo. W badaniu uczestniczyli pacjenci z potwierdzoną CHD i bez klinicznych objawów niewydolności serca. Ogółem 90% pacjentów miało w wywiadzie zawał mięśnia sercowego i/lub operację rewaskularyzacji. Większość pacjentów w badaniu otrzymywała perindopryl w połączeniu ze standardową terapią: lekami przeciwpłytkowymi, lekami hipolipidemicznymi i β-blokerami.

Głównym kryterium skuteczności była ocena łączona wystąpienia śmiertelności sercowo-naczyniowej, niemortalnego zawału mięśnia sercowego i/lub zatrzymania serca z późniejszym skutecznym uruchomieniem. Leczenie perindoprylem w dawce 8 mg raz dziennie skutkowało istotnym, absolutnym zmniejszeniem wskaźnika pierwotnego punktu końcowego badania o 1,9% (zmniejszenie ryzyka względnego o 20%, 95% CI [9,4; 28,6] – p<0,001). U pacjentów z zawałem mięśnia sercowego i/lub rewaskularyzacją w wywiadzie zaobserwowano absolutne zmniejszenie wskaźnika pierwotnego punktu końcowego o 2,2%, co odpowiada zmniejszeniu ryzyka względnego o 22,4% (95% CI [12,0; 31,6] – p<0,001) w porównaniu z placebo.

Stosowanie u dzieci

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania perindoprylu u dzieci i młodzieży do 18 roku życia nie zostały ustalone.

W otwartym badaniu klinicznym bez grup porównawczych 62 dzieciom w wieku od 2 do 15 lat, u których szybkość filtracji kłębuszkowej wynosiła > 30 ml/min/1,73 m², podawano perindopryl w średniej dawce 0,07 mg/kg. Dawka leku była dobierana indywidualnie, z możliwością zwiększenia do maksymalnej 0,135 mg/kg/dobę, w zależności od profilu pacjenta i odpowiedzi ciśnienia tętniczego na leczenie. 59 pacjentów uczestniczyło w badaniu przez 3 miesiące, 36 pacjentów kontynuowało leczenie co najmniej do 24 miesięcy (średnia długość badania 44 miesiące). Ciśnienie skurczowe i rozkurczowe utrzymywało się stabilne (od momentu włączenia pacjenta do badania do ostatniej wizyty) u pacjentów wcześniej leczonych innymi lekami przeciwhipertensyjnymi i obniżało się u pacjentów wcześniej nieleczonych. Ponad 75% dzieci miało ciśnienie skurczowe i rozkurczowe poniżej 95 percentyla podczas ostatniej wizyty w badaniu. Profil bezpieczeństwa stosowania u dzieci odpowiadał znanemu profilowi bezpieczeństwa perindoprylu.

Dane badań klinicznych dotyczących podwójnego blokowania układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS)

Współbieżne stosowanie inhibitorów ECA i blokerów receptora angiotensyny II zostało zbadane w dwóch dużych, randomizowanych badaniach kontrolowanych [ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone i Ramipril Global Endpoint Trial) i VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)].

ONTARGET – badanie z udziałem pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową lub chorobą naczyniowo-mózgową w wywiadzie lub z cukrzycą typu II towarzyszącą oznakom uszkodzenia narządu docelowego. VA NEPHRON-D – badanie z udziałem pacjentów z cukrzycą typu II i nefropatią cukrzycową.

Badania nie wykazały istotnego korzystnego wpływu na pacjentów z chorobami nerek i/lub układu sercowo-naczyniowego oraz na śmiertelność z ich powodu, natomiast w porównaniu z monoterapią zaobserwowano zwiększone ryzyko wystąpienia hiperkaliemii, ostrego uszkodzenia nerek i/lub hipotensji. Biorąc pod uwagę podobieństwo właściwości farmakodynamicznych, te wyniki mają również zastosowanie do innych inhibitorów ECA i blokerów receptora angiotensyny II.

Współbieżne stosowanie inhibitorów ECA i blokerów receptora angiotensyny II jest przeciwwskazane pacjentom z nefropatią cukrzycową.

ALTITUDE (badanie aliskirenu u chorych na cukrzycę typu II z wykorzystaniem punktów końcowych choroby sercowo-naczyniowej i choroby nerek) – badanie nadwyżki korzyści z leczenia poprzez dodanie aliskirenu do standardowej terapii inhibitora ECA lub blokera receptora angiotensyny II u pacjentów z cukrzycą typu II i/lub przewlekłą chorobą nerek, chorobą sercowo-naczyniową. Badanie zostało wcześniej zakończone z powodu zwiększonego ryzyka niepożądanych skutków. Śmiertelność z powodu chorób sercowo-naczyniowych, przypadki wystąpienia udaru mózgu oraz doniesienia o niepożądanych zjawiskach i poważnych powikłaniach (hiperkaliemia, hipotensja tętnicza i zaburzenia funkcji nerek) występowały najczęściej w grupie przyjmującej aliskiren, w porównaniu z grupą placebo.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie

Po podaniu doustnym perindopryl szybko wchłania się, maksymalne stężenie we krwi osiąga się w ciągu 1 godziny. Okres półtrwania perindoprylu we krwi wynosi 1 godzinę.

Perindopryl jest lekiem prolekiem. 27% całkowitej ilości przyjętego perindoprylu wykrywane jest we krwi w postaci aktywnego metabolitu – perindoprylatu. Oprócz aktywnego metabolitu – perindoprylatu – lek tworzy 5 metabolitów, które są nieaktywne. Maksymalne stężenie perindoprylatu we krwi osiąga się 3–4 godziny po podaniu.

Spożycie posiłku zmniejsza przekształcenie perindoprylu w perindoprylat, a tym samym zmniejsza jego biodostępność, dlatego zaleca się przyjmowanie dobowej dawki perindoprylu jednorazowo rano przed posiłkiem.

Obserwuje się zależność liniową między dawką perindoprylu a jego stężeniem we krwi.

