INFORSE
Ukraina
Spis treści
INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU INFORSE (ENFORCE)
Skład:
substancja czynna: syldefanil (sildenafil);
1 tabletka powlekana otrzymywana zawiera 70,24 mg cytrynianu syldefanilu, co odpowiada 50 mg syldefanilu;
1 tabletka powlekana otrzymywana zawiera 140,48 mg cytrynianu syldefanilu, co odpowiada 100 mg syldefanilu;
substancje pomocnicze: celuloza mikrokryształowa, wodorofosforan wapnia bezwodny, povidon, sodowa só kroskarboksymetlowej celulozy, stearynian magnezu, „Opadry Blue 03A205003” [hipromeloza, celuloza mikrokryształowa, stearynian polietyloglikolu, dwutlenek tytanu (E 171), diamentowy niebieski (E 133)], polietyloglikol.
Postać leku. Tabletki powlekane.
Główne właściwości fizykochemiczne: tabletki niebieskie, owalne, dwuwypukłe, z podziałem po obu stronach. Tabletkę można podzielić na dwie równe dawki.
Grupa farmakoterapeutyczna. Leki stosowane w zaburzeniach czynności erekcji. Syldefanil. Kod ATC G04B E03.
Właściwości farmakodynamiczne.
Farmakodynamika.
Mechanizm działania. Sildenafil jest lekiem doustnym stosowanym w leczeniu zaburzeń erekcji u mężczyzn. W przypadku pobudzenia seksualnego lek przywraca osłabioną funkcję erektylną, zwiększając przepływ krwi do penisa.
Fizjologiczny mechanizm prowadzący do erekcji obejmuje uwalnianie tlenku azotu (NO) w ciałach jamistych pod wpływem pobudzenia seksualnego. Uwalniany tlenek azotu aktywuje enzym guanylotransferazę, co stymuluje wzrost stężenia cyklicznego guanozynomonofosforanu (cGMP), co z kolei prowadzi do rozluźnienia mięśni gładkich ciał jamistych, sprzyjając dopływowi krwi.
Sildenafil jest silnym i selektywnym inhibitorem cGMP-specyficznej fosfodiesterazy typu 5 (PDE5) w ciałach jamistych, gdzie PDE5 odpowiada za rozkład cGMP. Działanie sildenafilu na erekcję ma charakter obwodowy. Sildenafil nie wykazuje bezpośredniego działania rozkurczowego na izolowane ciała jamiste człowieka, ale silnie wzmaga działanie rozkurczające NO na ten typ tkanki. W przypadku aktywacji szlaku metabolicznego NO/cGMP, który zachodzi podczas stymulacji seksualnej, hamowanie przez sildenafil PDE5 prowadzi do wzrostu stężenia cGMP w ciałach jamistych. W związku z tym, aby sildenafil wywołał pożądany efekt farmakologiczny, konieczne jest pobudzenie seksualne.
Wpływ na farmakodynamikę. Badania in vitro wykazały, że sildenafil jest selektywny wobec PDE5, która aktywnie uczestniczy w procesie erekcji. Wpływ sildenafilu na PDE5 jest silniejszy niż na inne znane fosfodiesterazy. Ten efekt jest 10 razy silniejszy niż wpływ na PDE6, która uczestniczy w procesach fototransdukcji w siatkówce. W przypadku stosowania maksymalnych zalecanych dawek, selektywność sildenafilu wobec PDE5 jest 80 razy wyższa niż wobec PDE1, 700 razy wyższa niż wobec PDE2, PDE3, PDE4, PDE7, PDE8, PDE9, PDE10 oraz PDE11. W szczególności, selektywność sildenafilu wobec PDE5 jest 4000 razy wyższa niż wobec PDE3 – cAMP-specyficznej izoformy fosfodiesterazy, która uczestniczy w regulacji kurczliwości serca.
Farmakokinetyka.
Wchłanianie. Sildenafil jest szybko wchłaniany. Maksymalne stężenia w osoczu osiągane są w ciągu 30–120 minut (z medianą 60 minut) po doustnym podaniu na czczo. Średnia absolutna biodostępność po podaniu doustnym wynosi 41 % (z zakresu od 25 do 63 %). W zalecanym zakresie dawek (od 25 do 100 mg) wartości AUC oraz Cmax sildenafilu po podaniu doustnym wzrastają proporcjonalnie do dawki.
Po podaniu sildenafilu podczas posiłku stopień wchłaniania jest obniżony, z przeciętnym wydłużeniem Tmax do 60 minut oraz przeciętnym obniżeniem Cmax o 29 %.
Rozkład. Średni objętościowy rozkład w stanie równowagi (Vd) wynosi 105 litrów, co wskazuje na rozkład leku w tkankach organizmu. Po jednorazowym doustnym podaniu sildenafilu w dawce 100 mg średnie maksymalne całkowite stężenie sildenafilu w osoczu wynosi około 440 ng/ml (współczynnik zmienności wynosi 40 %). Ponieważ wiązanie sildenafilu i jego głównego metabolitu N-dewymetylowego z białkami osocza osiąga 96 %, średnie maksymalne stężenie wolnego sildenafilu w osoczu wynosi 18 ng/ml (38 nmol). Stopień wiązania z białkami osocza nie zależy od ogólnych stężeń sildenafilu.
U zdrowych ochotników stosujących jednorazowo sildenafil w dawce 100 mg, po 90 minutach w ejakulacie wykrywano mniej niż 0,0002 % (średnio 188 ng) podanej dawki.
