Fentavera 100 µg/godz

INSTRUKCJA dotyczÄ cÄ stosowania leku FENTAVERA 12 mcg/godz FENTAVERA 25 mcg/godz FENTAVERA 50 mcg/godz FENTAVERA 75 mcg/godz FENTAVERA 100 mcg/godz (FENTAVERA® 12 µg/h) (FENTAVERA® 25 µg/h) (FENTAVERA® 50 µg/h) (FENTAVERA® 75 µg/h) (FENTAVERA® 100 µg/h)

SkÅ ad:

substancja czynna: fentanyl;

Fentavera 12 mcg/godz:

1 plaster transdermalny o powierzchni 4,25 cm² zawiera 2,55 mg fentanylu z uwalnianiem 12,5 mcg fentanylu na godzinÄ ;

Fentavera 25 mcg/godz:

1 plaster transdermalny o powierzchni 8,5 cm² zawiera 5,1 mg fentanylu z uwalnianiem 25 mcg fentanylu na godzinÄ ;

Fentavera 50 mcg/godz:

1 plaster transdermalny o powierzchni 17 cm² zawiera 10,2 mg fentanylu z uwalnianiem 50 mcg fentanylu na godzinÄ ;

Fentavera 75 mcg/godz:

1 plaster transdermalny o powierzchni 25,5 cm² zawiera 15,3 mg fentanylu z uwalnianiem 75 mcg fentanylu na godzinÄ ;

Fentavera 100 mcg/godz:

1 plaster transdermalny o powierzchni 34 cm² zawiera 20,4 mg fentanylu z uwalnianiem 100 mcg fentanylu na godzinÄ ;

substancje pomocnicze: poli(2-etyloheksyloakrylan, winylu octan), olejowy ekstrakt z liÅ cci aloe vera (olej sojowy, alfa-tokoferol), Å ter Å cinoli wodorowanej, folia poliesterowa, folia poli(tereftalan etylenu) (PET) z napisem czarnym tuszem.

PostaÄ leku. Plaster transdermalny.

GÅ ówne wÅ aÅ ciwoÅ ci fizykochemiczne:

nieprzezroczysty, bezbarwny, prostokÄ tny plaster o zaokrÄ gÅ lonych naroÅ¿nikach z odbiciem na folii podÅ oÅ¿nej:

«Fentanyl 12 µg/h» dla Fentavery 12 mcg/godz;

«Fentanyl 25 µg/h» dla Fentavery 25 mcg/godz;

«Fentanyl 50 µg/h» dla Fentavery 50 mcg/godz;

«Fentanyl 75 µg/h» dla Fentavery 75 mcg/godz;

«Fentanyl 100 µg/h» dla Fentavery 100 mcg/godz.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki przeciwbÅ olowe. Alkaloidy opiatowe. Pochodne fenylopiperdyny.

Kod ATC N02A B03.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Mechanizm działania

Fentanyl – lek przeciwbólowy z grupy opioidów, który działa głównie poprzez oddziaływanie na receptory opioidowe typu μ. Główne efekty terapeutyczne to działanie przeciwbólowe i uspokajające.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie

Fentanyl jest wchłaniany w sposób ciągły przez skórę przez 72 godziny po nałożeniu plasterka Fentavera. Po przyklejeniu plasterka Fentavera fentanyl wchłania się przez skórę, a jego depo gromadzi się w górnych warstwach skóry. Następnie fentanyl dostaje się do krążenia ogólnoustrojowego. Matryca polimerowa oraz dyfuzja fentanylu przez warstwy skóry zapewniają względnie stałą szybkość uwalniania leku. Różnica stężeń fentanylu w plasterku i w skórze powoduje uwalnianie substancji czynnej. Średnia biodostępność fentanylu po zastosowaniu przezskórnej wynosi 92%. Po pierwszym założeniu plasterka Fentavera stężenie fentanylu we krwi wzrasta stopniowo, osiągając stan stacjonarny między 12 a 24 godziną po założeniu plasterka i pozostaje względnie stałe przez pozostały okres 72-godzinnej aplikacji. Na końcu drugiego 72-godzinnego okresu aplikacji stężenie we krwi osiąga stan równowagi, który utrzymywany jest dzięki kolejnym aplikacjom plasterka tej samej dawki. Wskutek akumulacji wartości pola pod krzywą farmakokinetyczną „stężenie-czas” (AUC) oraz maksymalne stężenie (Cmax) w stanie równowagi są o około 40% wyższe niż po jednorazowym zastosowaniu. Osiągnięcie i utrzymanie stałego stężenia we krwi zależy od indywidualnej przepuszczalności skóry pacjenta oraz klirensu fentanylu w organizmie. Obserwowano dużą międzyindividuálną zmienność stężeń fentanylu w osoczu krwi.

Model farmakokinetyczny pozwala przypuszczać, że stężenia fentanylu we krwi mogą wzrosnąć o 14% (zakres 0–26%), jeśli nowy plaster stosuje się po 24 godzinach zamiast zalecanego 72-godzinnego odstępu.

Podwyższenie temperatury skóry może zwiększyć wchłanianie fentanylu przy zastosowaniu przezskórnej (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Podgrzewanie skóry za pomocą podgrzewacza elektrycznego w miejscu nałożenia plasterka Fentavera w ciągu pierwszych 10 godzin jednorazowego założenia plasterka zwiększyło średnią wartość AUC fentanylu 2,2-krotnie, a średnią koncentrację na końcu okresu użytkowania podgrzewacza – o 61%.

Rozkład

Fentanyl szybko rozkłada się w różnych tkankach i narządach, o czym świadczy duża objętość rozkładu (3–10 l/kg po dożylnej aplikacji u pacjentów). Fentanyl gromadzi się w mięśniach szkieletowych i tkance tłuszczowej oraz powoli uwalnia się do krwi.

Wiadomo, że w badaniach z udziałem pacjentów z chorobami onkologicznymi stosujących fentanyl przezskórny, wiązanie leku z białkami osocza krwi wynosiło średnio 95% (zakres 77–100%). Fentanyl łatwo przenika przez barierę krew-mózg, łożysko oraz do mleka matki.

Biodegradacja

Fentanyl jest lekiem o wysokim klirensie, który jest szybko i intensywnie metabolizowany, głównie przez CYP3A4 w wątrobie. Główny metabolit, norfentanyl, oraz inne metabolity są nieaktywne. W skórze fentanyl dostarczany przezskórnie nie ulega metabolizacji. Potwierdzono to w eksperymencie z keratynocytami ludzkimi, a także w badaniach klinicznych, w których 92% dawki wprowadzonej z plasterka przezskórnej występowało w krążeniu ogólnoustrojowym w postaci niezmienionego fentanylu.

Eliminacja

Okres półtrwania fentanylu wynosi 20–27 godzin po 72-godzinnym stosowaniu plasterka. W wyniku ciągłego wchłaniania fentanylu ze skóry po usunięciu plasterka okres półtrwania fentanylu po zastosowaniu przezskórnej jest około 2–3 razy dłuższy niż po dożylnej aplikacji.

Wiadomo, że w badaniach po dożylnej aplikacji średnie wartości całkowitego klirensu fentanylu zawierały się w zakresie od 34 do 66 l/godzinę. W ciągu 72 godzin dożylnej infuzji fentanylu około 75% dawki fentanylu wydalało się z moczem, a około 9% dawki wydalało się z kałem. Eliminacja odbywa się głównie w postaci metabolitów, przy czym mniej niż 10% leku wydala się w postaci niezmienionej.

Linowość/nielinowość

Stężenie fentanylu w surowicy krwi jest proporcjonalne do rozmiaru plasterka Fentavera. Farmakokinetyka fentanylu przezskórnego nie zmienia się przy stosowaniu powtarzalnym.

