Janumet

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU Janumet (Janumet®)

Skład:

substancje czynne: sytagliptyna, metforminy hydrochloran;

1 tabletka powlekana zawiera sytagliptyny fosforanu monohydrat odpowiadający 50 mg sytagliptyny oraz 500 mg lub 850 mg, lub 1000 mg metforminy hydrochloranu;

substancje pomocnicze: celuloza mikrokryształowa, powidon, sodu laurylosiarczan, sodu stearylofumaran;

otoczka tabletki: barwnik Opadry II 85F94203 różowy (tabletki 50 mg/500 mg) lub Opadry II 85F94182 różowy (tabletki 50 mg/850 mg), lub Opadry II 85F15464 czerwony (tabletki 50 mg/1000 mg);

skład barwnika: poliwinylowy alkohol, dwutlenek tytanu (E 171), polietylenoglikol 3350, talk, czarny tlenek żelaza (E 172), czerwony tlenek żelaza (E 172).

Postać farmaceutyczna. Tabletki powlekane.

Główne właściwości fizykochemiczne:

tabletki 50/500 mg: tabletki powlekane, jasnoróżowe, z wygrawerowanym kodem „575” z jednej strony i gładkie z drugiej strony;

tabletki 50/850 mg: tabletki powlekane, różowe, z wygrawerowanym kodem „515” z jednej strony i gładkie z drugiej strony;

tabletki 50/1000 mg: tabletki powlekane, czerwone, z wygrawerowanym kodem „577” z jednej strony i gładkie z drugiej strony.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Kombinacja doustnych leków obniżających poziom glukozy we krwi. Kod ATC A10B D07.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Janumet to kombinacja dwóch leków hipoglikemizujących o wzajemnie uzupełniającym się (komplementarnym) mechanizmie działania, przeznaczona do poprawy kontroli glikemii u pacjentów z cukrzycą typu 2: sytagliptyny, inhibitora dipeptydylpeptydazy 4 (DPP-4), oraz chlorowodorku metforminy, przedstawiciela klasy biguanidów.

Farmakokinetyka.

Mechanizm działania . Janumet. Tabletki kombinowane Janumet (sytagliptyna/chlorowodorek metforminy) w dawkach 50 mg/500 mg i 50 mg/1000 mg są bioekwiwalentne do oddzielnego przyjmowania odpowiednich dawek fosforanu sytagliptyny (Januvia) oraz chlorowodorku metforminy.

Farmakokinetyka w określonych grupach pacjentów.

Pacjenci z cukrzycą typu 2.

Sytagliptyna. Farmakokinetyka sytagliptyny u pacjentów z cukrzycą typu 2 jest podobna do farmakokinetyki u zdrowych ochotników.

Metformina. Przy zachowanej funkcji nerek parametry farmakokinetyczne po pojedynczym i powtarzanym podawaniu metforminy u pacjentów z cukrzycą typu 2 oraz u zdrowych ochotników są takie same, nie występuje kumulacja leku przy stosowaniu dawek terapeutycznych.

Pacjenci z zaburzoną funkcją nerek.

Sytagliptyna. U pacjentów z umiarkowaną niewydolnością nerek (GFR ≥ 30 do ≤ 45 ml/min) obserwowano około dwukrotne zwiększenie AUC sytagliptyny w osoczu, a u pacjentów z ciężką (GFR < 30 ml/min) i w terminalnym stadium (na hemodializie) niewydolnością nerek wartości AUC wzrastały czterokrotnie. Sytagliptyna jest bardzo słabo usuwana podczas hemodializy (w ciągu sesji hemodializy trwającej 3–4 godziny, rozpoczynanej 4 godziny po podaniu leku, z organizmu wydalało się około 13,5 % podanej dawki sytagliptyny).

Metformina. U pacjentów z obniżoną funkcją nerek czas półtrwania leku w osoczu wydłuża się, a klirens nerkowy zmniejsza się (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Pacjenci z zaburzoną funkcją wątroby.

Sytagliptyna. Pacjentom z niewydolnością wątroby lekkiego i umiarkowanego stopnia (≤ 9 punktów według skali Childa-Pugha) nie wymaga się korekty dawki sytagliptyny. Brak danych klinicznych dotyczących stosowania sytagliptyny u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby (powyżej 9 punktów według skali Childa-Pugha). Ponieważ sytagliptyna jest wydalana głównie przez nerki, nie oczekuje się wpływu ciężkiej niewydolności wątroby na farmakokinetykę sytagliptyny.

Metformina. Nie przeprowadzono badań parametrów farmakokinetycznych metforminy u pacjentów z niewydolnością wątroby.