Biotransformacja. Metabolizm sildenafilu odbywa się głównie za udziałem wątrobowych izoenzymów mikrosomalnych CYP3A4 (główna droga) oraz CYP2C9 (droga uboczna). Główny krążący metabolit powstaje w wyniku demetylowania N sildenafilu. Selekcja metabolitu wobec PDE5 jest porównywalna z selektywnością sildenafilu, a aktywność metabolitu wobec PDE5 wynosi około 50 % aktywności substancji pierwotnej. Stężenia metabolitu w osoczu wynoszą około 40 % stężeń sildenafilu w osoczu krwi. Metabolit N-dewymetylowany ulega dalszemu metabolizmowi, a jego okres półwylądowania wynosi około 4 godziny.
Eliminacja. Całkowity klirens sildenafilu wynosi 41 l/h, co determinuje okres półwylądowania trwający 3–5 godziny. Zarówno po podaniu doustnym, jak i dożylnym, wydalanie sildenafilu w postaci metabolitów odbywa się głównie z kałem (około 80 % podanej doustnie dawki) oraz w mniejszym stopniu z moczem (około 13 % podanej doustnie dawki).
Farmakokinetyka w specjalnych grupach pacjentów.
Pacjenci w wieku podeszłym. U zdrowych ochotników w wieku podeszłym (powyżej 65 roku życia) obserwowano obniżenie klirensu sildenafilu, co prowadziło do wzrostu stężeń w osoczu sildenafilu oraz jego aktywnego metabolitu N-dewymetylowanego o około 90 % w porównaniu z odpowiednimi stężeniami u zdrowych ochotników młodszych (18–45 lat). Z powodu wiekowych różnic w wiązaniu z białkami osocza krwi, odpowiednie zwiększenie stężenia wolnego sildenafilu w osoczu wynosiło około 40 %.
Niewydolność nerek. U ochotników z zaburzeniami funkcji nerek lekkiego i umiarkowanego stopnia (klirens kreatyniny 30–80 ml/min) farmakokinetyka sildenafilu pozostawała niezmieniona po jednorazowym doustnym podaniu w dawce 50 mg. Średnie wartości AUC oraz Cmax metabolitu N-dewymetylowanego wzrastały maksymalnie o 126 % i 73 % odpowiednio, w porównaniu z wartościami u ochotników tej samej wieku bez zaburzeń funkcji nerek. Jednak z powodu dużej indywidualnej zmienności, różnice te nie były statystycznie istotne. U ochotników z ciężkimi zaburzeniami funkcji nerek (klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min) klirens sildenafilu był obniżony, co prowadziło do średniego wzrostu AUC oraz Cmax o 100 % i 88 % odpowiednio, w porównaniu z ochotnikami tej samej wieku bez zaburzeń funkcji nerek. Ponadto wartości AUC oraz Cmax metabolitu N-dewymetylowanego istotnie wzrastały o 200 % i 79 % odpowiednio.
Niewydolność wątroby. U ochotników z marskością wątroby lekkiego i umiarkowanego stopnia (klasy A i B według klasyfikacji Childa–Pugha) klirens sildenafilu był obniżony, co prowadziło do wzrostu AUC (84 %) oraz Cmax (47 %) w porównaniu z ochotnikami tej samej wieku bez zaburzeń funkcji wątroby. Farmakokinetyki sildenafilu u pacjentów z niewydolnością wątroby ciężkiego stopnia nie badano.
Charakterystyka kliniczna.
Wskazania.
Preparat INFORSE zaleca się stosować mężczyznom z dysfunkcją erektilną, definiowaną jako niemożność osiągnięcia lub utrzymania erekcji prącia niezbędnego do pomyślnej współżytia seksualnego.
Dla skutecznego działania leku wymagane jest pobudzenie seksualne.
Przeciwwskazania.
Podwyższona wrażliwość na syldenafil lub którykolwiek z substancji pomocniczych preparatu. Jednoczesne stosowanie donatorów tlenku azotu (np. amylonitrytu) lub nitratów w jakiejkolwiek formie jest przeciwwskazane, ponieważ znane jest, że syldenafil wpływa na szlaki metabolizmu tlenku azotu cyklicznego guanozynomonofosforanu (cGMP) i potencjalnie nasila hipotensyjny efekt nitratów.
Stany, w których aktywność seksualna jest niepożądana (ciężkie choroby układu sercowo-naczyniowego, takie jak niestabilna dławica piersiowa lub ciężka niewydolność serca).
Stosowanie leku jest przeciwwskazane u pacjentów, którzy utracili wzrok na jednym oku z powodu niezatokowej przedniej ischemicznej neuropatii nerwu wzrokowego, niezależnie od tego, czy choroba ta była związana z wcześniejszym stosowaniem inhibitorów PDE5, czy nie.
Obecność takich chorób jak ciężkie zaburzenia funkcji wątroby, hipotensja tętnicza (ciśnienie krwi poniżej 90/50 mm Hg), niedawno przebite udar mózgu lub zawał mięśnia sercowego oraz znane dziedziczne choroby zwyrodnieniowe siatkówki, takie jak retinosis pigmentosa (niewielka liczba takich pacjentów ma genetyczne zaburzenia fosfodiesteraz siatkówki) – bezpieczeństwo syldenafila nie zostało zbadane u takich podgrup pacjentów.
Jednoczesne stosowanie inhibitorów PDE5 (w tym syldenafila) z aktywatorami guanylanocyklazy, takimi jak ryocyguat, jest przeciwwskazane, ponieważ może prowadzić do hipotensji objawowej (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).
Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.
Efekty innych leków na syldenafil.
Badania in vitro. Metabolizm syldenafila odbywa się głównie za pośrednictwem izoformy 3A4 (główna droga) i izoformy 2C9 (droga wtórna) cytochromu P450 (CYP). Dlatego inhibitory tych izoenzymów mogą obniżać klirens syldenafila, a induktory tych izoenzymów mogą zwiększać klirens syldenafila.