Związek farmakokinetyki/farmakodynamiki

Farmakokinetyka fentanylu, zależność między stężeniami fentanylu a efektami terapeutycznymi i niepożądanymi, a także tolerancja na opioidy wykazują dużą międzyindividuálną zmienność. Zarówno minimalne stężenie skuteczne, jak i stężenie toksyczne wzrastają wraz ze wzrostem tolerancji. W związku z tym niemożliwe jest ustalenie optymalnego zakresu terapeutycznego stężenia fentanylu. Dawkowanie indywidualne fentanylu powinno opierać się na odpowiedzi pacjenta i poziomie tolerancji. Należy również wziąć pod uwagę okres opóźnionego działania trwający 12–24 godziny po założeniu pierwszego plasterka lub po zwiększeniu dawki.

Grupy specjalne pacjentów

Pacjenci starsi

Dane z badań dożylnej aplikacji fentanylu wskazują, że u pacjentów starszych występuje obniżenie klirensu, wydłużenie okresu półtrwania oraz mogą oni być bardziej wrażliwi na działanie leku niż młodzi pacjenci. W badaniu z udziałem transdermalnych plasterków z fentanylem farmakokinetyka fentanylu u zdrowych ochotników starszych nie różniła się istotnie od takiej u młodych zdrowych ochotników, choć maksymalne stężenie we krwi było niższe, a średni okres półtrwania wydłużony do około 34 godzin. U pacjentów starszych należy dokładnie obserwować objawy toksyczności fentanylu i w razie potrzeby zmniejszyć dawkę (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Zaburzenia funkcji nerek

Oczekuje się, że wpływ niewydolności nerek na farmakokinetykę fentanylu będzie ograniczony, ponieważ wydalanie niezmienionego fentanylu z moczem wynosi mniej niż 10% i nie ma znanych aktywnych metabolitów wydawanych przez nerki. Jednak ponieważ wpływ niewydolności nerek na farmakokinetykę fentanylu nie był oceniany, zaleca się zachować ostrożność (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” oraz „Sposób stosowania i dawki”).

Zaburzenia funkcji wątroby

U pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby należy prowadzić dokładną obserwację pod kątem wystąpienia objawów toksycznego działania fentanylu i w razie potrzeby zmniejszyć dawkę (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Dane z badań u pacjentów z marskością wątroby oraz dane modelowania wskazują, że u pacjentów z różnym stopniem zaburzeń funkcji wątroby leczonych fentanylem przezskórnym stężenie fentanylu może wzrosnąć, a klirens fentanylu może się zmniejszyć w porównaniu z pacjentami bez zaburzeń funkcji wątroby. Modelowanie wskazuje, że AUC w stanie równowagi u pacjentów z umiarkowaną niewydolnością wątroby (klasa B wg skali Childa-Pugha, punktacja = 8) będzie około 1,36-krotnie wyższe niż u pacjentów bez zaburzeń funkcji wątroby (klasa A wg skali Childa-Pugha, punktacja = 5,5). U pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby (klasa C wg skali Childa-Pugha, punktacja = 12,5) stężenie fentanylu kumuluje się z każdą aplikacją, co prowadzi do wzrostu AUC (około 3,72-krotnego) w stanie równowagi.

Dzieci

Wiadomo, że stężenie fentanylu mierzono u ponad 250 dzieci w wieku od 2 do 17 lat, którym stosowano plasterki z fentanylem w zakresie dawek od 12,5 do 300 mcg/godz. Po skorygowaniu względem masy ciała stwierdzono, że klirens (l/godz/kg) u dzieci w wieku od 2 do 5 lat był o około 80% wyższy, a u dzieci w wieku od 6 do 10 lat – o 25% wyższy niż u dzieci w wieku od 11 do 16 lat, u których klirens był podobny do takiego u dorosłych. Wnioski te zostały wzięte pod uwagę przy ustalaniu zaleceń dotyczących dawkowania dla dzieci (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” oraz „Sposób stosowania i dawki”).

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Dorośli

Długotrwałe leczenie ciężkiego bólu przewlekłego, który można odpowiednio kontrolować wyłącznie za pomocą opioidowych środków przeciwbólowych.

Dzieci

Długotrwałe leczenie ciężkiego bólu przewlekłego u dzieci od 2. roku życia, które są już leczone opioidami.

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na substancję czynną lub dowolny składnik pomocniczy leku.

Nie należy stosować leku Fentavera w następujących przypadkach:

• ból ostry lub pourazowy, ponieważ nie jest możliwe dobowe dozowanie w trakcie krótkotrwałego stosowania, a także może wystąpić poważna lub zagrożona dla życia hipowentylacja;
• ciężka niewydolność oddechowa.

Ze względu na ryzyko śmiertelnego stłumienia oddychania lek Fentavera jest przeciwwskazany:

• pacjentom nieodpornym na opioidy;
• pacjentom z ostrym lub ciężkim napadem astmy;
• pacjentom z niedrożnością jelit;
• w leczeniu bólu o umiarkowanym nasileniu.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Rodzaje interakcji związane z farmakodynamiką

Leki działające na ośrodkowy układ nerwowy (OUN) / depresanty OUN, w tym alkohol i narkotyczne depresanty OUN

Jednoczesne stosowanie leku Fentavera z innymi depresantami OUN (w tym benzodiazepiny i inne środki uspokajające/przeciwlękowe, opioidy, środki do znieczulenia ogólnego, fenotiazyny, środki uspokajające, senny antyhistaminowy, alkohol i środki narkotyczne hamujące OUN), miorelaksantami oraz gabapentynoidami (gabapentyna i pregabalina) może prowadzić do stłumienia oddychania, hipotensji tętniczej, głębokiego efektu uspokajającego, śpiączki lub śmierci.

Jednoczesne leczenie depresantami OUN i fentanylem należy przepisać wyłącznie pacjentom, dla których inne opcje leczenia są niemożliwe. Stosowanie któregokolwiek z tych leków jednocześnie z fentanylem wymaga szczególnej opieki i monitorowania pacjenta. Dawkę i czas trwania takiego jednoczesnego przyjmowania należy ograniczyć (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Inhibitory monoaminooksydazy (IMA)

Nie zaleca się stosowania leku Fentavera u pacjentów wymagających jednoczesnego leczenia inhibitorami IMA. Opisano ciężką i nieprzewidywalną interakcję z IMA, w tym nasilenie działania opioidów lub wpływ serotonergiczny. Dlatego leku Fentavera nie należy stosować w ciągu 14 dni po zakończeniu leczenia inhibitorami IMA.

Leki serotonergiczne

Jednoczesne stosowanie fentanylu z innymi lekami serotonergicznymi, np. z selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) lub inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), lub IMA może zwiększać ryzyko zespołu serotoniny, stanu potencjalnie zagrażającego życiu, dlatego należy stosować je jednocześnie z ostrożnością. Konieczne jest dokładne monitorowanie pacjenta, szczególnie na początku leczenia i podczas korekty dawki (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Jednoczesne stosowanie z mieszanymi agonistami/antagonistami opioidów

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania buprenorfiny, nalbufiny lub pentazocyny. Mają one wysokie powinowactwo do receptorów opioidowych przy stosunkowo niskiej aktywności wewnętrznej, dlatego częściowo antagonizują działanie przeciwbólowe fentanylu i mogą wywołać objawy odstawienia u pacjentów uzależnionych od opioidów (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Rodzaje interakcji związane z farmakokinetyką

Inhibitory enzymów cytochromu P450 3A4 (CYP3A4)

Fentanil to substancja o wysokim klirensie, która szybko i intensywnie ulega metabolizmowi, głównie przez cytochrom CYP3A4.

Jednoczesne stosowanie plastru transdermalnego z fentanylem i inhibitorów cytochromu P450 3A4 (CYP3A4) może prowadzić do wzrostu stężenia fentanylu w osoczu krwi, co może nasilić lub wydłużyć zarówno działanie terapeutyczne, jak i działania niepożądane oraz spowodować ciężkie stłumienie oddychania.