Rozkład

Objętość rozkładu niezwiązanego perindoprylatu wynosi około 0,2 l/kg. Wiązanie perindoprylatu z białkami osocza krwi wynosi 20%, głównie z ECA, ale ten wskaźnik jest zależny od dawki.

Wydalanie

Perindoprylat wydala się z moczem. Okres końcowego półwydalenia frakcji niezwiązanej wynosi około 17 godzin. Stan stężenia równowagi we krwi osiąga się po 4 dniach od rozpoczęcia leczenia.

Grupy specjalne pacjentów

Wiek starszy

Wydalanie perindoprylatu opóźnia się u pacjentów w wieku starszym, a także u pacjentów z niewydolnością serca lub nerek.

Zaburzenia funkcji nerek

Zaleca się dobrać dawkę dla pacjentów z niewydolnością nerek, uwzględniając stopień niewydolności (klirens kreatyniny). Klirens dializacyjny perindoprylatu – 70 ml/min.

Zaburzenia funkcji wątroby

Kinetyka perindoprylu zmienia się u pacjentów z marskością wątroby: klirens wątrobowy perindoprylu zmniejsza się o połowę. Jednak ilość powstającego perindoprylatu nie zmniejsza się. Dlatego pacjentom tym nie trzeba modyfikować dawki.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

• Nadciśnienie tętnicze.
• Niewydolność serca.
• Zapobieganie nawrotowi udaru u pacjentów z chorobami naczyniowymi mózgu.
• Zapobieganie powikłaniom sercowo-naczyniowym u pacjentów z potwierdzoną dokumentacyjnie stabilną chorobą wieńcową.

Długotrwałe leczenie zmniejsza ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego i niewydolności serca (na podstawie wyników badania EUROPA).

Przeciwwskazania.

• Nadwrażliwość na substancję czynną lub którykolwiek inny składnik leku, jak również na inne inhibitory ACE.
• Wcześniejszy obrzęk naczynioruchowy związany z wcześniejszą terapią inhibitorami ACE (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).
• Obrzęk naczynioruchowy dziedziczny lub idiopatyczny.
• Jednoczesne stosowanie leków zawierających substancję czynną aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub z niewydolnością nerek (przepływ kłębuszkowy < 60 ml/min/1,73 m²) (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).
• Ciąża lub planowanie ciąży.
• Jednoczesne stosowanie z terapią sakubitril/valsartan (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).
• Leczenie pozawiąskowe prowadzące do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).
• Znaczne obustronne zwężenie tętnic nerkowych lub zwężenie tętnicy jedynego działającego nerki (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji.

Dane badań klinicznych wskazują, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskirenu wiąże się z wyższym występowaniem działań niepożądanych, takich jak hipotensja, hiperkaliemia i pogorszenie funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek), w porównaniu do stosowania jednego leku oddziałującego na RAAS (patrz sekcje „Farmakodynamika”, „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Leki powodujące hiperkaliemię

Niektóre leki lub grupy terapeutyczne leków mogą powodować hiperkaliemię, m.in.: aliskiren, sole potasu, moczopochłonne zatrzymujące potas, inhibitory ACE, blokery receptorów angiotensyny II, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAID), heparyny, immunosupresanty, takie jak cyklosporyna lub tacrolius, trimetoprym. Jednoczesne stosowanie tych leków zwiększa ryzyko wystąpienia hiperkaliemii.

Jednoczesne stosowanie jest przeciwwskazane (patrz sekcja „Przeciwwskazania”)

Aliskiren

U pacjentów z cukrzycą lub z zaburzoną funkcją nerek ryzyko wystąpienia hiperkaliemii, pogorszenia funkcji nerek oraz chorób sercowo-naczyniowych i śmiertelności jest zwiększone.

Leczenie pozawiąskowe prowadzi do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku, takimi jak błony o wysokiej przepuszczalności do dializy lub hemofiltracji (np. błony poliakrylowe) oraz do aferezy lipoprotein o niskiej gęstości z dekstranem siarczanym, co może prowadzić do zwiększonego ryzyka ciężkich reakcji anafilaktycznych (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). W przypadku potrzeby takiego leczenia należy rozważyć możliwość zastosowania błon dializacyjnych innego typu lub przepisanie leków z innych klas przeciwnadciśnieniowych.

Sakubitril/valsartan

Jednoczesne stosowanie perindoprilu z sakubitrilem/valsartanem jest przeciwwskazane, ponieważ jednoczesne hamowanie neprylizyny i ACE może prowadzić do zwiększonego ryzyka wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Leczenie sakubitrilem/valsartanem należy rozpoczynać nie wcześniej niż po 36 godzinach od ostatniej dawki perindoprilu. Terapię perindoprylem należy rozpoczynać nie wcześniej niż po 36 godzinach od ostatniej dawki sakubitrilu/valsartanu (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Jednoczesne stosowanie nie jest zalecane (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”)

Aliskiren

U pacjentów z cukrzycą lub z zaburzoną funkcją nerek ryzyko wystąpienia hiperkaliemii, pogorszenia funkcji nerek oraz chorób sercowo-naczyniowych i śmiertelności jest zwiększone.

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i blokerów receptorów angiotensyny

Z danych literaturowych wiadomo, że u pacjentów z potwierdzonym miażdżycą, niewydolnością serca lub cukrzycą z uszkodzeniem narządów docelowych jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i blokerów receptorów angiotensyny wiązało się z częstszym występowaniem hipotensji tętniczej, omdlenia, hiperkaliemii i pogorszenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek) w porównaniu do monoterapii lekami oddziałującymi na RAAS. Podwójna blokada (czyli kombinacja inhibitora ACE z blokerem receptorów angiotensyny II) może być stosowana w przypadkach indywidualnych i pod ścisłą kontrolą funkcji nerek, poziomu potasu i ciśnienia tętniczego.

Estramustyna

Zwiększa się ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, takich jak obrzęk naczynioruchowy (angioedem).

