Pemozar

INSTRUKCJA do stosowania leku Pemozar (PEMOZAR)

Skład:

substancja czynna: esomeprazol;

1 tabletka zawiera magnezowy esomeprazol (amorficzny) równoważny esomeprazolowi 20 mg lub 40 mg;

substancje pomocnicze: cukier sferyczny, hydroksypropyloceluloza, krospowidon, powidon, makrogol 400, talk, ftalan hipromelozy, ftalan dietylem, makrogol 6000, celuloza mikrokryształyczna, stearylofumaran sodu, makrogol 4000, Opadry 03B86651 brązowy (hydroksypropylo-metyloceluloza, dwutlenek tytanu (E 171), makrogol 4000, talk, tlenek żelaza czerwony (E 172)).

Postać farmaceutyczna. Tabletki gastrozabezpieczone.

Główne właściwości fizykochemiczne:

20 mg: czerwono-brązowe, owalne, dwuwypukłe tabletki pokryte powłoką filmową z oznaczeniem tłoczonym „E5” po jednej stronie i gładkie po drugiej stronie;

40 mg: czerwono-brązowe, owalne, dwuwypukłe tabletki pokryte powłoką filmową z oznaczeniem tłoczonym „E6” po jednej stronie i gładkie po drugiej stronie.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki stosowane w leczeniu choroby wrzodowej oraz choroby refluksowej przełyku. Inhibitory pompy protonowej. Kod ATC A02BC05.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Esomeprazol jest S-izomerem omeprazolu, który obniża sekrecję soku żołądkowego dzięki specyficznie skierowanemu mechanizmowi działania. Jest on specyficznym inhibitorem pompy protonowej w komórkach okładzinowych. Izomery R i S omeprazolu mają taką samą aktywność farmakodynamiczną.

Esomeprazol jest słabą zasadą, która koncentruje się i przechodzi w formę aktywną w silnie kwaśnym środowisku kanałków sekrecyjnych komórki okładzinowej, gdzie hamuje enzym H⁺K⁺-ATPazę – pompę kwasową – oraz hamuje sekrecję kwasu zarówno podstawową, jak i stymulowaną.

Wpływ na sekrecję soku żołądkowego

Działanie po doustnym przyjęciu 20 mg i 40 mg esomeprazolu rozpoczyna się w ciągu godziny. Po powtarzanym przyjmowaniu 20 mg esomeprazolu raz na dobę przez 5 dni średni szczyt wydzielania kwasu po stymulacji pentagastryną zmniejsza się o 90% przy oznaczeniu tego parametru 6–7 godzin po przyjęciu dawki w 5. dniu.

Po 5 dniach przyjmowania esomeprazolu w dawkach 20 mg i 40 mg doustnie poziom pH w żołądku był większy niż 4 odpowiednio średnio przez 13 i 17 godzin oraz więcej niż 24 godziny u pacjentów z objawowym przełykowym refluksowym zapaleniem przełyku. Część pacjentów, u których poziom pH w żołądku był większy niż 4 odpowiednio przez 8, 12 i 16 godzin po przyjęciu 20 mg esomeprazolu, wynosiła 76%, 54% i 24%. Odpowiednie wartości dla esomeprazolu 40 mg wynosiły 97%, 92% i 56%.

Przy użyciu AUC jako pośredniego wskaźnika stężenia w osoczu wykazano zależność hamowania sekrecji kwasu od ekspozycji na lek.

Efekty terapeutyczne hamowania sekrecji kwasu

Leczenie zapalenia przełyku spowodowanego refluksją za pomocą esomeprazolu 40 mg okazało się skuteczne u około 70% pacjentów po 4 tygodniach leczenia oraz u 93% po 8 tygodniach leczenia.

Zastosowanie esomeprazolu 20 mg dwa razy na dobę przez 1 tydzień w połączeniu z odpowiednimi antybiotykami prowadziło do skutecznej eradykacji Helicobacter pylori u około 90% pacjentów. Po takim leczeniu przez 1 tydzień nie było potrzeby dalszego stosowania monoterapii lekami antysekrecyjnymi w celu skutecznego gojenia niepowikłanej wrzody dwunastnicy.

Inne efekty związane z hamowaniem sekrecji kwasu

W okresie stosowania leków antysekrecyjnych stężenie gastryny w osoczu krwi wzrasta w odpowiedzi na obniżoną sekrecję kwasu.

Zwiększenie liczby komórek ECL może być związane ze wzrostem stężenia gastryny w osoczu krwi, co obserwowano u niektórych pacjentów przy długotrwałym stosowaniu esomeprazolu.

Zgłaszano pojedyncze przypadki zwiększonego występowania granularnych komórek w żołądku przy długotrwałym stosowaniu leków antysekrecyjnych. Zjawiska te są fizjologiczną konsekwencją długotrwałego hamowania sekrecji kwasu i mają charakter łagodny oraz odwracalny.

Obniżenie sekrecji soku żołądkowego w wyniku stosowania jakiegokolwiek inhibitora pompy protonowej zwiększa liczbę bakterii obecnych w przewodzie pokarmowym, które normalnie występują w tym odcinku. Leczenie inhibitorami pompy protonowej może zwiększać ryzyko infekcji przewodu pokarmowego wywołanej np. przez Salmonella lub Campylobacter.

Pemozar okazał się skuteczniejszy niż ranitydyna w leczeniu wrzodów żołądka u pacjentów leczonych NSAID (niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi), w tym selektywnymi inhibitorami COX-2.