Badania in vivo. Analiza farmakokinetyki populacyjnej danych z badań klinicznych wykazała obniżenie klirensu syldenafila przy jednoczesnym stosowaniu z inhibitorami CYP3A4 (np. ketokonazolem, erytromycyną, cyklosporyną). Chociaż przy jednoczesnym stosowaniu syldenafila i inhibitorów CYP3A4 nie zaobserwowano wzrostu częstości działań niepożądanych, należy rozważyć możliwość zastosowania dawki początkowej syldenafila 25 mg.
Jednoczesne stosowanie inhibitora proteazy HIV rytonawiru, bardzo silnego inhibitora CYP450, w stanie stężenia równowagowego (500 mg raz na dobę) i syldenafila (dawka pojedyncza 100 mg) prowadziło do zwiększenia Cmax syldenafila o 300% (4-krotnie) i zwiększenia AUC osoczowego syldenafila o 1000% (11-krotnie). Po 24 godzinach stężenia syldenafila w osoczu nadal wynosiły około 200 ng/ml w porównaniu do około 5 ng/ml charakterystycznych dla stosowania syldenafila samodzielnie, co odpowiada znaczącemu wpływowi rytonawiru na szeroki zakres substratów CYP450. Syldenafil nie wpływa na farmakokinetykę rytonawiru. Ze względu na te dane farmakokinetyczne jednoczesne stosowanie syldenafila i rytonawiru nie jest zalecane (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”); dawka syldenafila w żadnym wypadku nie powinna przekraczać 25 mg w ciągu 48 godzin.
Jednoczesne stosowanie inhibitora proteazy HIV sakwinawiru, inhibitora CYP3A4, w dawce zapewniającej stężenie równowagowe (1200 mg trzy razy na dobę) i syldenafila (100 mg pojedynczo) prowadziło do zwiększenia Cmax syldenafila o 140% i zwiększenia ekspozycji systemowej (AUC) syldenafila o 210%. Nie zaobserwowano wpływu syldenafila na farmakokinetykę sakwinawiru (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Oczekuje się, że silniejsi inhibitory CYP3A4, takie jak ketokonazol i itrakonazol, będą miały większy wpływ.
Przy stosowaniu syldenafila (100 mg pojedynczo) i erytromycyny, umiarkowanego inhibitora CYP3A4, w stanie równowagowym (500 mg dwa razy na dobę przez 5 dni) zaobserwowano zwiększenie ekspozycji systemowej syldenafila o 182% (AUC). U zdrowych ochotników płci męskiej nie zaobserwowano wpływu azytromycyny (500 mg na dobę przez 3 dni) na AUC, Cmax, Tmax, stałą szybkości eliminacji i późniejszy okres półtrwania syldenafila lub jego głównego krążącego metabolitu. Cymetydyna (inhibitor cytochromu P450 i niespecyficzny inhibitor CYP3A4) w dawce 800 mg przy jednoczesnym stosowaniu z syldenafilem w dawce 50 mg u zdrowych ochotników zwiększała stężenia syldenafila w osoczu o 56%.
Sok grejpfrutowy jest słabym inhibitorem CYP3A4 w ścianie jelita i może powodować umiarkowane zwiększenie stężenia syldenafila w osoczu krwi.
Pojedyncze stosowanie leków przeciwwkwasowych (wodorotlenek magnezu/wodorotlenek glinu) nie wpływało na biodostępność syldenafila.
Chociaż nie przeprowadzono badań specyficznych interakcji z wszystkimi lekami, dane analizy farmakokinetyki populacyjnej wykazały, że farmakokinetyka syldenafila nie zmieniała się przy jednoczesnym stosowaniu z lekami należącymi do grupy inhibitorów CYP2C9 (tolbutamid, warfaryna, fenytoina), grupy inhibitorów CYP2D6 (np. selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), trójpierścieniowe leki przeciwdrgawkowe), grupy diuretyków tiazydowych i podobnych do tiazydów, pętlowych i zatrzymujących potas diuretyków, inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), antagonistów wapnia, antagonistów β-adrenoreceptorów lub induktorów metabolizmu CYP450 (np. ryfampicyna, barbiturany).
Jednoczesne stosowanie antagonisty endoteliny bosentanu (umiarkowanego induktora CYP3A4, CYP2C9 i potencjalnie CYP2C19) w stanie równowagowym (125 mg dwa razy na dobę) i syldenafila w stanie równowagowym (80 mg trzy razy na dobę) prowadziło do zmniejszenia AUC i Cmax syldenafila odpowiednio o 62,6% i 55,4%. Dlatego jednoczesne stosowanie takich silnych induktorów CYP3A4 jak ryfampicyna może prowadzić do bardziej wyraźnego obniżenia stężenia syldenafila w osoczu krwi.
Nikorandyl stanowi hybrydę aktywatora kanałów wapniowych i nitratu. Składnik nitratowy powoduje możliwość poważnej interakcji z syldenafilem.
Efekty syldenafila na inne leki.
Badania in vitro. Syldenafil jest słabym inhibitorem izoform 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 i 3A4 cytochromu P450 (IC50 > 150 µmol). Ponieważ maksymalne stężenia osoczowe syldenafila wynoszą około 1 µmol, wpływ leku na klirens substratów tych izoenzymów jest mało prawdopodobny.
Brak danych dotyczących interakcji syldenafila i takich niespecyficznych inhibitorów fosfodiesterazy jak teofilina i dipyrydamol.