Ko-trimoksazol (trimetoprym/sulfametoksazol)

U pacjentów jednoczesnie stosujących ko-trimoksazol (trimetoprym/sulfametoksazol) możliwe jest zwiększone ryzyko rozwoju hiperkaliemii (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Moczopochłonne zatrzymujące potas (np. triamteren, amilorid), suplementy potasu lub substytuty soli zawierające potas

Chociaż poziom potasu zwykle pozostaje w normie, u niektórych pacjentów przyjmujących perindopril może wystąpić hiperkaliemia. Moczopochłonne zatrzymujące potas (np. spironolakton, triamteren lub amilorid), suplementy potasu lub substytuty soli zawierające potas mogą prowadzić do istotnego wzrostu stężenia potasu w surowicy. Należy również zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu perindoprilu z innymi lekami zwiększającymi stężenie potasu w surowicy, np. z trimetoprymem i ko-trimoksazolem (trimetoprym/sulfametoksazol), ponieważ wiadomo, że trimetoprym działa jak moczopochłonne zatrzymujące potas typu amilorid. Dlatego jednoczesne stosowanie perindoprilu z powyższymi lekami nie jest zalecane. Jednak jeśli jednoczesne przepisanie tych substancji jest konieczne, należy stosować je z ostrożnością i dokładnie monitorować poziom potasu w surowicy krwi.

Lit

Przy stosowaniu inhibitorów ACE z lekami zawierającymi lit możliwe jest odwracalne zwiększenie stężenia litu w surowicy krwi i, w konsekwencji, zwiększone ryzyko jego działania toksycznego. Nie zaleca się stosowania perindoprilu z lekami litu. W przypadku konieczności takiego przepisania konieczna jest ścisła kontrola stężenia litu w surowicy krwi (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Jednoczesne stosowanie wymagające szczególnej uwagi

Leki przeciwdiabetyczne (insulina, doustne leki obniżające poziom glukozy)

Badania epidemiologiczne sugerują, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i leków obniżających poziom glukozy (insulina, doustne leki obniżające poziom glukozy) może prowadzić do wzmocnienia działania hipoglikemicznego z ryzykiem wystąpienia hipoglikemii. Ten fenomen najprawdopodobniej może wystąpić w pierwszych tygodniach leczenia kombinowanego i u pacjentów z niewydolnością nerek.

Baklofen nasila działanie przeciwciśnieniowe. W razie potrzeby należy kontrolować ciśnienie tętnicze i dostosować dawkę leków przeciwciśnieniowych.

Moczopochłonne niezawierające potasu

U pacjentów przyjmujących moczopochłonne, a szczególnie u tych z zaburzonym stanem wodno-elektrolitowym, możliwe jest nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego po rozpoczęciu leczenia inhibitorem ACE. Ryzyko rozwoju efektu hipotensyjnego można zmniejszyć poprzez odstawienie moczopochłonnego, zwiększenie objętości krwi krążącej lub spożycie soli przed rozpoczęciem terapii perindoprylem. Leczenie należy rozpoczynać od niskich dawek i stopniowo je zwiększać.

W nadciśnieniu tętniczym, gdy wcześniej przepisany moczopochłonny mógł spowodować niedobór wody/elektrolitów, należy go odstawić przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem ACE (w takich przypadkach przyjmowanie moczopochłonnego może być ponownie włączone w późniejszym czasie), lub należy przepisać inhibitor ACE w niskiej dawce z stopniowym jej zwiększaniem.

W przewlekłej niewydolności serca na tle stosowania moczopochłonnego przyjmowanie inhibitora ACE należy rozpoczynać od dawki minimalnej, możliwe po zmniejszeniu dawki moczopochłonnego.

W każdym przypadku należy kontrolować funkcję nerek (poziom kreatyniny) w pierwszych tygodniach leczenia inhibitorem ACE.

Moczopochłonne zatrzymujące potas (eplerenon, spironolakton)

W przypadku jednoczesnego stosowania eplerenonu lub spironolaktonu w dawkach od 12,5 mg do 50 mg dziennie z niskimi dawkami inhibitora ACE należy:

• w przypadku nieprzestrzegania zaleceń dotyczących przepisywania tej kombinacji istnieje ryzyko wystąpienia hiperkaliemii (może być śmiertelna) podczas leczenia pacjentów z niewydolnością serca klasy II–IV według skali NYHA (New York Heart Association) i frakcją wyrzutu < 40%, którzy wcześniej leczono inhibitorem ACE i moczopochłonnym pętlowym;
• przed przepisaniem tej kombinacji należy upewnić się o braku hiperkaliemii i zaburzeń funkcji nerek;
• zaleca się dokładne monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny co tydzień w pierwszym miesiącu leczenia i co miesiąc później.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAID), w tym kwas acetylosalicylowy ≥ 3 g/dobę

Możliwe osłabienie działania przeciwciśnieniowego podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE z NSAID, takimi jak: kwas acetylosalicylowy w dawkach przeciwzapalnych, inhibitory COX-2, nieselektywne NSAID. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i NSAID może prowadzić do zwiększenia ryzyka pogorszenia funkcji nerek, w tym rozwoju ostrej niewydolności nerek, oraz podwyższenia poziomu potasu we krwi, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek w wywiadzie. Taką kombinację należy przepisywać z ostrożnością, szczególnie pacjentom starszym. Pacjentom należy przywrócić równowagę wodną, a także należy zwrócić uwagę na kontrolę funkcji nerek bezpośrednio po przepisaniu terapii skojarzonej i okresowo później.

Racecadotryl

Wiadomo, że leczenie inhibitorami ACE (np. perindoprylem) może powodować rozwój obrzęku naczynioruchowego. To ryzyko może wzrosnąć przy jednoczesnym stosowaniu z racecadotrylem (lek stosowany w leczeniu ostrej biegunki).

Inhibitory mTOR (np. sirolimus, everolimus, temsirolimus)

U pacjentów jednoczesnie stosujących inhibitory mTOR możliwe jest zwiększone ryzyko rozwoju obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Jednoczesne stosowanie wymagające pewnej uwagi

Leki przeciwciśnieniowe i wazodylatory: jednoczesne stosowanie leków przeciwciśnieniowych może nasilić działanie hipotensyjne perindoprilu. Jednoczesne stosowanie z nitrogliceryną i innymi nitratami lub z innymi wazodylatatorami może przyczynić się do dodatkowego obniżenia ciśnienia tętniczego.