Pacjenci w wieku podeszłym. Nie trzeba korygować dawki leku w zależności od wieku pacjenta. Wiek nie ma klinicznie istotnego wpływu na farmakokinetykę sytagliptyny. U pacjentów w wieku podeszłym (65–80 lat) stężenie sytagliptyny w osoczu jest o około 19 % wyższe niż u młodszych pacjentów.

Dzieci.

Farmakokinetykę sytagliptyny (dawka pojedyncza 50 mg, 100 mg lub 200 mg) badano u dzieci (w wieku od 10 do 17 lat włącznie) z cukrzycą typu 2. W tej populacji wartości AUC sytagliptyny w osoczu po podaniu skorygowanej dawki były o około 18 % niższe niż u dorosłych pacjentów z cukrzycą typu 2 po dawce 100 mg. Nie przeprowadzono badań dotyczących stosowania sytagliptyny u dzieci poniżej 10. roku życia.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Do leczenia dorosłych pacjentów z cukrzycą typu 2:

• Janumet jest wskazany jako uzupełnienie diety i aktywności fizycznej w celu poprawy kontroli glikemii u pacjentów, u których nie osiągnięto odpowiedniej kontroli przy monoterapii maksymalną tolerowaną dawką metforminy, a także u pacjentów, którzy są już leczeni kombinacją sytagliptyny i metforminy.
• Janumet jest wskazany w połączeniu z pochodnymi sulfonowych (kombinacja trzech leków) jako uzupełnienie diety i aktywności fizycznej u pacjentów, u których nie osiągnięto odpowiedniej kontroli przy terapii maksymalną tolerowaną dawką metforminy i lekiem sulfonowym.
• Janumet jest wskazany w połączeniu z agonistami receptorów aktywowanych przez proliferatory peroksysomów (PPAR-γ) (np. tiazydodionem) (kombinacja trzech leków) jako uzupełnienie diety i aktywności fizycznej u pacjentów, u których nie osiągnięto odpowiedniej kontroli przy terapii maksymalną tolerowaną dawką metforminy i agonistą PPAR-γ.
• Janumet jest również wskazany u pacjentów przyjmujących insulinę (kombinacja trzech leków), jako uzupełnienie diety i aktywności fizycznej w celu poprawy kontroli glikemii u pacjentów, u których nie osiągnięto odpowiedniej kontroli przy stabilnej dawce insuliny i metforminy.

Przeciwwskazania.

• Znana nadwrażliwość na fosforan sytagliptyny, chlorowodorek metforminy lub którykolwiek inny składnik leku.
• Każdy rodzaj ostrzego kwasicy metabolicznej (np. kwasica mlekowa, ketoacydoza cukrzycowa).
• Precoma cukrzycowe.
• Ciężka niewydolność nerek (eGFR < 30 ml/min (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”, „Niewydolność nerek”)).
• Ostry stan chorobowy, który może wpływać na funkcję nerek: odwodnienie, ciężkie infekcje, wstrząs, podanie wewnątrznaczyniowe kontrastowych środków jodowych (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).
• Oste lub przewlekłe choroby mogące prowadzić do hipoksji tkanek, takie jak niewydolność serca lub płuc, niedawny zawał mięśnia serca, wstrząs.
• Zaburzenia funkcji wątroby.
• Ostra intoksykacja alkoholem, alkoholizm.
• Okres karmienia piersią.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Jednoczesne stosowanie wielokrotnych dawek sytagliptyny (50 mg dwa razy dziennie) i metforminy (1000 mg dwa razy dziennie) nie wiązało się z istotnymi zmianami parametrów farmakokinetycznych sytagliptyny lub metforminy u pacjentów z cukrzycą typu 2.

Badania farmakokinetyczne interakcji leku Janumet z innymi lekami nie były prowadzone; jednak przeprowadzono badania oddzielnie z substancjami czynnymi – sytagliptyną i metforminą.

Nie zaleca się stosowania łącznie.

Alkohol. Intoksykacja alkoholem wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju kwasicy mlekowej, szczególnie w przypadku głodówki, niedożywienia lub zaburzeń funkcji wątroby.

Środki kontrastowe zawierające jod

Stosowanie Janumetu należy przerwać przed lub w trakcie badania radiologicznego i wznowić nie wcześniej niż po 48 godzinach po tej procedurze, pod warunkiem że funkcję nerek ponownie oceniono i uznano za akceptowalną (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Kombinacje wymagające środków ostrożności podczas stosowania

Niektóre leki mogą negatywnie wpływać na funkcję nerek, co może zwiększyć ryzyko kwasicy mlekowej, np. leki przeciwwąpcowe, w tym inhibitory wybiórczej cyklooksygenazy (COX) II, inhibitory ACE, blokery receptora angiotensyny II i diuretyki, szczególnie diuretyki pętlowe. Na początku stosowania takich leków w połączeniu z metforminą konieczna jest staranna kontrola funkcji nerek.