Pemozar okazał się skuteczny w profilaktyce wrzodów żołądka i dwunastnicy u pacjentów leczonych NSAID (u pacjentów w wieku 60 lat i/lub z wrzodem w wywiadzie), w tym selektywnymi NSAID COX-2.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie

Esomeprazol jest substancją wrażliwą na działanie kwasu i podawany jest doustnie w postaci granulek w powłoce opóźniającej uwalnianie. Konwersja do izomeru R in vivo jest nieznaczna. Wchłanianie esomeprazolu zachodzi szybko, maksymalne stężenia w osoczu krwi osiągane są około 1–2 godziny po przyjęciu dawki. Biologiczna dostępność wynosi 64% po pojedynczej dawce 40 mg i wzrasta do 89% po powtarzanym przyjmowaniu raz na dobę. 20 mg esomeprazolu odpowiada wartościom 50% i 68%. Spożycie pokarmu opóźnia i zmniejsza wchłanianie esomeprazolu, jednak nie wpływa to na działanie esomeprazolu na kwasowość w jamie żołądka.

Rozkład

Objętość rozkładu u zdrowych ochotników w stanie równowagi wynosi 0,22 l/kg masy ciała. Esomeprazol jest wiązany z białkami osocza w 97%.

Metabolizm
Esomeprazol jest całkowicie metabolizowany za pomocą układu cytochromu P450 (CYP). Główna część metabolizmu esomeprazolu zależy od polimorficznego CYP2C19, odpowiedzialnego za powstawanie metabolitów hydroksy- i dezmetylowych esomeprazolu. Inna część zależy od drugiej specyficznej izoformy, CYP3A4, odpowiedzialnej za powstawanie esomeprazolu sulfonu – głównego metabolitu w osoczu krwi.

Eliminacja

Parametry podane poniżej odzwierciedlają głównie farmakokinetykę u osób z funkcjonalnym enzymem CYP2C19 (tzw. metabolizatorów ekstensywnych).

Całkowity klirens osocza wynosi około 17 l/h po pojedynczej dawce i około 9 l/h po powtarzanym przyjmowaniu. Okres półtrwania w osoczu wynosi około 1,3 godziny po powtarzanym przyjmowaniu dawki raz na dobę. Esomeprazol jest całkowicie usuwany z osocza między dawkami bez tendencji do akumulacji przy dawkowaniu raz na dobę.

Główne metabolity esomeprazolu nie wpływają na sekrecję soku żołądkowego. Około 80% doustnej dawki esomeprazolu wydzielane jest z moczem w postaci metabolitów, reszta – z kałem. Mniej niż 1% początkowej ilości substancji czynnej wykrywa się w moczu.

Linowość/nielinowość

Farmakokinetykę esomeprazolu badano w dawkach do 40 mg dwa razy na dobę. Pole pod krzywą stężenia w osoczu w funkcji czasu zwiększa się po powtarzanym przyjmowaniu esomeprazolu. Zwiększenie to jest zależne od dawki i prowadzi do bardziej niż proporcjonalnego wzrostu AUC po powtarzanym stosowaniu. Taką zależność czasową i dawkową wyjaśnia obniżenie metabolizmu przy pierwszym przejściu i klirensu systemowego związanego z hamowaniem enzymu CYP2C19 przez esomeprazol i/lub jego sulfometabolit.

Grupy specjalne pacjentów

Metabolizatorzy wolni

Około 2,9±1,5% populacji pacjentów ma niedobór enzymu CYP2C19 (nazywani są metabolizatorami słabymi). U tych osób metabolizm esomeprazolu odbywa się głównie za pośrednictwem CYP3A4. Po powtarzanym przyjmowaniu raz na dobę 40 mg esomeprazolu średnia wartość pola pod krzywą stężenia w osoczu w funkcji czasu u metabolizatorów słabych jest o około 100% wyższa niż u osób z normalną aktywnością enzymu CYP2C19 (metabolizatorów ekstensywnych). Średnie maksymalne stężenie w osoczu krwi wzrasta o około 60%. Wyniki te nie mają wpływu na dawkowanie esomeprazolu.

Płeć

Po pojedynczej dawce esomeprazolu 40 mg średnia wartość pola pod krzywą stężenia w osoczu w funkcji czasu u kobiet jest o 30% wyższa niż u mężczyzn. Nie zaobserwowano różnic związanych z płcią po powtarzanym przyjmowaniu leku raz na dobę. Wyniki te nie wpływają na dawkowanie esomeprazolu.

Pacjenci z zaburzeniem funkcji wątroby

Metabolizm esomeprazolu u pacjentów z łagodnym i umiarkowanym zaburzeniem funkcji wątroby może być zaburzony. Tempo metabolizmu zmniejsza się u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami funkcji wątroby, co prowadzi do podwojenia pola pod krzywą stężenia w osoczu w funkcji czasu. W związku z tym maksymalna dawka dla pacjentów z ciężkimi zaburzeniami funkcji wątroby wynosi 20 mg. Esomeprazol i jego metabolity nie mają tendencji do kumulacji podczas przyjmowania leku raz na dobę.

Pacjenci z zaburzeniem funkcji nerek

Badania u pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek nie były prowadzone. Ponieważ nerki odpowiadają za wydalenie metabolitów esomeprazolu, a nie głównej substancji czynnej, nie przewiduje się zmian w metabolizmie u pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek.

Pacjenci w wieku podeszłym

Metabolizm esomeprazolu nie ulega istotnym zmianom u pacjentów w wieku podeszłym (od 71 do 80 roku życia).

Populacja pediatryczna

Dzieci w wieku 12–18 lat:

Po powtarzanym stosowaniu esomeprazolu w dawkach 20 mg i 40 mg całkowita ekspozycja (AUC) oraz czas do osiągnięcia maksymalnego stężenia leku w osoczu krwi (t_max) u dzieci w wieku 12–18 lat były podobne do wartości AUC i t_max u dorosłych przy stosowaniu obu dawek esomeprazolu.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Choroba refluksowa przełyku:

• leczenie erozyjnego zapalenia przełyku spowodowanego refluksami;
• długotrwałe leczenie w celu zapobiegania nawrotom;
• leczenie objawowe choroby refluksowej przełyku.