Badania in vivo. Wiadomo, że syldenafil wpływa na metabolizm tlenku azotu cyklicznego guanozynomonofosforanu (cGMP). Ustalono, że syldenafil potencjalnie nasila działanie hipotensyjne nitratów, dlatego jego jednoczesne stosowanie z donatorami tlenku azotu lub z nitratami w jakiejkolwiek formie jest przeciwwskazane (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).
Ryocyguat. Badania przedkliniczne wykazały addytywny systemowy efekt obniżenia ciśnienia tętniczego przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów PDE5 z ryocyguatem. Badania kliniczne wykazały, że ryocyguat nasila działanie hipotensyjne inhibitorów PDE5. U pacjentów uczestniczących w badaniu nie zaobserwowano pozytywnego efektu klinicznego przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów PDE5 z ryocyguatem. Jednoczesne stosowanie ryocyguatu z inhibitorami PDE5 (w tym z syldenafilem) jest przeciwwskazane (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).
Jednoczesne stosowanie syldenafila i blokerów α-adrenoreceptorów może prowadzić do rozwoju objawowej hipotensji tętniczej u niektórych podatnych pacjentów. Reakcja ta najczęściej pojawiała się w ciągu 4 godzin po podaniu syldenafila (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki” oraz „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”). W trakcie badań specyficznej interakcji leków bloker α-adrenoreceptorów, doksazozyna (4 mg i 8 mg) i syldenafil (25 mg, 50 mg i 100 mg) były stosowane jednocześnie pacjentom z łagodnym przerostem prostaty, których stan był ustabilizowany przy stosowaniu doksazozyny. U tych populacji zaobserwowano średnie dodatkowe obniżenie ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej o 7/7 mm Hg, 9/5 mm Hg i 8/4 mm Hg oraz średnie obniżenie ciśnienia tętniczego w pozycji stojącej o 6/6 mm Hg, 11/4 mm Hg i 4/5 mm Hg odpowiednio. Przy jednoczesnym stosowaniu syldenafila i doksazozyny u pacjentów, których stan był ustabilizowany przy stosowaniu doksazozyny, czasem zgłaszano rozwój objawowej hipotensji ortostatycznej. W tych zgłoszeniach chodziło o przypadki zawrotów głowy i stan przed omdleniem, ale bez omdlenia.
Nie zaobserwowano żadnych istotnych interakcji przy jednoczesnym stosowaniu syldenafila (50 mg) i tolbutamidu (250 mg) lub warfaryny (40 mg), które metabolizowane są przez CYP2C9.
Syldenafil (50 mg) nie wydłużał czasu krwawienia spowodowanego stosowaniem kwasu acetylosalicylowego (150 mg).
Syldenafil (50 mg) nie potencjalizował działania hipotensyjnego alkoholu u zdrowych ochotników przy średnich maksymalnych stężeniach etanolu we krwi 80 mg/dl.
U pacjentów stosujących syldenafil nie zaobserwowano żadnych różnic w profilu działań niepożądanych w porównaniu z placebo przy jednoczesnym stosowaniu takich klas leków hipotensyjnych jak diuretyki, blokery β-adrenoreceptorów, inhibitory ACE, antagonistów angiotensyny II, leków przeciwnadciśnieniowych (rozkurczowych i działających centralnie), blokerów neuronów adrenergicznych, blokerów kanałów wapniowych i blokerów α-adrenoreceptorów. W specjalnym badaniu interakcji przy jednoczesnym stosowaniu syldenafila (100 mg) i amlodypiny u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym zaobserwowano dodatkowe obniżenie ciśnienia tętniczego skurczowego w pozycji leżącej o 8 mm Hg. Odpowiednie obniżenie ciśnienia tętniczego rozkurczowego wynosiło 7 mm Hg. Wielkość tych dodatkowych spadków ciśnienia tętniczego była porównywalna z tymi obserwowanymi przy stosowaniu samego syldenafila u zdrowych ochotników (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”).
Syldenafil w dawce 100 mg nie wpływał na parametry farmakokinetyczne inhibitorów proteazy HIV, sakwinawiru i rytonawiru, które są substratami CYP3A4.
U zdrowych ochotników płci męskiej stosowanie syldenafila w stanie równowagowym (80 mg trzy razy na dobę) prowadziło do zwiększenia AUC i Cmax bosentanu (125 mg dwa razy na dobę) odpowiednio o 49,8% i 42%.
Stosowanie pojedynczej dawki syldenafila wraz z sacubitrylem/valsartanem w stanie równowagowym u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wiązało się ze znacznie większym obniżeniem ciśnienia tętniczego w porównaniu z samodzielnym stosowaniem sacubitrylu/valsartanu. Dlatego należy ostrożnie rozpoczynać stosowanie syldenafila u pacjentów otrzymujących sacubitryl/valsartan.
Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania.
Przed rozpoczęciem terapii należy zebrać wywiad medyczny oraz przeprowadzić badanie fizykalne w celu rozpoznania dysfunkcji erektylnej i określenia jej możliwych przyczyn.
Czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Ponieważ aktywność seksualna wiąże się z pewnym ryzykiem dla serca, przed rozpoczęciem jakiegokolwiek leczenia dysfunkcji erektylnej lekarz powinien ocenić stan układu sercowo-naczyniowego pacjenta. Sildenafil wykazuje działanie rozszerzające naczynia krwionośne, które objawia się łagodnym i krótkotrwałym obniżeniem ciśnienia tętniczego (patrz dział „Farmakodynamika”). Przed przepisaniem sildenafilu lekarz powinien dokładnie rozważyć, czy taki efekt nie może negatywnie wpłynąć na pacjentów z pewnymi chorobami współistniejącymi, szczególnie w połączeniu z aktywnością seksualną. Do pacjentów wrażliwych na działanie leków rozszerzających naczynia należą pacjenci z obturacją drogu odpływu z lewej komory (np. zwężenie aorty, przerostowa kardiomiopatia obturacyjna) lub pacjenci z rzadkim zespołem atrofii wielosystemowej, którego jednym z objawów jest ciężkie zaburzenie regulacji ciśnienia tętniczego przez układ nerwowy przywspółczulny.