Jednoczesne stosowanie leków wpływających na ogólne systemy transportowe kanalików nerkowych, które uczestniczą w wydalaniu metforminy przez nerki (np. inhibitory organicznego przenośnika kationowego-2 [OCT2]/przenośnika wielolekowego i przenośnika toksyn ekstruzyjnych [MATE], takie jak ranolazyna, wandetanib, dolutegravirowir i cyklotydyna), może prowadzić do zwiększenia wpływu systemowego metforminy i zwiększyć ryzyko kwasicy mlekowej. Należy rozważyć korzyści i ryzyko jednoczesnego stosowania. Konieczna jest staranna kontrola glikemii, regulacja dawki w granicach zalecanego dawkowania oraz modyfikacja leczenia cukrzycy, gdy te leki są stosowane jednocześnie.

Glikokortykosteroidy (działające ogólnie i miejscowo), agonisty β-2 i diuretyki mają własny potencjał hiperglukemiczny. Pacjenta należy o tym poinformować i częściej kontrolować poziom glukozy we krwi, szczególnie na początku leczenia tymi lekami. W razie potrzeby należy dostosować dawkę leku przeciwhiperglukemicznego podczas jednoczesnego stosowania z innymi lekami oraz po ich odstawieniu.

Inhibitory ACE mogą obniżać poziom glukozy we krwi. W razie potrzeby należy dostosować dawkę leku przeciwhiperglukemicznego podczas jednoczesnego stosowania z innymi lekami oraz po ich odstawieniu.

Wpływ innych leków na sytagliptynę

Dane podane poniżej wskazują na niskie ryzyko wystąpienia klinicznie istotnych interakcji.

Badania in vitro wykazały, że głównymi enzymami biorącymi udział w częściowym metabolizmie sytagliptyny są enzymy układu cytochromu CYP3A4 z udziałem CYP2C8. U pacjentów z prawidłową funkcją nerek metabolizm (w tym CYP3A4) odgrywa jedynie niewielką rolę w klirensie sytagliptyny. Metabolizm może odgrywać większą rolę w eliminacji sytagliptyny w ciężkiej i terminalnej niewydolności nerek. Dlatego możliwe, że silne inhibitory CYP3A4 (np. ketokonazol, itakonazol, rytonawir, klaritromycyna) mogą zmieniać farmakokinetykę sytagliptyny u tych pacjentów. Wpływ silnych inhibitorów CYP3A4 u pacjentów z niewydolnością nerek nie był badany w badaniach klinicznych.

Badania transportu in vitro wykazały, że sytagliptyna jest substratem białka P-glikoproteiny i przenośnika organicznych anionów typu 3 (OAT3). In vitro transport sytagliptyny pośredniczony przez OAT3 był hamowany przez probenecyd, choć ryzyko klinicznie istotnych interakcji uważa się za niskie. Jednoczesnego stosowania inhibitorów OAT3 i sytagliptyny in vivo nie badano.

Cyklosporyna. W badaniu jednoczesnego przyjmowania pojedynczej dawki sytagliptyny 100 mg i pojedynczej doustnej dawki cyklosporyny 600 mg zaobserwowano wzrost AUC i Cmax sytagliptyny o około 29 % i 68 % odpowiednio. Te zmiany farmakokinetyki sytagliptyny nie są uważane za klinicznie istotne. Nie oczekuje się również istotnych interakcji przy stosowaniu innych inhibitorów białka P-glikoproteiny.

Wpływ sytagliptyny na inne leki

Dane in vitro wskazują, że sytagliptyna nie hamuje ani nie indukuje izoenzymów CYP450. W badaniach klinicznych sytagliptyna nie wykazała istotnego wpływu na farmakokinetykę metforminy, gliburyny, symwastatyny, rosiglitazonu, warfaryny oraz doustnych środków antykoncepcyjnych; sytagliptyna ma niską skłonność do interakcji z substratami CYP3A4, CYP2C8 lub CYP2C9 oraz przenośników organicznych kationów. Sytagliptyna słabo wpływa na stężenie doustnej digoksyny we krwi i może być słabym inhibitorem białka P-glikoproteiny w warunkach in vivo.

Digoksyna. Sytagliptyna słabo wpływa na stężenia digoksyny we krwi. Po przyjęciu 0,25 mg digoksyny jednocześnie z 100 mg sytagliptyny dziennie przez 10 dni wskaźnik AUC digoksyny wzrastał średnio o 11 %, a Cmax średnio o 18 %. Nie zaleca się dostosowywania dawki digoksyny. Należy jednak obserwować pacjentów z ryzykiem toksycznych objawów digoksyny, jeśli digoksyna jest stosowana jednoczesnie z sytagliptyną.

Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania.

Lek Janumet nie stosuje się w leczeniu cukrzycy typu 1 ani w kwasicy ketonowej cukrzycowej.