W połączeniu z lekami przeciwbakteryjnymi w celu eradykacji Helicobacter pylori:

• leczenie wrzodów dwunastnicy związanych z Helicobacter pylori;
• zapobieganie nawrotom wrzodów u pacjentów z wrzodami spowodowanymi przez Helicobacter pylori.

Leczenie i zapobieganie wrzodom spowodowanym przez długotrwałe stosowanie niesteroidowych leków przeciwbólowych (NSAID):

• leczenie wrzodów wywołanych terapią NSAID;
• zapobieganie wrzodom żołądka i dwunastnicy u pacjentów z grupy ryzyka związanego z przyjmowaniem NSAID.

Długotrwałe leczenie po wlewie dożylnym w celu zapobiegania nawrotom krwawień z wrzodów.

Leczenie zespołu Zollingera-Ellisona.

Dzieci w wieku od 12 lat

Choroba refluksowa przełyku (GERD):

• leczenie erozyjnego zapalenia przełyku spowodowanego refluksami;
• długotrwałe leczenie pacjentów z wyleczonym zapaleniem przełyku w celu zapobiegania nawrotom;
• leczenie objawowe choroby refluksowej przełyku (GERD).

W połączeniu z antybiotykami w leczeniu wrzodów dwunastnicy spowodowanych przez Helicobacter pylori.

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na substancję czynną, pochodne benzimidazolu lub którykolwiek z substancji pomocniczych.

Ezomeprazolu nie należy stosować jednocześnie z nelfinawirem (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje oddziaływań”).

Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje oddziaływań.

Wpływ ezomeprazolu na farmakokinetykę innych leków.

Inhibitory proteazy

Obserwowano interakcje omeprazolu z niektórymi inhibitorami proteazy. Kliniczne znaczenie i mechanizmy takich interakcji nie są zawsze znane. Podwyższone wartości pH soku żołądkowego w czasie leczenia omeprazolem mogą zmieniać wchłanianie inhibitorów proteazy. Innym możliwym mechanizmem interakcji jest hamowanie aktywności CYP2C19.

Donoszono o obniżeniu stężenia atazanawiru i nelfinawiru w surowicy krwi przy jednoczesnym stosowaniu z omeprazolem, dlatego ich jednoczesne stosowanie nie jest zalecane. W badaniach u zdrowych ochotników przy współstosowaniu omeprazolu (40 mg raz dziennie) z atazanawirem 300 mg/rytonawirem 100 mg obserwowano istotne obniżenie ekspozycji na atazanawir (wartości AUC, Cmax i Cmin zmniejszyły się o około 75%). Zwiększenie dawki atazanawiru do 400 mg nie kompensowało wpływu omeprazolu na ekspozycję atazanawiru. Przy współstosowaniu omeprazolu (20 mg dziennie) z atazanawirem 400 mg/rytonawirem 100 mg u zdrowych ochotników zaobserwowano obniżenie ekspozycji na atazanawir o około 30% w porównaniu z ekspozycją uzyskaną przy codziennym stosowaniu 300 mg atazanawiru/100 mg rytonawiru bez omeprazolu w dawce 20 mg dziennie. Współstosowanie omeprazolu (40 mg dziennie) prowadziło do zmniejszenia średnich wartości AUC, Cmax i Cmin nelfinawiru o 36–39%, a średnie wartości AUC, Cmax i Cmin farmakologicznie aktywnego metabolitu M8 zmniejszały się o 75–92%. Ze względu na podobieństwo efektów farmakodynamicznych i właściwości farmakokinetycznych omeprazolu i ezomeprazolu nie zaleca się stosowania ezomeprazolu jednocześnie z atazanawirem (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”); współstosowanie ezomeprazolu z nelfinawirem jest przeciwwskazane (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Podczas terapii wspomaganej omeprazolem (40 mg dziennie) donoszono o wzroście stężenia sakwinawiru (w połączeniu z rytonawirem) w surowicy krwi (o 80–100%). Leczenie omeprazolem w dawce 20 mg dziennie nie wpływało na ekspozycję darunawiru (w połączeniu z rytonawirem) i amprenewiru (w połączeniu z rytonawirem). Leczenie ezomeprazolem w dawce 20 mg dziennie nie wpływało na ekspozycję amprenewiru (w połączeniu z rytonawirem i bez niego). Leczenie omeprazolem w dawce 40 mg dziennie nie wpływało na ekspozycję lopinawiru (w połączeniu z rytonawirem).

Metotreksat

Donoszono o zwiększeniu stężenia metotreksatu we krwi u niektórych pacjentów przy jednoczesnym stosowaniu z inhibitorami pompy protonowej. W przypadku konieczności podania metotreksatu w wysokich dawkach należy rozważyć tymczasowe odstawienie ezomeprazolu.

Takrolimus

Przy jednoczesnym stosowaniu ezomeprazolu donoszono o zwiększeniu stężenia takrolimusu w surowicy krwi. Należy prowadzić wzmocnioną kontrolę stężenia takrolimusu oraz funkcji nerek (klirens kreatyniny); w razie potrzeby należy skorygować dawkowanie takrolimusu.

Leki, których wchłanianie zależy od pH

Hamowanie kwasowości żołądka podczas leczenia ezomeprazolem i innymi lekami z grupy inhibitorów pompy protonowej (IPP) może obniżać lub zwiększać absorpcję leków, których wchłanianie zależy od pH żołądka. Podobnie jak w przypadku innych leków zmniejszających kwasowość w żołądku, absorpcja takich leków jak ketoconazol, itrakonazol oraz erlotynib może być zmniejszona, natomiast wchłanianie takich leków jak dicygoxyna może być zwiększone podczas leczenia ezomeprazolem. Jednoczesne stosowanie omeprazolu (20 mg dziennie) i dicygoxyny u zdrowych ochotników zwiększało biodostępność dicygoxyny o 10% (u dwóch z dziesięciu badanych osób – do 30%). Rzadko odnotowano przypadki toksyczności spowodowanej stosowaniem dicygoxyny. Należy jednak zachować ostrożność przy przepisywaniu wysokich dawek ezomeprazolu osobom starszym. Konieczne jest wzmocnione monitorowanie terapeutyczne dicygoxyny.

