Enap®

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LĘKU ENAP® (ENAP®)

Skład:

substancja czynna: enalaprilu maleat;

1 tabletka zawiera 2,5 mg lub 5 mg, lub 10 mg, lub 20 mg enalaprilu maleatu;

substancje pomocnicze: tabletki 2,5 mg i 5 mg: sodu wodorowęglan, laktoza jednowodna, skrobia kukurydziana, hydroksypropyloceluloza, talk, stearynian magnezu;

tabletki 10 mg i 20 mg: sodu wodorowęglan, laktoza jednowodna, skrobia kukurydziana, talk, stearynian magnezu, tlenek żelaza czerwony (E 172), tlenek żelaza żółty (E 172) – wyłącznie dla tabletek 20 mg.

Postać farmaceutyczna. Tabletki.

Główne właściwości fizykochemiczne:

tabletki 2,5 mg: okrągłe, dwuwypukłe tabletki białego koloru z pochyłym brzegiem;

tabletki 5 mg: okrągłe, płaskie tabletki białego koloru z pochyłym brzegiem i rowkiem z jednej strony;

tabletki 10 mg: okrągłe, płaskie tabletki czerwono-brązowego koloru z pochyłym brzegiem i rowkiem z jednej strony, z plamkami białego koloru na powierzchni i w masie tabletki;

tabletki 20 mg: okrągłe, płaskie tabletki jasno-pomarańczowego koloru z pochyłym brzegiem i rowkiem z jednej strony, z plamkami białego koloru na powierzchni i w masie tabletki.

Grupa farmakoterapeutyczna. Środki działające na układ renina-angiotensyna. Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę. Kod ATC C09A A02.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Enalaprilu maleat – sól kwasu maleinowego i enalaprylu, pochodnej dwóch aminokwasów – L-alaniny i L-proliny.

Mechanizm działania

Enzym konwertujący angiotensynę (ACE) – peptydylo-dipeptydaza, która katalizuje przekształcanie angiotensyny I w substancję presorową angiotensynę II. Po wchłonięciu enalapril ulega hydrolizie do enalaprilatu, który hamuje działanie ACE. Hamowanie ACE prowadzi do obniżenia stężenia angiotensyny II we krwi, co powoduje wzrost aktywności reniny w osoczu (z powodu hamowania negatywnego sprzężenia zwrotnego między aktywnością angiotensyny II a uwalnianiem reniny) oraz zmniejszenie sekrecji aldosteronu.

ACE jest identyczny z kininazą II. W związku z tym enalapril może również blokować rozszczepienie bradykininy, silnego peptydu wazodepresyjnego. Jednak znaczenie tego zjawiska dla efektu terapeutycznego leku pozostaje niejasne.

Mechanizm, dzięki któremu enalapril obniża ciśnienie tętnicze, wiąże się przede wszystkim z hamowaniem układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS). Enalapril może wykazywać działanie przeciwciśnieniowe nawet u pacjentów z hipertensją o niskiej aktywności reniny.

Stosowanie leku Enap® w przypadku nadciśnienia tętniczego prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego u pacjentów w pozycji leżącej i stojącej bez istotnego zwiększenia częstości rytmu serca.

Objawowa hipotensja ortostatyczna występuje rzadko. U niektórych pacjentów osiągnięcie optymalnego obniżenia ciśnienia tętniczego może wymagać kilku tygodni terapii. Nagłe odstawienie leku Enap® nie było związane ze szybkim wzrostem ciśnienia tętniczego.

Efektywne hamowanie aktywności ACE osiąga się zazwyczaj w ciągu 2–4 godzin po jednorazowym doustnym podaniu dawki enalaprylu. Początek działania przeciwciśnieniowego obserwuje się zazwyczaj po 1 godzinie, a maksymalne obniżenie ciśnienia tętniczego osiągane jest po 4–6 godzinach od podania leku. Czas trwania efektu zależy od dawki. Jednak przy stosowaniu w zalecanych dawkach efekt przeciwciśnieniowy i hemodynamiczny utrzymywał się co najmniej przez 24 godziny.

W trakcie badań hemodynamicznych u pacjentów z nadciśnieniem pierwotnym obniżenie ciśnienia tętniczego zwykle towarzyszyło zmniejszeniu obwodowego oporu naczyń krwionośnych przy wzroście wyrzutu serca i nieznacznym przyspieszeniu rytmu serca lub bez niego. Po podaniu enalaprylu wzrasta przepływ krwi przez nerki, natomiast szybkość filtracji kłębuszkowej nie ulega zmianie. Nie stwierdzono objawów zatrzymania sodu lub wody. Jednak u pacjentów z niskimi początkowymi wartościami filtracji kłębuszkowej te wartości zazwyczaj wzrastały.

W trakcie krótkoterminowych badań klinicznych u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, z cukrzycą lub bez, po podaniu enalaprylu obserwowano zmniejszenie albuminurii, wydalania IgG oraz całkowitego białka z moczem.

W przypadku jednoczesnego stosowania z diuretykami tiazydowymi efekty hipotensyjne leku Enap® są co najmniej addytywne. Enalapril może zmniejszyć lub zapobiegać rozwojowi wywołanej tiazydami hipokaliemii.

U pacjentów z niewydolnością serca, którzy przyjmują glikozydy nasercowe i diuretyki, podawanie doustne lub wstrzykiwane leku Enap® wiązało się z obniżeniem obwodowego oporu i ciśnienia krwi. Wyrzut serca wzrastał, a częstość skurczów serca (zazwyczaj zwiększona u pacjentów z niewydolnością serca) zmniejszała się. Obniżał się również ciśnienie w naczyniach włosowatych płucnych. Poprawiała się tolerancja obciążenia fizycznego i zmniejszała się ciężkość niewydolności serca, oceniana według kryteriów NYHA (New York Heart Association). Te efekty utrzymywały się przez długotrwałą terapię.

U pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością serca enalapril spowalniał postęp rozszerzenia się i zwiększania masy mięśnia sercowego oraz niewydolności serca, o czym świadczyły zmniejszone końcowe objętości rozkurczowe i skurczowe lewej komory oraz poprawa frakcji wyrzutowej.