Ostre zapalenie trzustki

Stosowanie inhibitorów DPP-4 wiąże się z ryzykiem rozwoju ostrego zapalenia trzustki. Pacjentów należy poinformować o charakterystycznym objawie ostrego zapalenia trzustki – nasilającym się, silnym bólu brzucha. Łagodzenie objawów zapalenia trzustki obserwowano po odstawieniu sytagliptyny (z terapią wspierającą lub bez niej), jednak donoszono o bardzo rzadkich przypadkach zapalenia trzustki nekrotycznego lub hemoragicznego oraz/lub śmierci. W przypadku podejrzenia ostrego zapalenia trzustki należy natychmiast odstawić lek Janumet oraz inne leki, które mogą wywołać ostre zapalenie trzustki. Jeśli potwierdzi się ostry zapalenie trzustki, nie należy ponownie rozpoczynać stosowania leku Janumet. Pacjenci z wywiadem zapalenia trzustki powinni stosować lek z ostrożnością.

Laktoacydoza.

Laktoacydoza, rzadkie, ale poważne powikłanie metaboliczne, najczęściej pojawia się w przebiegu ostrego pogorszenia funkcji nerek lub choroby kardiopulmonalnej, lub sepsy. Akumulacja metforminy występuje przy ostrym pogorszeniu funkcji nerek i zwiększa ryzyko rozwoju laktoacydozy. W przypadku odwodnienia (ciężka biegunka lub wymioty, gorączka lub zmniejszone spożycie płynów) należy tymczasowo odstawić metforminę i skontaktować się z lekarzem.

Leków, które mogą gwałtownie pogorszyć funkcję nerek (np. leki przeciwnadciśnieniowe, moczopędne, NSAID), należy stosować z ostrożnością u pacjentów przyjmujących metforminę. Inne czynniki ryzyka rozwoju laktoacydozy obejmują nadużywanie alkoholu, niewydolność wątroby, niedostatecznie kontrolowaną cukrzycę, ketozę, długotrwałe głodzenie oraz wszelkie stany związane z hipoksją, a także jednoczesne stosowanie leków, które mogą wywołać laktoacydozę (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”). Pacjenci i/lub opiekunowie powinni być poinformowani o ryzyku rozwoju laktoacydozy. Laktoacydoza charakteryzuje się oddechem typu Kussmaula, bólem brzucha, skurczami mięśni, osłabieniem i hipotermią, a następnie śpiączką. W przypadku wystąpienia takich objawów pacjent powinien natychmiast odstawić metforminę i skontaktować się z lekarzem. Dane laboratoryjne diagnostyczne obejmują obniżenie pH krwi (< 7,35), podwyższony poziom laktytu w osoczu (> 5 mmol/l), zwiększenie odstępu anionowego oraz stosunku laktyt/piruwian.

Hipoglikemia.

Istnieje ryzyko wystąpienia hipoglikemii podczas stosowania leku Janumet w połączeniu z insuliną lub pochodnymi sulfoniliomocznika. W celu zmniejszenia ryzyka hipoglikemii należy stosować niższe dawki pochodnych sulfoniliomocznika lub insuliny.

Funkcja nerek.

eGFR należy ocenić przed rozpoczęciem leczenia oraz regularnie w trakcie terapii lekiem Janumet (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Janumet jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek, u których eGFR < 30 ml/min. Stosowanie leku należy tymczasowo odstawić, jeśli istnieje ryzyko zaburzeń funkcji nerek (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Reakcje nadwrażliwości. W okresie po wprowadzeniu na rynek zgłaszano poważne reakcje nadwrażliwości u pacjentów przyjmujących sytagliptynę, w tym: anafilaksję, obrzęk naczynioruchowy, stany eksfoliatywne skóry, w tym zespół Stevensa-Johnsona. Takie reakcje pojawiały się w ciągu pierwszych trzech miesięcy stosowania sytagliptyny, a czasem – po podaniu pierwszej dawki. W przypadku podejrzenia rozwoju reakcji nadwrażliwości należy odstawić lek Janumet, ocenić inne potencjalne przyczyny reakcji i rozpocząć alternatywne leczenie cukrzycy (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Pemfigoid pęcherzowy.

W okresie po rejestracji leku zgłoszono przypadki pemfigoidu pęcherzowego u pacjentów przyjmujących inhibitory DPP-4, w tym sytagliptynę. W przypadku podejrzenia pemfigoidu pęcherzowego należy odstawić lek Janumet.