Oczekuje się, że stopień interakcji z silnymi inhibitorami CYP3A4 będzie większy niż z słabymi lub umiarkowanymi inhibitorami CYP3A4. Opisano przypadki ciężkiego stłumienia oddychania po jednoczesnym stosowaniu inhibitorów CYP3A4 z fentanylem transdermalnym, w tym przypadek śmiertelny po jednoczesnym stosowaniu z umiarkowanym inhibitorem CYP3A4. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania inhibitorów CYP3A4 i fentanylu, z wyjątkiem przypadków, gdy pacjent jest pod ścisłą kontrolą (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”). Takie substancje czynne jak amiodaron, cyklosporyna, cymetydyna, klaritromycyna, diltiazem, erytromycyna, fenytoina, fluokonazol, itrakonazol, ketokonazol, nefazodon, rytonawir, werapamil i worykonazol (ten wykaz nie jest wyczerpujący) mogą zwiększać stężenie fentanylu. Po jednoczesnym stosowaniu słabych, umiarkowanych lub silnych inhibitorów CYP3A4 z krótkotrwałym dożylnym podawaniem fentanylu zmniejszenie klirensu ostatniego zwykle wynosiło ≤ 25%, jednak przy jednoczesnym stosowaniu z rytonawirem (silny inhibitor CYP3A4) klirens fentanylu zmniejszał się średnio o 67%. Stopień interakcji inhibitorów CYP3A4 z długotrwałym stosowaniem transdermalnym fentanylu jest nieznany, ale może być większy niż przy krótkotrwałym dożylnym stosowaniu.

Induktory enzymów cytochromu P450 3A4 (CYP3A4)

Jednoczesne stosowanie induktorów CYP3A4 może prowadzić do obniżenia stężenia fentanylu w osoczu krwi i zmniejszenia skuteczności terapeutycznej. Zaleca się zachowanie ostrożności przy jednoczesnym stosowaniu induktorów CYP3A4 i plastru Fentavera. Może być konieczne zwiększenie dawki fentanylu lub przejście na inny lek przeciwbólowy. Przed zakończeniem jednoczesnego stosowania induktorów CYP3A4 należy zapewnić zmniejszenie dawki fentanylu i ścisły monitoring. Po zakończeniu leczenia induktorami CYP3A4 ich efekt stopniowo maleje, w wyniku czego możliwe jest zwiększenie stężenia fentanylu w osoczu krwi, co może prowadzić do nasilenia lub wydłużenia działania terapeutycznego i działań niepożądanych, w tym ciężkiego stłumienia oddychania. W takich przypadkach wymagana jest szczególna opieka nad pacjentem aż do osiągnięcia stabilnego efektu działania leku. Takie substancje czynne jak karbamazepina, fenobarbital, fenytoina i ryfampycyna (ten wykaz nie jest wyczerpujący) mogą prowadzić do zmniejszenia stężenia fentanylu w osoczu krwi.

Dzieci.

Badania interakcji przeprowadzono na dorosłych pacjentach.

Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania.

Pacjentów, u których wystąpiły poważne reakcje niepożądane, należy obserwować przez co najmniej 24 godziny lub dłużej, w zależności od objawów klinicznych, po usunięciu plasterka. Stężenie surowicy fentanilu stopniowo maleje i po 20–27 godzinach osiąga około 50% poziomu początkowego.

Pacjentów i osoby opiekujące się nimi należy poinformować, że plaster Fentavera zawiera substancję czynną w ilości, która może być śmiertelna, szczególnie dla dzieci. Dlatego plastery należy przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci zarówno przed, jak i po użyciu.

Z uwagi na ryzyko, w tym śmiertelne skutki związane z przypadkowym przyjęciem, nieprawidłowym stosowaniem i nadużyciem, pacjentom i osobom opiekującym się nimi należy zalecić przechowywanie plasterka Fentavera w bezpiecznym i niezawodnym miejscu, niedostępnym dla innych.

Pacjenci, którzy wcześniej nie otrzymywali terapii opioidami i nie tolerują opioidów

Stosowanie fentanilu u pacjentów, którzy wcześniej nie otrzymywali terapii opioidami, rzadko wiązało się z istotnym hamowaniem oddychania i/lub skutkiem śmiertelnym przy stosowaniu fentanilu jako terapii wstępnej, szczególnie u pacjentów, u których ból nie był spowodowany chorobą nowotworową. Istnieje możliwość ciężkiej lub zagrażającej życiu hipowentylacji nawet przy stosowaniu najmniejszej dawki fentanilu jako terapii wstępnej u pacjentów, którzy wcześniej nie leczyli się opioidami, szczególnie u pacjentów starszych oraz u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby lub nerek. Tendencja do rozwoju tolerancji różni się u poszczególnych pacjentów. Fentanil zaleca się stosować pacjentom, u których występuje tolerancja na opioidy (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Hamowanie oddychania

Ponieważ przy stosowaniu plasterka Fentavera u niektórych pacjentów może wystąpić istotne hamowanie oddychania, należy obserwować pacjentów pod kątem wystąpienia tego efektu. Hamowanie oddychania może utrzymywać się po usunięciu plasterka. Częstość hamowania oddychania wzrasta wraz ze wzrostem dawki fentanilu (patrz sekcja „Przedawkowanie”).

Opioidy mogą powodować zaburzenia oddychania związane ze snem, w tym centralne bezdech senny (CBS) i hipoksemię związaną ze snem. Stosowanie opioidów zwiększa ryzyko rozwoju CBS zależne od dawki. U pacjentów z CBS należy rozważyć możliwość zmniejszenia całkowitej dawki opioidów.

Ryzyko jednoczesnego stosowania depresyjnych środków na ośrodkowy układ nerwowy, w tym środków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub pokrewne leki, alkoholu i środków odurzających, które hamują OUN

Jednoczesne stosowanie fentanilu i środków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub pokrewne leki, alkoholu oraz środków odurzających, które hamują OUN, może prowadzić do osłabienia, hamowania oddychania, śpiączki i skutku śmiertelnego. Z uwagi na to ryzyko jednoczesne przepisywanie takich środków uspokajających jest wskazane tylko pacjentom, dla których nie ma alternatywnych opcji leczenia. Jednak jeśli jednoczesne przepisanie fentanilu i środków uspokajających uznaje się za konieczne, należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy czas. Pacjentów należy dokładnie obserwować pod kątem objawów i oznak hamowania oddychania i osłabienia. W związku z tym zdecydowanie zaleca się informowanie pacjentów i osób opiekujących się nimi o tych objawach (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Przewlekła choroba płuc

U pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc lub inną chorobą płuc fentanil może powodować cięższe reakcje niepożądane. U takich pacjentów opioidy mogą zmniejszać aktywność ośrodka oddechowego i zwiększać opór dróg oddechowych.

Długotrwały efekt leczenia i tolerancja

Tolerancja na działanie przeciwbólowe, hiperalgezja, uzależnienie fizyczne i uzależnienie psychiczne mogą się rozwinąć u wszystkich pacjentów przy powtarzalnym stosowaniu opioidów, podczas gdy w przypadku niektórych działań niepożądanych, takich jak zaparcia spowodowane opioidami, rozwija się niepełna tolerancja. W szczególności u pacjentów z przewlekłym bólem nieonkologicznym donoszono, że nie odczuwają istotnego zmniejszenia nasilenia bólu w wyniku ciągłego leczenia opioidami podczas długotrwałego leczenia. Podczas leczenia powinien istnieć stały kontakt między lekarzem a pacjentem w celu oceny potrzeby kontynuacji terapii (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Gdy stwierdzi się, że korzyści z kontynuacji terapii nie ma, dawkę należy stopniowo zmniejszać, aby uniknąć objawów odstawienia.

Pacjentom, którzy są uzależnieni fizycznie od opioidów, nie należy nagle przerywać stosowania plasterka Fentavera. Nagłe przerwanie terapii lub zmniejszenie dawki może prowadzić do rozwoju zespołu odstawienia.

Zgłaszano przypadki, w których nagłe przerwanie stosowania fentanilu u pacjentów uzależnionych fizycznie od opioidów prowadziło do rozwoju ciężkich objawów odstawienia i niekontrolowanego bólu (patrz sekcje „Sposób stosowania i dawki” oraz „Działania niepożądane”). Gdy pacjent nie wymaga już terapii, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki w celu zminimalizowania objawów odstawienia. Zmniejszanie wysokiej dawki może trwać od kilku tygodni do kilku miesięcy.