Terapia przeciwciśnieniowa lekiem Enap® prowadzi do istotnego regresu hipertrofii lewej komory przy zachowaniu funkcji skurczowej lewej komory.

Istnieje ograniczone doświadczenie w zakresie skutecznego i bezpiecznego stosowania leku u dzieci z nadciśnieniem tętniczym w wieku od 6 lat. W badaniu klinicznym wzięło udział 110 dzieci z nadciśnieniem tętniczym w wieku od 6 do 16 lat z masą ciała ≥ 20 kg, u których szybkość filtracji kłębuszkowej wynosiła > 0,5 ml/s/1,73 m². Dzieci o masie ciała < 50 kg przyjmowały 0,625 mg lub 2,5 mg, lub 20 mg enalaprylu raz dziennie, a dzieci o masie ciała ≥ 50 kg przyjmowały 1,25 mg lub 5 mg, lub 40 mg enalaprylu raz dziennie. Obniżenie ciśnienia tętniczego zależało od dawki; efekt był taki sam we wszystkich podgrupach dawkowania (w zależności od wieku, stadium Tannera, płci, rasy). Wyniki badania wskazują, że najniższe dawki 0,625 mg i 1,25 mg, tj. średnio 0,02 mg/kg na dobę, nie zapewniają skuteczności terapeutycznej. Maksymalna dawka wynosiła 0,58 mg/kg (40 mg) raz dziennie. Profil działań niepożądanych u dzieci nie różnił się od profilu u dorosłych pacjentów.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie

Enalapril szybko wchłania się z przewodu pokarmowego, osiągając maksymalne stężenie w surowicy krwi w ciągu 1 godziny. Objętość wchłonięcia wynosi około 60%; przyjmowanie posiłku nie wpływa na wchłanianie. Po wchłonięciu enalapril szybko i intensywnie ulega hydrolizie do enalaprilatu – silnego inhibitora ACE. Maksymalne stężenie enalaprilatu w surowicy krwi osiąga się po 4 godzinach od doustnego podania dawki enalaprylu. Efektywny okres półtrwania kumulacji enalaprilatu po wielokrotnym stosowaniu enalaprylu wynosi 11 godzin. U pacjentów z prawidłową funkcją nerek stężenie równowagowe enalaprilatu w surowicy krwi osiąga się po czterech dniach leczenia.

Rozkład

W całym zakresie stężeń terapeutycznych 60% enalaprilatu wiąże się z białkami surowicy krwi.

Metabolizm

Z wyjątkiem przekształcenia na enalaprilat, brak danych o istotnym metabolizmie enalaprylu.

Wydalanie

Enalaprilat wydzielany jest głównie przez nerki. Głównymi składnikami w moczu są enalaprilat, stanowiący około 40% dawki, oraz niezmieniony enalapril (około 20%).

Zaburzenia funkcji nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek zwiększa się ekspozycja na enalapril i enalaprilat. Po podaniu 5 mg raz dziennie u pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością nerek (klirens kreatyniny 0,6–1 ml/s) AUC enalaprilatu w stanie stacjonarnym była około 2 razy większa niż u pacjentów z prawidłową funkcją nerek. W przypadku ciężkiej niewydolności nerek (klirens kreatyniny 0,5 ml/s) AUC zwiększyła się około 8-krotnie. W takich przypadkach niewydolności nerek efektywny okres półtrwania enalaprilatu wydłuża się, a czas osiągnięcia stanu stacjonarnego się wydłuża.

Enalaprilat można usuwać z obiegu ogólnego za pomocą hemodializy. Klirens enalaprilatu podczas dializy wynosi 1,03 ml/s.

Dane kliniczne.

Wskazania.

• Leczenie nadciśnienia tętniczego.
• Leczenie wyrażonej klinicznie niewydolności serca.
• Profilaktyka wyrażonej klinicznie niewydolności serca u pacjentów z bezobjawową dysfunkcją lewej komory (frakcja wyrzutowa ≤ 35 %).

Przeciwwskazania.

• Podwyższona wrażliwość na enalapryl lub którykolwiek z innych składników preparatu, lub na inne inhibitory ACE.
• Wywiad anafilaktycznego obrzęku gardła (angioedema) związanego z wcześniejszą terapią inhibitorami ACE.
• Obrzęk naczynioruchowy dziedziczny lub idiopatyczny.
• Ciąża lub planowanie ciąży (patrz sekcja „Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią”).
• Nie należy stosować Enap® w połączeniu z lekami zawierającymi aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami funkcji nerek (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²).
• Jednoczesne stosowanie w kombinacji z inhibitorami neprylizyny (np. z sakubitrylem) – ze względu na zwiększony ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie należy stosować preparatu w ciągu 36 godzin po ostatnim przyjęciu sakubitrylu/valsartanu – leku zawierającego inhibitor neprylizyny, ani bezpośrednio po przejściu z tego leku na inny (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji.

Kluczowe diuretyki, suplementy potasu lub zastępcze sole potasu

Chociaż poziom potasu w surowicy krwi zwykle pozostaje w normie, u niektórych pacjentów przyjmujących enalapryl może wystąpić hiperkaliemia. Stosowanie diuretyków kwasochłonnych (np. spironolaktonu, eplerenonu, triamterenu lub amiloridu), a także suplementów diety lub zastępczych soli zawierających potas, może prowadzić do istotnego wzrostu stężenia potasu w surowicy krwi. Należy również zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu enalaprylu z innymi lekami, które zwiększają stężenie potasu w surowicy krwi, np. z trimetoprimem i ko-trimoksazolem (trimetoprim/sulfametoksazol), ponieważ wiadomo, że trimetoprim działa jak diuretyk kwasochłonny podobny do amiloridu. Dlatego kombinacja enalaprylu z powyższym lekami nie jest zalecana. Jeśli powyższe środki są wskazane z powodu hipokaliemii, należy je stosować z ostrożnością, regularnie monitorując poziom potasu w surowicy krwi (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Diuretyki (tiazydowe lub pętlowe)

Wcześniejsza terapia diuretykami w wysokich dawkach może prowadzić do zmniejszenia objętości krwi krążącej i zwiększać ryzyko hipotensji tętniczej na początku leczenia enalaprylem (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”). Efekty hipotensyjne można zmniejszyć poprzez odstawienie diuretyku, zwiększenie spożycia soli lub rozpoczęcie terapii od niskiej dawki enalaprylu.