Preparat potencjuje działanie hipotensyjne nitratów (patrz dział „Przeciwwskazania”).
W okresie pogwarancyjnym zgłaszano poważne działania niepożądane ze strony układu sercowo-naczyniowego, w tym zawał mięśnia sercowego, niestabilną dławicę piersiową, nagłą śmierć sercową, arytmie komorowe, krwawienia do mózgu, przejściowy atak niedokrwienia mózgu, nadciśnienie tętnicze i hipotensję tętniczą, które czasowo pokrywały się ze stosowaniem sildenafilu. Większość pacjentów miała czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Wiele takich działań niepożądanych wystąpiło podczas lub bezpośrednio po stosunku seksualnym, a jedynie kilka przypadków miało miejsce niedługo po zażyciu sildenafilu bez aktywności seksualnej. Dlatego niemożliwe jest ustalenie, czy rozwój tych działań niepożądanych jest bezpośrednio związany z czynnikami ryzyka, czy też ich rozwój jest spowodowany innymi czynnikami.
Zespół stężału (priapizm). Środki do leczenia dysfunkcji erektylnej, w tym sildenafil, należy stosować z ostrożnością u pacjentów z anatomicznymi deformacjami prącia (takimi jak skrzywienie, fibroza jamista lub choroba Peyroniego) lub u pacjentów z chorobami sprzyjającymi rozwojowi zespołu stężału (takimi jak anemia sierpowata, szpiczak mnogi lub białaczka).
Po wprowadzeniu sildenafilu na rynek zgłaszano przypadki przedłużonej erekcji i zespołu stężału. Jeśli erekcja trwa dłużej niż 4 godziny, pacjent powinien natychmiast skontaktować się z lekarzem. W przypadku braku natychmiastowego leczenia zespół stężału może prowadzić do uszkodzenia tkanki prącia i trwałej utraty potencji.
Stosowanie jednoczesne z innymi inhibitorami PDE5 lub innymi lekami stosowanymi w leczeniu dysfunkcji erektylnej. Bezpieczeństwo i skuteczność jednoczesnego stosowania sildenafilu z innymi inhibitorami PDE5 lub innymi lekami stosowanymi w leczeniu nadciśnienia tętniczego płucnego zawierającymi sildenafil, czy też z innymi lekami stosowanymi w leczeniu dysfunkcji erektylnej nie zostały zbadane. Dlatego stosowanie takich kombinacji nie jest zalecane.
Wpływ na wzrok. Napływają spontaniczne doniesienia o wystąpieniu zaburzeń wzroku w związku ze stosowaniem sildenafilu i innych inhibitorów PDE5 (patrz dział „Działania niepożądane”). Z doniesień spontanicznych oraz wyników badań obserwacyjnych wiadomo o przypadkach niezatorowej przedniej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego, stanu rzadkiego, w związku ze stosowaniem sildenafilu i innych inhibitorów PDE5 (patrz dział „Działania niepożądane”). Pacjentów należy uprzedzić, że w przypadku nagłego zaburzenia wzroku należy przerwać stosowanie sildenafilu i natychmiast skontaktować się z lekarzem (patrz dział „Przeciwwskazania”).
Stosowanie jednoczesne z rytonawirem. Jednoczesne stosowanie sildenafilu i rytonawiru nie jest zalecane (patrz dział „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).
Stosowanie jednoczesne z blokerami α-adrenoreceptorów. U pacjentów stosujących blokery α-adrenoreceptorów należy stosować sildenafil z ostrożnością, ponieważ taka kombinacja może prowadzić do objawowej hipotensji tętniczej u niektórych podatnych pacjentów. Objawowa hipotensja tętnicza występuje zazwyczaj w ciągu 4 godzin po zażyciu sildenafilu. W celu zminimalizowania ryzyka rozwoju hipotensji ortostatycznej u pacjentów stosujących blokery α-adrenoreceptorów, ich stan należy ustabilizować za pomocą tych leków przed rozpoczęciem stosowania sildenafilu. Należy również rozważyć możliwość zastosowania dawki początkowej 25 mg (patrz dział „Sposób stosowania i dawki”). Ponadto należy poinformować pacjentów, jak postępować w przypadku wystąpienia objawów hipotensji ortostatycznej.
Wpływ na krwawienia. Badania płytek krwi człowieka wykazały, że in vitro sildenafil potencjuje działanie przeciwzakrzepowe sodu nitroprusyku. Nie ma żadnych informacji dotyczących bezpieczeństwa stosowania sildenafilu u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia krwi lub z ostrym wrzodem żołądka lub dwunastnicy. W związku z tym stosowanie sildenafilu u pacjentów z tej grupy jest możliwe jedynie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka.
Po podaniu dawki 100 mg zdrowym ochotnikom nie zaobserwowano wpływu na morfologię ani ruchliwość plemników (patrz dział „Farmakodynamika”).
Substancje pomocnicze. Ten lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg)/dawkę sodu, co oznacza, że jest praktycznie pozbawiony sodu.
Utrata słuchu. Lekarze powinni zalecić pacjentom przerwanie stosowania inhibitorów PDE5, w tym leku INFORSE, oraz natychmiastową konsultację medyczną w przypadku nagłego osłabienia lub utraty słuchu. O tych zjawiskach, które mogą również towarzyszyć dzwonieniu w uszach i zawrotom głowy, zgłaszano w czasowym związku ze stosowaniem inhibitorów PDE5, w tym z tym lekiem. Niemożliwe jest ustalenie, czy te zjawiska są bezpośrednio związane ze stosowaniem inhibitorów PDE5, czy też z innymi czynnikami.