Leki metabolizowane przez CYP2C9

Ezomeprazol hamuje CYP2C19 – główny enzym metabolizujący ezomeprazol. Dlatego przy stosowaniu ezomeprazolu w połączeniu z lekami metabolizowanymi przez CYP2C19 (takimi jak diazepam, cytalopram, imipramina, klozapina, fenytoina) stężenie tych leków w osoczu krwi może wzrosnąć, co może wymagać zmniejszenia ich dawki. Należy to uwzględnić, szczególnie przy stosowaniu ezomeprazolu „w razie potrzeby”.

Diazepam

Jednoczesne stosowanie 30 mg ezomeprazolu prowadzi do obniżenia klirensu diazepamu (substratu CYP2C19) o 45%.

Fenytoina

Jednoczesne stosowanie 40 mg ezomeprazolu prowadzi do zwiększenia stężenia fenytoiny w osoczu krwi o 13% u chorych na epilepsję. Zaleca się kontrolowanie stężenia fenytoiny w osoczu krwi przy rozpoczynaniu lub odstawianiu terapii ezomeprazolem.

Worykonazol

Stosowanie omeprazolu (40 mg raz dziennie) zwiększało Cmax i AUCτ worykonazolu (substratu CYP2C19) odpowiednio o 15% i 41%.

Cylostazol

Omeprazol, jak również ezomeprazol, działają jako inhibitory CYP2C19. Stosowanie omeprazolu w dawce 40 mg u zdrowych ochotników w badaniu prowadziło do zwiększenia Cmax i pola pod krzywą zależności stężenia od czasu (AUC) dla cylostazolu odpowiednio o 18% i 26%, oraz dla jednego z jego aktywnych metabolitów odpowiednio o 29% i 69%.

Cizapryd

U zdrowych ochotników jednoczesne stosowanie 40 mg ezomeprazolu z cizaprydem prowadziło do zwiększenia pola pod krzywą zależności stężenia od czasu (AUC) o 32% i wydłużenia czasu półtrwania (t1/2) o 31%, ale nie obserwowano istotnego zwiększenia szczytowego stężenia cizaprydu w osoczu krwi. Umiarkowanie wydłużony interwał QT obserwowano po przyjęciu cizaprydu samodzielnie, który nie był dalej wydłużany przy jednoczesnym stosowaniu cizaprydu z ezomeprazolem.

Warfaryna

W badaniach klinicznych stosowanie 40 mg ezomeprazolu u pacjentów przyjmujących warfarynę wykazało, że czas krzepnięcia był w normie. Doświadczenia z okresu po wprowadzeniu na rynek wskazują na kilka pojedynczych przypadków klinicznie istotnego wzrostu międzynarodowego wskaźnika znormalizowanego (INR) w czasie jednoczesnego stosowania ezomeprazolu i warfaryny. Zaleca się prowadzenie monitorowania INR na początku i na zakończenie jednoczesnego leczenia ezomeprazolem i warfaryną lub innymi pochodnymi kumaryny.

Klopidogrel

Wyniki badań farmakokinetycznych (FK)/farmakodynamicznych (FD) dotyczących interakcji między klopidogrelem (dawka ładunkowa 300 mg/podtrzymująca dawka 75 mg dziennie) a ezomeprazolem (doustnie 40 mg dziennie), uzyskane w badaniach z udziałem zdrowych ochotników, wykazały zmniejszenie ekspozycji na aktywny metabolit klopidogrelu średnio o 40% i zmniejszenie maksymalnego wskaźnika hamowania (indukowanej ADP) agregacji płytek średnio o 14%.

W badaniu z udziałem zdrowych ochotników, w którym klopidogrel stosowano razem z ezomeprazolem i kwasem acetylosalicylowym (ASA) w ustalonej kombinacji dawek (20 mg + 81 mg odpowiednio) w porównaniu z monoterapią klopidogrelem, zaobserwowano zmniejszenie ekspozycji na aktywny metabolit klopidogrelu o prawie 40%.

Jednak maksymalne poziomy hamowania (indukowanej ADP) agregacji płytek u tych osób były takie same w grupie stosującej klopidogrel jako monoterapię i w grupie stosującej klopidogrel razem z ezomeprazolem i ASA.

W obserwacyjnych i klinicznych badaniach uzyskano sprzeczne dane dotyczące klinicznych aspektów interakcji FK/FD ezomeprazolu w odniesieniu do głównych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Jako środek ostrożności należy unikać jednoczesnego stosowania ezomeprazolu i klopidogrelu.

Leki badane bez klinicznie istotnej interakcji

Amoksycylina i chinidyna

Ezomeprazol nie wykazał klinicznie istotnego wpływu na farmakokinetykę amoksycyliny ani chinidyny.

Naproxen lub rofekoksib

Przy jednoczesnym krótkotrwałym stosowaniu ezomeprazolu i naproxenu lub rofekoksibu nie zaobserwowano klinicznie istotnych interakcji farmakokinetycznych.

Wpływ innych leków na farmakokinetykę ezomeprazolu.

Leki hamujące aktywność CYP2C19 i/lub CYP3A4

Ezomeprazol jest metabolizowany przez CYP2C19 i CYP3A4. Jednoczesne stosowanie ezomeprazolu i inhibitora CYP3A4 – klaritromycyny (500 mg dwa razy dziennie) prowadziło do podwojenia ekspozycji na ezomeprazol. Jednoczesne stosowanie ezomeprazolu i inhibitora CYP2C19 i CYP3A4, takiego jak worykonazol, może prowadzić do zwiększenia ekspozycji na ezomeprazol ponad dwukrotnie.