Inne leki przeciwnadciśnieniowe

Połączenie enalaprylu z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi może nasilić działanie hipotensyjne enalaprylu. Jednoczesne stosowanie z nitrogliceryną, innymi nitratami lub innymi lekami rozszerzającymi naczynia może dodatkowo obniżyć ciśnienie tętnicze.

Leki przeciwdiabetyczne

Badania epidemiologiczne wykazały, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i leków przeciwdiabetycznych (np. insuliny, doustnych leków hipoglikemizujących) może prowadzić do obniżenia poziomu glukozy we krwi z ryzykiem wystąpienia hipoglikemii. Zjawisko to jest najbardziej prawdopodobne w pierwszych tygodniach jednoczesnego stosowania oraz u pacjentów z niewydolnością nerek (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”, „Działania niepożądane”).

Lit

Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i litu obserwowano odwracalne wzrosty stężenia litu w surowicy krwi i toksyczność. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i diuretyków tiazydowych może dodatkowo zwiększyć stężenie litu w surowicy krwi i zwiększyć ryzyko zatrucia litem. Nie zaleca się stosowania enalaprylu z litem, jednak jeśli taka kombinacja jest konieczna dla pacjenta, należy dokładnie monitorować stężenie litu w surowicy krwi (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne/lekarnie przeciwpsychotyczne/anestetyki/środki nasenne

Jednoczesne stosowanie niektórych anestetyków, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i leków przeciwpsychotycznych z inhibitorami ACE może prowadzić do dodatkowego obniżenia ciśnienia tętniczego (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Leki przeciwbólowe niesteroidowe, w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2

Leki przeciwbólowe niesteroidowe (NSAID), w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2 (inhibitory COX-2), mogą zmniejszać działanie diuretyków i innych leków przeciwnadciśnieniowych. Dlatego działanie hipotensyjne antagonistów receptora angiotensyny (ARA II) lub inhibitorów ACE może być osłabione przez NSAID, w tym inhibitory COX-2.

Jednoczesne stosowanie NSAID, w tym inhibitorów COX-2, z ARA II lub inhibitorami ACE powoduje addytywny efekt wzrostu stężenia potasu w surowicy krwi i może prowadzić do zaburzeń funkcji nerek. Zjawiska te są zazwyczaj odwracalne.

Rzadko może wystąpić ostra niewydolność nerek, szczególnie u niektórych pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek (np. u osób starszych lub pacjentów z obniżoną objętością krwi krążącej, w tym tych przyjmujących diuretyki). Dlatego taką kombinację należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek. Pacjenci powinni spożywać odpowiednią ilość płynów; należy dokładnie monitorować funkcję nerek na początku wspomaganej terapii i okresowo w trakcie leczenia.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS).

Podwójna blokada (np. dodanie inhibitora ACE do ARA II) powinna być ograniczona tylko do wybranych przypadków z dokładnym monitorowaniem ciśnienia tętniczego, funkcji nerek i poziomu elektrolitów. W kilku badaniach stwierdzono, że u pacjentów z potwierdzonym miażdżycowym uszkodzeniem naczyń, niewydolnością serca lub cukrzycą z uszkodzeniem narządów końcowych, podwójna blokada RAAS wiązała się z wyższym występowaniem hipotensji tętniczej, omdleń, hiperkaliemii i pogorszenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek) w porównaniu z jednym lekiem wpływającym na działanie RAAS. Nie należy jednoczesnie stosować inhibitorów ACE i ARA II u pacjentów z cukrzycową nefropatią.

Nie należy stosować Enap® z aliskirenem u pacjentów z cukrzycą lub z zaburzeniami funkcji nerek (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²) (patrz sekcje „Przeciwwskazania” lub „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Preparaty złota

Rzadko opisywano reakcje nitrytowate (objawy obejmujące obrzęk twarzy, nudności, wymioty i hipotensję tętniczą) u pacjentów leczonych wstrzykiwalnymi preparatami złota (sodowy aurotyomalat) i jednocześnie inhibitorami ACE, w tym enalaprylem.

Leki zwiększające ryzyko obrzęku naczynioruchowego

Jednoczesne stosowanie z inhibitorami neprylizyny (np. z sakubitrylem) jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Inhibitory mTOR

Jednoczesne stosowanie z raczekadotrylem, inhibitorami mTOR (takimi jak temsirolimus, sirolimus, ewerolimus) i wyldaglitypinem może prowadzić do zwiększonego ryzyka wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Sympatomietyki

Sympatomietyki mogą zmniejszać działanie przeciwnadciśnieniowe inhibitorów ACE.

Alkohol

Alkohol nasila działanie hipotensyjne inhibitorów ACE.

Kwas acetylosalicylowy, trombolityki i β-blokery

Enalapryl można bezpiecznie stosować równolegle z kwasem acetylosalicylowym (w dawkach kardiologicznych), trombolitykami i β-blokerami.

Ko-trimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol)

U pacjentów jednoczesnie przyjmujących ko-trimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol) zwiększa się ryzyko wystąpienia hiperkaliemii (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Cyklosporyna

Hiperkaliemia może wystąpić podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE z cyklosporyną. Zaleca się monitorowanie stężenia potasu w surowicy krwi.

Heparyna

Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE z heparyną może wystąpić hiperkaliemia. Zaleca się monitorowanie stężenia potasu w surowicy krwi.

Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania.

Hipotensja objawowa

Hipotensję objawową rzadko obserwuje się u pacjentów z niepowikłaną nadciśnieniem tętniczym. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym leczonych enalaprylem hipotensja objawowa pojawia się częściej u osób z hipowolamią, np. spowodowaną terapią diuretyczną, ograniczeniem spożycia soli, u pacjentów poddawanych hemodializie, a także u chorych z biegunką lub wymiotami (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” oraz „Działania niepożądane”). Hipotensję objawową obserwowano również u pacjentów z niewydolnością serca, towarzyszącą lub nie niewydolności nerek. Hipotensja objawowa pojawia się częściej u pacjentów z cięższą postacią niewydolności serca, u których stosowano wyższe dawki diuretyków pętlowych, z hiponatremią lub zaburzeniami funkcji nerek. Takim pacjentom leczenie lekiem Enap® należy rozpoczynać pod nadzorem lekarza. Szczególnie staranne monitorowanie jest wymagane przy zmianie dawki leku i/lub diuretyku. Analogicznie należy postępować u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca oraz z chorobami naczyń mózgu, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.