Zespół odstawienia opioidów charakteryzuje się niektórymi lub wszystkimi poniższymi objawami: niepokój, łzawienie, rynoręka, ziewanie, pocenie się, dreszcze, mięśniowe bóle, midryza i przyspieszone tętno. Mogą również wystąpić inne objawy, w tym drażliwość, pobudzenie, lęk, hiperkineza, drżenie, osłabienie, bezsenność, anoreksja, skurcze jamy brzusznej, nudności, wymioty, biegunka, podwyższone ciśnienie tętnicze, zwiększone nasilenie oddychania lub tętna.

Zaburzenia stosowania opioidów (uzależnienie i nadużycie)

Przy powtarzalnym stosowaniu fentanilu może rozwinąć się zaburzenie stosowania opioidów (ZSO). Wyższa dawka i dłuższy czas leczenia opioidami może zwiększyć ryzyko rozwoju ZSO. Nadużycie lub nieprawidłowe stosowanie plasterka Fentavera może prowadzić do przedawkowania i/lub skutku śmiertelnego. Pacjenci z wywiadem osobistym lub rodzinnym (rodzice, bracia lub siostry) zaburzenia stosowania substancji odurzających, aktualni palacze tytoniu lub pacjenci z wywiadem osobistym innych zaburzeń zdrowia psychicznego (np. ciężka depresja, lęk, zaburzenia osobowości) mają większe ryzyko rozwoju ZSO.

Przed rozpoczęciem leczenia fentanilem i podczas leczenia należy uzgodnić z pacjentem cele terapii i plan zakończenia leczenia (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Przed i podczas leczenia pacjenta należy również poinformować o ryzykach i objawach ZSO. Jeśli te objawy wystąpią, pacjentom należy zalecić skonsultowanie się z lekarzem.

Pacjentów otrzymujących opioidy należy kontrolować pod kątem objawów ZSO, takich jak zachowanie związane z poszukiwaniem leku (np. zbyt wcześnie zgłaszane prośby o ponowne zastosowanie leku), szczególnie pacjentów z podwyższonym ryzykiem. Obejmuje to przegląd współistniejących opioidów i leków psychoaktywnych (np. benzodiazepin). U pacjentów z objawami i objawami ZSO należy rozważyć możliwość konsultacji specjalisty od uzależnień. Jeśli planowane jest zakończenie przyjmowania opioidów, patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”.

Zaburzenia ze strony OUN, w tym podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe

Fentanil należy stosować z ostrożnością u pacjentów, którzy mogą mieć zwiększoną wrażliwość na wzrost stężenia CO₂, np. w przypadku podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, zaburzeń świadomości lub śpiączki. Plaster Fentavera należy stosować z ostrożnością u pacjentów z guzami mózgu.

Zaburzenia ze strony serca

Fentanil może powodować bradykardię, dlatego plaster Fentavera należy stosować z ostrożnością u pacjentów z bradyarytmią.

Hipotensja tętnicza

Opioidy mogą powodować hipotensję tętniczą, szczególnie u pacjentów z ostrą hipowolemją. Z tego względu przed rozpoczęciem leczenia plasterkiem transdermalnym z fentanilem należy skorygować objawową hipotensję i/lub hipowolemię.

Zaburzenia funkcji wątroby

Ponieważ fentanil metabolizuje się do nieaktywnych metabolitów w wątrobie, zaburzenia funkcji wątroby mogą spowodować spowolnienie ich eliminacji. Jeśli pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby stosują fentanil, należy ich dokładnie obserwować pod kątem objawów toksyczności fentanilu i w razie potrzeby zmniejszyć dawkę (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”).

Zaburzenia funkcji nerek

Mimo że oczekuje się, iż zaburzenia funkcji nerek nie wpłyną na wydalanie fentanilu w ilościach klinicznie istotnych, zaleca się zachować ostrożność, ponieważ farmakokinetykę fentanilu nie oceniano w tej kategorii pacjentów (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”). Leczenie fentanilem należy rozpoczynać tylko wtedy, gdy korzyści przewyższają ryzyko. Jeśli pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek stosują plaster Fentavera, należy ich dokładnie obserwować pod kątem objawów toksycznego działania fentanilu i w razie potrzeby zmniejszyć dawkę leku. Dodatkowe ograniczenia dotyczą pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, którzy wcześniej nie leczyli się opioidami (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Gorączka/stosowanie zewnętrznego ciepła

Przy wzroście temperatury skóry stężenie fentanilu może wzrosnąć. Dlatego pacjentów z gorączką należy dokładnie obserwować pod kątem reakcji niepożądanych. Dawka fentanilu w razie potrzeby powinna być skorygowana. Możliwe jest zależne od temperatury zwiększenie uwalniania fentanilu z plasterka, co może prowadzić do przedawkowania i skutku śmiertelnego. Wszyscy pacjenci powinni unikać oddziaływania zewnętrznego źródła ciepła, takiego jak podgrzewacz elektryczny, kołdra elektryczna, łóżko z materacem z gorącą wodą, lampa grzewcza lub opalająca, intensywne opalanie, gorąca butla z wodą, saunę, długą gorącą kąpiel lub gorące jacuzzi, na miejsce przyklejenia plasterka Fentavera.

Zespół serotoniny

Zaleca się zachować ostrożność, jeśli fentanil ma być stosowany jednocześnie z lekami wpływającymi na układ neuroprzekaźników serotonergicznych.

Rozwój potencjalnie zagrażającego życiu zespołu serotoniny jest możliwy przy jednoczesnym stosowaniu leków serotonergicznych, np. SSRI i SNRI, oraz leków wpływających na metabolizm serotoniny (w szczególności inhibitory MAO), również w ramach zalecanej dawki (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Zespół serotoniny może charakteryzować się jednym lub kilkoma z następujących objawów: zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, halucynacje, śpiączka), zaburzenia układu autonomicznego (np. tachykardia, wahania ciśnienia tętniczego, hipertermia), zaburzenia neuro-mięśniowe (np. nadreaktywność, brak koordynacji, sztywność) i/lub objawy ze strony przewodu pokarmowego (np. nudności, wymioty, biegunka).

Jeśli podejrzewa się rozwój zespołu serotoniny, należy rozważyć szybkie przerwanie stosowania plasterka transdermalnego Fentavera.

Interakcje z innymi lekami

Inhibitory CYP3A4

Jednoczesne stosowanie plasterka Fentavera z inhibitorami cytochromu P450 3A4 (CYP3A4) może prowadzić do zwiększenia stężenia fentanilu w osoczu, co może nasilić lub wydłużyć działanie terapeutyczne i reakcje niepożądane oraz spowodować ciężkie hamowanie oddychania. Dlatego jednoczesne stosowanie formy transdermalnej fentanilu i inhibitorów CYP3A4 nie jest zalecane, z wyjątkiem przypadków, gdy oczekiwana korzyść przewyższa zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Nie zaleca się stosowania plasterka Fentavera przez 2 dni po zakończeniu leczenia inhibitorem CYP3A4 i przed nałożeniem pierwszego plasterka Fentavera. Jednak czas trwania hamowania oddychania może się różnić, a dla niektórych inhibitorów CYP3A4 o długim okresie półtrwania, np. amiodaronu, lub dla takich zależnych od czasu inhibitorów jak erytromycyna, idelalisib, nikardypina i rytonawir może być wymagany dłuższy okres czasu. Dlatego przed nałożeniem pierwszego plasterka Fentavera należy zapoznać się z ulotką do leku – inhibitora CYP3A4 – dotyczącą jego okresu półtrwania i czasu trwania efektu hamującego. Pacjent, który otrzymuje leczenie fentanilem, powinien odczekać co najmniej 1 tydzień po usunięciu ostatniego plasterka przed rozpoczęciem terapii inhibitorem CYP3A4. Jeśli nie można uniknąć jednoczesnego stosowania fentanilu i CYP3A4, należy zapewnić dokładne monitorowanie pod kątem wystąpienia objawów nasilonych lub przedłużonych efektów terapeutycznych i działań niepożądanych fentanilu (w szczególności hamowania oddychania). Ponadto, w razie potrzeby należy zmniejszyć dawkę lub przerwać stosowanie fentanilu (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Przypadkowe stosowanie plasterka

Przypadkowe przyklejenie plasterka z fentanilem osobie, której nie jest on przepisany (szczególnie dziecku), podczas wspólnego spania w łóżku lub w przypadku bliskiego kontaktu fizycznego z nosicielem plasterka może prowadzić do przedawkowania opioidów. W przypadku przypadkowego przeniesienia plasterka należy natychmiast usunąć go z skóry (patrz sekcja „Przedawkowanie”).