Zabiegi chirurgiczne. Stosowanie leku Janumet należy przerwać przed operacją z zastosowaniem znieczulenia ogólnego, znieczulenia podpajęczynówkowego lub znieczulenia dozorowegowego. Leczenie można wznowić nie wcześniej niż po 48 godzinach od operacji lub przywrócenia żywienia doustnego i pod warunkiem, że funkcję nerek ponownie oceniono i uznano za stabilną (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Stosowanie kontrastowych środków jodowych. Wewnątrznaczyniowe podanie środka kontrastowego zawierającego jod może spowodować nefropatię indukowaną środkiem kontrastowym, co prowadzi do akumulacji metforminy i zwiększonego ryzyka rozwoju laktoacydozy. Stosowanie leku Janumet należy przerwać przed lub w trakcie badania radiologicznego i wznowić nie wcześniej niż po 48 godzinach od tej procedury, a jedynie po ponownej ocenie funkcji nerek i potwierdzeniu ich przydatności (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Zmiana stanu klinicznego pacjenta z wcześniej kontrolowaną cukrzycą typu II.

Jeśli u pacjenta z kontrolowaną cukrzycą typu II, przyjmującego lek Janumet, wystąpią patologiczne odchylenia wyników badań laboratoryjnych lub choroby kliniczne (szczególnie niezidentyfikowane lub trudne do jednoznacznej diagnostyki), należy natychmiast wykluczyć kwasicę ketonową lub laktoacydozę na podstawie analizy surowicy krwi pod kątem elektrolitów i ciał ketonowych, poziomu glukozy, pH krwi oraz stężenia laktytu, piruwianu i metforminy. W przypadku rozwoju kwasicy o dowolnej etiologii należy odstawić lek Janumet i podjąć działania korygujące kwasicę.

Inne ostrzeżenia

Metformina może obniżać poziom witaminy B12 w surowicy krwi. Ryzyko obniżenia poziomu witaminy B12 wzrasta wraz ze wzrostem dawki metforminy, długością leczenia i/lub u pacjentów z czynnikami ryzyka, które wiadomo, że prowadzą do niedoboru witaminy B12. W przypadku podejrzenia niedoboru witaminy B12 (np. anemia lub neuropatia) należy monitorować poziom witaminy B12 w surowicy krwi. Pacjentom z czynnikami ryzyka niedoboru witaminy B12 może być potrzebna okresowa kontrola poziomu witaminy B12. Leczenie metforminą należy kontynuować tak długo, jak długo jest dobrze tolerowane i nie jest przeciwwskazane, a także prowadzone jest odpowiednie leczenie korygujące niedobór witaminy B12 zgodnie z obowiązującymi wytycznymi klinicznymi.

Zawartość sodu.

Każda tabletka 50/500 mg zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg), co oznacza, że jest praktycznie wolna od sodu.

Każda tabletka 50/850 mg zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg), co oznacza, że jest praktycznie wolna od sodu.

Każda tabletka 50/1000 mg zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg), co oznacza, że jest praktycznie wolna od sodu.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża. Brak wystarczających danych dotyczących stosowania sytagliptyny u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach wykazały reprodukcyjną toksyczność wysokich dawek sytagliptyny.

Dostępne ograniczone dane wskazują, że stosowanie metforminy u kobiet w ciąży nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wad wrodzonych płodu/dziecka. Badania metforminy na zwierzętach nie wykazały szkodliwego wpływu leku na przebieg ciąży, rozwój embrionu i płodu, poród ani rozwój poporodowy.

Janumet nie powinien być stosowany w czasie ciąży. Jeśli pacjentka planuje zajście w ciążę lub już zajęła w ciążę, leczenie lekiem Janumet należy jak najszybciej przerwać i przejść na terapię insuliną.

Karmienie piersią. Nie przeprowadzono badań dotyczących wpływu kombinacji substancji czynnych leku na karmiące zwierzęta. W badaniach przeprowadzonych oddzielnie dla obu substancji czynnych, zarówno sytagliptyna, jak i metformina wydzielają się do mleka karmiących szczurów. Metformina wydziela się w niewielkich ilościach do mleka kobiet. Nie wiadomo, czy sytagliptyna przenika do mleka matki. Dlatego lek Janumet nie powinien być stosowany u kobiet w okresie karmienia piersią (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Niepłodność. Dane z badań na zwierzętach nie wskazują na wpływ leczenia sytagliptyną na płodność mężczyzn i kobiet. Brak danych z badań klinicznych u ludzi.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługi mechanizmów.

Janumet nie wpływa lub wpływa bardzo słabo na zdolność prowadzenia samochodu lub obsługi mechanizmów. Należy jednak wziąć pod uwagę, że podczas stosowania sytagliptyny obserwowano zawroty głowy i senność, dlatego należy zachować ostrożność podczas prowadzenia pojazdów lub pracy z innymi mechanizmami.

Ponadto pacjentów należy uprzedzić o ryzyku hipoglikemii podczas stosowania leku Janumet w połączeniu z pochodnymi sulfoniliomocznika lub z insuliną.

Sposób stosowania i dawki.