W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej pacjent powinien zostać ułożony w pozycji poziomej, a w razie potrzeby podano wewnętrznie fizjologiczny roztwór. Przejściowa hipotensja tętnicza podczas przyjmowania enalaprylu nie stanowi przeciwwskazania do dalszego stosowania, które można zazwyczaj kontynuować bez powikłań po przywróceniu objętości płynów i normalizacji ciśnienia tętniczego.

U niektórych pacjentów z niewydolnością serca z normalnym lub obniżonym ciśnieniem enalapryl może dodatkowo obniżyć poziom ciśnienia tętniczego. Reakcja ta na lek jest oczekiwana i zazwyczaj nie stanowi powodu do przerwania leczenia. W przypadku, gdy hipotensja tętnicza staje się oporna na leczenie, należy rozważyć zmniejszenie dawki i/lub przerwanie leczenia diuretykiem i/lub enalaprylem.

Stenoza aortalna lub mitralna/kardiomiopatia przerostowa

Jak wszystkie leki rozszerzające naczynia, inhibitory ACE należy stosować z ostrożnością u pacjentów z obturacją odpływu z lewej komory serca oraz z obturacją drogi odpływu i należy unikać ich stosowania w przypadku wstrząsu kardiogennego i hemodynamicznie istotnej obturacji.

Zaburzenia funkcji nerek

Pacjentom z zaburzeniami funkcji nerek (klirens kreatyniny < 1,33 ml/s) dawkę początkową enalaprylu należy dobrać zgodnie z kliresem kreatyniny (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”) i dalej dostosowywać w zależności od odpowiedzi na leczenie. Standardową praktyką medyczną dla tych pacjentów jest regularne monitorowanie stężenia potasu i poziomu kreatyniny.

O zaburzeniach funkcji nerek donoszono w związku z przyjmowaniem enalaprylu, co obserwowano głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub z chorobą nerek, w tym z zwężeniem tętnicy nerkowej. Wczesne wykrycie i odpowiednie leczenie zwykle sprawiają, że niewydolność nerek związaną z terapią enalaprylem można odwrócić.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których przed rozpoczęciem leczenia nie stwierdzono choroby nerek, enalapryl w połączeniu z diuretykiem powodował zazwyczaj niewielki i przejściowy wzrost stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy. W takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie diuretyku. Ta sytuacja zwiększa prawdopodobieństwo istnienia zwężenia tętnicy nerkowej (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania”: Nadciśnienie nerkowo-tętnicze).

Nadciśnienie nerkowo-tętnicze

Istnieje zwiększony ryzyko hipotensji tętniczej i niewydolności nerek u pacjentów z dwustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynego działającego nerki leczonych inhibitorami ACE. Utrata funkcji nerek może wystąpić już przy minimalnych zmianach poziomu kreatyniny w surowicy. Takim pacjentom leczenie należy rozpoczynać od małych dawek pod ścisłym nadzorem lekarza, z ostrożnym dozowaniem i monitorowaniem funkcji nerek.

Przeszczepienie nerki

Brak doświadczenia w stosowaniu leku Enap® u pacjentów, którzy niedawno przeszli operację przeszczepienia nerki. Dlatego leczenie lekiem Enap® nie jest zalecane tym pacjentom.

Niewydolność wątroby

Rzadko inhibitory ACE kojarzono z zespołem rozpoczynającym się od żółtaczki cholesterycznej lub zapalenia wątroby i postępującym do natychmiastowego martwicy wątroby i (czasem) śmiertelnego skutku. Mechanizm tego zespołu pozostaje niejasny. Pacjenci przyjmujący inhibitory ACE, u których rozwija się żółtaczka lub istotny wzrost enzymów wątrobowych, powinni przerwać przyjmowanie inhibitora ACE i pozostawać pod odpowiednią opieką medyczną.

Neutropenia/agranulocytoza

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE odnotowano wystąpienie neutropenii/agranulocytozy, trombocytopenii i anemii. U pacjentów z prawidłową funkcją nerek i bez innych czynników ułatwiających neutropenia występowała rzadko. Enalapryl należy przepisywać z dużą ostrożnością pacjentom z kolagenozą naczyń, którzy poddawani są terapii immunosupresyjnej, leczeniu allopurinolem lub prokainamidem, lub przy kombinacji tych czynników ułatwiających, szczególnie jeśli występuje już zaburzenie funkcji nerek. U niektórych z tych pacjentów rozwijały się poważne infekcje, które czasem nie odpowiadały na intensywne leczenie antybiotykami. Przy przepisywaniu enalaprylu tym pacjentom zaleca się okresowe monitorowanie liczby leukocytów. Pacjenci powinni informować o każdym objawie infekcji.

Podwyższona wrażliwość/obrzęk naczynioruchowy

Podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym enalaprylu, opisano pojedyncze przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka, krtani i/lub gardła, które pojawiały się w różnych okresach leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać leczenie enalaprylem i zapewnić stałe monitorowanie stanu pacjenta, aby upewnić się o całkowitym ustąpięciu objawów. Dopiero po tym można zakończyć obserwację. Nawet w przypadku obrzęku tylko języka bez zaburzeń oddychania pacjenci mogą wymagać dłuższej obserwacji, ponieważ leczenie lekami przeciwhistaminowymi i kortykosteroidami może być niewystarczające.

Bardzo rzadko donoszono o śmiertelnych przypadkach obrzęku naczynioruchowego krtani lub obrzęku języka. W przypadku, gdy obrzęk lokalizuje się w okolicy języka, krtani lub krtani, szczególnie u pacjentów z operacjami na drogach oddechowych w wywiadzie, może rozwinąć się obturacja dróg oddechowych. Gdy do procesu zaangażowany jest język, gardło lub krtani i może to spowodować obturację dróg oddechowych, należy natychmiast rozpocząć odpowiednią terapię, która może obejmować podskórne podanie roztworu adrenaliny 1:1000 (0,3–0,5 ml) i/lub działania zapewniające przepływ powietrza.