Inhibitor CYP2C19 i CYP3A4 – worykonazol – powodował wzrost AUCτ omeprazolu o 280%. Korekta dawki ezomeprazolu zazwyczaj nie jest wymagana w żadnej z tych sytuacji. Jednak korektę dawki ezomeprazolu należy rozważyć u pacjentów z ciężkim zaburzeniem wątroby oraz w przypadku przepisywania długotrwałego leczenia.

Leki indukujące aktywność CYP2C19 i/lub CYP3A4

Leki indukujące CYP2C19, CYP3A4 lub oba enzymy (takie jak ryfampicyna lub ziele św. Jana) mogą prowadzić do obniżenia stężenia ezomeprazolu w surowicy krwi poprzez przyspieszenie jego metabolizmu.

Populacja pediatryczna

Badania interakcji lekowych przeprowadzono wyłącznie na dorosłych.

Szczególności stosowania.

W przypadku występowania niepokojących objawów (np. znaczna utrata masy ciała, nudności, dysfagia, hemateza lub melena) oraz w przypadkach podejrzenia lub potwierdzenia wrzodu żołądka należy wykluczyć złośliwość, ponieważ stosowanie Pemozaru może zmienić objawy i opóźnić postawienie właściwej diagnozy.

Długotrwałe stosowanie leku

Pacjentom stosującym lek przez dłuższy czas (szczególnie osoby przyjmujące go ponad 1 rok) należy zapewnić regularną opiekę medyczną.

Stosowanie w trybie „na żądanie”

Pacjentom stosującym lek „na żądanie” należy zalecić powiadomienie lekarza w przypadku zmiany charakteru objawów.

Eradykacja Helicobacter pylori

Przy przepisywaniu ezomeprazolu należy wziąć pod uwagę jego interakcje z innymi lekami, które mogą wpływać na stężenie ezomeprazolu w osoczu.

Przy przepisywaniu ezomeprazolu w celu eradykacji Helicobacter pylori należy uwzględnić możliwe interakcje lekowe wszystkich składników terapii trzeciej linii. Klarytromycyna jest silnym inhibitorem CYP3A4 i należy uwzględnić jej przeciwwskazania oraz interakcje (np. przy jednoczesnym stosowaniu terapii trzeciej linii u pacjentów przyjmujących razem z ezomeprazolem inne leki metabolizowane przez CYP3A4, takie jak cizapryd).

Infekcje przewodu pokarmowego

Stosowanie inhibitorów pompy protonowej może nieco zwiększyć ryzyko infekcji przewodu pokarmowego, takich jak Salmonella i Campylobacter.

Wchłanianie witaminy B12

Ezomeprazol, podobnie jak wszystkie leki hamujące działanie kwasu solnego, może zmniejszać wchłanianie witaminy B12 (cyjanokobalaminy) w wyniku rozwoju hipochlorhydrii lub achlorhydrii. Należy to uwzględnić w przypadku długotrwałego leczenia pacjentów z obniżonymi zapasami witaminy B12 w organizmie lub u pacjentów z czynnikami ryzyka obniżonego wchłaniania witaminy B12.

Hipomagnezemia

O hipomagnezemii ciężkiego stopnia donoszono u pacjentów leczonych inhibitorami pompy protonowej (IPP), takimi jak ezomeprazol, przez co najmniej 3 miesiące, a w większości przypadków – przez 1 rok. Mogą występować poważne objawy hipomagnezemii, takie jak zmęczenie, tężyczka, delirium, drgawki, zawroty głowy i arytmia komorowa, ale objawy te mogą się rozwijać powoli i mogą zostać pominięte. W większości przypadków stan pacjentów z hipomagnezemią poprawiał się po podaniu magnezu i przerwaniu leczenia IPP.

U pacjentów, u których przewiduje się długotrwałe leczenie, oraz u pacjentów leczonych IPP jednocześnie z doustnym digoksynem lub lekami, które mogą wywołać hipomagnezemię (np. z diuretykami), pracownicy opieki zdrowotnej powinni rozważyć konieczność oznaczenia stężenia magnezu przed rozpoczęciem leczenia IPP oraz okresowo podczas terapii.

Ryzyko złamania

Inhibitory pompy protonowej, szczególnie w dużych dawkach i przy długotrwałym leczeniu (> 1 rok), mogą w pewnym stopniu zwiększać ryzyko złamania kości udowej, nadgarstka i kręgosłupa, głównie u pacjentów starszych lub przy obecności innych czynników ryzyka. Dane z badań obserwacyjnych wskazują, że inhibitory pompy protonowej mogą zwiększać ogólne ryzyko złamania o 10–40%. Niektóre przypadki zwiększonej liczby złamań mogą być związane z innymi czynnikami ryzyka. Pacjenci z ryzykiem rozwoju osteoporozy powinni otrzymywać leczenie zgodnie z obowiązującymi wytycznymi klinicznymi oraz odpowiednią ilość witaminy D i wapnia.

Subaktywny toczeń rumieniowaty skóry.

Stosowanie inhibitorów pompy protonowej wiąże się z bardzo rzadkimi przypadkami rozwoju subaktywnego toczenia rumieniowatego skóry. W przypadku wystąpienia zmian, szczególnie w miejscach narażonych na działanie światła słonecznego, towarzyszących bólom stawów, pacjent powinien natychmiast skonsultować się z lekarzem, który rozważy konieczność przerwania stosowania ezomeprazolu. Wystąpienie subaktywnego toczenia rumieniowatego skóry u pacjentów podczas wcześniejszej terapii inhibitorami pompy protonowej może zwiększyć ryzyko jego rozwoju przy stosowaniu innych inhibitorów pompy protonowej.