Gliptyny (linagliptyna, saxagliptyna, sitagliptyna, vildagliptyna): u pacjentów otrzymujących kombinację gliptyny i inhibitora ACE możliwe jest zwiększone ryzyko wystąpienia angioedemu z powodu obniżenia aktywności dipeptydylopeptydazy-IV (DPP-IV) przez gliptyny.

Jednoczesne stosowanie niektórych środków znieczulających, trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych lub leków przeciwpsychotycznych z inhibitorami ACE może prowadzić do dalszego obniżenia ciśnienia tętniczego (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Sympatomimetyki mogą osłabiać działanie przeciwciśnieniowe inhibitorów ACE.

Leki złota: rzadko występuje reakcja podobna do nitroglicerynowej (objawy: zaczerwienienie twarzy, nudności, wymioty i hipotensja tętnicza) u pacjentów jednoczesnie przyjmujących inhibitory ACE, w tym perindopryl, oraz leki dożylne zawierające złoto (sód aurotiomalan).

Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania.

Przed rozpoczęciem i w trakcie stosowania leku należy monitorować ciśnienie tętnicze, funkcję nerek oraz poziom potasu w osoczu.

Stabilna choroba wieńcowa

W przypadku wystąpienia epizodu niestabilnego dławicy piersiowej (niezależnie od stopnia nasilenia) w ciągu pierwszego miesiąca leczenia perindoprylem należy dokładnie ocenić stosunek ryzyka do korzyści przed podjęciem decyzji o kontynuacji terapii.

Hipotensja tętnicza

Stosowanie inhibitorów ACE może prowadzić do obniżenia ciśnienia tętniczego. Hipotensja tętnicza objawowa rzadziej występuje u pacjentów z niepowiknaną nadciśnieniem tętniczym i jest bardziej prawdopodobna u pacjentów z hipowolemją, u osób przyjmujących diuretyki, stosujących dietę o ograniczonej zawartości soli, u pacjentów poddawanych dializie, u pacjentów z biegunką lub wymiotami, a także u pacjentów z ciężką nadciśnieniem tętniczym zależnym od reniny (patrz sekcje „Współdziałanie z innymi lekami i inne formy interakcji” oraz „Działania niepożądane”). Hipotensja objawowa jest bardziej prawdopodobna u pacjentów z niewydolnością serca, z lub bez współistniejącej niewydolności nerek. Największe ryzyko wystąpienia objawowej hipotensji tętniczej występuje u pacjentów z cięższym stopniem niewydolności serca, którzy przyjmują duże dawki diuretyków pętlowych, cierpią na hiponatremię lub mają funkcjonalną niewydolność nerek. Aby zmniejszyć ryzyko objawowej hipotensji tętniczej na początku terapii i w trakcie dobierania dawki, pacjenci powinni znajdować się pod ścisłą kontrolą lekarza (patrz sekcje „Sposób stosowania i dawki” oraz „Działania niepożądane”). Te same ostrzeżenia dotyczą pacjentów z chorobą wieńcową lub chorobami naczyń mózgowych, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może spowodować zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu.

W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej należy ułożyć pacjenta w pozycji poziomej z niskim położeniem głowy i w razie potrzeby podać wewnątrznie 0,9 % (9 mg/ml) roztwór chlorku sodu. Przejściowa hipotensja nie stanowi przeciwwskazania do dalszego stosowania leku, który zazwyczaj można kontynuować bez przeszkód po przywróceniu objętości krwi i podniesieniu ciśnienia tętniczego.

U niektórych pacjentów z niewydolnością serca z prawidłowym lub obniżonym ciśnieniem tętniczym perindopryl może spowodować dalsze obniżenie ogólnoustrojowego ciśnienia tętniczego. Ten efekt jest przewidywalny i zazwyczaj nie wymaga odstawienia leku. Jeśli hipotensja tętnicza staje się objawowa, może być konieczne zmniejszenie dawki lub odstawienie leku.

Stenoza zastawek aortalnej i mitralnej / przerostowa kardiomiopatia

Tak jak w przypadku innych inhibitorów ACE, perindopryl należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zwężeniem zastawki mitralnej lub z przeszkodą odpływu z lewej komory (zwężenie aortalne lub przerostowa kardiomiopatia).

Zaburzenia funkcji nerek

W przypadku niewydolności nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min) dawkę początkową perindoprylu należy dostosować do klirensu kreatyniny pacjenta (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”), a następnie do odpowiedzi pacjenta na leczenie. Monitorowanie poziomu potasu i kreatyniny jest standardem postępowania u tych pacjentów (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

U pacjentów z objawową niewydolnością serca hipotensja tętnicza, która występuje na początku stosowania inhibitorów ACE, może prowadzić do zaburzeń funkcji nerek, w niektórych przypadkach z rozwojem ostrej niewydolności nerek, która zazwyczaj jest odwracalna.

U niektórych pacjentów z dwustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynego działającego nerki, stosowanie inhibitorów ACE wiązało się ze wzrostem stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy krwi, które zazwyczaj wracały do normy po odstawieniu leczenia. Dotyczy to szczególnie pacjentów z niewydolnością nerek. W przypadku współistniejącej nadciśnienia nerek ryzyko rozwoju ciężkiej hipotensji tętniczej i niewydolności nerek wzrasta. Takich pacjentów należy leczyć pod ścisłą kontrolą lekarza, rozpoczynając od małych dawek i ostrożnie je zwiększając. Ponieważ leczenie diuretykami może sprzyjać rozwojowi hipotensji tętniczej, należy je odstawić i monitorować funkcję nerek w pierwszych tygodniach leczenia perindoprylem.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których przed rozpoczęciem leczenia nie wykryto chorób nerek, obserwowano wzrost stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy krwi, zazwyczaj niewielki i tymczasowy, szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu z diuretykiem. Dotyczy to jednak głównie pacjentów z już istniejącą niewydolnością nerek. Może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie diuretyku, i/lub perindoprylu.