U pacjentów czarnoskórych, którzy stosowali inhibitory ACE, częściej występował obrzęk naczynioruchowy w porównaniu z pacjentami innych ras.

Pacjenci z wywiadem obrzęku naczynioruchowego, który nie jest związany ze stosowaniem inhibitorów ACE, mogą mieć zwiększone ryzyko jego wystąpienia podczas leczenia inhibitorem ACE (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrylem/walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Stosowanie sakubitrylu/walsartanu nie może być rozpoczynane w ciągu 36 godzin po przyjęciu ostatniej dawki enalaprylu. Leczenie enalaprylem nie może być rozpoczynane w ciągu 36 godzin po ostatniej dawce sakubitrylu/walsartanu (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania”).

Współistniejące stosowanie inhibitorów ACE z raczekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. sirolimus, ewerolimus, temsirolimus) i wildagliptyniną może prowadzić do zwiększonego ryzyka rozwoju obrzęku naczynioruchowego, np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniem oddychania lub bez niego (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Należy zachować ostrożność przy rozpoczęciu stosowania raczekadotrylu, inhibitorów mTOR (np. sirolimusu, ewerolimusu, temsirolimusu) i wildagliptyny u pacjentów, którzy już przyjmują inhibitor ACE.

Reakcje anafilaktyczne podczas leczenia hiposensytyzującego alergenem z jadu owadów błonkowych

Rzadko u pacjentów, którzy otrzymywali inhibitory ACE podczas leczenia hiposensytyzującego alergenem z jadu owadów błonkowych, rozwijały się reakcje anafilaktyczne, które mogły zagrozić życiu pacjentów. Takich reakcji można uniknąć, jeśli przed rozpoczęciem leczenia hiposensytyzującego tymczasowo przerwie się przyjmowanie inhibitora ACE.

Reakcje anafilaktyczne podczas aferesy lipoprotein o niskiej gęstości

Rzadko u pacjentów, którzy przyjmowali inhibitory ACE podczas aferesy lipoprotein o niskiej gęstości z dekstranu siarczanem, wystąpiły reakcje anafilaktyczne stanowiące zagrożenie dla życia. Takich reakcji można uniknąć poprzez tymczasowe przerwanie przyjmowania inhibitorów ACE przed każdą aferesą.

Pacjenci poddawani hemodializie

U pacjentów poddawanych dializie z użyciem błon o wysokiej przepuszczalności (np. AN 69®) i jednocześnie przyjmujących inhibitor ACE, czasem rozwijały się reakcje anafilaktyczne. Dlatego u takich pacjentów zaleca się rozważenie możliwości stosowania błon dializacyjnych innego typu lub leku obniżającego ciśnienie z innej grupy.

Hipoglikemia

Pacjentom z cukrzycą, którzy przyjmują doustne leki przeciwcukrzycowe lub insulinę i rozpoczynają terapię inhibitorem ACE, należy zalecić staranne monitorowanie poziomu glukozy we krwi, szczególnie w pierwszych kilku miesiącach współistniejącego stosowania (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Kaszel

Donoszono o występowaniu kaszlu podczas leczenia inhibitorami ACE. Zazwyczaj kaszel ma nieproduktywny, trwały charakter i ustępuje po odstawieniu leku. Kaszel spowodowany leczeniem inhibitorem ACE należy uwzględnić przy różnicowaniu diagnostycznym kaszlu.

Prowadzenie zabiegów chirurgicznych/analgezja

Podczas dużych zabiegów chirurgicznych lub podczas analgezji z użyciem leków powodujących hipotensję tętniczą, enalapryl blokuje powstawanie angiotensyny II wtórnej do kompensacyjnego uwalniania reniny. Jeśli w takich warunkach rozwija się hipotensja tętnicza, którą można wyjaśnić tymi mechanizmami interakcji, koryguje się ją przez zwiększenie objętości płynów.

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów, którzy otrzymywali inhibitory ACE, w tym enalapryl, obserwowano wzrost stężenia potasu w surowicy. Ryzyko wystąpienia hiperkaliemii jest zwiększone u pacjentów z niewydolnością nerek, hipoadosteronizmem, pogorszoną funkcją nerek, u pacjentów w wieku > 70 lat, pacjentów z cukrzycą, stanach przejściowych, w szczególności odwodnieniu, ostrym zaostrzeniu niewydolności serca, kwasicy metabolicznej oraz u pacjentów, którzy współistniejąco przyjmują diuretyki zatrzymujące potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amilorid); przy stosowaniu suplementów diety lub zastępców soli zawierających potas; oraz w przypadku przyjmowania innych leków, które mogą spowodować wzrost stężenia potasu we krwi (np. heparyny, trimetoprimu lub ko-trimoksazolu, znanego również jako trimetoprim/sulfametoksazol, a szczególnie antagonistów aldosteronu lub blokerów receptorów angiotensyny). W szczególności przyjmowanie diuretyków zatrzymujących potas, suplementów diety lub zastępców soli zawierających potas u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek może prowadzić do istotnego wzrostu stężenia potasu we krwi. Hiperkaliemia może spowodować poważne, czasem śmiertelne arytmie. Diuretyki zatrzymujące potas i blokery receptorów angiotensyny należy stosować z ostrożnością u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE oraz regularnie monitorować stężenie potasu w surowicy (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Lit

Zazwyczaj kombinacja litu i enalaprylu nie jest zalecana (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Współistniejące leczenie inhibitorem ACE i blokerem receptorów angiotensyny

Kombinację inhibitora ACE z ARB II należy ograniczyć do indywidualnie określonych przypadków, które wymagają starannego monitorowania funkcji nerek, poziomu potasu i ciśnienia tętniczego (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Stosowanie u dzieci

Doświadczenie skuteczności i bezpieczeństwa stosowania u dzieci z nadciśnieniem tętniczym w wieku powyżej 6 lat jest ograniczone, a w przypadku innych wskazań brak. Dostępne są ograniczone dane farmakokinetyczne dotyczące stosowania u dzieci starszych niż 2 miesiące (patrz sekcje „Sposób stosowania i dawki”, „Farmakodynamika” i „Farmakokinetyka”).