Stosowanie w połączeniu z innymi lekami

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania ezomeprazolu z atazanawirem (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”). Jeśli nie można uniknąć połączenia atazanawiru z inhibitorem pompy protonowej, zaleca się dokładne monitorowanie pacjenta w warunkach szpitalnych oraz zwiększenie dawki atazanawiru do 400 mg z 100 mg rytonawiru; dawkę ezomeprazolu nie należy przekraczać 20 mg.

Ezomeprazol jest inhibitorem CYP2C19. Dlatego na początku lub podczas zakończenia leczenia ezomeprazolem należy wziąć pod uwagę możliwość interakcji ezomeprazolu z lekami, których metabolizm odbywa się za pomocą CYP2C19. Obserwowano interakcję między klopidogrelem a ezomeprazolem (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”). Kliniczne znaczenie tej interakcji pozostaje nieokreślone. Jako środek ostrożności należy unikać jednoczesnego stosowania ezomeprazolu i klopidogrelu.

Przepisując ezomeprazol do stosowania w trybie „na żądanie”, należy uwzględnić konsekwencje interakcji leku z innymi lekami ze względu na wahania stężenia ezomeprazolu w osoczu (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Cukroza

Ten lek zawiera cukrozę. Nie należy przepisywać tego leku pacjentom z rzadką dziedziczną nietolerancją fruktozy, niedostatecznym wchłanianiem glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomalatazy.

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

Ze względu na wzrost stężenia chromograniny A (CgA) możliwe jest wpływanie na wyniki badań laboratoryjnych wykrywających nowotwory neuroendokrynne. Aby uniknąć takiego wpływu, leczenie ezomeprazolem należy przerwać co najmniej 5 dni przed oznaczeniem stężenia CgA (patrz sekcja „Farmakodynamika”). Jeśli po wstępnym oznaczeniu stężenia CgA i gastryny nie powróciły one do wartości referencyjnych, badanie należy powtórzyć po 14 dniach od przerwania leczenia IPP.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Obecnie nie ma wystarczającej ilości danych dotyczących stosowania Pemozaru w okresie ciąży. Większa ilość danych z badań epidemiologicznych dotyczących stosowania racemicznej mieszaniny omeprazolu w okresie ciąży wskazuje na brak wad wrodzonych i fetotoksyczności. W badaniach ezomeprazolu na zwierzętach nie stwierdzono bezpośredniego lub pośredniego szkodliwego wpływu na rozwój embrionalny/fetalny. W badaniach racemicznej mieszaniny na zwierzętach nie stwierdzono bezpośredniego lub pośredniego wpływu na przebieg ciąży, porodu i rozwój poporodowy. Lek należy przepisywać ostrożnie kobietom w ciąży. Umiarkowana ilość danych dotyczących kobiet w ciąży (od 300 do 1000 przypadków ciąży) wskazuje na brak efektów teratogennych lub toksycznego wpływu ezomeprazolu na płód/zdrowie noworodka. Wyniki badań na zwierzętach wskazują na brak bezpośredniego lub pośredniego szkodliwego wpływu leku na funkcję rozrodczą ze względu na jego działanie toksyczne.

Karmienie piersią

Nie wiadomo, czy ezomeprazol przenika do mleka matki. Brakuje informacji o skutkach działania ezomeprazolu na noworodki/dzieci karmione piersią. Ezomeprazolu nie należy stosować w okresie karmienia piersią.

Plodność

Wyniki badań racemicznej mieszaniny omeprazolu na zwierzętach wskazują na brak wpływu omeprazolu na płodność przy doustnej aplikacji.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługiwanie maszyn.

Ezomeprazol wywiera minimalny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów lub pracy z innymi maszynami. W przypadkach, gdy podczas leczenia występują zawroty głowy i nieostrość widzenia, należy wstrzymać się od prowadzenia pojazdów i pracy z mechanizmami.

Sposób stosowania i dawki.

Dorośli

Choroba refluksowa przełyku

Leczenie erozyjnego refluksowego zapalenia przełyku: 40 mg 1 raz dziennie przez 4 tygodnie. Dodatkowe 4 tygodnie zaleca się u pacjentów, u których nie uzyskano wyleczenia zapalenia przełyku lub nadal występują jego objawy.

Długotrwałe leczenie nawrotów u pacjentów z wyleczonym zapaleniem przełyku: 20 mg 1 raz dziennie.

Leczenie objawowe choroby refluksowej przełyku: 20 mg 1 raz dziennie u pacjentów bez zapalenia przełyku. Jeżeli kontrola objawów nie zostanie osiągnięta w ciągu 4 tygodni leczenia, pacjent powinien zostać dodatkowo zbadany. Po ustąpieniu objawów, dalsza kontrola może być osiągnięta przez stosowanie 20 mg 1 raz dziennie. Dorośli mogą stosować schemat „w razie potrzeby”, przyjmując 20 mg 1 raz dziennie. U pacjentów stosujących leki przeciwbólowe niesteroidowe (NLPZ), u których istnieje ryzyko rozwoju owrzodzeń żołądka lub dwunastnicy, dalsza kontrola objawów z zastosowaniem schematu „w razie potrzeby” nie jest zalecana.

W połączeniu z lekami przeciwbakteryjnymi w celu eliminacji Helicobacter pylori

Leczenie owrzodzenia dwunastnicy związanego z Helicobacter pylori oraz

Profilaktyka nawrotów wrzodów peptycznych u chorych na wrzody spowodowane Helicobacter pylori: 20 mg Pemozaru z 1 g amoksycyliny i 500 mg klarotromycyny 2 razy dziennie przez 7 dni.