Pacjenci poddawani hemodializie

U pacjentów poddawanych hemodializie z użyciem wysokoprzepływowych membran poliakrylowych i stosujących jednocześnie inhibitory ACE, wystąpiły reakcje anafilaktycznego typu. Dlatego u takich pacjentów należy rozważyć zastosowanie innego typu membran dializacyjnych lub innego rodzaju leków przeciwnadciśnieniowych.

Pacjenci po przeszczepieniu nerki

Brak danych dotyczących stosowania perindoprylu u pacjentów po niedawno przeprowadzonej operacji przeszczepienia nerki.

Nadciśnienie nerek

W przypadku stosowania inhibitorów ACE u pacjentów z dwustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynego działającego nerki, zwiększa się ryzyko rozwoju hipotensji i niewydolności nerek (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Czynnikiem sprzyjającym może być leczenie diuretykami. Utrata funkcji nerek może objawiać się minimalnymi zmianami poziomu kreatyniny w surowicy krwi nawet u pacjentów z zwężeniem tętnicy jednej z nerek.

Podwyższona wrażliwość / obrzęk naczynioruchowy

Rzadko opisywano przypadki wystąpienia obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, krtani i/lub strun głosowych u pacjentów podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym perindoprylu (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Może to wystąpić w dowolnym czasie trwania leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast odstawić lek i zapewnić odpowiednią opiekę medyczną do całkowitego ustąpienia objawów. W pojedynczych przypadkach, gdy obrzęk ogranicza się do twarzy i warg, stan pacjenta zazwyczaj się poprawia bez leczenia. Podanie leków przeciwhistaminowych może być pomocne w złagodzeniu objawów.

Obrzęk naczynioruchowy związany z obrzękiem krtani może prowadzić do śmiertelnych skutków. W przypadkach, gdy obrzęk rozprzestrzenia się na język, krtanię lub krtanię, powodując obturację dróg oddechowych, konieczne jest natychmiastowe podjęcie terapii ratunkowej, która może obejmować podanie adrenaliny i/lub zapewnienie przepływu powietrza. Pacjenci powinni pozostawać pod ścisłą opieką medyczną do całkowitego ustąpienia objawów i ustabilizowania stanu.

Pacjenci, którzy w wywiadzie mieli obrzęk naczynioruchowy niezwiązany z przyjmowaniem inhibitora ACE, należą do grupy podwyższonego ryzyka rozwoju obrzęku naczynioruchowego podczas przyjmowania inhibitora ACE (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Rzadko opisywano przypadki wystąpienia obrzęku jelitowego u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. U tych pacjentów obserwowano ból brzucha (z nudnościami lub bez nich); w niektórych przypadkach nie występował wcześniej obrzęk naczynioruchowy twarzy i poziom esterazy C-1 był w normie. Rozpoznanie obrzęku jelitowego stawiano podczas tomografii komputerowej jamy brzusznej lub badania ultrasonograficznego, albo podczas zabiegu chirurgicznego. Po odstawieniu inhibitora ACE objawy obrzęku naczynioruchowego ustępowały. Obrzęk jelitowy należy wykluczyć w trakcie rozpoznania różnicowego u pacjentów z bólem brzucha przyjmujących inhibitory ACE.

Jednoczesne stosowanie perindoprylu z sakubitrylem/walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Leczenie sakubitrylem/walsartanem należy rozpoczynać nie wcześniej niż 36 godzin po przyjęciu ostatniej dawki perindoprylu. W przypadku przerwania leczenia sakubitrylem/walsartanem, terapię perindoprylem należy rozpoczynać nie wcześniej niż 36 godzin po przyjęciu ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Współdziałanie z innymi lekami i inne formy interakcji”). Jednoczesne stosowanie innych inhibitorów neutralnej endopeptydazy (NEP) (np. raczekadotrylu) i inhibitorów ACE może również prowadzić do zwiększenia ryzyka rozwoju obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne formy interakcji”). Dlatego przed rozpoczęciem leczenia inhibitorami NEP (np. raczekadotrylem) u pacjentów przyjmujących perindopryl, należy dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka.

Pacjenci przyjmujący jednocześnie inhibitory mTOR (np. sirolimus, everolimus, temsirolimus) mogą należeć do grupy podwyższonego ryzyka rozwoju obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez) (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Reakcje anafilaktyczne podczas plazmaferezy lipoprotein o niskiej gęstości (LDL)

Rzadko u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas plazmaferezy LDL z użyciem dekstranu siarczanowego mogą wystąpić zagrożone dla życia reakcje anafilaktyczne. Rozwojowi reakcji anafilaktycznych można zapobiec, tymczasowo przerywając leczenie inhibitorami ACE przed każdą plazmaferezą.

Reakcje anafilaktyczne podczas terapii desensybilizującej

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas terapii desensybilizującej lekami zawierającymi jad pszczoły, mogą wystąpić reakcje anafilaktyczne. Tych reakcji można uniknąć, tymczasowo przerywając stosowanie inhibitora ACE, ale reakcje mogą ponownie wystąpić przy nieostrożnym przeprowadzeniu testów prowokacyjnych.

Niewydolność wątroby

Rzadko opisywano przypadki rozwoju zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestetycznej i postępującego do szybkiego martwicy wątroby i czasem zakończonego śmiercią podczas stosowania inhibitora ACE. Mechanizm rozwoju tego zespołu jest nieznany. Pacjentom, u których rozwinęła się żółtaczka lub znaczny wzrost enzymów wątrobowych podczas stosowania inhibitora ACE, należy odstawić lek i poddać odpowiedniemu badaniu medycznemu i leczeniu (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Neutropenia/agranulocytoza/trombocytopenia/ anemia

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE odnotowano przypadki neutropenii/agranulocytozy, trombocytopenii i anemii. U pacjentów z prawidłową funkcją nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko. Perindopryl należy stosować z dużą ostrożnością u pacjentów z kolagenozami, podczas terapii lekami immunosupresyjnymi, allopurynolem lub prokainamidem, lub przy połączeniu tych czynników ryzyka, szczególnie na tle istniejącego zaburzenia funkcji nerek. Czasem u tych pacjentów mogą rozwijać się ciężkie infekcje, które w pojedynczych przypadkach nie odpowiadają na intensywną terapię antybiotykami. Jeśli perindopryl ma być stosowany u tych pacjentów, zaleca się okresowe monitorowanie liczby leukocytów we krwi, a pacjenci powinni wiedzieć, że należy zgłaszać każdy objaw infekcji (ból gardła, gorączka).