Enalapryl nie jest zalecany dzieciom w innych wskazaniach niż nadciśnienie tętnicze.

Ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa – enalapryl nie jest zalecany noworodkom i pacjentom pediatrycznym z szybkością filtracji kłębuszkowej < 30 ml/min/1,73 m².

Ciąża/okres karmienia piersią

Nie należy rozpoczynać przyjmowania inhibitorów ACE w czasie ciąży. Pacjentki planujące zajście w ciążę powinny zostać przekwalifikowane na alternatywne leki przeciwciśnieniowe, które mają potwierdzony profil bezpieczeństwa stosowania w czasie ciąży. Jeśli potwierdzono ciążę, leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli to konieczne, rozpocząć alternatywną terapię (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Rasa

Enalapryl, jak i inne inhibitory ACE, mniej skutecznie obniża ciśnienie tętnicze u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym czarnoskórych niż u osób innych ras, co może wynikać z niskiego poziomu reniny w osoczu tych chorych.

Szczególne ostrzeżenia dotyczące substancji nieczynnych

Lek Enap® zawiera laktozę. Pacjentom z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami nietolerancji galaktozy, z niedoborem laktozy lub z zespołem niemożliwości wchłaniania glukozy-galaktozy nie można stosować tego leku.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Inhibitory ACE są przeciwwskazane w czasie ciąży oraz u kobiet planujących zajście w ciążę (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Pacjentki planujące zajście w ciążę powinny zostać przekwalifikowane na alternatywne leczenie przeciwciśnieniowe, które ma potwierdzony profil bezpieczeństwa stosowania w czasie ciąży. Jeśli potwierdzono ciążę, leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli to możliwe, rozpocząć alternatywną terapię.

Wnioski epidemiologiczne dotyczące ryzyka teratogenności po wpływie inhibitorów ACE w I trymestrze ciąży nie są jednoznaczne, jednak nie można wykluczyć niewielkiego zwiększenia ryzyka. Wiadomo, że stosowanie inhibitorów ACE w II i III trymestrze ciąży może prowadzić do rozwoju fetotoksyczności (obniżenie funkcji nerek, oligohydramnios, opóźnienie kostnienia czaszki) i toksyczności noworodkowej (niewydolność nerek, hipotensja tętnicza, hiperkaliemia).

Jeśli inhibitor ACE był stosowany w II trymestrze ciąży, zaleca się wykonanie ultrasonograficznego badania funkcji nerek i czaszki.

Noworodki matek, które przyjmowały inhibitory ACE, należy starannie monitorować pod kątem hipotensji tętniczej, oligurii i hiperkaliemii (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania”).

Okres karmienia piersią

Ograniczone dane farmakokinetyczne wskazują na bardzo niską koncentrację w mleku matki. Chociaż takie stężenia uważane są za klinicznie nieistotne, stosowanie leku Enap® nie jest zalecane w czasie karmienia piersią niemowląt przedwczesnych i noworodków w pierwszych kilku tygodniach po urodzeniu, ze względu na hipotetyczne ryzyko działań na układ sercowo-naczyniowy i nerki oraz ze względu na niewystarczające doświadczenie w tym zakresie. W przypadku niemowląt starszych stosowanie leku Enap® w czasie karmienia piersią może być rozważane, jeśli leczenie jest konieczne dla matki, a za dzieckiem będzie prowadzone monitorowanie pod kątem wystąpienia jakichkolwiek działań niepożądanych.

Zdolność wpływania na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub innych urządzeń.

Przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi urządzeniami należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia zawrotów głowy lub zwiększonej zmęczalności.

Sposób stosowania i dawki

Tabletki należy przyjmować całkowicie, nie dzieląc, z niewielką ilością wody, niezależnie od posiłku. Lek należy przyjmować codziennie o tej samej porze. Nie wolno przyjmować dwóch dawek jednocześnie.

Dawkowanie należy dobrać indywidualnie, zgodnie ze stanem pacjenta (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”) oraz odpowiedzią ciśnienia tętniczego.

Choroba nadciśnieniowa

Dawka leku waha się od początkowej 2,5 mg do maksymalnej 20 mg raz dziennie, w zależności od stopnia nadciśnienia tętniczego i stanu pacjenta. W przypadku nadciśnienia tętniczego o łagodnym nasileniu zalecana dawka początkowa wynosi 5–10 mg.

U pacjentów z silnie aktywowanym układem renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) (np. z nadciśnieniem naczyniowo-nerek, zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej, dekompenzacją czynności serca lub ciężkim nadciśnieniem tętniczym) może wystąpić nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego po przyjęciu dawki początkowej. Takim pacjentom zaleca się dawkę początkową 5 mg lub niższą, a na początku leczenia pacjent powinien przebywać pod opieką lekarza.

Wcześniejsza terapia wysokimi dawkami diuretyków może prowadzić do niedoboru płynu i zwiększać ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej na początku leczenia enalaprilem. Takim pacjentom zaleca się dawkę początkową 5 mg lub niższą. Jeśli jest to możliwe, terapię diuretykami należy przerwać 2–3 dni przed rozpoczęciem leczenia lekiem Enap®. U pacjentów, którzy nie mogą przerwać stosowania diuretyków przed rozpoczęciem terapii lekiem Enap®, dawka początkowa wynosi 2,5 mg leku jako dawka pojedyncza. Należy kontrolować czynność nerek oraz poziom potasu w osoczu.

Zwykła dawka utrzymująca to 20 mg raz dziennie. Maksymalna dawka utrzymująca to 40 mg na dobę, podawana jednorazowo lub w dwóch dawkach.