Stosowanie jednoczesne z lekami obniżającymi ciśnienie tętnicze. Preparat wykazuje ogólnoustrojowe działanie rozszerzające naczynia i może dalej obniżać ciśnienie tętnicze u pacjentów stosujących leki obniżające ciśnienie tętnicze. W jednym badaniu interakcji leków przy jednoczesnym stosowaniu amlodypiny (5 mg lub 10 mg) i sildenafilu (100 mg) doustnie zaobserwowano średnie dodatkowe obniżenie ciśnienia skurczowego o 8 mm Hg, a rozkurczowego – o 7 mm Hg.
Choroby przenoszone drogą płciową. Stosowanie sildenafilu nie chroni przed chorobami przenoszonymi drogą płciową. Pacjentów należy poinstruować o konieczności stosowania odpowiednich środków zapobiegawczych w celu ochrony przed chorobami przenoszonymi drogą płciową, w tym wirusem HIV.
Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.
Preparat nie jest wskazany do stosowania u kobiet.
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.
Lek może mieć nieznaczny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Ponieważ w trakcie badań klinicznych stosowania sildenafilu zgłaszano przypadki zawrotów głowy i zaburzeń ze strony narządu wzroku, pacjenci przed siadaniem za kierownicą pojazdu lub rozpoczęciem pracy z maszynami powinni upewnić się, jaka jest ich indywidualna reakcja na lek.
Sposób stosowania i dawki.
Lek stosuje się doustnie.
Dorośli. Zalecana dawka leku wynosi 50 mg, stosować w razie potrzeby około 1 godzinę przed aktywnością seksualną. W zależności od skuteczności i tolerancji leku dawkę można zwiększyć do 100 mg lub zmniejszyć do 25 mg. Maksymalna zalecana dawka wynosi 100 mg. Częstotliwość stosowania maksymalnej zalecanej dawki leku to 1 raz na dobę. W przypadku stosowania leku podczas posiłku działanie leku może wystąpić później niż przy stosowaniu na czczo.
Pacjenci w wieku podeszłym. Nie ma potrzeby korygowania dawki u pacjentów w wieku podeszłym (≥ 65 lat).
Pacjenci z niewydolnością nerek. Dla pacjentów z niewydolnością nerek o lekkim i średnim nasileniu (klirens kreatyniny 30–80 ml/min) zalecana dawka leku jest taka sama, jak podano powyżej w sekcji „Dorośli”.
Ponieważ u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min) klirens syldenafilu jest obniżony, należy rozważyć możliwość zastosowania dawki 25 mg. W zależności od skuteczności i tolerancji leku, w razie potrzeby dawkę można stopniowo zwiększyć do 50 mg oraz do 100 mg.
Pacjenci z niewydolnością wątroby. Ponieważ u pacjentów z niewydolnością wątroby (np. z cierozą) klirens syldenafilu jest obniżony, należy rozważyć możliwość zastosowania dawki 25 mg. W zależności od skuteczności i tolerancji leku, w razie potrzeby dawkę można stopniowo zwiększyć do 50 mg oraz do 100 mg.
Pacjenci stosujący inne leki. Jeżeli pacjenci stosują jednocześnie inhibitory CYP3A4 (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”), należy rozważyć możliwość zastosowania dawki początkowej 25 mg (z wyjątkiem rytonawiru, którego jednoczesne stosowanie z syldenafilem nie jest zalecane, patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).
W celu zminimalizowania ryzyka rozwoju hipotensji ortostatycznej u pacjentów stosujących blokery α-adrenoreceptorów, ich stan należy ustabilizować za pomocą blokerów α-adrenoreceptorów przed rozpoczęciem stosowania syldenafilu. Należy również rozważyć możliwość zastosowania dawki początkowej 25 mg (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).
Dzieci.
Lek nie jest wskazany do stosowania u osób poniżej 18. roku życia.
Przedawkowanie.
Podczas stosowania pojedynczej dawki syldenafilu do 800 mg działania niepożądane były podobne do tych, które obserwowano przy stosowaniu syldenafilu w niższych dawkach, ale występowały częściej i były cięższe. Stosowanie syldenafilu w dawce 200 mg nie prowadziło do zwiększenia skuteczności, ale powodowało wzrost liczby przypadków wystąpienia działań niepożądanych (bóle głowy, zawroty głowy, uczucie ciepła, zawroty głowy, dolegliwości żołądkowo-jelitowe, uczucie zatkania nosa, zaburzenia ze strony narządu wzroku).
W przypadku przedawkowania należy w razie potrzeby podjąć standardowe środki wspomagające. Przyspieszenie klirensu syldenafilu podczas dializy hemodializacyjnej jest mało prawdopodobne ze względu na wysoki stopień wiązania leku z białkami osocza krwi oraz brak eliminacji syldenafilu z moczem.
Efekty uboczne.
Najczęściej zgłaszane działania niepożądane to ból głowy, zaczerwienienie twarzy, niestrawność, kongesja nosa, ból pleców, zawroty głowy, nudności, uczucie gorąca, zaburzenia wzroku, cyjanopsja oraz zamazanie widzenia.
Wszystkie klinicznie istotne działania niepożądane obserwowane w trakcie badań klinicznych częściej niż po podaniu placebo, wymienione są poniżej według układów narządów i częstości występowania: bardzo często (≥ 1/10), często (≥ 1/100 – < 1/10), rzadko (≥ 1/1000 – < 1/100) oraz bardzo rzadko (≥ 1/10000 – < 1/1000). Działania niepożądane podano według częstości w kolejności malejącej.