Cechy rasowe

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów czarnoskórych niż u przedstawicieli innych ras. Tak jak inne inhibitory ACE, perindopryl mniej skutecznie obniża ciśnienie tętnicze u pacjentów czarnoskórych niż u pacjentów innych ras, co może wynikać z niskiego poziomu reniny we krwi pacjentów z nadciśnieniem tętniczym tej rasy.

Kaszel

Opisywano występowanie kaszlu podczas terapii inhibitorami ACE. Kaszel charakteryzuje się brakiem wydzieliny, trwałością i ustępowaniem po odstawieniu leku. Kaszel spowodowany przez inhibitory ACE należy uwzględnić podczas rozpoznania różnicowego kaszlu.

Zabiegi chirurgiczne / znieczulenie

Perindopryl może blokować wtórne tworzenie angiotensyny II w odpowiedzi na kompensacyjne uwalnianie reniny u pacjentów podczas zabiegu chirurgicznego lub podczas stosowania znieczuleń powodujących hipotensję. Lek należy odstawić jeden dzień przed zabiegiem chirurgicznym. W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej, jeśli uważa się, że jest spowodowana tym mechanizmem, stan pacjenta można znormalizować przez zwiększenie objętości krwi krążącej.

Hipokaliemia

U niektórych pacjentów podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym perindoprylu, obserwowano wzrost stężenia potasu w surowicy krwi. Do czynników ryzyka rozwoju hiperkaliemii należą: niewydolność nerek, pogorszenie funkcji nerek, wiek (powyżej 70 lat), cukrzyca, stany współistniejące, takie jak odwodnienie, ostra dekompensacja serca, kwasica metaboliczna oraz jednoczesne stosowanie diuretyków zatrzymujących potas (np. spironolaktonu, eplerenonu, triamterenu lub amiloridu), suplementów diety zawierających potas lub substytutów soli z potasem; lub pacjenci przyjmujący inne leki powodujące wzrost stężenia potasu w surowicy krwi (np. heparynę, ko-trimoksazol, znany również jako trimetopryna/sulfametoksazol).

Stosowanie suplementów diety zawierających potas, diuretyków zatrzymujących potas lub substytutów soli z potasem, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, może prowadzić do znacznego wzrostu poziomu potasu w surowicy krwi. Hiperkaliemia może spowodować rozwój ciężkich, czasem śmiertelnych arytmii. Jeśli jednoczesne stosowanie perindoprylu i któregokolwiek z powyższych środków jest uznawane za uzasadnione, należy stosować je z ostrożnością i z częstym monitorowaniem poziomu potasu w surowicy krwi (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Pacjenci z cukrzycą

Pacjentom z cukrzycą przyjmującym doustne leki obniżające poziom glukozy lub insulinę należy dokładnie monitorować poziom glikemii w ciągu pierwszego miesiąca terapii inhibitorami ACE (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Lity

Jednoczesne stosowanie litu i perindoprylu zazwyczaj nie jest zalecane (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Leki zatrzymujące potas, suplementy diety zawierające potas lub substytuty soli z potasem

Jednoczesne stosowanie perindoprylu z lekami zatrzymującymi potas lub suplementami diety zawierającymi potas nie jest zalecane (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS)

Istnieją dane wskazujące, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptora angiotensyny II lub aliskiren powoduje zwiększone ryzyko hipotensji, hiperkaliemii i pogorszenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Dlatego podwójna blokada RAAS przez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptora angiotensyny II lub aliskiren nie jest zalecana (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne formy interakcji”). Jeśli leczenie z jednoczesnym stosowaniem dwóch blokerów RAAS jest uznawane za absolutnie konieczne, może być stosowane wyłącznie pod nadzorem specjalisty i przy częstym, dokładnym monitorowaniu funkcji nerek, poziomu elektrolitów i ciśnienia tętniczego. Inhibitory ACE i blokery receptora angiotensyny II nie powinny być stosowane jednocześnie u pacjentów z niefropatią cukrzycową.

Pierwotny aldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zazwyczaj nie odpowiadają na leczenie lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi poprzez hamowanie RAAS. Dlatego stosowanie tego leku nie jest zalecane.

Składniki pomocnicze

Preparat zawiera laktozę, dlatego pacjentom z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy, niedoborem laktazy Lapp nie powinno się podawać perindoprylu.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża: stosowanie inhibitorów ACE jest przeciwwskazane w czasie ciąży.

Kobietom planującym zajście w ciążę należy przejść na alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe, które ma udokumentowany profil bezpieczeństwa w ciąży. Po stwierdzeniu ciąży należy natychmiast przerwać leczenie inhibitorami ACE i w razie potrzeby rozpocząć alternatywne leczenie.

Dane epidemiologiczne dotyczące ryzyka działania teratogennego przy stosowaniu inhibitorów ACE w I trymestrze ciąży nie są przekonujące, jednak pewne zwiększenie ryzyka nie może być wykluczone. Z wyjątkiem przypadków, gdy kontynuacja terapii inhibitorami ACE jest uznawana za konieczną, kobietom planującym zajście w ciążę należy przepisać alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe z ustalonym profilem bezpieczeństwa stosowania w ciąży.

Jeśli stwierdzono ciążę, leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby rozpocząć alternatywne leczenie.