Niewydolność serca/bezobjawowa dysfunkcja lewej komory

W leczeniu klinicznie wyrażonej niewydolności serca enalapryl należy stosować razem z diuretykami, a w razie potrzeby – z glikozydami nasierdziowymi lub blokerami betaadrenergicznymi. Dawka początkowa leku Enap® u pacjentów z klinicznie wyrażoną niewydolnością serca lub bezobjawową dysfunkcją lewej komory wynosi 2,5 mg; stosowanie leku należy prowadzić pod ścisłym nadzorem lekarza w celu ustalenia pierwotnego wpływu leku na ciśnienie tętnicze. W przypadku braku efektu lub po odpowiedniej korekcie objawowej hipotensji występującej na początku leczenia enalaprilem, dawkę należy stopniowo zwiększać do zwykłej dawki utrzymującej 20 mg, przyjmowanej jednorazowo lub podzielonej na dwie dawki, w zależności od tego, co lepiej toleruje pacjent. Dawkowanie zaleca się dostosowywać w ciągu 2–4 tygodni. Taki tryb terapii skutecznie zmniejsza wskaźniki śmiertelności u pacjentów z klinicznie wyrażoną niewydolnością serca. Maksymalna dawka to 40 mg na dobę w dwóch dawkach.

Tabela 1.

Zalecane dobowe dawkowanie enalaprylu u pacjentów z niewydolnością serca/bezobjawową dysfunkcją lewej komory

*Z ostrożnością należy stosować lek pacjentom z zaburzeniami funkcji nerek oraz osobom przyjmującym leki moczopędne (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

Zarówno przed, jak i po rozpoczęciu leczenia enalaprylem należy dokładnie kontrolować ciśnienie tętnicze oraz funkcję nerek (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”), ponieważ obserwowano przypadki hipotensji tętniczej oraz (rzadziej) dalszego rozwoju niewydolności nerek. Pacjentom przyjmującym leki moczopędne, jeśli to możliwe, należy zmniejszyć dawkę przed rozpoczęciem leczenia lekiem Enap®. Wystąpienie hipotensji tętniczej po początkowej dawce enalaprylu nie oznacza, że hipotensja będzie występować w trakcie długotrwałego leczenia, ani nie wskazuje na konieczność przerywania przyjmowania leku. Należy również kontrolować stężenie potasu w surowicy krwi oraz funkcję nerek.

Dozowanie w niewydolności nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek należy wydłużyć odstępy między dawkami enalaprylu i/lub zmniejszyć dawki.

Tabela 2.

*Zob. sekcję „Szczególne wskazania (Pacjenci poddawani hemodializie)”.

Enalapryl jest usuwany podczas hemodializy. Dawkę należy dostosować w dniach, w których nie przeprowadza się hemodializy, w zależności od poziomu ciśnienia tętniczego.

Pacjenci w podeszłym wieku

Dawkę należy dostosować w zależności od funkcji nerek (zob. sekcję „Szczególne wskazania”).

Dzieci z nadciśnieniem tętniczym w wieku od 6 lat

Doświadczenie kliniczne z zastosowania leku Enap® u dzieci z nadciśnieniem tętniczym jest ograniczone (zob. sekcje „Farmakodynamika”, „Farmakokinetyka” i „Szczególne wskazania”).

Dzieciom, które potrafią połykać tabletki, dawkę należy dobierać indywidualnie, w zależności od stanu pacjenta, odpowiedzi ciśnienia tętniczego na leczenie oraz masy ciała pacjenta. Zalecana dawka początkowa to 2,5 mg raz na dobę u pacjentów o masie ciała od 20 kg do 50 kg oraz 5 mg raz na dobę u pacjentów o masie ciała ≥ 50 kg. Dawkę należy dostosować w zależności od potrzeb do maksymalnej dawki 20 mg/dobę u pacjentów o masie ciała od 20 do 50 kg oraz 40 mg/dobę u pacjentów o masie ciała ≥ 50 kg (0,58 mg substancji aktywnej/kg masy ciała) (zob. sekcję „Szczególne wskazania”).

Enap® nie jest zalecany noworodkom i dzieciom, u których szybkość filtracji kłębuszkowej jest mniejsza niż 30 ml/min/1,73 m², ze względu na brak danych.

Dzieci.

Zaleca się stosowanie u dzieci w wieku od 6 lat.

Enap® nie jest zalecany noworodkom i dzieciom, u których szybkość filtracji kłębuszkowej jest mniejsza niż 30 ml/min/1,73 m², ze względu na brak danych.

Przedawkowanie.

Dane dotyczące przedawkowania u ludzi są ograniczone. Główne objawy przedawkowania, na podstawie dostępnych danych, to nasilona hipotensja tętnicza, która pojawia się około 6 godzin po przyjęciu leku i wiąże się z blokadą układu RAAS, oraz stupor. Objawy związane z przedawkowaniem inhibitorów ACE mogą obejmować wstrząs cyrkulacyjny, zaburzenia równowagi elektrolitowej, niewydolność nerek, nadwentylację płuc, tachykardię, przyspieszone bicie serca, bradykardię, zawroty głowy, niepokój oraz kaszel. Stężenia enalaprylatu we krwi przekraczające odpowiednio 100 i 200 razy maksymalne stężenia osiągane po podaniu dawek terapeutycznych, odnotowano po przyjęciu odpowiednio 300 mg i 440 mg enalaprylu.

W leczeniu przedawkowania zaleca się wlewy dożylne roztworu izotonicznego. W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej pacjenta należy ułożyć w pozycji poziomej. Jeśli to możliwe, należy podać wlew dożylny angiotensyny I lub/ i katecholamin. Jeśli lek został przyjęty niedawno, zaleca się działania mające na celu eliminację maleinianu enalaprylu (np. sztuczne wywołanie wymiotów, przemywanie żołądka, podanie środków adsorbujących oraz siarczanu sodu). Enalaprylat może być usuwany z krążenia ogólnego podczas hemodializy (zob. sekcję „Szczególne wskazania”). W przypadku bradykardii opornej na leczenie, wskazane jest leczenie za pomocą stymulatora serca. Należy stale monitorować ważne wskaźniki życia, stężenia elektrolitów oraz poziom kreatyniny w surowicy.

Działania niepożądane.

Działania niepożądane sklasyfikowano według częstości występowania: bardzo często (≥ 1/10), często (≥ 1/100, < 1/10), nieczęsto (≥ 1/1000, < 1/100), rzadko (≥ 1/10000, < 1/1000), bardzo rzadko (< 1/10000), nieznane (pojedyncze doniesienia).