Leczenie i profilaktyka owrzodzeń spowodowanych długotrwałym stosowaniem NLPZ

Leczenie owrzodzeń żołądka spowodowanych terapią NLPZ: zalecana dawka to 20 mg 1 raz dziennie. Czas trwania leczenia wynosi 4–8 tygodni.

Profilaktyka owrzodzeń żołądka i dwunastnicy związanych z terapią NLPZ u pacjentów z grupy ryzyka: zalecana dawka to 20 mg 1 raz dziennie.

Długotrwałe leczenie po wstrzyknięciu dożylnym leku w celu zapobiegania nawrotowi krwawienia z wrzodów peptycznych

40 mg 1 raz dziennie przez 4 tygodnie po wstrzyknięciu dożylnym leku w celu zapobiegania nawrotowi krwawienia z wrzodów peptycznych.

Leczenie zespołu Zollingera-Ellisona: 40 mg 2 razy dziennie. Dawkę należy dobrać indywidualnie, czas trwania leczenia określa się na podstawie wskazań klinicznych. Zgodnie z dostępnymi danymi klinicznymi, u większości pacjentów chorobę można kontrolować przyjmując od 80 do 160 mg esomeprazolu na dobę. Jeżeli dawka przekracza 80 mg/dobę, należy ją podzielić na dwa przyjęcia.

Pacjenci z grup szczególnych

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek

Korekta dawki u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek nie jest wymagana. Ze względu na brak doświadczenia z zastosowaniem Pemozaru u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek, lek należy stosować u tych chorych z ostrożnością (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”).

Pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby

Korekta dawki u pacjentów ze słabym i umiarkowanym zaburzeniem funkcji wątroby nie jest wymagana. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami funkcji wątroby maksymalna dawka Pemozaru nie powinna przekraczać 20 mg (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”).

Pacjenci w wieku podeszłym

Korekta dawki u pacjentów w wieku podeszłym nie jest wymagana.

Populacja pediatryczna

Dzieci w wieku od 12 lat

Choroba refluksowa przełyku (GERD)

• Leczenie erozyjnego refluksowego zapalenia przełyku:

40 mg 1 raz dziennie przez 4 tygodnie.

Pacjentom z nieuleczonym zapaleniem przełyku lub trwającymi objawami zaleca się dodatkowe stosowanie leku przez 4 tygodnie.

• Długotrwałe leczenie pacjentów z wyleczonym zapaleniem przełyku w celu zapobiegania nawrotom:

20 mg 1 raz dziennie.

• Leczenie objawowe choroby refluksowej przełyku (GERD)

Dawka dla pacjentów bez zapalenia przełyku wynosi 20 mg 1 raz dziennie. Jeżeli po 4 tygodniach leczenia nie uda się uzyskać kontroli objawów, pacjent powinien zostać dodatkowo zbadany. Po ustąpieniu objawów, dalszą kontrolę można osiągnąć przez stosowanie leku w dawce 20 mg 1 raz dziennie.

Leczenie owrzodzenia dwunastnicy spowodowanego Helicobacter pylori

Przy doborze odpowiedniego leczenia skojarzonego należy wziąć pod uwagę oficjalne krajowe, regionalne i lokalne zalecenia dotyczące oporności bakteryjnej, czas trwania leczenia (zazwyczaj 7 dni, czasem do 14 dni) oraz odpowiednie stosowanie leków przeciwbakteryjnych. Leczenie powinno być prowadzone pod nadzorem specjalisty.

Tabela 1

Zalecenia dotyczące dawkowania leku

Dzieci do 12 roku życia

Pemozar nie powinien być stosowany u dzieci poniżej 12 roku życia, ponieważ brak jest danych dotyczących stosowania w tej grupie wiekowej.

Sposób stosowania

Tabletki Pemozar należy połykać całkowicie, popijając wystarczającą ilością płynu. Nie wolno żuć ani mielić tabletek.

Pacjentom mającym trudności z połykaniem można zalecić rozpuszczenie tabletki w 100 ml wody niegazowanej. Nie wolno stosować żadnych innych płynów, ponieważ mogą uszkodzić powłokę opóźniającą uwalnianie w jelicie. Wodę w szklance należy wstrząsnąć, aby tabletka się rozpuściła. Należy natychmiast lub w ciągu 30 minut wypić płyn zawierający mikrogranulki. Następnie należy dolać pół szklanki wody, przepłukać nią ścianki szklanki i wypić. Mikrogranulek nie wolno żuć ani mielić.

Pacjentom mającym trudności z połykaniem można podawać tabletę przez sondę nosowożołądkową po uprzednim rozpuszczeniu jej w połowie szklanki wody niegazowanej. Bardzo ważne jest, aby strzykawka i sonda stosowane w tej procedurze były odpowiednie.

Podawanie leku przez sondę nosowożołądkową

1. Umieścić tabletę w odpowiedniej strzykawce i wypełnić ją około 25 ml wody oraz 5 ml powietrza. W przypadku niektórych sond może być wymagane 50 ml wody, aby zapobiec trudnościom z przepływem tabletu przez sondę.
2. Wstrząsać strzykawką przez 2 minuty, aż tabletka się rozpadnie.
3. Trzymać strzykawkę pionowo, końcówką do góry, sprawdzić przepustowość końcówki.
4. Przyłożyć strzykawkę do sondy, trzymając ją pionowo.
5. Wstrząsnąć strzykawkę i odwrócić ją końcówką do dołu. Szybko wstrzyknąć 5–10 ml płynu. Po wstrzyknięciu odwrócić strzykawkę i ponownie wstrząsnąć (strzykawkę należy trzymać pionowo, aby nie zapchać końcówki).
6. Odwrócić strzykawkę ponownie i wstrzyknąć kolejne 5–10 ml płynu do sondy. Powtarzać procedurę, aż strzykawka będzie pusta.
7. Aby wypłukać ewentualne resztki leku, należy wypełnić strzykawkę 25 ml wody i 5 ml powietrza, wstrząsnąć, odwrócić i szybko wstrzyknąć płyn. W przypadku niektórych sond może być wymagane 50 ml wody.