Wiadomo, że terapia inhibitorami ACE w II i III trymestrze ciąży powoduje toksyczność płodową (obniżenie funkcji nerek, małopłodowie, opóźnienie kostnienia czaszki) i toksyczność noworodkową (niewydolność nerek, hipotensja, hiperkaliemia). Jeśli inhibitory ACE były stosowane od II trymestru ciąży, zaleca się wykonanie badania ultrasonograficznego w celu oceny funkcji nerek i stanu kości czaszki. Noworodki, których matki przyjmowały inhibitory ACE, należy dokładnie badać pod kątem obecności hipotensji (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Karmienie piersią: nie zaleca się stosowania perindoprylu w czasie karmienia piersią ze względu na brak danych dotyczących jego przenikania do mleka matki. W czasie karmienia piersią należy rozważyć przepisanie alternatywnego leczenia z lepiej zbadanym profilem bezpieczeństwa, szczególnie podczas karmienia noworodka lub wcześniaka.

Płodność: nie stwierdzono wpływu na zdolność rozrodczą lub płodność.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi urządzeń.

Perindopryl nie ma bezpośredniego wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi urządzeń. Jednak u niektórych pacjentów mogą wystąpić indywidualne reakcje związane z obniżeniem ciśnienia tętniczego, szczególnie na początku leczenia lub przy jednoczesnym stosowaniu z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi. W rezultacie szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów i obsługi urządzeń może być zmniejszona.

Sposób stosowania i dawki.

Lek jest przeznaczony dla dorosłych do stosowania doustnego.

Zaleca się stosowanie perindoprilu 1 raz dziennie rano przed posiłkiem.

Dawkę należy dobrać indywidualnie dla każdego pacjenta, uwzględniając wskazanie, profil pacjenta oraz wartości ciśnienia tętniczego (patrz rozdział „Szczególne wskazania”).

Przetętnicze nadciśnienie tętnicze

Perindopril może być stosowany monoterapeutycznie lub w połączeniu z lekami innych klas leków przeciwnadciśnieniowych.

Zalecana dawka początkowa wynosi 4 mg 1 raz dziennie rano.

Pacjentom z wysoką aktywnością RAAS (szczególnie pacjentom z nadciśnieniem naczyniowo-naczyniowym, zaburzeniami równowagi wodno-elektrolitowej, niewydolnością serca lub ciężkim nadciśnieniem tętniczym, a także osobom starszym) ze względu na możliwość wystąpienia nagłego obniżenia ciśnienia tętniczego (hipotensja pierwszej dawki) zaleca się dawkę początkową 2 mg pod nadzorem lekarza, w razie potrzeby – w warunkach szpitalnych.

Po 1 miesiącu leczenia dawkę można zwiększyć do dawki maksymalnej – 8 mg 1 raz dziennie.

Na początku terapii perindoprylem może wystąpić hipotensja objawowa, szczególnie u pacjentów stosujących diuretyki. Takim pacjentom należy zaczynać leczenie perindoprylem ostrożnie, ponieważ mogą mieć niedobór wody i/lub soli. Jeżeli to możliwe, należy przerwać stosowanie diuretyku 2–3 dni przed rozpoczęciem leczenia perindoprylem (patrz rozdział „Szczególne wskazania”).

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których nie można przerwać stosowania diuretyków, leczenie perindoprylem należy rozpocząć od dawki 2 mg 1 raz dziennie. U tych pacjentów należy kontrolować funkcję nerek oraz poziom potasu w osoczu. Dalsze zwiększanie dawki perindoprylu powinno odbywać się w zależności od wartości ciśnienia tętniczego; w razie potrzeby leczenie diuretykami może być wznowione.

Pacjentom starszym leczenie należy rozpocząć od dawki 2 mg, którą można zwiększyć do 4 mg po 1 miesiącu leczenia, a następnie w razie potrzeby – w zależności od funkcji nerek – do 8 mg, uwzględniając funkcję nerek (patrz tabela poniżej).

Niewydolność serca

Pacjentom z niewydolnością serca, którym perindopril zazwyczaj przepisuje się jednocześnie z diuretykiem wydalającym potas, i/lub doustnym glikozydem naparstnicy, i/lub β-blokerem, zaleca się rozpoczęcie leczenia pod ścisłym nadzorem medycznym od dawki początkowej 2 mg, przyjmowanej rano. Po 2 tygodniach, przy dobrej tolerancji leku, dawkę można zwiększyć do 4 mg 1 raz dziennie. Dawkę należy dobrać indywidualnie, w zależności od stanu klinicznego pacjenta.

Leczenie pacjentów z ciężką niewydolnością serca oraz innych pacjentów z grupy wysokiego ryzyka (z zaburzeniami funkcji nerek i skłonnością do zaburzeń poziomu elektrolitów; pacjentów otrzymujących jednoczesną terapię diuretykami i/lub lekami rozszerzającymi naczynia) należy rozpoczynać pod ścisłym nadzorem medycznym (patrz rozdział „Szczególne wskazania”).

Pacjentom z wysokim ryzykiem wystąpienia hipotensji objawowej, w szczególności pacjentom z niedoborem elektrolitów z hiponatremią lub bez niej, pacjentom z hipowolemią lub u tych, którzy otrzymywali intensywną terapię diuretykami, należy skorygować powyższe stany, jeżeli to możliwe, przed przepisaniem perindoprylu. Ciśnienie tętnicze, funkcję nerek oraz poziom potasu w osoczu należy dokładnie kontrolować zarówno przed, jak i w trakcie leczenia (patrz rozdział „Szczególne wskazania”).

Profilaktyka nawrotu udaru mózgu u pacjentów z chorobami naczyniowymi mózgu

Początkowa dawka perindoprylu u pacjentów z chorobami naczyniowymi mózgu w wywiadzie wynosi 2 mg 1 raz dziennie rano. Po 2 tygodniach leczenia dawkę należy zwiększyć do 4 mg dziennie i stosować przez kolejne 2 tygodnie przed rozpoczęciem podawania indapamidu.

Wymagana jest ścisła kontrola ciśnienia tętniczego.