Pacjenci w wieku starszym

Dane badań dotyczących wstrzykiwania fentanilu dożylnego wskazują, że pacjenci w wieku starszym mogą być bardziej wrażliwi na lek niż młodsze osoby. U pacjentów w wieku starszym klirens fentanilu jest niższy, a okres półtrwania dłuższy. Jeśli pacjenci w wieku starszym stosują plaster Fentavera, należy ich dokładnie obserwować pod kątem objawów toksyczności fentanilu, a w razie potrzeby dawkę leku należy zmniejszyć.

Przewód pokarmowy

Opioidy zwiększają tonus i zmniejszają perystaltykę przepychową mięśni gładkich przewodu pokarmowego. Skutkiem jest wydłużony czas przejścia przewodem pokarmowym, co może wyjaśnić wystąpienie zaparć przy stosowaniu fentanilu. Pacjentów należy poinformować o środkach zapobiegających zaparciom i zalecić profilaktyczne stosowanie środków przeczyszczających. Szczególną ostrożność należy zachować u chorych na przewlekłe zaparcia. W przypadku podejrzenia niedrożności paralitycznej należy przerwać stosowanie Fentavery.

Pacjenci z miastenią

Mogą wystąpić nieepileptyczne reakcje miokloniczne. Pacjentom z miastenią należy zachować ostrożność.

Jednoczesne stosowanie z mieszanymi agonistami/antagonistami opioidów

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania buprenorfiny, nalbufinu lub pentazocyny (patrz również sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Dzieci

Plasterka Fentavera nie należy stosować dzieciom, które wcześniej nie otrzymywały opioidów (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Istnieje możliwość poważnej lub zagrażającej życiu hipowentylacji, niezależnie od przepisanej dawki plasterka transdermalnego Fentavera.

Nie badano stosowania plasterka Fentavera u dzieci poniżej 2 roku życia. Plaster Fentavera należy przepisywać tylko dzieciom z tolerancją na opioidy w wieku od 2 lat (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Plasterka Fentavera nie należy stosować dzieciom poniżej 2 roku życia.

W celu zapobiegania przypadkowemu połknięciu przez dzieci należy zachować ostrożność przy wyborze miejsca przyklejenia plasterka Fentavera i dokładnie kontrolować jego przylepianie.

Indukowana opioidami hiperalgezja

Indukowana opioidami hiperalgezja (IOH) to paradoksalna reakcja na opioid, przy której obserwuje się nasilenie odczuwania bólu pomimo stabilnego lub zwiększonego działania opioidów. Różni się od tolerancji, przy której do osiągnięcia tego samego efektu przeciwbólowego lub leczenia nawrotu bólu wymagane są wyższe dawki opioidów. IOH może objawiać się nasileniem bólu, bardziej ogólnym bólem (tj. mniej ogniskowym) lub bólem wywołanym przez zwyczajne (tj. bezbolesne) bodźce (alodinia) bez objawów postępu choroby. W przypadku podejrzenia IOH dawkę opioidów należy, jeśli to możliwe, natychmiastowo lub stopniowo zmniejszyć.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Nie ma wystarczających danych dotyczących stosowania fentanilu u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach wykazały pewną toksyczność rozrodczą. Potencjalne ryzyko dla człowieka jest nieznane. Fentanil przenika przez łożysko. U noworodków, których matki przez długi czas w czasie ciąży stosowały plaster transdermalny z fentanilem, donoszono o zespole odstawienia. Plasterka Fentavera nie należy stosować w czasie ciąży, z wyjątkiem przypadków nagłej potrzeby.

Stosowanie plasterka Fentavera podczas porodu (w tym przy cesarskim cięciu) nie jest zalecane, dlatego lek nie powinien być stosowany do leczenia bólu ostrzego lub bólu pourazowego (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Okres karmienia piersią

Fentanil wydzielany jest z mlekiem matki i może powodować osłabienie i/lub hamowanie oddychania u niemowlęcia karmionego piersią. Dlatego karmienie piersią należy przerwać w czasie leczenia fentanilem co najmniej przez 72 godziny po usunięciu plasterka.

Niepłodność

Nie ma danych klinicznych dotyczących wpływu fentanilu na płodność. Wiadomo, że badania na szczurach wykazały zmniejszoną płodność i zwiększoną śmiertelność embrionów przy stosowaniu leku w dawkach toksycznych dla samic.

Wpływ na zdolność kierowania pojazdami i obsługiwania maszyn.

Plaster Fentavera może zaburzać zdolności psychiczne i/lub fizyczne potrzebne do wykonywania potencjalnie ryzykownych zadań, takich jak kierowanie samochodem lub innymi maszynami.

Sposób stosowania i dawki

Wybór dawki

Dawkę leku Fentavera należy dobierać indywidualnie, w zależności od stanu pacjenta; należy ją regularnie oceniać po nałożeniu plastera. Należy stosować najniższą dawkę skuteczną. Plastry są zaprojektowane tak, aby do krążenia ogólnoustrojowego uwalniało się 12,5 mcg, 25 mcg, 50 mcg, 75 mcg i 100 mcg fentanilu na godzinę, co odpowiada około 0,3 mg, 0,6 mg, 1,2 mg, 1,8 mg i 2,4 mg na dobę, odpowiednio.

Wybór dawki początkowej

W celu ustalenia odpowiedniej dawki leczenia bólu przewlekłego należy wziąć pod uwagę, jaki analgetyk (szczególnie opioidowy) był wcześniej przepisywany. Zaleca się stosowanie fentanilu u pacjentów tolerujących opioidy. Inne czynniki, które należy uwzględnić, to ogólny stan i stan medyczny pacjenta, w tym wielkość ciała, wiek i stopień wyczerpania, a także poziom tolerancji na opioidy.

Dorośli

Pacjenci tolerujący opioidy

W celu ustalenia dawki leku Fentavera u pacjentów przechodzących z opioidów doustnych lub dożylnych należy kierować się tabelą konwersji równoanalgetycznej dawki, zamieszczoną poniżej. Dawkę można następnie dobrać indywidualnie, zwiększając lub zmniejszając ją o 12,5 mcg/godz lub 25 mcg/godz w celu osiągnięcia najniższej dawki skutecznej, w zależności od odpowiedzi na leczenie i dodatkowych potrzeb związanych z łagodzeniem bólu.

Pacjenci wcześniej nie stosujący opioidów

Zazwyczaj nie zaleca się stosowania fentanilu dożylnego pacjentom, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów. W takich przypadkach należy rozważyć alternatywne drogi podania (doustną, parenteralną). Aby zapobiec przedawkowaniu, u pacjentów, którzy wcześniej nie stosowali opioidów, zaleca się dobór najniższej dawki początkowej opioidów o natychmiastowym uwalnianiu (morfiny, hydromorfonu, oksykodonu, tramadolu i kodeiny) i jej doładowanie, aż do osiągnięcia dawki odpowiadającej 12,5 mcg/godz leku Fentavera. Następnie pacjenta można przełożyć na stosowanie plastera Fentavera w dawce 12,5 mcg/godz. W przypadkach, gdy na początku leczenia niemożliwe jest stosowanie doustnych leków opioidowych i zastosowanie plastera Fentavera jest jedyną możliwością leczenia pacjentów, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów, stosuje się najniższą dawkę leku Fentavera – 12,5 mcg/godz. W takich przypadkach pacjent powinien być poddany dokładnemu nadzorowi. Istnieje ryzyko wystąpienia ciężkiej lub zagrożonej dla życia hipowentylacji, nawet przy stosowaniu najniższej dawki leku w początkowej terapii (patrz punkty «Szczególne środki ostrożności» i «Efekty niepożądane»).