Dzieci

Pemozar nie powinien być stosowany u dzieci poniżej 12 roku życia, ponieważ brak jest danych dotyczących stosowania w tej grupie wiekowej.

Można stosować u dzieci od 12 roku życia w następujących wskazaniach:

Choroba refluksowa przełyku (GERD)

• leczenie erozyjnego zapalenia przełyku spowodowanego refluksami;
• długotrwałe leczenie pacjentów z wyleczonym zapaleniem przełyku w celu zapobiegania nawrotom;
• leczenie objawowe choroby refluksowej przełyku (GERD).

W połączeniu z antybiotykami w leczeniu wrzodów dwunastoprstniczych spowodowanych Helicobacter pylori.

Przedawkowanie

Dane dotyczące celowego przedawkowania są bardzo ograniczone. Objawy opisane po przyjęciu leku w dawce 280 mg obejmowały dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego i osłabienie. Jednorazowe przyjęcie esomeprazolu w dawce 80 mg nie powodowało żadnych negatywnych skutków. Nie zna się specyficznego przeciwtrucia. Esomeprazol w dużym stopniu wiąże się z białkami osocza krwi, dlatego jego eliminacja za pomocą dializy jest niewielka. Jak w przypadku każdego przedawkowania, należy podjąć leczenie objawowe i wspierające.

Działania niepożądane.

Podsumowanie profilu bezpieczeństwa

Najczęściej zgłaszane niepożądane reakcje podczas przeprowadzania badań klinicznych (a także w okresie po rejestracyjnym stosowania esomeprazolu) to ból głowy, ból brzucha, biegunka i nudności. Ponadto profil bezpieczeństwa stosowania esomeprazolu jest taki sam dla różnych postaci leków, wskazań terapeutycznych, grup wiekowych oraz populacji pacjentów. Nie stwierdzono zależności niepożądanych reakcji od dawki.

Zdarzenia niepożądane sklasyfikowano według częstości występowania: często (>1/100, <1/10); rzadko (>1/1000, <1/100); bardzo rzadko (>1/10000, <1/1000) oraz bardzo rzadko (<1/10000), częstość nieznana (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych).

Zaburzenia ze strony układu krwiotwórczego i chłonnego

Rzadko: leukopenia, trombocytopenia.

Bardzo rzadko: agranulocytoza, pancytopenia.

Zaburzenia ze strony układu odpornościowego

Rzadko: reakcje nadwrażliwości, takie jak gorączka, obrzęk naczynioruchowy oraz reakcja anafilaktyczna/szok anafilaktyczny.

Zaburzenia metaboliczne

Rzadko: obrzęki obwodowe.

Bardzo rzadko: hiponatremia.

Częstość nieznana: hipomagnezemia; ciężka hipomagnezemia może prowadzić do hipokalcemii. Hipomagnezemia może również być związana z hipokaliemią.

Zaburzenia psychiczne

Rzadko: bezsenność.

Bardzo rzadko: pobudzenie, depresja, dezorientacja.

Częstość nieznana: agresja, halucynacje.

Zaburzenia ze strony układu nerwowego

Często: ból głowy.

Rzadko: osłabienie, parestezje, senność.

Bardzo rzadko: zaburzenia węchu i smaku.

Zaburzenia ze strony narządu wzroku

Rzadko: nieostre widzenie.

Zaburzenia ze strony narządu słuchu

Rzadko: zawroty głowy.

Zaburzenia ze strony układu oddechowego

Rzadko: skurcz oskrzeli.

Zaburzenia ze strony układu pokarmowego

Często: ból brzucha, zaparcia, biegunka, wzdęcia, nudności, wymioty, polipy żołądka (łagodne).

Rzadko: stomatyt, kandydoza przewodu pokarmowego.

Częstość nieznana: kolit mikroskopowy.

Zaburzenia ze strony układu wątrobowo-żółciowego

Rzadko: podwyższenie poziomu enzymów wątrobowych.

Bardzo rzadko: zapalenie wątroby z towarzyszącą żółtaczką lub bez niej.

Częstość nieznana: niewydolność wątroby, encefalopatia u pacjentów z chorobą wątroby.

Zaburzenia ze strony skóry i tkanki podskórnej

Rzadko: zapalenie skóry, świąd, pokrzywka, wysypka.

Bardzo rzadko: łysienie, nadwrażliwość na światło.

Częstość nieznana: zespół Stevensa-Johnsona, martwica toksyczna nabłonka, zespół wielopostaciowej rumieniowca.

Zaburzenia ze strony układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej

Rzadko: złamania kości udowej, nadgarstka lub kręgosłupa (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”).

Bardzo rzadko: bóle stawów, bóle mięśni.

Częstość nieznana: osłabienie mięśni.

Zaburzenia ze strony nerek i układu moczowego

Bardzo rzadko: nefryt międzykomórkowy; u niektórych pacjentów zgłaszano jednocześnie niewydolność nerek.

Zaburzenia ze strony układu rozrodczego

Bardzo rzadko: ginekomastia.

Zaburzenia ogólne

Rzadko: osłabienie, nadmierne pocenie się.

Okres ważności. 2 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 30 °C w oryginalnym opakowaniu.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 7 tabletek w blistrze, po 2 blisterach w tekturowej puszce.

Po 30 tabletek w słoiku, po 1 słoiku w tekturowej puszce.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent.

San Pharmaceuticals Industries Limited /
Sun Pharmaceutical Industries Limited.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Ganguwala, Paonta Sahib, District Sirmour, Himachal Pradesh 173025, Indie /
V. Ganguwala, Paonta Sahib, District Sirmour, Himachal Pradesh 173025, India.