Sposób stosowania.

Janumet należy stosować 2 razy dziennie podczas jedzenia w celu zmniejszenia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego (GTK) związanych z metforminą.

Dawkowanie leku Janumet należy dobrać indywidualnie, uwzględniając aktualną terapię, skuteczność i tolerancję, nie przekraczając jednak maksymalnej zalecanej dawki dobowej sytagliptyny – 100 mg.

Dorośli z normalną funkcją nerek (GFR > 90 ml/min)

Dostępne dawki leku:

50 mg sytagliptyny/500 mg metforminy chlorowodoranu;

50 mg sytagliptyny/850 mg metforminy chlorowodoranu;

50 mg sytagliptyny/1000 mg metforminy chlorowodoranu.

Dla pacjentów, u których nie osiągnięto odpowiedniego kontroli przy monoterapii metforminą w maksymalnej tolerowanej dawce.

Początkowa zalecana dawka leku Janumet dla pacjentów, u których nie osiągnięto odpowiedniego kontroli przy monoterapii metforminą, powinna zapewnić zalecaną dawkę dobową sytagliptyny 100 mg (czyli 50 mg 2 razy dziennie) oraz bieżącą dawkę metforminy.

Dla pacjentów przechodzących z jednoczesnego stosowania sytagliptyny i metforminy.

W przypadku przejścia z leczenia sytagliptyną i metforminą jako lekami pojedynczymi, początkowa dawka leku Janumet powinna być równoważna dawce, w której wcześniej stosowano sytagliptynę i metforminę oddzielnie.

Dla pacjentów, u których nie osiągnięto odpowiedniego kontroli przy leczeniu maksymalną tolerowaną dawką metforminy i pochodną sulfonilomocznika.

Dawka leku Janumet powinna zapewnić zalecaną dawkę dobową sytagliptyny 100 mg (czyli 50 mg 2 razy dziennie) oraz dawkę metforminy zbliżoną do obecnie stosowanej. Pacjentom stosującym Janumet w połączeniu z sulfonilomocznikiem może być konieczna niższa dawka sulfonilomocznika w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia hipoglikemii (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności przed zastosowaniem”).

Dla pacjentów, u których nie osiągnięto odpowiedniego kontroli przy leczeniu kombinacją metforminy w maksymalnej tolerowanej dawce i agonistą receptora PPAR-γ.

Dawka leku Janumet powinna zapewnić dawkę dobową sytagliptyny 100 mg (czyli 50 mg 2 razy dziennie) oraz dawkę metforminy zbliżoną do obecnie stosowanej.

Dla pacjentów, u których nie osiągnięto odpowiedniego kontroli przy leczeniu kombinacją insuliny i metforminy w maksymalnej tolerowanej dawce.

Dawka leku Janumet powinna zapewnić dawkę dobową sytagliptyny 100 mg (czyli 50 mg 2 razy dziennie) oraz dawkę metforminy zbliżoną do obecnie stosowanej. W przypadku stosowania leku Janumet z insuliną może być wskazane zmniejszenie obecnej dawki insuliny w celu zmniejszenia ryzyka hipoglikemii (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności przed zastosowaniem”).

Pacjenci powinni nadal przestrzegać diety specjalnej z odpowiednim rozłożeniem spożycia węglowodanów w ciągu dnia. Pacjenci z nadmierną masą ciała powinni nadal przestrzegać diety o ograniczonej kaloryczności.

Osobne grupy pacjentów

Niewydolność nerek.

Pacjenci z umiarkowanym zaburzeniem funkcji nerek (filtracja kłębuszkowa [GFR] ≥ 60 ml/min) nie wymagają korekty dawki. GFR należy ocenić przed rozpoczęciem leczenia lekami zawierającymi metforminę oraz co najmniej raz w roku w trakcie leczenia. U pacjentów z zwiększonym ryzykiem postępującego upośledzenia funkcji nerek oraz u osób starszych oceny funkcji nerek należy przeprowadzać częściej, np. co 3–6 miesięcy.

Maksymalną dawkę dobową metforminy należy podzielić na 2–3 dawki. Przed przepisaniem metforminy pacjentom z GFR < 60 ml/min należy rozważyć czynniki, które mogą zwiększyć ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności przed zastosowaniem”).

Jeśli nie ma dostępnej odpowiedniej dawki Janumet, należy stosować oddzielne składniki zamiast stałej kombinacji.

Uszkodzenie wątroby. Janumet nie powinien być stosowany u pacjentów z niewydolnością wątroby (patrz dział „Właściwości farmakologiczne”).

Pacjenci w wieku podeszłym. Ponieważ metformina i sytagliptyna są wydzielane z moczem, Janumet należy stosować z ostrożnością u pacjentów w wieku podeszłym. Aby zapobiec powikłaniom związanym z metforminą, takim jak kwasica mleczanowa, należy monitorować funkcję nerek, szczególnie u pacjentów w wieku podeszłym (patrz działy „Przeciwwskazania”, „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Dzieci.