Konwersja równoanalgetyczna dawki

U pacjentów aktualnie przyjmujących opioidowe leki przeciwbólowe dawkę początkową leku Fentavera należy ustalić na podstawie dobowej dawki poprzednich analgetyków. W przypadku przejścia z opioidu stosowanego doustnie lub parenteralnie na lek Fentavera, dawkę początkową należy obliczyć zgodnie z poniższym opisem.

1. Obliczyć poprzednią dobę dawkę analgetyku.
2. Przeliczyć tę wartość na równoanalgetyczną 24-godzinną dawkę morfiny doustnej, stosując współczynnik mnożenia z tabeli 1 dla odpowiedniej drogi podania.
3. Aby określić dawkę leku Fentavera odpowiadającą obliczonej równoanalgetycznej dobowej dawce morfiny, należy skorzystać z tabeli 2 lub 3 w następujący sposób:

a) tabela 2 – dla pacjentów wymagających zmiany opioidowego analgetyku i mających mniej stabilny stan kliniczny (współczynnik przeliczenia morfiny doustnej na fentanil dożylany wynosi około 150:1);

b) tabela 3 – do ustalenia dawki u dorosłych pacjentów, którzy są w stabilnym trybie leczenia dobrze tolerowanym (współczynnik przeliczenia morfiny doustnej na fentanil dożylany wynosi około 100:1).

Tabela konwersji dawek: współczynniki mnożenia do przeliczenia dobowej dawki poprzednich opioidów na równoanalgetyczną 24-godzinną dawkę morfiny doustnej (dawka w mg/na dobę poprzedniego analgetyku × współczynnik = równoanalgetyczna 24-godzinna dawka morfiny doustnej)

Tabela 1

a Stosunek dawek doustnych i wewnątrzmięśniowych morfiny opiera się na doświadczeniu klinicznym stosowania pacjentom z bólem przewlekłym.

b Na podstawie danych z badań jednorazowego zastosowania dawki wewnątrzmięśniowej każdej substancji w porównaniu z morfiną w celu określenia względnej siły działania. Dawkowanie doustne odpowiada zaleceniom dotyczącym przejścia z zastosowania dożylnego na doustne.

Zalecana dawka początkowa leku Fentavera na podstawie dobowej dawki morfiny do stosowania doustnego (dla pacjentów wymagających zmiany jednego leku opioidowego na inny z powodu niepożądanych reakcji lekowych), stosunek konwersji wynosi 150:11.

Tabela 2

1 Dawkę dobową morfiny podawaną doustnie stosowano w badaniach klinicznych w celu przejścia na plaster Fentavera.

Zalecana początkowa dawka leku Fentavera na podstawie dobowej dawki morfiny podawanej doustnie (dla pacjentów otrzymujących stabilną i dobrze tolerowaną terapię opioidami), współczynnik przeliczenia morfiny doustnej na fentanil do stosowania przeciwdziałowego wynosi w przybliżeniu 100:1

Tabela 3

Początkową ocenę maksymalnego działania przeciwbólowego plasteru Fentavera nie można przeprowadzić wcześniej niż po upływie 24 godzin od aplikacji plasteru. Ten okres wynika z stopniowego wzrostu stężenia fentanylu w osoczu po aplikacji. Poprzednią terapię przeciwbólową należy odstawiać stopniowo począwszy od momentu aplikacji pierwszego plasteru aż do osiągnięcia efektu przeciwbólowego leku Fentavera.

Tytrowanie dawki i terapia utrzymująca

Plastry Fentavera należy zmieniać co 72 godziny. Dawkę należy dobrać indywidualnie, biorąc pod uwagę codzienne stosowanie dodatkowych środków przeciwbólowych, aż do osiągnięcia równowagi między skutecznością przeciwbólową a tolerancją leczenia. Do tytrowania dawki leku Fentavera dostępny jest plaster o najniższej dawce: 12,5 mcg/godz lub 25 mcg/godz, należy jednak uwzględnić stan pacjenta i potrzebę dodatkowego łagodzenia bólu (dawka doustna morfiny 45/90 mg/dobę odpowiada w przybliżeniu dawce fentanylu 12,5/25 mcg/godz), jak również stan bólowy pacjenta. Po zwiększeniu dawki może upłynąć do 6 dni, zanim zostanie osiągnięta równowaga przy nowej dawce. Dlatego po zwiększeniu dawki pacjenci powinni stosować plaster o zwiększonej dawce przez dwa okresy 72-godzinne przed kolejnym zwiększeniem dawki.

W przypadku dawek przekraczających 100 mcg/godz można stosować jednocześnie kilka plasterów. Pacjentom może okresowo być potrzebna dodatkowa dawka środków przeciwbólowych o krótkim czasie działania w przypadku wystąpienia nagłego bólu. U niektórych pacjentów może pojawić się potrzeba stosowania dodatkowych lub alternatywnych środków przeciwbólowych przy dawce fentanylu przekraczającej 300 mcg/godz.

W przypadku braku wystarczającego łagodzenia bólu należy rozważyć możliwość wystąpienia hiperalgezji, tolerancji oraz postępu choroby podstawowej (patrz dział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Jeśli po aplikacji dawki początkowej nie osiągnięto wystarczającego łagodzenia bólu, plaster można wymienić po 48 godzinach na plaster o tej samej dawce lub zwiększyć dawkę po 72 godzinach.

Jeśli istnieje potrzeba wymiany plasteru (np. plaster się odkleja) przed upływem 72 godzin, należy założyć nowy plaster o tej samej sile działania w innym miejscu ciała. Może to z kolei prowadzić do zwiększenia stężenia fentanylu we krwi (patrz dział „Właściwości farmakokinetyczne”), w takich przypadkach należy dokładnie monitorować stan pacjenta.

Czas trwania i cele leczenia

Przed rozpoczęciem leczenia fentanylem należy uzgodnić z pacjentem strategię leczenia, w tym czas trwania i cele terapii, jak również plan zakończenia leczenia zgodnie z zaleceniami dotyczącymi leczenia bólu. Podczas leczenia lekarz i pacjent powinni utrzymywać regularny kontakt, aby ocenić konieczność kontynuacji terapii, rozważyć możliwość jej zakończenia oraz, w razie potrzeby, skorygować dawkowanie. W przypadku braku odpowiedniego kontroli bólu należy rozważyć możliwość wystąpienia hiperalgezji, tolerancji oraz postępu choroby podstawowej (patrz dział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Przestawienie leku Fentavera

W przypadku przerwania stosowania leku Fentavera, każdą zmianę na inny opioid należy przeprowadzać stopniowo, rozpoczynając od niskiej dawki i powoli ją zwiększając. Wynika to z faktu, że po usunięciu plasteru stężenie fentanylu w osoczu maleje stopniowo. Potrzeba co najmniej 20 godzin lub więcej, aby stężenie fentanylu w osoczu zmniejszyło się o 50%. Przestawienie opioidowych środków przeciwbólowych należy prowadzić stopniowo, aby zapobiec objawom odstawienia (patrz działy „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” oraz „Niezamierzone działania”). Zgłaszano przypadki, w których szybkie odstawienie opioidowych środków przeciwbólowych u pacjentów uzależnionych fizycznie od opioidów prowadziło do poważnych objawów odstawienia oraz niekontrolowanego bólu. Przy stopniowym zmniejszaniu dawki należy uwzględnić indywidualną dawkę, czas trwania leczenia oraz reakcję pacjenta na ból i objawy odstawienia. Pacjenci poddawani długotrwałemu leczeniu mogą wymagać bardziej stopniowego zmniejszania dawki. U pacjentów leczonych przez krótki okres czasu można rozważyć szybszy schemat zmniejszania dawki.