Perindopril można przepisać w połączeniu z indapamidem lub przejść na stosowanie stałej kombinacji perindoprylu i indapamidu zarówno przed, jak i w trakcie leczenia perindoprylem.

Leczenie należy rozpocząć w ciągu od 2 tygodni do kilku lat po pierwotnym udarze mózgu.

Profilaktyka powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów z potwierdzoną dokumentacją stabilnej CHD

Początkowa dawka perindoprylu wynosi 4 mg 1 raz dziennie rano. Po 2 tygodniach, przy dobrej tolerancji i z uwzględnieniem funkcji nerek, dawkę należy zwiększyć do 8 mg 1 raz dziennie.

Pacjentom starszym należy początkowo przepisać lek w dawce 2 mg 1 raz dziennie rano przez pierwszy tydzień; w ciągu następnego tygodnia – 4 mg 1 raz dziennie. Po 2 tygodniach, przy dobrej tolerancji i z uwzględnieniem funkcji nerek, dawkę należy zwiększyć do 8 mg. Zwiększenie dawki możliwe jest tylko przy dobrej tolerancji poprzedniej dawki.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek

Dawkowanie u pacjentów z niewydolnością nerek zależy od klirensu kreatyniny.

*Klirens dializy perindoprylatu wynosi 70 ml/min. Pacjentom poddawanym hemodializie lek perindopryl należy podawać po zakończeniu hemodializy.

Pacjenci z niewydolnością wątroby

Pacjenci z niewydolnością wątroby nie wymagają dostosowania dawki leku (patrz punkty „Farmakokinetyka” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Dzieci.

Nie przeprowadzono badań skuteczności i bezpieczeństwa stosowania u dzieci (do 18. roku życia), dlatego nie zaleca się podawania perindoprylu dzieciom.

Przedawkowanie.

Brak wystarczających informacji dotyczących przedawkowania perindoprylu. Objawy związane z przedawkowaniem inhibitorów ACE mogą obejmować: hipotensję tętniczą, szok cyrkulacyjny, zaburzenia równowagi elektrolitowej, niewydolność nerek, hipwentylację, tachykardię, kołatanie serca, bradykardię, zawroty głowy, niepokój, kaszel.

W przypadku przedawkowania zaleca się wstrzykiwanie wewnętrznożylnie roztworu chlorku sodu 0,9 % (9 mg/ml). W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej należy ułożyć pacjenta w pozycji poziomej z niskim pochyleniem głowy. Jeśli jest to możliwe, należy podać infuzję angiotensyny II i/lub wstrzykiwanie wewnętrznożylne katecholamin. Perindopryl można usunąć z krążenia ogólnoustrojowego za pomocą hemodializy (patrz punkt „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”). W przypadku wystąpienia lekoopornej bradykardii wskazane jest zastosowanie sztucznego stymulatora serca. Konieczne jest ciągłe monitorowanie podstawowych parametrów życiowych, stężenia elektrolitów oraz kreatyniny w surowicy krwi.

Efekty uboczne.

Profil bezpieczeństwa perindoprylu odpowiada profilowi bezpieczeństwa inhibitorów ACE.

Najczęstsze reakcje uboczne obserwowane podczas stosowania perindoprylu w trakcie badań klinicznych: zawroty głowy, ból głowy, parestezje, uczucie wiru, zaburzenia wzroku, szum w uszach, hipotensja tętnicza, kaszel, duszność, ból brzucha, zaparcia, biegunka, zaburzenia smaku (dysgezja), wzdęcia, nudności, wymioty, świąd, wysypka skórna, skurcze mięśni, osłabienie.

Podczas badań klinicznych oraz stosowania po rejestracji perindoprylu obserwowano poniższe reakcje uboczne z częstością występowania: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100, < 1/10); rzadko (≥ 1/1000, < 1/100); bardzo rzadko (≥ 1/10000, < 1/1000); nieznane (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych).

*Częstotliwość została obliczona na podstawie danych z badań klinicznych dla reakcji niepożądanych zgłoszonych na podstawie doniesień spontanicznych.

1. Zob. rozdział «Szczególne środki ostrożności stosowania».
2. Zob. rozdziały «Szczególne środki ostrożności stosowania» i «Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji».

Badania kliniczne

Podczas okresu randomizacji w badaniu EUROPA zebrano informacje wyłącznie dotyczące poważnych przypadków reakcji niepożądanych. U niewielkiej liczby pacjentów zaobserwowano poważne reakcje niepożądane: 16 (0,3 %) spośród 6122 pacjentów w grupie perindoprylu oraz 12 (0,2 %) spośród 6107 pacjentów w grupie placebo. U pacjentów przyjmujących perindopryl hipotensja wystąpiła u 6 pacjentów, obrzęk naczynioruchowy – u 3 pacjentów, a nagła zatrzymanka serca – u 1 pacjenta. Pacjenci, którzy zakończyli udział w badaniu, w 6,0 % (n = 366) zgłaszali kaszel, hipotensję tętniczą lub jakiekolwiek inne nietolerancje perindoprylu w porównaniu z 2,1 % (n = 129) pacjentów przyjmujących placebo.

Zgłaszanie podejrzewanych reakcji niepożądanych

Zgłaszanie podejrzewanych reakcji niepożądanych po dopuszczeniu leku do obrotu ma istotne znaczenie. Umożliwia ono ciągłe monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka związanego z lekiem. Osoby pracujące w opiece zdrowotnej są zobowiązane do przekazywania informacji o wszelkich podejrzewanych reakcjach niepożądanych za pośrednictwem krajowego systemu zgłaszania.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania. Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 30 °C w opakowaniu pierwotnym w celu ochrony przed wilgocią. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie. 10 tabletek w blistrze; 3, 6 lub 9 blisterów w pudełku kartonowym.

Kategoria dystrybucji. Na receptę.

Producent.

KRKA, d.d., Ново место, Słowenia/KRKA, d.d., Novo mesto, Slovenia.

Siedziba producenta oraz adres miejsca prowadzenia działalności.

Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Słowenia/Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia.