Enalapryl-Teva

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU Enalapryl-Teva

Skład:

substancja czynna: enalaprylu maleat;

1 tabletka zawiera enalaprylu maleat 2,5 mg lub 5 mg, lub 10 mg, lub 20 mg;

substancje pomocnicze:

tabletki 2,5 mg i 5 mg: laktoza monohydrat, skrobia kukurydziana, talk, sodu wodorowęglan, hydroksypropyloceluloza, stearynian magnezu;

tabletki 10 mg i 20 mg: laktoza monohydrat, skrobia kukurydziana, talk, sodu wodorowęglan, stearynian magnezu, tlenek żelaza czerwony, tlenek żelaza żółty (dla tabletek 20 mg).

Postać leku. Tabletki.

Główne właściwości fizykochemiczne:

tabletki 2,5 mg: białe, okrągłe, dwuwypukłe tabletki;

tabletki 5 mg: białe, okrągłe, dwuwypukłe tabletki snap tab z ryflowaną linią z jednej strony;

tabletki 10 mg: czerwono-brązowe z plamkami, okrągłe, dwuwypukłe tabletki snap tab z ryflowaną linią z jednej strony;

tabletki 20 mg: jasnopomarańczowe z plamkami, okrągłe, dwuwypukłe tabletki snap tab z ryflowaną linią z jednej strony.

Grupa farmakoterapeutyczna. Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę, pojedyncze składniki. Kod ATC C09A A02.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Enalapryl maleinian – sól kwasu maleinowego enalaprylu, pochodnej dwóch aminokwasów: L-alaniny i L-proliny. Enzym konwertujący angiotensynę (ACE) to peptydylodipeptydaza, która katalizuje przemianę angiotensyny I w działający zwężająco naczynia angiotensynę II. Po wchłonnięciu enalapryl ulega hydrolizie do enalaprylatu, który hamuje ACE. Hamowanie ACE prowadzi do obniżenia stężenia angiotensyny II we krwi, w wyniku czego wzrasta aktywność reniny we krwi (na skutek usunięcia negatywnego sprzężenia zwrotnego hamującego uwalnianie reniny) oraz zmniejsza się wydzielanie aldosteronu.

ACE jest identyczne z kininazą II. W związku z tym enalapryl może również blokować rozszczepienie bradykininy, silnego peptydu rozszerzającego naczynia. Jednak znaczenie tego zjawiska dla efektu terapeutycznego enalaprylu pozostaje niejasne.

Mechanizm, za pomocą którego enalapryl obniża ciśnienie tętnicze, wiąże się przede wszystkim z hamowaniem układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS). Enalapryl może wykazywać działanie przeciwciśnieniowe nawet u pacjentów z hipertensją o niskim poziomie reniny.

Stosowanie enalaprylu u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego we krwi w pozycji leżącej i stojącej bez istotnego zwiększenia częstości rytmu serca.

Objawowe hipotensje ortostatyczne są rzadkie. U niektórych pacjentów osiągnięcie optymalnego obniżenia ciśnienia tętniczego może wymagać kilku tygodni terapii. Nagłe przerwanie przyjmowania enalaprylu nie wiązało się ze szybkim wzrostem ciśnienia tętniczego.

Efektywne hamowanie aktywności ACE zwykle następuje 2–4 godziny po doustnym przyjęciu pojedynczej dawki enalaprylu. Początek działania przeciwciśnieniowego zwykle obserwuje się po 1 godzinie, maksymalne obniżenie ciśnienia tętniczego osiągane jest 4–6 godzin po podaniu leku. Czas trwania efektu zależy od dawki. Jednak przy stosowaniu zalecanych dawek wykazano, że działanie przeciwciśnieniowe i hemodynamiczne utrzymywało się co najmniej przez 24 godziny.

W badaniach hemodynamicznych u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, obniżenie ciśnienia tętniczego po przyjęciu enalaprylu wiązało się ze zmniejszeniem oporu tętnic obwodowych przy jednoczesnym wzroście wyrzutu serca, przy nieznacznym lub braku przyspieszenia rytmu serca. Po przyjęciu enalaprylu obserwowano zwiększenie przepływu krwi przez nerki; szybkość filtracji kłębuszkowej (GFR) pozostawała niezmieniona. Nie stwierdzono objawów zatrzymania sodu lub wody. Jednak u pacjentów z niskim wyjściowym poziomem filtracji kłębuszkowej ten poziom zwykle wzrastał.

W krótkoterminowych badaniach klinicznych u pacjentów z cukrzycą lub bez niej, z chorobą nerek, po zastosowaniu enalaprylu obserwowano zmniejszenie albuminurii, wydalania IgG oraz całkowitego białka z moczem.

W połączeniu z diuretykami podobnymi do tiazydów, działanie enalaprylu wobec obniżenia ciśnienia tętniczego przynajmniej uzupełniało działanie diuretyków. Enalapryl może obniżać lub zapobiegać rozwojowi hipokaliemii wywołanej przez tiazydy. U pacjentów z niewydolnością serca przyjmujących glikozydy nasercowe i diuretyki, przyjmowanie enalaprylu obniżało opór obwodowy i ciśnienie tętnicze. Wyrzut serca wzrastał, a częstość skurczów serca (zazwyczaj zwiększona u pacjentów z niewydolnością serca) zmniejszała się. Obniżał się ciśnienie w naczyniach włosowatych płucnych. Leczenie enalaprylem poprawiało tolerancję obciążenia fizycznego i zmniejszało stopień nasilenia niewydolności serca według kryteriów New York Heart Association. Te efekty utrzymywały się przez cały okres długoterminowej terapii enalaprylem. U pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością serca enalapryl spowalniał postęp rozszerzenia się mięśnia sercowego i niewydolności serca, o czym świadczyły zmniejszone końcowe objętości rozkurczowe i skurczowe lewej komory oraz poprawa frakcji wyrzutowej.

W wieloośrodkowym, randomizowanym, podwójnie ślepych, placebo-kontrolowanym badaniu (SOLVD Zapobieganie) badano populację z bezobjawową dysfunkcją lewej komory (frakcja wyrzutowa lewej komory <35%). 4228 pacjentów zostało losowo przydzielonych do grupy placebo (n=2117) lub enalaprylu (n=2111). W grupie placebo u 818 pacjentów rozwinęła się niewydolność serca lub śmierć (38,6%) w porównaniu do 630 pacjentów w grupie enalaprylu (29,8%) (zmniejszenie ryzyka o 29%, 95% CI, 21–36%, p<0,001). 518 pacjentów w grupie placebo (24,5%) i 434 w grupie enalaprylu (20,6%) zmarło lub zostało hospitalizowanych z powodu rozwoju lub pogorszenia niewydolności serca (zmniejszenie ryzyka o 20%, 95% CI; 9–30%, p<0,001). W wieloośrodkowym, randomizowanym, podwójnie ślepych, placebo-kontrolowanym badaniu (SOLVD Leczenie) badano populację z objawami niewydolności serca z towarzyszącą dysfunkcją skurczową (frakcja wyrzutowa <35%). 2569 pacjentów otrzymujących standardowe leczenie niewydolności serca zostało losowo przydzielonych do grupy placebo (n=1284) lub enalaprylu (n=1285). W grupie placebo odnotowano 510 zgonów (39,7%) w porównaniu do 452 w grupie enalaprylu (35,2%) (zmniejszenie ryzyka o 16%, 95% CI, 5–26%, p=0,0036). W grupie placebo odnotowano 461 zgonów sercowo-naczyniowych w porównaniu do 399 w grupie enalaprylu (zmniejszenie ryzyka o 18%, 95% CI, 6–28%, p<0,002), głównie dzięki zmniejszeniu śmiertelności z powodu postępującej niewydolności serca (251 – w grupie placebo i 209 – w grupie enalaprylu, zmniejszenie ryzyka o 22%, 95% CI, 6–35%). Mniej pacjentów zmarło lub zostało hospitalizowanych z powodu pogorszenia niewydolności serca (736 – w grupie placebo i 613 – w grupie enalaprylu, zmniejszenie ryzyka o 26%, 95% CI 18–34%, p<0,0001). Ogólnie rzecz biorąc, w badaniu SOLVD u pacjentów z dysfunkcją lewej komory enalapryl zmniejszył ryzyko zawału mięśnia sercowego o 23% (95% CI 11–34%, p<0,001) i zmniejszył ryzyko hospitalizacji z powodu niestabilnej dławicy piersiowej o 20% (95% CI, 9–29%, p<0,001).

Farmakologia kliniczna u dzieci. Doświadczenie w ocenie skuteczności i bezpieczeństwa stosowania enalaprylu u dzieci z nadciśnieniem tętniczym w wieku od 6 lat jest ograniczone. Do badania klinicznego zakwalifikowano 110 dzieci w wieku od 6 do 16 lat z nadciśnieniem tętniczym, masą ciała ≥20 kg i GFR >0,5 ml/s/1,73 m². Dzieci o masie ciała <50 kg otrzymywały 0,625 mg lub 2,5 mg, lub 20 mg enalaprylu raz dziennie, a dzieci o masie ciała ≥50 kg przyjmowały 1,25 mg lub 5 mg, lub 40 mg enalaprylu raz dziennie. Obniżenie ciśnienia tętniczego zależało od dawki; efekt był podobny we wszystkich podgrupach dawkowania (w zależności od wieku, etapu dojrzewania wg Tanner, płci, rasy). Wyniki badania wskazują, że najniższe dawki 0,625 mg i 1,25 mg, odpowiadające średniej dawce 0,02 mg/kg na dobę, nie zapewniły trwałego działania przeciwciśnieniowego. Maksymalna zbadana dawka wynosiła 0,58 mg/kg (40 mg) raz dziennie. Profil działań niepożądanych u dzieci nie różnił się od profilu u dorosłych pacjentów.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie. Enalapryl szybko wchłania się z przewodu pokarmowego, maksymalna stężenie w surowicy osiągane jest w ciągu 1 godziny. Stopień wchłonięcia wynosi około 60%, a spożycie posiłku nie wpływa na wchłanianie. Po wchłonięciu enalapryl szybko i szeroko ulega hydrolizie do enalaprylatu, silnego inhibitora ACE. Maksymalne stężenie enalaprylatu w surowicy osiągane jest 4 godziny po doustnym przyjęciu dawki enalaprylu. Okres półtrwania enalaprylatu po wielokrotnym przyjmowaniu enalaprylu wynosi 11 godzin.

Rozprzestrzenienie. W całym zakresie stężeń terapeutycznych 60% enalaprylatu wiąże się z białkami surowicy krwi.

Metabolizm. Poza przemianą na enalaprylat nie ma dowodów na istotny metabolizm enalaprylu.

Wydalanie. Enalaprylat wydalany jest głównie przez nerki. Głównymi składnikami w moczu są enalaprylat, stanowiący około 40% dawki, oraz niezmieniony enalapryl (około 20%).

Zaburzenia funkcji nerek. U pacjentów z niewydolnością nerek zwiększa się ekspozycja na enalapryl i enalaprylat. U pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością nerek (klirens kreatyniny 40–60 ml/min) AUC enalaprylatu w stanie stacjonarnym była około 2 razy większa niż u pacjentów z prawidłową funkcją nerek po podaniu 5 mg raz dziennie. Przy ciężkiej niewydolności nerek (klirens kreatyniny ≤30 ml/min) AUC zwiększyła się około 8-krotnie. Po wielokrotnym stosowaniu enalaprylu maleinianu efektywny okres półtrwania enalaprylatu wydłuża się, a czas osiągnięcia stanu stacjonarnego się wydłuża (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Enalaprylat może być usuwany z krążenia ogólnego za pomocą hemodializy. Klirens enalaprylatu podczas dializy wynosi 62 ml/min.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

• Leczenie nadciśnienia tętniczego.
• Leczenie wyraźnej niewydolności serca.
• Profilaktyka wyraźnej niewydolności serca u pacjentów z bezobjawową dysfunkcją lewej komory (frakcja wyrzutowa ≤ 35%).

Przeciwwskazania.

• Nadwrażliwość na enalapryl, którąkolwiek substancję pomocniczą leku lub inne inhibitory ACE.
• W wywiadzie wystąpienie obrzęku naczynioruchowego związanego z wcześniejszą terapią inhibitorami ACE.
• Obrzęk naczynioruchowy dziedziczny lub idiopatyczny.
• Ciąża lub planowanie ciąży (patrz rozdział „Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią”).
• Jednoczesne stosowanie enalaprylu z lekami zawierającymi aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami funkcji nerek (eGFR <60 ml/min/1,73 m²).
• Jednoczesne stosowanie z sakubitrilem/walsartanem. Enalapryl nie powinien być stosowany w połączeniu z sakubitrilem/walsartanem, ponieważ takie połączenie zwiększa ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Enalapryl nie powinien być stosowany w ciągu 36 godzin po przejściu z/na leczenie sakubitrilem/walsartanem, czyli lekiem zawierającym inhibitor neprylizyny (patrz rozdziały „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Leki zwiększające ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrilem/walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz rozdziały „Przeciwwskazania” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z raczekadotrylem (lek przeciwwskazany przy biegunkach), inhibitorami mTOR (np. sirolimusem, ewerolimusem, temsirolimusem) lub wildagliptynem może prowadzić do zwiększenia ryzyka wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Diuretyki zatrzymujące potas, suplementy potasu lub inne leki mogące podnieść stężenie potasu w osoczu. inhibitory ACE nasilają wywołaną przez diuretyki utratę potasu. Chociaż stężenie potasu w osoczu zazwyczaj pozostaje w normie, u niektórych pacjentów stosujących ten lek może wystąpić hiperkaliemia. Diuretyki zatrzymujące potas (takie jak spironolakton, eplerenon, triamteren lub amilorid), suplementy zawierające potas lub substytuty soli zawierające potas mogą prowadzić do istotnego wzrostu stężenia potasu w osoczu. Należy również zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu enalaprylu z innymi lekami, które mogą podnieść stężenie potasu w osoczu, takimi jak trimetoprym i ko-trimoksazol (trimetoprym/sulfametoksazol), ponieważ wiadomo, że trimetoprym działa jak diuretyk zatrzymujący potas, podobnie jak amilorid. Dlatego nie zaleca się łączenia enalaprylu z powyższymi lekami. Jeśli jednoczesne stosowanie takich leków jest wskazane, leczenie należy prowadzić z ostrożnością i często monitorować stężenie potasu w osoczu (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Cyklosporyna. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z cyklosporyną może prowadzić do hiperkaliemii. Zaleca się kontrolę stężenia potasu w osoczu.

Heparyna. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z heparyną może prowadzić do hiperkaliemii. Zaleca się kontrolę stężenia potasu w osoczu.

Inne leki przeciwnadciśnieniowe. Jednoczesne stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych może nasilać efekt hipotensyjny enalaprylu. Jednoczesne stosowanie z nitrogliceryną, innymi nitratami lub innymi lekami rozszerzającymi naczynia może dodatkowo obniżyć ciśnienie tętnicze.

Diuretyki (tiazydowe lub pętlowe). Wcześniejsze leczenie diuretykami w dużych dawkach może prowadzić do zmniejszenia objętości krwi krążącej i nadmiernego obniżenia ciśnienia tętniczego na początku terapii enalaprylem. Efekt hipotensyjny można zmniejszyć, przerywając stosowanie diuretyku, zwiększając spożycie soli i płynów lub rozpoczynając leczenie od niskiej dawki enalaprylu.

Lit. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i litu może prowadzić do odwracalnego wzrostu stężenia litu w osoczu i zatrucia litem. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i diuretyków tiazydowych może dodatkowo zwiększyć stężenie litu w osoczu i zwiększyć ryzyko zatrucia litem. Nie zaleca się stosowania enalaprylu z litem. Jeśli taka kombinacja jest konieczna dla pacjenta, należy dokładnie monitorować stężenie litu w osoczu.

Trójpierścieniowe leki przeciwdrgawkowe/lekarki przeciwpsychotyczne/anestetyki/narkotyki. Jednoczesne stosowanie niektórych anestetyków, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i leków przeciwpsychotycznych z inhibitorami ACE może prowadzić do dodatkowego obniżenia ciśnienia tętniczego.

Leki przeciwbólowe niesteroidowe (NLPZ), w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2. NLPZ, w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2 (inhibitory COX-2), mogą obniżać działanie diuretyków i innych leków przeciwnadciśnieniowych. Dlatego efekt hipotensyjny antagonistów receptora angiotensyny II lub inhibitorów ACE może być osłabiony przez NLPZ, w tym selektywne inhibitory COX-2.

Jednoczesne stosowanie NLPZ, w tym inhibitorów COX-2, oraz antagonistów receptora angiotensyny II lub inhibitorów ACE wywołuje efekt addytywny na podniesienie stężenia potasu w osoczu i może prowadzić do zaburzeń funkcji nerek. Zazwyczaj te zjawiska są odwracalne.

Rzadko może dojść do ostrej niewydolności nerek, szczególnie u niektórych pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek (np. u pacjentów w podeszłym wieku lub z obniżoną objętością krwi krążącej, w tym u tych stosujących diuretyki). Dlatego taką kombinację należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek. Pacjenci powinni spożywać wystarczającą ilość płynów i powinni być dokładnie monitorowani pod kątem funkcji nerek na początku wspomaganej terapii i okresowo podczas takiego leczenia.

Leki złota. Rzadko opisywano reakcje nitrytoidne (objawy obejmują zaczerwienienie twarzy, nudności, wymioty i hipotensję tętniczą) u pacjentów otrzymujących wstrzykiwane leki złota (sód aurotiomalowy) i jednocześnie inhibitory ACE, w tym enalapryl.

Sympatomymetiki. Sympatomymetiki mogą zmniejszać działanie hipotensyjne inhibitorów ACE.

Leki przeciwdiabetyczne. Badania epidemiologiczne wskazują, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i leków przeciwdiabetycznych (insuliny, doustnych leków hipoglikemicznych) może prowadzić do obniżenia stężenia glukozy we krwi z ryzykiem wystąpienia hipoglikemii. Pojawienie się tego zjawiska jest bardziej prawdopodobne w pierwszych tygodniach leczenia kombinowanego i u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek.

Alkohol. Alkohol nasila działanie hipotensyjne inhibitorów ACE.

Kwas acetylosalicylowy, trombolityki i β-blokery. Enalapryl można bezpiecznie stosować równolegle z kwasem acetylosalicylowym (w dawkach kardiologicznych), trombolitykami i β-blokerami.

Podwójna blokada UKRA. Podwójna blokada (np. dodanie inhibitora ACE do antagonisty receptora angiotensyny II) powinna być ograniczona tylko do wyjątkowych przypadków z dokładnym monitorowaniem ciśnienia tętniczego, funkcji nerek i poziomów elektrolitów. W kilku badaniach stwierdzono, że u pacjentów z ustalonym miażdżycowym uszkodzeniem naczyń, niewydolnością serca lub cukrzycą z uszkodzeniem narządów końcowych, podwójna blokada UKRA wiązała się z wyższym odsetkiem przypadków hipotensji tętniczej, omdleń, hiperkaliemii i pogorszenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek) w porównaniu z leczeniem jednym lekiem działającym na UKRA. Nie należy stosować enalaprylu z aliskirenu u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami funkcji nerek (eGFR <60 ml/min/1,73 m²) (patrz rozdziały „Przeciwwskazania” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania.

Hipotensja objawowa. Hipotensja objawowa rzadko występuje u pacjentów z niepowikłaną nadciśnieniem tętniczym. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym leczonych enalaprylem hipotensja objawowa jest bardziej prawdopodobna u osób z hipowolemją, np. w wyniku terapii diuretykami, ograniczenia spożycia soli kuchennej, u pacjentów poddawanych hemodializie, a także u pacjentów z biegunką lub wymiotami. Hipotensję objawową obserwowano również u pacjentów z niewydolnością serca, towarzyszącą lub nie niewydolności nerek. Hipotensja objawowa występowała częściej u pacjentów z cięższymi formami niewydolności serca, u których stosowano wyższe dawki diuretyków pętlowych, z hiponatremią lub zaburzeniami funkcji nerek. Takim pacjentom leczenie enalaprylem należy rozpoczynać pod nadzorem lekarza. Szczególnie staranne monitorowanie jest wymagane podczas zmiany dawki enalaprylu i/lub diuretyku. Dotyczy to również pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyń mózgowych, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.

Jeśli wystąpi hipotensja tętnicza, pacjenta należy ułożyć na plecach i, jeśli konieczne, podać wewnętrznie fizjologiczny roztwór soli. Przejściowa hipotensja tętnicza podczas stosowania enalaprylu nie jest przeciwwskazaniem do dalszego stosowania, które można zazwyczaj kontynuować bez powikłań po normalizacji ciśnienia tętniczego poprzez przywrócenie objętości płynów.

U niektórych pacjentów z niewydolnością serca i normalnym lub niskim ciśnieniem tętniczym stosowanie enalaprylu może prowadzić do dodatkowego obniżenia ciśnienia tętniczego. Taki efekt jest oczekiwany i zazwyczaj nie stanowi powodu do przerwania leczenia. Jeśli hipotensja tętnicza staje się objawowa, może być konieczne zmniejszenie dawek i/lub przerwanie stosowania leków moczopędnych i/lub enalaprylu.

Stenoza zastawek aortalnej lub mitralnej serca / kardiomiopatia przerostowa. Jak wszystkie leki rozszerzające naczynia, inhibitory ACE należy stosować z dużą ostrożnością u pacjentów z obturacją odpływu z lewej komory serca i obturacją drogi odpływu, a należy unikać stosowania w przypadku wstrząsu kardiogennego i hemodynamicznie znaczącej obturacji.

Zaburzenia funkcji nerek. Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek (klirens kreatyniny <80 ml/min) wymagają dostosowania dawki w zależności od klirensu kreatyniny, a następnie w zależności od odpowiedzi na leczenie. Należy regularnie kontrolować stężenie kreatyniny i potasu w surowicy krwi.

O zaburzeniach funkcji nerek donoszono w związku ze stosowaniem enalaprylu, co występowało głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub chorobą nerek, w tym z zwężeniem tętnicy nerkowej. Niewydolność nerek związaną z terapią enalaprylem, jeśli wykryje się ją wcześnie i odpowiednio leczy, zazwyczaj można odwrócić.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których przed rozpoczęciem leczenia nie stwierdzono choroby nerek, terapia enalaprylem w połączeniu z diuretykami spowodowała wzrost stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy krwi. W takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki enalaprylu i/lub odstawienie diuretyku. Taki stan pacjenta może wskazywać na możliwość istnienia zwężenia tętnic nerkowych.

Nadciśnienie naczyniorenne nerek. U pacjentów z dwustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub ze zwężeniem tętnicy jedynego działającego nerki, którzy przyjmują inhibitory ACE, istnieje zwiększony ryzyko hipotensji tętniczej i niewydolności nerek. Może dojść do utraty funkcji nerek przy niewielkich zmianach stężenia kreatyniny w surowicy krwi. Takim pacjentom leczenie należy rozpocząć pod kontrolą lekarza w małych dawkach; w trakcie leczenia konieczne jest ostrożne dozowanie i monitorowanie funkcji nerek.

Przeszczepienie nerki. Brak doświadczenia w stosowaniu enalaprylu u pacjentów po niedawno przeprowadzonym przeszczepieniu nerki, dlatego nie zaleca się stosowania enalaprylu tym pacjentom.

Niewydolność wątroby. Podczas leczenia inhibitorami ACE rzadko może wystąpić zespół rozpoczynający się od żółtaczki cholestatycznej lub zapalenia wątroby i postępujący do fulminantnego martwicy wątroby, a czasem prowadzący do śmiertelnego skutku. Mechanizm tego zespołu nie jest poznany. Jeśli podczas leczenia inhibitorami ACE wystąpi żółtaczka lub znaczący wzrost stężenia enzymów wątrobowych, należy przerwać przyjmowanie inhibitora ACE, dokładnie monitorować pacjenta i w razie potrzeby rozpocząć leczenie.

Neutropenia/agranulocytoza. Były doniesienia o wystąpieniu neutropenii/agranulocytozy, trombocytopenii i anemii u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE. U pacjentów z normalną funkcją nerek i bez innych powikłań neutropenia występuje rzadko. Enalapryl należy stosować z dużą ostrożnością pacjentom z kolagenozą naczyniową, przy współistniejącej terapii lekami immunosupresyjnymi, allopurinolem lub prokainamidem lub przy kombinacji tych czynników, szczególnie jeśli występują już zaburzenia funkcji nerek. U niektórych z tych pacjentów może rozwinąć się poważna infekcja, która czasem nie odpowiada na intensywne leczenie antybiotykami. Jeśli takim pacjentom stosuje się enalapryl, zaleca się okresową kontrolę liczby białych krwinek we krwi. Pacjenci powinni natychmiast zgłaszać wszelkie objawy infekcji.

Zwiększona wrażliwość / obrzęk naczynioruchowy. Podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym enalaprylu, opisano przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka, krtani i/lub gardła, które pojawiały się w różnych okresach leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać leczenie enalaprylem i wprowadzić stałe monitorowanie pacjenta, aby upewnić się o całkowitym zniknięciu objawów. Monitorowanie można przerwać dopiero po tym. Nawet jeśli stwierdza się tylko obrzęk języka bez zaburzeń dróg oddechowych, pacjenci mogą wymagać długotrwałego monitorowania, ponieważ leczenie lekami antyhistaminowymi i kortykosteroidami może być niewystarczające.

Bardzo rzadko opisywano śmiertelne przypadki obrzęku naczynioruchowego krtani i języka. W przypadku obrzęku naczynioruchowego języka, krtani lub gardła, który może powodować obturację dróg oddechowych, szczególnie u pacjentów z historią zabiegów chirurgicznych, należy natychmiast rozpocząć odpowiednią terapię, która może obejmować podanie adrenaliny (0,3–0,5 ml roztworu adrenaliny do wstrzyknięcia podskórnie w stosunku 1:1000) i/lub środki zapewniające przepływ dróg oddechowych.

U osób czarnoskórych stosujących inhibitory ACE częściej występował obrzęk naczynioruchowy w porównaniu z pacjentami innych ras. Pacjenci, u których w wywiadzie wystąpiły przypadki obrzęku naczynioruchowego niezwiązanego z terapią inhibitorami ACE, mają zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego podczas przyjmowania inhibitorów ACE.

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrylem/walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju obrzęku naczynioruchowego. Leczenie sakubitrylem/walsartanem można rozpocząć dopiero po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki enalaprylu. Leczenie enalaprylem można rozpocząć dopiero po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z raczekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. z sirolimusem, ewerolimusem, temsirolimusem) lub wyldaglitypinem może prowadzić do zwiększenia ryzyka rozwoju obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka z zaburzeniem oddychania lub bez zaburzenia oddychania) (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”). Należy zachować ostrożność przy rozpoczynaniu stosowania raczekadotrylu, inhibitorów mTOR (np. sirolimusu, ewerolimusu, temsirolimusu) i wyldaglitypinu u pacjentów, którzy już przyjmują inhibitor ACE.

Reakcje anafilaktyczne podczas desensybilizacji alergenem z jadu owadów błonkowych. Rzadko u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas desensybilizacji alergenem z jadu owadów błonkowych rozwijały się reakcje anafilaktyczne, które mogły stanowić zagrożenie dla życia pacjentów. Takich reakcji można uniknąć, jeśli przed rozpoczęciem desensybilizacji tymczasowo przerwie się przyjmowanie inhibitora ACE.

Reakcje anafilaktyczne podczas aferezy lipoprotein o niskiej gęstości. Rzadko u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas aferezy lipoprotein o niskiej gęstości z dekstranu siarczanem występowały reakcje anafilaktyczne stanowiące zagrożenie dla życia. Takich reakcji można uniknąć poprzez tymczasowe przerwanie przyjmowania inhibitorów ACE przed każdą aferesą.

Pacjenci poddawani hemodializie. U pacjentów poddawanych dializie z użyciem membran o wysokiej przepuszczalności (np. AN69®) i jednocześnie przyjmujących inhibitor ACE, czasem rozwijały się reakcje anafilaktyczne. Dlatego u takich pacjentów zaleca się rozważenie możliwości stosowania membran dializacyjnych innego typu lub leku obniżającego ciśnienie z innej grupy.

Hipoglikemia. Pacjentom z cukrzycą, którzy przyjmują doustne leki przeciwcukrzycowe lub insulinę i rozpoczynają terapię inhibitorem ACE, należy zalecić dokładne monitorowanie poziomu cukru we krwi, szczególnie w pierwszych kilku miesiącach jednoczesnego stosowania (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Kaszel. Były doniesienia o wystąpieniu kaszlu podczas leczenia inhibitorami ACE. Zazwyczaj kaszel ma nieproduktywny, trwały charakter i ustaje po odstawieniu leku. Kaszel spowodowany leczeniem inhibitorem ACE należy uwzględnić w różnicowaniu przyczyn kaszlu.

Prowadzenie zabiegów chirurgicznych / znieczulenie. Podczas dużych zabiegów chirurgicznych lub znieczulenia z użyciem leków powodujących hipotensję tętniczą, enalapryl blokuje powstawanie angiotensyny II wtórnej do kompensacyjnego uwalniania reniny. Jeśli wówczas rozwija się hipotensja tętnicza, którą można wyjaśnić tym mechanizmem interakcji, koryguje się ją poprzez zwiększenie objętości płynów.

Hipokaliemia / poziom potasu w surowicy krwi. W trakcie leczenia inhibitorami ACE, w tym enalaprylem, u niektórych pacjentów obserwowano wzrost stężenia potasu w surowicy krwi. Ryzyko wystąpienia hipokaliemii jest zwiększone u pacjentów z niewydolnością nerek, pogorszoną funkcją nerek, w wieku >70 lat, z cukrzycą, hipoadosteronizmem, stanami przejściowymi, w szczególności odwodnieniem, ostrą dekompensacją serca, kwasem metabolicznym. Inhibitory ACE mogą powodować hipokaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Ten efekt jest zazwyczaj nieznaczny u pacjentów z normalną funkcją nerek. Jednak u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek i/lub u pacjentów przyjmujących suplementy diety zawierające potas (w tym zastępcy soli), diuretyki zatrzymujące potas (spironolakton, eplerenon, triamteren lub amilorid), inne leki zwiększające stężenie potasu w surowicy krwi (np. heparyna, trimetoprim lub ko-trimoksazol, znany również jako trimetoprim/sulfametoksazol), szczególnie antagoniści aldosteronu lub antagoniści receptorów angiotensyny, może wystąpić hipokaliemia. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu diuretyków zatrzymujących potas i antagonistów receptorów angiotensyny u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE. U takich pacjentów należy kontrolować stężenie potasu w surowicy krwi i funkcję nerek (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”). Hipokaliemia może powodować poważne, czasem śmiertelne, zaburzenia rytmu serca. Jeśli jednoczesne stosowanie enalaprylu i któregokolwiek z powyższych leków uznaje się za konieczne, należy je stosować z ostrożnością, regularnie kontrolując stężenie potasu w surowicy krwi (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Lit. Zazwyczaj kombinacja litu i enalaprylu nie jest zalecana (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Terapia towarzysząca inhibitorem ACE i antagonistą receptorów angiotensyny. Istnieją dane, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskirenem zwiększa ryzyko hipotensji tętniczej, hipokaliemii i obniżenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnej blokady układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) poprzez skojarzone stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskirenem (patrz sekcje „Właściwości farmakologiczne” i „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”). Jeśli podwójna blokada jest konieczna, terapia powinna odbywać się pod nadzorem specjalistów i pod stałym kontrolą funkcji nerek, stężenia elektrolitów i wskaźników ciśnienia tętniczego. Inhibitory ACE i blokery receptorów angiotensyny II nie powinny być stosowane jednocześnie u pacjentów z nerkową cukrzycą (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Dzieci. Istnieje ograniczone doświadczenie skutecznego i bezpiecznego stosowania u dzieci z nadciśnieniem tętniczym w wieku od 6 lat, ale nie ma żadnego doświadczenia w stosowaniu w innych wskazaniach. Brakuje również danych dotyczących farmakokinetyki u dzieci w wieku od 2 miesięcy (patrz sekcje „Właściwości farmakologiczne” i „Sposób stosowania i dawki”). Enalapryl nie jest zalecany do leczenia dzieci z innymi chorobami niż nadciśnienie tętnicze. Enalapryl nie jest zalecany noworodkom i dzieciom, u których szybkość filtracji kłębuszkowej <30 ml/min/1,73 m², ze względu na brak danych (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Cechy etniczne. Jak wszystkie inhibitory ACE, enalapryl jest mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów czarnoskórych niż u przedstawicieli innych ras, prawdopodobnie ze względu na większy udział stanów z niskim stężeniem reniny u pacjentów czarnoskórych z nadciśnieniem tętniczym.

Laktoza. Lek Enalapryl-Teva zawiera laktozę. Pacjentom z rzadkimi dziedzicznymi problemami nietolerancji galaktozy, pełnym niedoborem laktozy lub malabsorpcją glukozy-galaktozy nie należy przyjmować tego leku.

Sód. Lek Enalapryl-Teva zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w jednej tabletce, czyli jest praktycznie wolny od sodu.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża. Inhibitory ACE są przeciwwskazane w ciąży lub u kobiet planujących zajść w ciążę (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Kobiety planujące zajście w ciążę należy przełożyć na alternatywne leczenie przeciw nadciśnieniu, które ma potwierdzony profil bezpieczeństwa w ciąży. Jeśli stwierdzi się ciążę, leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli to możliwe, rozpocząć alternatywną terapię.

Wnioski epidemiologiczne dotyczące ryzyka teratogenności w wyniku stosowania inhibitorów ACE w I trymestrze ciąży nie są jednoznaczne, jednak nie można wykluczyć niewielkiego wzrostu ryzyka. Wiadomo, że stosowanie inhibitorów ACE w II i III trymestrze ciąży może prowadzić do rozwoju fetotoksyczności (obniżenie funkcji nerek, oligohydramnios, opóźnienie kostnienia czaszki) i toksyczności noworodkowej (niewydolność nerek, hipotensja tętnicza, hipokaliemia). Oligohydramnios prawdopodobnie wskazuje na obniżoną funkcję nerek płodu i może prowadzić do kontraktur kończyn, deformacji twarzoczaszki i hipoplazji płuc.

Jeśli inhibitory ACE były stosowane w II trymestrze ciąży, zaleca się wykonanie badania ultrasonograficznego funkcji nerek i czaszki. Noworodki, których matki przyjmowały inhibitory ACE, należy dokładnie kontrolować pod kątem hipotensji tętniczej.

Karmienie piersią. Ograniczone dane farmakokinetyczne wskazują na bardzo niskie stężenia w mleku matki. Choć takie stężenia uważane są za klinicznie nieistotne, stosowanie leku Enalapryl-Teva nie jest zalecane podczas karmienia piersią wcześniaków i noworodków w pierwszych tygodniach życia, ze względu na hipotetyczne ryzyko działań ze strony układu sercowo-naczyniowego i nerek, a także ze względu na niewystarczające doświadczenie w takim zastosowaniu. W przypadku starszych niemowląt stosowanie leku Enalapryl-Teva kobietom karmiącym piersią można rozważyć, jeśli leczenie jest konieczne dla matki, a za dzieckiem będzie prowadzone obserwowanie pod kątem wystąpienia jakichkolwiek działań niepożądanych.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługi mechanizmów.

Podczas prowadzenia pojazdów lub pracy z innymi mechanizmami należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia zawrotów głowy lub zmęczenia.

Sposób stosowania i dawki

Lek Enalapryl-Teva stosuje się doustnie. Spożycie pokarmu nie wpływa na wchłanianie tabletek Enalapryl-Teva.

Dawkowanie należy dobrać indywidualnie, zgodnie ze stanem pacjenta (patrz sekcja „Szczególne wskazania”) oraz odpowiedzią ciśnienia tętniczego.

Jeśli istnieje konieczność podzielenia tabletki, najlepiej zrobić to w następujący sposób:

Tabletkę należy położyć na twardą, płaską powierzchnię linii złamu skierowaną do góry (na blat stołu lub talerz), nacisnąć palcami wskazującymi po obu stronach linii złamu i jednocześnie gwałtownie oraz mocno wcisnąć (jak pokazano na poniższym rysunku):

Dzieci

Doświadczenie z prowadzeniem badań klinicznych stosowania enalaprylu w leczeniu nadciśnienia tętniczego u dzieci jest ograniczone (patrz sekcje „Właściwości farmakologiczne” oraz „Szczególne wskazania”).

Nadciśnienie tętnicze

Dawka enalaprylu wynosi od dawki początkowej 5 mg do maksymalnej 20 mg, w zależności od stopnia nadciśnienia tętniczego i stanu pacjenta (patrz niżej). Lek Enalapryl-Teva przyjmuje się 1 raz dziennie. W przypadku łagodnego nadciśnienia tętniczego zalecana dawka początkowa enalaprylu wynosi 5–10 mg.

U pacjentów z silnie aktywowanym układem renina-angiotensyna-aldosteron (np. z nadciśnieniem naczyniowo-nerekowym, zaburzeniami gospodarki soli i/lub płynów, dekompenzacją czynności serca lub ciężkim nadciśnieniem tętniczym) możliwe jest nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego po przyjęciu dawki początkowej. Takim pacjentom zaleca się dawkę początkową 5 mg lub niższą, a rozpoczęcie leczenia powinno odbywać się pod nadzorem lekarza.

Wcześniejsze leczenie wysokimi dawkami diuretyków może prowadzić do niedoboru płynów i zwiększać ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej na początku terapii enalaprylem. Takim pacjentom zaleca się dawkę początkową 5 mg lub niższą. Jeśli to możliwe, leczenie diuretykami należy przerwać 2–3 dni przed rozpoczęciem stosowania leku Enalapryl-Teva. Należy sprawdzić funkcję nerek oraz poziom potasu w osoczu krwi.

Zwykła dawka utrzymująca to 20 mg 1 raz dziennie. Maksymalna dawka utrzymująca wynosi 40 mg dziennie.

Niewydolność serca/bezobjawowa dysfunkcja lewej komory

W leczeniu wyraźnej klinicznie niewydolności serca lek Enalapryl-Teva stosuje się w połączeniu z diuretykami oraz, w razie potrzeby, z lekami nasercowymi lub blokerami kanałów wapniowych. Dawka początkowa leku Enalapryl-Teva u pacjentów z wyraźną klinicznie niewydolnością serca lub bezobjawową dysfunkcją lewej komory wynosi 2,5 mg. Lek należy stosować pod ścisłym nadzorem lekarza w celu ustalenia wstępnego wpływu leku na ciśnienie tętnicze. W przypadku braku efektu lub po odpowiedniej korekcie objawowej hipotensji, która wystąpiła na początku leczenia niewydolności serca lekiem Enalapryl-Teva, dawkę należy stopniowo zwiększać do zwykłej dawki utrzymującej 20 mg, którą podaje się jednorazowo lub dzieli na 2 dawki, w zależności od tego, co lepiej toleruje pacjent. Dawkowanie zaleca się dostosować w ciągu 2–4 tygodni. Taki tryb terapii skutecznie zmniejsza współczynnik śmiertelności u pacjentów z wyraźną klinicznie niewydolnością serca. Maksymalna dawka wynosi 40 mg dziennie podzielona na 2 dawki.

Tabela 1

Zalecane dobowe dawkowanie leku Enalapryl-Teva u pacjentów z niewydolnością serca/bezobjawową dysfunkcją lewej komory

*Należy stosować lek ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek lub u tych, którzy przyjmują diuretyki (patrz punkt «Szczególne środki ostrożności»).

Tak przed, jak i po rozpoczęciu leczenia lekiem Enalapryl-Teva należy dokładnie kontrolować ciśnienie tętnicze i funkcję nerek (patrz punkt «Szczególne środki ostrożności»), ponieważ zgłaszano przypadki hipotensji tętniczej oraz (rzadziej) dalszego pogorszenia funkcji nerek. Pacjentom przyjmującym diuretyki, należy – jeśli to możliwe – zmniejszyć dawkę przed rozpoczęciem leczenia lekiem Enalapryl-Teva. Wystąpienie hipotensji tętniczej po początkowej dawce leku Enalapryl-Teva nie oznacza, że hipotensja będzie utrzymywać się w trakcie długotrwałego leczenia, ani nie wskazuje na konieczność przerywania przyjmowania leku. Należy również kontrolować stężenie potasu w osoczu oraz funkcję nerek.

Dozowanie w niewydolności nerek

Ogólnie należy wydłużyć odstępy między dawkami enalaprylu i/lub zmniejszyć dawkę leku.

Tabela 2

Dozowanie w niewydolności nerek

*Zob. sekcję „Szczególne środki ostrożności. Pacjenci poddawani hemodializie”. Enalapril jest usuwany podczas hemodializy. Dawkowanie w dniach, w których nie przeprowadza się hemodializy, należy dostosować w zależności od poziomu ciśnienia tętniczego.

Stosowanie u pacjentów w wieku podeszłym

Dawkę należy dostosować w zależności od funkcji nerek (zob. sekcję „Szczególne środki ostrożności”).

Dzieci z nadciśnieniem tętniczym w wieku od 6 lat

Dzieciom, które potrafią połykać tabletki, dawkę należy dobierać indywidualnie, w zależności od stanu pacjenta, odpowiedzi ciśnienia tętniczego na leczenie oraz masy ciała pacjenta. Zalecana dawka początkowa to 2,5 mg dla pacjentów o masie ciała od 20 do 50 kg oraz 5 mg dla pacjentów o masie ciała ≥50 kg. Lek Enalapryl-Teva przyjmuje się 1 raz dziennie. Dawkowanie należy dostosować w zależności od potrzeb do maksymalnej dawki 20 mg dziennie dla pacjentów o masie ciała od 20 do 50 kg oraz 40 mg dla pacjentów o masie ciała ≥50 kg.

Dzieci.

Stosuje się u dzieci w wieku od 6 lat.

Enalaprilu nie zaleca się stosować noworodkom ani dzieciom z wartością filtracji kłębuszkowej <30 ml/min/1,73 m² z powodu braku danych.

Przedawkowanie.

Dane dotyczące przedawkowania leku są ograniczone. Główne objawy przedawkowania, na podstawie dostępnych danych, to nasilona hipotensja tętnicza, pojawiająca się około 6 godzin po przyjęciu leku i pokrywająca się z blokadą układu renina-angiotensyna, oraz stupor. Objawy związane z przedawkowaniem inhibitorów ACE mogą obejmować wstrząs cyrkulacyjny, zaburzenia równowagi elektrolitowej, niewydolność nerek, nadwentylację płuc, tachykardię, przyspieszone tętno, bradykardię, zawroty głowy, niepokój oraz kaszel. Stężenia enalaprilatu w osoczu krwi, które były 100 i 200 razy wyższe niż maksymalne stężenia osiągane po podaniu dawek terapeutycznych, odnotowano po przyjęciu odpowiednio 300 mg i 440 mg enalaprilu.

W leczeniu przedawkowania zaleca się wlewy dożylne roztworu izotonicznego. W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej pacjenta należy ułożyć w pozycji poziomej. Można rozważyć potrzebę wlewu angiotensyny II i/lub podania dożylnego katecholamin. Jeśli lek został przyjęty niedawno, zaleca się działania mające na celu eliminację maleinianu enalaprilu (takie jak wywołanie wymiotów, przemywanie żołądka, podanie sorbentów oraz siarczanu sodu). Enalaprilat można usunąć z krążenia ogólnego za pomocą hemodializy (zob. sekcję „Szczególne środki ostrożności. Pacjenci poddawani hemodializie”). W przypadku bradykardii opornej na leczenie, wskazane jest leczenie za pomocą stymulatora serca. Należy stale monitorować ważne wskaźniki czynności życiowych, stężenia elektrolitów oraz poziom kreatyniny w surowicy krwi.

Działania niepożądane.

Poniższe działania niepożądane wystąpiły podczas stosowania enalaprylu w trakcie badań klinicznych oraz nadzoru pozarejestrowego z częstością: bardzo często (≥1/10); często (≥1/100, <1/10); rzadko (≥1/1000, <1/100); niezwykle rzadko (≥1/10000, <1/1000); bardzo rzadko (<1/10000); częstość nieznana (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych).

Zaburzenia układu krwiotwórczego i chłonnego: rzadko – anemia (w tym aplastyczna i hemolityczna); niezwykle rzadko – neutropenia, obniżenie hemoglobiny, obniżenie hematokrytu, trombocytopenia, agranulocytoza, zahamowanie szpiku kostnego, pancytopenia, limfadenopatia, choroby autoimmunologiczne.

Zaburzenia układu endokrynnego: częstość nieznana – zespół niedostatecznej sekrecji hormonu antydiuretycznego.

Zaburzenia metabolizmu: rzadko – hipoglikemia (patrz dział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Zaburzenia neurologiczne i psychiczne: często – ból głowy, depresja; rzadko – dezorientacja, senność, bezsenność, niepokój, parestezje, zawroty głowy; niezwykle rzadko – nietypowe sny, zaburzenia snu.

Zaburzenia narządu wzroku: bardzo często – zamazanie widzenia.

Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego: bardzo często – zawroty głowy; często – hipotensja (w tym ortostatyczna), omdlenia, ból za mostkiem, zaburzenia rytmu, dławica piersiowa, tachykardia; rzadko – hipotensja ortostatyczna, kołatanie serca, zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu*, możliwe spowodowane nadmiernym obniżeniem ciśnienia u pacjentów z wysokim ryzykiem (patrz dział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”); niezwykle rzadko – zespół Raynauda.

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i jamy śródpiersiowej: bardzo często – kaszel; często – duszność; rzadko – rynoreja, ból gardła, dysfonia, skurcz oskrzeli/astma; niezwykle rzadko – infiltraty płucne, zapalenie błony śluzowej nosa, alergicznego alweolitu/eozynofilowe zapalenie płuc, zapalenie gardła.

Zaburzenia przewodu pokarmowego: bardzo często – nudności; często – biegunka, ból brzucha, zmiana wrażenia smaku; rzadko – niedrożność jelit, zapalenie trzustki, wymioty, dyspepsja, zaparcia, anoreksja, podrażnienie żołądka, suchość w ustach, owrzodzenie żołądka i dwunastnicy; niezwykle rzadko – owrzodzenie jamy ustnej/raniki aftowe, zapalenie języka; bardzo rzadko – angioobrzęk jelit.

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: niezwykle rzadko – niewydolność wątroby, zapalenie wątroby hepatocelularne lub cholesteryczne, zapalenie wątroby, w tym martwica, cholestaza (w tym żółtaczka).

Zaburzenia skóry i tkanek podskórnych: często – wysypka, nadwrażliwość/angioobrzęk twarzy, kończyn, warg, języka, fałdów głosowych i/lub krtani; rzadko – nadmierne pocenie się, swędzenie, pokrzywka, wypadanie włosów; niezwykle rzadko – rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, odłuszczeniowe zapalenie skóry, toksyczny epidermalny nekrolioza, pęcherzycę, rumień pełzający; częstość nieznana – zgłaszano zespoły objawów obejmujące niektóre lub wszystkie z poniższych: gorączka, zapalenie osierdzia, zapalenie naczyń, bóle mięśni/zapalenie mięśni, bóle stawów/zapalenie stawów, dodatni test na anty ciała przeciwjądrowe, zwiększenie szybkości osiadania erytrocytów (SOE), eozynofilia i leukocytoza; mogą wystąpić wysypki, nadwrażliwość na światło lub inne objawy dermatologiczne.

Zaburzenia nerek i dróg moczowych: rzadko – zaburzenia funkcji nerek, niewydolność nerek, białkomocz; niezwykle rzadko – oliguria.

Zaburzenia układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: rzadko – impotencja; niezwykle rzadko – ginekomastia.

Zaburzenia ogólne: bardzo często – osłabienie; często – zwiększona zmęczalność; rzadko – skurcze mięśni, uderzenia gorąca, szum w uszach, uczucie dyskomfortu, gorączka.

Badania laboratoryjne: często – hiperkaliemia, wzrost kreatyniny w surowicy; rzadko – wzrost mocznika we krwi, hiponatremia; niezwykle rzadko – wzrost enzymów wątrobowych, wzrost bilirubiny w surowicy.

*Częstość przypadków była porównywalna w trakcie badań klinicznych w grupie placebo i w grupach kontrolnych aktywnych.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 25 °C, w opakowaniu pierwotnym, aby chronić przed wilgocią. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Dla tabletek 2,5 mg: 10 tabletek w blistrze; 3 blistery w tekturowym pudełku.

Dla tabletek 5 mg lub 10 mg lub 20 mg: 10 tabletek w blistrze; 3 lub 6 lub 9 blisterów w tekturowym pudełku.

Kategoria receptury.

Na receptę.

Producent.

Sp. z o.o. Teva Operations Poland.

Siedziba producenta oraz adres miejsca wykonywania działalności.

ul. Mogilska 80, 31-546 Kraków, Polska.