Objawy odstawienia opioidów mogą wystąpić u niektórych pacjentów po konwersji lub dostosowaniu dawki (patrz dział „Niezamierzone działania”). Tabele 1, 2 i 3 należy stosować wyłącznie do przeliczania dawek przy zmianie z innych opioidowych środków przeciwbólowych na lek Fentavera, a nie przy zmianie leku Fentavera na inny lek, aby uniknąć przedawkowania nowego środka przeciwbólowego i potencjalnego zatrucia.

Osoby z grup szczególnego ryzyka

Pacjenci w podeszłym wieku

Należy dokładnie monitorować pacjentów w podeszłym wieku, dawkę należy dobrać indywidualnie, w zależności od stanu pacjenta (patrz dział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Pacjenci w podeszłym wieku, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów, nie powinni przyjmować leku Fentavera, z wyjątkiem przypadków, gdy oczekiwana korzyść przewyższa potencjalne ryzyko. W takich przypadkach należy rozważyć zastosowanie wyłącznie dawki początkowej 12,5 mcg/godz.

Naruszenia funkcji wątroby i nerek

Należy dokładnie monitorować pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby i nerek, dawkę należy dobrać indywidualnie, w zależności od stanu pacjenta (patrz działy „Właściwości farmakokinetyczne” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek i wątroby, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów, nie powinni przyjmować leku Fentavera, z wyjątkiem przypadków, gdy oczekiwana korzyść przewyższa potencjalne ryzyko. W takich przypadkach należy rozważyć zastosowanie wyłącznie dawki początkowej 12,5 mcg/godz.

Dzieci

Pacjenci w wieku od 16 lat

Należy stosować dawkowanie przeznaczone dla dorosłych.

Dzieci w wieku od 2 do 16 lat

Lek Fentavera należy przepisywać wyłącznie dzieciom tolerującym opioidy (w wieku od 2 do 16 lat), które już otrzymują co najmniej równoważnik 30 mg morfiny na dobę doustnie.

Aby zmienić opioid stosowany doustnie lub dożylnie na lek Fentavera, patrz tabela 1, a zalecenia dotyczące wyboru dawki leku Fentavera w oparciu o dobową dawkę morfiny doustnej zawarte są w tabeli 4.

Zalecana dawka leku Fentavera dla dzieci1 w zależności od dobowej dawki morfiny doustnej2

Tabela 4

1 Przeliczenie dawek przekraczających 25 mcg/godz. preparatu Fentavera odpowiada takim u dorosłych pacjentów (patrz tabela 2).

2 Podane dobowe dawki doustnego morfiny stosowano w trakcie badań klinicznych podczas zmiany na plaster Fentavera.

W trakcie badań pediatrycznych siłę transdermalnego plastra fentanylu obliczano zachowawczo: od 30 do 44 mg morfiny doustnej na dobę lub równoważna dawka opioidu była zastępowana jednym plastrzem Fentavera 12,5 mcg/godz. Należy zaznaczyć, że niniejsza tabela konwersji dla dzieci może być stosowana wyłącznie w przypadku zmiany z doustnej morfiny (lub jej odpowiednika) na plaster Fentavera. Tabeli konwersji nie należy stosować w celu zmiany z preparatu Fentavera na inny opioid, ponieważ istnieje ryzyko przedawkowania.

Efekt przeciwbólowy pierwszej dawki plastra Fentavera nie będzie optymalny w ciągu pierwszych 24 godzin. Dlatego w ciągu pierwszych 12 godzin po zmianie na plaster Fentavera pacjent powinien stosować zwykłe dawki poprzednich leków przeciwbólowych. W następnych 12 godzinach poprzednie leki przeciwbólowe należy stosować w zależności od potrzeb klinicznych.

Ponieważ stężenia szczytowe fentanylu osiągane są po 12–24 godzinach leczenia, zaleca się monitorowanie stanu pacjenta pod kątem niepożądanych zdarzeń, np. hipowentylacji, przynajmniej przez 48 godzin po rozpoczęciu terapii fentanylą lub po dostosowaniu dawki (patrz również punkt „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Nie należy stosować preparatu Fentavera u dzieci poniżej 2. roku życia, ponieważ bezpieczeństwo i skuteczność stosowania u tej grupy pacjentów nie zostały ustalone.

Tytrowanie dawki i leczenie поддерживающее u dzieci

Plaster należy zmieniać co 72 godziny.

Dawkę należy dobierać indywidualnie, opierając się na codziennym stosowaniu leków przeciwbólowych doraźnych, zachowując równowagę między osiągnięciem odpowiedniego złagodzenia bólu a tolerancją leczenia. Dawki nie wolno zmieniać w odstępach krótszych niż 72 godziny. Jeśli efekt przeciwbólowy plastra Fentavera jest niewystarczający, należy podać dziecku dodatkowy preparat morfiny lub inny opioid krótkodziałający. W zależności od dodatkowych potrzeb w zakresie przeciwbólowania i stanu bólowego dziecka, dawkę można zwiększać. Korektę dawki należy przeprowadzać krokami po 12 mcg/godz. fentanylu.

Sposób stosowania

Do stosowania przewlekłego.

Plaster Fentavera należy nakładać na niepodrażniony i niepromieniowany płaski obszar skóry tułowia lub górnych części rąk. U dzieci w młodszym wieku górna część pleców jest najlepszym miejscem do przyklejenia plastra, aby zminimalizować możliwość jego usunięcia przez dziecko.

Przed aplikacją plastera włosy w miejscu aplikacji (najlepiej w miejscu bezwłosym) należy przyciąć (nie golić). Jeśli przed przyklejeniem plastra miejsce aplikacji trzeba umyć, należy to zrobić za pomocą czystej wody. Nie należy stosować mydła, lotionów, olejków ani innych środków, ponieważ mogą one drażnić skórę lub zmieniać jej właściwości. Przed aplikacją skóra musi być całkowicie sucha. Plaster należy przejrzeć przed użyciem. Nie należy stosować plasterów, które zostały przycięte, podzielone lub uszkodzone w jakikolwiek sposób.

Plaster Fentavera należy naklejać natychmiast po otwarciu opakowania foliowego. Aby wyjąć plaster Fentavera z opakowania ochronnego, należy przeciąć w dwóch miejscach oznaczone na brzegach opakowania (znajdujące się w pobliżu brzegu strzałki na etykiecie opakowania), a następnie ostrożnie rozerwać materiał opakowania. Należy chwycić obie strony otwartego opakowania i wyjąć plaster. Ochronna folia ma nacięcie w środku. Należy złożyć plaster na pół wzdłuż środka i usunąć każdą połowę ochronnej folii, nie dotykając palcami klejącej strony plastra. Następnie należy przycisnąć plaster lekko naciskając dłoń do miejsca aplikacji przez 30 sekund. Należy upewnić się, że plaster przylega ściśle do skóry, szczególnie wzdłuż krawędzi. Następnie należy umyć ręce czystą wodą.

Plaster Fentavera należy stosować nieprzerwanie przez 72 godziny. Nowy plaster należy naklejać na inny obszar skóry po usunięciu używanego plastra. Na ten sam obszar skóry plaster można ponownie naklejać dopiero po kilku dniach.

Dzieci.

Preparat należy stosować u dzieci od 2. roku życia.

Przedawkowanie.

Objawy i znaki

Objawami przedawkowania fentanylu są nasilone działania farmakologiczne tego leku, najpoważniejszym efektem jest depresja oddechowa. Toksyczna leukoencefalopatia również była obserwowana przy przedawkowaniu fentanylu.

Leczenie

W przypadku depresji oddechowej plaster Fentavera należy natychmiast usunąć, a pacjenta należy zachęcać do oddychania drogą werbalną lub fizyczną. Można zastosować specyficzny antagonistę, np. nalokson, jednak depresja oddechowa może trwać dłużej niż działanie antagonisty opioidowej. Interwał między dożylnymi dawkami antagonisty należy starannie dobrać z uwagi na możliwość ponownego narkotyzowania po usunięciu plastra; może być konieczne ponowne podanie lub ciągła infuzja naloksonu. Nagły ból i uwalnianie katecholamin mogą być skutkiem podania antagonisty.