Infekcje i inwazje.
Rzadko: rinitis.
Układ odpornościowy.
Rzadko: nadwrażliwość.
Układ nerwowy.
Bardzo często: ból głowy.
Często: zawroty głowy.
Rzadko: senność, hipestezja.
Bardzo rzadko: udar mózgu, przejściowe ataki niedokrwienne, drgawki*, nawroty drgawek*, omdlenia.
Narządy wzroku.
Często: zaburzenia postrzegania barw**, zaburzenia widzenia, zamazanie widzenia.
Rzadko: zaburzenia wydzielania łez***, ból oczu, fotofobia, fotopsje, przekrwienie oczu, jasność widzenia, zapalenie spojówek.
Bardzo rzadko: niezatorowa przednia niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego*, zamknięcie naczyń siatkówki*, krwawienie siatkówkowe, retinopatia związaną z miażdżycą, zaburzenia siatkówki, jaskra, defekty pola widzenia, podwójne widzenie, obniżenie ostrości wzroku, krótkowzroczność, astenopia, pływające zmętnienia ciała szklistego, zaburzenia tęczówki, midriaza, pojawienie się świecących kręgów wokół źródła światła (halo) w polu widzenia, obrzęk oczu, opuchlizna oczu, zaburzenia oczu, przekrwienie spojówek, podrażnienie oczu, nieprzyjemne uczucia w oczach, obrzęk powiek, wybielenie twardówki.
Narządy słuchu i przewód słuchowy.
Rzadko: zawroty głowy, szumy w uszach.
Bardzo rzadko: głuchota.
Serco.
Rzadko: tachykardia, kołatanie serca.
Bardzo rzadko: nagła śmierć sercowa*, zawał mięśnia sercowego, arytmia komorowa*, migotanie przedsionków, niestabilna dławica piersiowa.
Układ naczyniowy.
Często: zaczerwienienie twarzy, uczucie gorąca.
Rzadko: nadciśnienie tętnicze/podciśnienie.
Układ oddechowy, klatka piersiowa i śródpiersze.
Często: kongesja nosa.
Rzadko: krwawienie z nosa, kongesja zatok przynosowych.
Bardzo rzadko: uczucie ucisku w gardle, obrzęk błony śluzowej nosa, suchość w nosie.
Układ pokarmowy.
Często: nudności, niestrawność.
Rzadko: choroba refluksowa przełyku, wymioty, ból w górnej części brzucha, suchość w ustach.
Bardzo rzadko: hipestezja jamy ustnej.
Skóra i tkanka podskórna.
Rzadko: wysypka.
Bardzo rzadko: zespół Stevensa-Johnsona*, toksyczny epidermalny nekrolyz*.
Układ mięśniowo-szkieletowy i tkanka łączna.
Rzadko: mialgia, ból kończyn.
Układ moczowy.
Rzadko: hematuria.
Układ rozrodczy i gruczoły mlekowe.
Bardzo rzadko: krwawienie z penisa, stwardnienie*, hematospermia, przedłużona erekcja.
Stany ogólne.
Rzadko: ból w klatce piersiowej, zwiększona zmęczalność, uczucie gorąca.
Bardzo rzadko: podrażnienie.
Badania.
Rzadko: zwiększona częstość skurczów serca.
* Zgłoszono wyłącznie podczas badań po wprowadzeniu leku na rynek.
** Zaburzenia postrzegania barw: chloropsja, chromatopsja, cyjanopsja, erytropsja, ksantopsja.
*** Zaburzenia wydzielania łez: suchość oczu, zaburzenia wydzielania łez oraz zwiększone wydzielanie łez.
Poniższe zjawiska obserwowano u < 2 % pacjentów; związek przyczynowy nie został ustalony. Zgłoszenia obejmowały zjawiska, które miały prawdopodobny związek z zastosowaniem leku. Zjawiska, które nie zostały wymienione, były łagodne, a zgłoszenia były bardzo nieprecyzyjne, aby miały znaczenie.
Ogólne: obrzęk twarzy, reakcje fotouczulenia, szok, osłabienie, ból, nagłe upadki, ból brzucha, nagłe urazy.
Układ sercowo-naczyniowy: dławica piersiowa, blok przedsionkowo-komorowy, migrena, hipotensja ortostatyczna, niedokrwienie mięśnia sercowego, zator naczyń mózgu, nagłe zatrzymanie serca, zaburzenia EKG, kardiomiopatia.
Układ pokarmowy: glosyt, kolit, dysfagia, zapalenie żołądka, zapalenie żołądka i jelit, zapalenie przełyku, zapalenie jamy ustnej, zaburzenia wyników badań wątrobowych, krwawienie z odbytu, zapalenie dziąseł.
Układ krwi i układ limfatyczny: anemia, leukopenia.
Przemiana materii i odżywianie: pragnienie, obrzęk, podagra, niestabilny cukrzyca, hiperwentylacja, krwotok w mózgu, udar, zatorowość płucna, zwiększone wydzielanie śliny, nasilenie kaszlu.
Układ mięśniowo-szkieletowy: artretyzm, osteoartretyzm, zerwanie ścięgna, zapalenie ścięgien, ból kości, miastenia, zapalenie torebek stawowych.
Układ nerwowy: ataksja, neuralgia, neuropatia, parestezje, drżenie, zawroty głowy, depresja, bezsenność, nietypowe sny, obniżenie odruchów.
Układ oddechowy: astma, duszność, zapalenie krtani, zapalenie gardła, zapalenie zatok, zapalenie oskrzeli, zwiększone wydzielanie śliny, nasilenie kaszlu.