Leku Janumet nie należy stosować u dzieci w wieku od 10 do 17 lat włącznie ze względu na niewystarczającą skuteczność. Obecnie dostępne dane opisano w działach „Działania niepożądane”, „Właściwości farmakologiczne: Farmakokinetyka”. Badania stosowania leku Janumet u dzieci poniżej 10. roku życia nie były prowadzone.

Przedawkowanie.

Sytagliptyna. W trakcie kontrolowanych badań klinicznych z udziałem zdrowych ochotników jednorazowe dawki do 800 mg były zazwyczaj dobrze tolerowane. Przy dawce 800 mg zaobserwowano nieznaczne wydłużenie interwału QTc, które nie było uznawane za klinicznie istotne. Nie ma doświadczenia w stosowaniu dawek przekraczających 800 mg w trakcie badań klinicznych. W badaniach nie zaobserwowano działań niepożądanych związanych z dawką leku przy stosowaniu do 600 mg dziennie przez 10 dni oraz 400 mg przez 28 dni.

Znaczne przedawkowanie metforminy (lub współistniejące czynniki ryzyka rozwoju kwasicy mleczanowej) może prowadzić do kwasicy mleczanowej, wymagającej natychmiastowej pomocy medycznej i leczenia szpitalnego. Najskuteczniejszą metodą usuwania kwasu mlekowego i metforminy z organizmu jest hemodializa.

Podczas jednej sesji hemodializy trwającej 3–4 godziny z organizmu usuwano około 13,5 % dawki leku. W razie potrzeby stosuje się dłuższą hemodializę. Nie wiadomo, czy sytagliptyna jest usuwana podczas dializy ośnowej.

W przypadku przedawkowania lekiem Janumet należy rozpocząć standardowe działania wspierające: usunięcie nieabsorbowanego leku z przewodu pokarmowego, monitorowanie kliniczne (w tym EKG) oraz stosowanie terapii wspierającej w razie potrzeby.

Działania niepożądane.

Nie prowadzono badań klinicznych terapii lekiem Janumet, jednak wykazano bioekwiwalentność Janumetu oraz leków sitagliptyna i metforminy stosowanych łącznie. Zgłaszano poważne działania niepożądane, w tym zapalenie trzustki i reakcje alergiczne. Zgłaszano hipoglikemię podczas stosowania leku w połączeniu z sulfonamidami (13,8%) oraz insuliną (10,9%).

Sitagliptyna i metformina

Działania niepożądane podano według terminologii MedDRA, pogrupowane według klas narządów i układów oraz częstości bezwzględnej. Częstość występowania określono jako: bardzo często (≥ 1/10), często (≥ 1/100, < 1/10), nieczęsto (≥ 1/1000, < 1/100), rzadko (≥ 1/10000, < 1/1000) oraz bardzo rzadko (< 1/10000), częstość nieznana (niemożliwa do ustalenia na podstawie dostępnych danych).

Częstość występowania działań niepożądanych określono na podstawie wyników badań klinicznych kontrolowanych placebo oraz obserwacji po wprowadzeniu na rynek.

Zaburzenia układu krwiotwórczego i chłonnego: rzadko: trombocytopenia.

Zaburzenia układu odpornościowego: częstość nieznana: reakcje nadwrażliwości, w tym reakcje anafilaktyczne*†.

Zaburzenia metaboliczne: często: hipoglikemia†.

Zaburzenia układu nerwowego: nieczęsto: senność.

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i jamy śródpiersiowej: częstość nieznana: choroba śródmiąższowa płuc*.

Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego: często: nudności, wzdęcia, wymioty; nieczęsto: biegunka, zaparcia, ból w górnej części przewodu pokarmowego; częstość nieznana: ostre zapalenie trzustki*†‡, śmiertelne i nieśmiertelne zapalenie trzustki krwotoczne i nekrotyzujące*†.

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: nieczęsto: świąd*; częstość nieznana: obrzęk naczynioruchowy*†, wysypka*†, pokrzywka*†, zapalenie naczyń skóry*†, stany egzfoliatywne skóry, w tym zespół Stevensa-Johnsona*†, bąblowcze zapalenie skóry*†.

Zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej: częstość nieznana: ból stawów*, ból mięśni*, ból kończyn*, ból pleców*, artropatia*.

Zaburzenia nerek i układu moczowego: częstość nieznana: pogorszenie funkcji nerek*, ostra niewydolność nerek*.

*Działania niepożądane zidentyfikowano podczas obserwacji po wprowadzeniu na rynek.

† Zob. rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”.

‡Zob. „Badanie bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego TECOS” poniżej.