Jeśli uzasadnione przez stan kliniczny, należy zapewnić i utrzymać drożność dróg oddechowych, ewentualnie poprzez wprowadzenie tubusa dożucznego lub do-tchawicowego. Należy utrzymywać odpowiednią temperaturę ciała i nawadnianie.

Jeśli wystąpi ciężka lub trwająca hipotensja, należy wziąć pod uwagę możliwość hipowolemii i leczyć ten stan odpowiednią terapią infuzyjną.

Niepożądane działania.

Wiadomo, że bezpieczeństwo fentanilu oceniano u 1565 dorosłych i 289 dzieci uczestniczących w 11 badaniach klinicznych leku w celu leczenia bólu przewlekłego, zarówno związanego, jak i niezwiązanego z chorobami nowotworowymi. Każdy uczestnik badania otrzymał co najmniej jedną dawkę leku. Na podstawie połączonych danych dotyczących bezpieczeństwa najczęściej (≥10% przypadków) zgłaszano następujące działania niepożądane (z częstotliwością w %): nudności (35,7%), wymioty (23,2%), zaparcia (23,1%), senność (15,0%), zawroty głowy (13,1%), ból głowy (11,8%).

Działania niepożądane zgłaszane podczas tych badań klinicznych oraz w okresie nadzoru pozarejestrowego przedstawiono poniżej.

Działania niepożądane są pogrupowane według układów narządów i uporządkowane według częstości występowania: bardzo często (≥1/10); często (≥1/100, <1/10); rzadko (≥1/1000, <1/100); bardzo rzadko (≥1/10000, <1/1000); niezwykle rzadko (<1/10000); częstość nieznana (nie można ustalić częstości na podstawie dostępnych danych).

Ze strony układu odpornościowego: często – nadwrażliwość; częstość nieznana – szok anafilaktyczny, reakcja anafilaktyczna, reakcja anafilaktycznopodobna.

Ze strony układu endokrynnego: częstość nieznana – niedostateczność androgenowa.

Ze strony przemiany materii i zaburzeń odżywiania: często – anoreksja.

Zaburzenia psychiczne: często – bezsenność, depresja, lęk, dezorientacja, halucynacje; rzadko – pobudzenie, dezorientacja, euforia; częstość nieznana – delirium, uzależnienie lekowe.

Ze strony układu nerwowego: bardzo często – senność, zawroty głowy, ból głowy; często – drżenie, parestezje; rzadko – hipestezja, drgawki (w tym drgawki kloniczne i wielki zespół drgawkowy), amnezja, przytłumienie świadomości, utrata przytomności.

Ze strony narządów wzroku: rzadko – zamazanie widzenia; bardzo rzadko – mioza.

Ze strony narządów słuchu i równowagi: często – zawroty głowy.

Ze strony serca: często – przyspieszone bicie serca, tachykardia; rzadko – bradykardia, sinica.

Ze strony układu naczyniowego: często – nadciśnienie tętnicze; rzadko – hipotensja tętnicza.

Ze strony układu oddechowego, klatki piersiowej i jamy śródpiersiowej: często – duszność; rzadko – osłabienie oddychania, zespół ostrej niewydolności oddechowej; bardzo rzadko – apnea, hipowentylacja; częstość nieznana – bradyapnea.

Ze strony układu pokarmowego: bardzo często – nudności, wymioty, zaparcia; często – biegunka, suchość w ustach, ból brzucha, ból w górnej części brzucha, wzdęcia; rzadko – niedrożność jelit, dysfagia; bardzo rzadko – częściowa niedrożność jelit.

Ze strony skóry i tkanki podskórnej: często – nadmierna potliwość, swędzenie, wysypka, zaczerwienienie; rzadko – egzema, zapalenie skóry alergiczne, reakcje skórne, zapalenie skóry, zapalenie kontaktowe skóry.

Ze strony układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej: często – skurcze mięśni; rzadko – drgawki mięśni.

Ze strony nerek i układu moczowego: często – zatrzymanie moczu.

Ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: rzadko – zaburzenia erekcji, zaburzenia seksualne.

Ogólne zaburzenia i reakcje w miejscu podania: często – zmęczenie, obrzęk obwodowy, osłabienie, niedobór samopoczucia, uczucie zimna; rzadko – reakcja w miejscu stosowania, stan podobny do grypy, uczucie zmiany temperatury ciała, zwiększona wrażliwość w miejscu stosowania, zespół odstawienia, gorączka*; bardzo rzadko – zapalenie skóry w miejscu stosowania, egzema w miejscu stosowania; częstość nieznana – tolerancja.

*Częstość (rzadko) określono na podstawie analizy zachorowań w trakcie badań klinicznych u dorosłych pacjentów i dzieci, u których ból nie był spowodowany chorobami nowotworowymi.

Lek Fentavera zawiera olej sojowy.

W bardzo rzadkich przypadkach olej sojowy może powodować reakcje alergiczne.

Dzieci

Bezpieczeństwo fentanilu oceniano u 289 pacjentów pediatrycznych (<18 lat), którzy uczestniczyli w 3 badaniach klinicznych w celu leczenia przewlekłego lub ciągłego bólu o pochodzeniu złośliwym lub łagodnym. Pacjenci ci otrzymali co najmniej jedną dawkę fentanilu. Profil działań niepożądanych u dzieci i nastolatków stosujących plaster przeciwbólowy z fentanylem był podobny do profilu u dorosłych. Nie stwierdzono żadnych dodatkowych ryzyk u dzieci poza tymi, które można było oczekiwać przy stosowaniu opioidów w celu złagodzenia bólu związanego z ciężką chorobą. Nie wykazano żadnych charakterystycznych dla dzieci ryzyk związanych z fentanylem przy stosowaniu u dzieci od 2. roku życia z wskazań. Bardzo częstymi działaniami niepożądanymi zgłaszanymi w badaniach klinicznych pediatrycznych były: ból głowy (16,3%), wymioty (33,9%), nudności (23,5%), zaparcia (13,5%), biegunka (12,8%) i swędzenie (12,8%).

Tolerancja

Tolerancja może się rozwinąć po wielokrotnym stosowaniu.

Uzależnienie lekowe

Wielokrotne stosowanie fentanilu może prowadzić do uzależnienia lekowego, nawet w dawkach terapeutycznych. Ryzyko rozwoju uzależnienia lekowego może się różnić w zależności od indywidualnych czynników ryzyka pacjenta, dawki i długości leczenia opioidami (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Objawy odstawienia opioidów (nudności, wymioty, biegunka, lęk i drżenie) mogą wystąpić u niektórych pacjentów po przejściu z poprzedniego leku przeciwbólowego opioidowego na fentanil lub po nagłym przerwaniu terapii (patrz sekcje „Sposób podania i dawki” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki noworodków z zespołem odstawienia u noworodków, których matki stosowały stale fentanil w okresie ciąży (patrz sekcja „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Zgłaszano przypadki wystąpienia zespołu serotoninergicznego przy jednoczesnym stosowaniu fentanilu z lekami serotonergowymi (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Okres ważności.

2 lata.

Warunki przechowywania.

Nie wymaga specjalnych warunków przechowywania. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Niezgodność.

Aby zapobiec pogorszeniu właściwości przylepnych plastra, nie należy stosować kremów, olejków, lotionów ani pudru na obszar skóry, na którym zostanie założony plaster.

Opakowanie.

1 plaster przeciwbólowy w torebce zabezpieczonej przed otwarciem przez dzieci; 5 torebek w pudełku kartonowym z kontrolą pierwszego otwarcia.

Kategoria dystrybucji.

Na receptę.

Producent.

Asino AG.

Miejsce położenia producenta i adres miejsca wykonywania działalności.

Leopoldstraße 115, 80804 Monachium, Niemcy.