Skóra: pokrzywka, opryszczka, świąd, potliwość, owrzodzenia skóry, kontaktowe zapalenie skóry, egzfoliatywne zapalenie skóry.
Specyficzne uczucia: nagłe zmniejszenie lub utrata słuchu, ból w uszach, krwawienie do oka, zaćma, suchość oczu.
Układ moczowo-płciowy: zapalenie pęcherza, nikturia, częste oddawanie moczu, powiększenie gruczołów mlekowych, nietrzymanie moczu, zaburzenia ejakulacji, obrzęk narządów płciowych, anorgazmia.
Doświadczenie po wprowadzeniu na rynek. Po wprowadzeniu sildenafilu na rynek zidentyfikowano poniższe działania niepożądane. Ponieważ pacjenci zgłaszają te reakcje dobrowolnie, nie zawsze można wiarygodnie oszacować ich częstość ani ustalić związek przyczynowy z działaniem leku. Te zjawiska zostały wymienione ze względu na ich powagę, częstość zgłaszania, brak jasnego alternatywnego związku lub kombinację tych czynników.
Zjawiska sercowo-naczyniowe i mózgowonaczyniowe. Zgłaszano poważne zdarzenia sercowo-naczyniowe, mózgowonaczyniowe i naczyniowe, w tym krwawienie do mózgu, krwotok podpajęczynówkowy, krwotok wewnątrz mózgowy i krwawienie płuca, które były powiązane czasowo z zastosowaniem sildenafilu. Większość pacjentów miała czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. Zgłaszano, że wiele z tych zjawisk wystąpiło podczas lub bezpośrednio po aktywności seksualnej, a kilka pojawiało się bezpośrednio po zastosowaniu sildenafilu bez aktywności seksualnej. Inne zjawiska pojawiały się w ciągu następnych godzin lub dni po zastosowaniu sildenafilu i aktywności seksualnej. Nie można ustalić, czy te zjawiska mają bezpośredni związek z zastosowaniem leku, aktywnością seksualną, czynnikami ryzyka, kombinacją tych czynników czy innymi czynnikami.
Układ krwionośny i limfatyczny: kryz wazookluzyjny. W małym, przedwcześnie zakończonym badaniu zastosowania sildenafilu u pacjentów z pierwotną nadciśnieniem tętniczym płucnym, wtórnym do anemii sierpowatej, po zastosowaniu sildenafilu częściej zgłaszano rozwój kryzów wazookluzyjnych wymagających hospitalizacji niż po placebo. Kliniczne znaczenie tych informacji dla pacjentów stosujących sildenafil w celu leczenia dysfunkcji erektylnej jest nieznane.
Układ nerwowy: niepokój, przejściowa globalna amnezja.
Specyficzne uczucia.
Narządy słuchu: po wprowadzeniu leku na rynek zgłaszano przypadki nagłego zmniejszenia lub utraty słuchu powiązane czasowo z zastosowaniem sildenafilu. W niektórych przypadkach zgłaszano obecność stanów medycznych i innych czynników, które mogły odgrywać rolę w rozwoju działań niepożądanych ze strony narządów słuchu. Zazwyczaj brak informacji o dalszej obserwacji medycznej. Nie można ustalić, czy te zjawiska są bezpośrednio powiązane z zastosowaniem sildenafilu, istniejącymi czynnikami ryzyka utraty słuchu, kombinacją tych czynników czy innymi czynnikami.
Narządy wzroku: tymczasowa utrata wzroku, zaczerwienienie oczu, pieczenie w oczach, podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, obrzęk siatkówki, choroby naczyń siatkówki lub krwawienie, odklejenie ciała szklistego.
Po wprowadzeniu leku na rynek rzadko zgłaszano przypadki niezatorowej przedniej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego, która jest przyczyną obniżenia wzroku, w tym trwałej utraty wzroku, powiązane czasowo z zastosowaniem inhibitorów PDE5, w tym sildenafilu. Wielu pacjentów miało anatomiczne lub naczyniowe czynniki ryzyka rozwoju niezatorowej przedniej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego, w tym: niski stosunek średnicy zagłębienia do tarczy nerwu wzrokowego (tarcza nerwu wzrokowego), wiek powyżej 50 lat, nadciśnienie tętnicze, choroby tętnic wieńcowych, hiperlipidemia i palenie tytoniu. Nie można ustalić, czy te zjawiska są bezpośrednio powiązane z zastosowaniem inhibitorów PDE5, istniejącymi anatomicznymi lub naczyniowymi czynnikami ryzyka, kombinacją tych wszystkich czynników czy innymi czynnikami.
Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Pozwala to na monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka związanego z zastosowaniem tego leku. Lekarze powinni zgłaszać wszystkie podejrzewane działania niepożądane zgodnie z obowiązującymi przepisami.
Okres ważności.
Dla tabletek 50 mg – 3 lata.
Dla tabletek 100 mg – 5 lat.
Warunki przechowywania.
Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed światłem w temperaturze nie wyższej niż 30 °C. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.
Opakowanie.
1 tabletka w folii blisterowej, 1 blister w tece kartonowej;
4 lub 10 tabletek w folii blisterowej, 1 blister w tece kartonowej;
4 lub 10 tabletek w folii blisterowej, 2 blistry w tece kartonowej;
4 tabletki w folii blisterowej, 3 blistry w tece kartonowej;
4 tabletki w folii blisterowej, 5 blisterów w tece kartonowej.
Kategoria dystrybucji.
Na receptę.
Producent.
Saneca Pharmaceuticals AT.
Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.
Nitrianska 100, 920 27 Glogovec, Republika Słowacka.