Opis wybranych działań niepożądanych

Poniższe działania niepożądane obserwowano częściej podczas stosowania sitagliptyny i metforminy łącznie z innymi lekami przeciwcukrzycowymi niż przy stosowaniu sitagliptyny i metforminy oddzielnie:

• hipoglikemia (bardzo często przy stosowaniu z sulfonamidami lub insuliną);
• zaparcia (często przy stosowaniu z sulfonamidami);
• obrzęk obwodowy (często przy stosowaniu z pioglitazonem);
• ból głowy i suchość w ustach (nieczęsto przy stosowaniu z insuliną).

Sitagliptyna

W badaniu stosowania sitagliptyny w dawce 100 mg raz dziennie w porównaniu z placebo zgłaszano ból głowy, hipoglikemię, zaparcia i zawroty głowy. O następujących działaniach niepożądanych, niezależnie od związku przyczynowego ze stosowaniem leku, zgłaszano przynajmniej w 5% przypadków: infekcje dróg oddechowych górnych i zapalenie nosa i gardła. Ponadto o osteoartrozie i bólu kończyn zgłaszano nieczęsto (o 0,5% więcej u osób przyjmujących sitagliptynę w porównaniu z grupą kontrolną).

Metformina

W trakcie badań klinicznych i obserwacji po wprowadzeniu na rynek terapii metforminą zgłaszano bardzo często działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego. Nudności, wymioty, biegunka, ból w przewodzie pokarmowym i utrata apetytu występowały bardzo często na początku leczenia i w większości przypadków ustępowały nagle. Zgłaszano również metaliczny smak w ustach (często); kwasocętkę mleczanową, zaburzenia funkcji wątroby, zapalenie wątroby, pokrzywkę, rumień, świąd (bardzo rzadko); obniżenie poziomu/deficyt witaminy B12 (często) (zob. rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Dzieci

W badaniach klinicznych stosowania leku Janumet u dzieci w wieku od 10 do 17 lat włącznie z cukrzycą typu 2 profil działań niepożądanych był ogólnie porównywalny z profilem u dorosłych. U dzieci stosujących lub nie stosujących tła insulinowego sitagliptyna wiązała się z zwiększonego ryzyka wystąpienia hipoglikemii.

Badanie bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego TECOS

Badanie oceny bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego sitagliptyny TECOS objęło 7332 pacjentów otrzymujących sitagliptynę w dawce 100 mg dziennie (lub 50 mg dziennie, jeśli wyjściowa oszacowana szybkość filtracji kłębuszkowej (eGFR) wynosiła ≥ 30 i < 50 ml/min/1,73 m²) oraz 7339 pacjentów otrzymujących placebo w grupie pacjentów rozpoczynających leczenie. Oba leki były dodawane do terapii podstawowej zgodnie z lokalnymi standardami oraz z uwzględnieniem poziomów HbA1c i czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Ogólna częstość poważnych działań niepożądanych u pacjentów otrzymujących sitagliptynę była podobna do częstości u pacjentów otrzymujących placebo.

W populacji wszystkich pacjentów, którzy zostali losowo zakwalifikowani do otrzymywania leczenia, częstość epizodów ciężkiej hipoglikemii wynosiła 2,7% u pacjentów otrzymujących insulinę i/lub sulfonamidy na etapie włączenia oraz 2,5% u pacjentów otrzymujących placebo; wśród pacjentów, którzy nie otrzymywali insuliny i/lub sulfonamidów na etapie włączenia, częstość epizodów ciężkiej hipoglikemii wynosiła 1,0% u pacjentów otrzymujących sitagliptynę oraz 0,7% w grupie placebo. Częstość potwierdzonych przypadków zapalenia trzustki wynosiła 0,3% u pacjentów otrzymujących sitagliptynę oraz 0,2% w grupie placebo.

Doświadczenie po wprowadzeniu na rynek

Podczas stosowania po rejestracji leku Janumet, sitagliptyny lub metforminy wykryto następujące działania niepożądane: zapalenie nerek typu kanalikowo-czopowatego.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych po rejestracji leku. Umożliwia to dalsze monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania leku. Osoby uprawnione do wykonywania zawodu w dziedzinie ochrony zdrowia proszone są o zgłaszanie wszystkich podejrzewanych działań niepożądanych.

Okres ważności. 2 lata.

Nie stosować po upływie terminu ważności podanego na opakowaniu.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 14 tabletek w blistrze; po 4 blistery w pudełku tekturowym razem z instrukcją dla lekarza.

Kategoria receptury.

Na receptę.

Producent.

Merck Sharp & Dohme B.V., Holandia.

Miejsce produkcji i adres siedziby prowadzącego działalność.

Vaarheuvelweg 39, 2031 BN Haarlem, Holandia.