W obrębie każdej grupy częstości działania niepożądane są wymienione w kolejności malejącej ważności.

Ze strony układu krwiotwórczego i chłonnego:

• naczęsto: anemia (w tym aplastyczna i hemolityczna);
• rzadko: neutropenia, obniżenie hemoglobiny, obniżenie hematokrytu, trombocytopenia, agranulocytoza, supresja szpiku kostnego, pancytopenia, limfadenopatia, choroby autoimmunologiczne.

Ze strony układu endokrynnego:

• nieznane: zespół niedostatecznej sekrecji hormonu antydiuretycznego.

Ze strony metabolizmu i trawienia:

• nieznane: hipoglikemia u pacjentów z cukrzycą, którzy przyjmują doustne leki obniżające poziom glukozy we krwi lub insulinę*.

Zaburzenia psychiczne:

• często: depresja;
• naczęsto: dezorientacja, niepokój, bezsenność;
• rzadko: niepokojące sny, zaburzenia snu.

Ze strony układu nerwowego:

• bardzo często: zawroty głowy;
• często: ból głowy, omdlenia, zaburzenia smaku;
• naczęsto: senność, parestezje, zawroty głowy.

Ze strony narządów wzroku:

• bardzo często: zamglenie widzenia.

Ze strony narządów słuchu i przewodu słuchowego:

• naczęsto: szumy w uszach.

Ze strony serca:

• często: ból w klatce piersiowej, zaburzenia rytmu serca, dławica piersiowa, tachykardia;
• naczęsto: uczucie przyspieszonego serca, zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu, prawdopodobnie wtórne do nadmiernej hipotensji u pacjentów z wysokim ryzykiem**.

Ze strony układu naczyniowego:

• często: hipotensja (hipotensja ortostatyczna);
• naczęsto: napływy;
• rzadko: zespół Raynauda.

Ze strony układu oddechowego, klatki piersiowej i jamy śródpiersiowej:

• bardzo często: kaszel;
• często: duszność;
• naczęsto: rynorrea, ból gardła i chrypka, zapalenie gardła, skurcz oskrzeli/astma;
• rzadko: infiltrat w płucach, zapalenie nosa, alergicznego alweolity/ezoinofilowe zapalenie płuc.

Ze strony przewodu pokarmowego:

• bardzo często: nudności;
• często: biegunka, ból brzucha, zaburzenia smaku;
• naczęsto: niedrożność jelita, zapalenie trzustki, wymioty, dyspepsja, zaparcia, anoreksja, podrażnienie żołądka, suchość w ustach, wrzód peptyczny;
• rzadko: zapalenie jamy ustnej/owrzodzenie aftowe, zapalenie języka;
• bardzo rzadko: angioobrzęk przewodu pokarmowego przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE, w tym enalaprylu.

Ze strony wątroby i dróg żółciowych:

• rzadko: niewydolność wątroby, zapalenie wątroby – hepatocelularne lub cholesteryczne, martwica wątroby, cholestaza, w tym żółtaczka.

Ze strony skóry i tkanek podskórnych:

• często: wysypka, podwyższona wrażliwość/angioobrzęk twarzy, kończyn, warg, języka, szpary głosowej i/lub krtani*;
• naczęsto: pocenie się, swędzenie, pokrzywka, łysienie;
• rzadko: rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, odłuszczeniowe zapalenie skóry, toksyczny zespół martwicy naskórka, pęcherzyca, erytrodermia.

Zgłaszano zespół objawów obejmujący niektóre lub wszystkie z poniższych: gorączka, zapalenie opłucnej, zapalenie osierdzia, zapalenie naczyń, mięśnioból/miozit, ból stawów/zapalenie stawów, dodatni wynik testu na anty ciała antyjądrowe, podwyższenie OB, eozynofilia i leukocytoza. Mogą występować wysypki, nadwrażliwość na światło lub inne objawy dermatologiczne.

Zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego, tkanki łącznej i kości:

• naczęsto: skurcze mięśni.

Ze strony nerek i dróg moczowych:

• naczęsto: zaburzenia funkcji nerek, niewydolność nerek, białkomocz;
• rzadko: oliguria.

Ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych:

• naczęsto: impotencja;
• rzadko: ginekomastia.

Zaburzenia ogólne:

• bardzo często: osłabienie;
• często: zwiększona senność;
• naczęsto: uczucie dyskomfortu, gorączka.

Wskaźniki laboratoryjne:

• często: hiperkaliemia, podwyższenie stężenia kreatyniny w surowicy;
• naczęsto: podwyższenie mocznika we krwi, hiponatremia;
• rzadko: podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych, podwyższenie stężenia bilirubiny w surowicy.

Te zmiany są zazwyczaj odwracalne i normalizują się po odstawieniu enalaprylu. Od czasu wprowadzenia leku do powszechnego stosowania klinicznego zgłaszano pojedyncze przypadki neutropenii, trombocytopenii, supresji funkcji szpiku kostnego, w których nie można było wykluczyć związku ze stosowaniem leku Enap®.

*Zob. rozdział „Szczególne środki ostrożności stosowania”

**Wskaźnik częstości był porównywalny z grupami placebo i aktywnego kontroli w badaniach klinicznych.

W przypadku wystąpienia ciężkich działań niepożądanych należy przerwać leczenie.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych po rejestracji leku ma duże znaczenie. Pozwala to na ciągłą ocenę stosunku korzyści do ryzyka związanego ze stosowaniem leku. Osoby pracujące w służbie zdrowia powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pomocą krajowego systemu zgłaszania.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania. Przechowywać w temperaturze nie przekraczającej 25°C w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed wilgocią. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Tabletki 2,5 mg lub 5 mg, lub 20 mg: 10 tabletek w blistrze; 2 blistery w pudełku kartonowym.

Tabletki 10 mg: 10 tabletek w blistrze; 2 lub 6, lub 9 blisterów w pudełku kartonowym.

Kategoria dystrybucji. Na receptę.

Producent.

KRKA, d.d., Ново место, Słowenia/KRKA, d.d., Novo mesto, Slovenia.

Miejsce produkcji i adres działalności.

Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Słowenia/Smarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia.