Arbitel N

INSTRUKCJA dotyczÄ…ca stosowania leku Arbitel N (ARBITEL N)

Skład:

substancje czynne: telmisartan, hydrochlorothiazid;

1 tabletka zawiera telmisartanu 40 mg i hydrochlorothiazidu 12,5 mg lub telmisartanu 80 mg i hydrochlorothiazidu 12,5 mg, lub telmisartanu 80 mg i hydrochlorothiazidu 25 mg;

substancje pomocnicze dla dawki 40 mg/12,5 mg i 80 mg/12,5 mg: manitol (E 421); meglumina; sodu hydroksyd; povidon (K-30); crospovidon (typ A); laktoza monohydrat; celuloza mikrokryształowa; żelazo tlenek czerwony (E 172); skrobią kukurydzianą; magnezu stearynian;

substancje pomocnicze dla dawki 80 mg/25 mg: manitol (E 421); meglumina; sodu hydroksyd; povidon (K-30); crospovidon (typ A); laktoza monohydrat; celuloza mikrokryształowa; żelazo tlenek żółty (E 172); skrobią kukurydzianą; magnezu stearynian.

Postać leku. Tabletki.

Główne właściwości fizykochemiczne:

tabletki 40 mg/12,5 mg: dwuwypukÅ‚e, dwuwarstwowe, owalne tabletki bez powÅ‚oki. Warstwa telmisartanu biaÅ‚a lub prawie biaÅ‚a, może zawierać czerwone żyÅ‚ki, z oznaczeniem „TH”, oraz warstwa hydrochlorothiazidu czerwona lub czerwonawo-różowa;

tabletki 80 mg/12,5 mg: dwuwypukÅ‚e, dwuwarstwowe, owalne tabletki bez powÅ‚oki. Warstwa telmisartanu biaÅ‚a lub prawie biaÅ‚a, może zawierać czerwone żyÅ‚ki, z oznaczeniem „TH3”, oraz warstwa hydrochlorothiazidu czerwona lub czerwonawo-różowa;

tabletki 80 mg/25 mg: dwuwypukÅ‚e, dwuwarstwowe, owalne tabletki bez powÅ‚oki. Warstwa telmisartanu biaÅ‚a lub prawie biaÅ‚a, może zawierać żółte żyÅ‚ki, z oznaczeniem „TH1”, oraz warstwa hydrochlorothiazidu jasnożółta lub żółta.

Grupa farmakoterapeutyczna. Antagoniści angiotensyny II i środków moczopórnych.

Kod ATC C09D A07.

Właściwości farmakodynamiczne

Farmakodynamika

Arbitel N to kombinacja blokera receptorów angiotensyny II (telmisartanu) i diuretyku tiazynowego (hydrochlorothiazidu). Kombinacja tych składników wykazuje dodatkowy efekt przeciw nadciśnieniowy, obniżając ciśnienie tętnicze w większym stopniu niż każdy z tych składników stosowany oddzielnie. Po zastosowaniu leku Arbitel N, tabletki, 1 raz dziennie w zakresie dawek terapeutycznych, obserwuje się skuteczne i stopniowe obniżenie ciśnienia tętniczego.

Mechanizm działania

Telmisartan jest skuteczny po podaniu doustnym; jest specyficznym blokerem receptorów angiotensyny II podtypu 1 (AT1). O wysoce powinowactwie do tego podtypu receptorów, telmisartan wypiera angiotensynę II z jej wiązań z receptorami AT1. Nie wykazuje żadnego częściowego wpływu agonistycznego na receptory AT1. Telmisartan wiąże się selektywnie z receptorami AT1. Wiązanie to jest długotrwałe. Telmisartan nie wykazuje powinowactwa do innych receptorów, w tym do receptorów AT2 oraz innych mniej poznanych receptorów AT. Telmisartan nie hamuje reniny osocza krwi człowieka i nie blokuje kanałów jonowych. Telmisartan nie hamuje enzymu konwertującego angiotensynę (kinazę II), enzymu, który również rozkłada bradykininę. W związku z tym nie należy oczekiwać wzmacniania efektów ubocznych pośrednich poprzez bradykininę.

U zdrowych ochotników telmisartan w dawce 80 mg niemal całkowicie hamuje hipertensyjne działanie angiotensyny II u człowieka. Działanie hamujące leku trwa ponad 24 godziny i utrzymuje się do 48 godzin.

Hydrochlorothiazid (HCTZ) to diuretyk tiazynowy. Mechanizm działania przeciw nadciśnieniowego diuretyków tiazynowych nie jest jeszcze w pełni poznany. Diuretyki tiazynowe wpływają na mechanizmy resorpcji elektrolitów w kanalikach nerkowych, bezpośrednio zwiększając wydalanie sodu i chloru w przybliżeniu w równoważnych objętościach. Dzięki działaniu moczopędnemu hydrochlorothiazidu zmniejsza się objętość osocza, wzrasta aktywność reniny w osoczu krwi, wzrasta wydzielanie aldosteronu, co prowadzi do zwiększonego wydalania potasu i bikarbonianów z moczem oraz do obniżenia poziomu potasu w surowicy krwi. Prawdopodobnie dzięki blokadzie układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) wspólne stosowanie telmisartanu sprzyja odwracalnemu procesowi utraty potasu związanemu z tymi diuretykami. Po zastosowaniu hydrochlorothiazidu początek działania moczopędnego występuje po 2 godzinach, maksymalny efekt osiągany jest po około 4 godzinach, podczas gdy działanie trwa około 6–12 godzin.

Efekty farmakodynamiczne

Po pierwszej dawce telmisartanu działanie przeciw nadciśnieniowe stopniowo pojawia się w ciągu 3 godzin. Maksymalne obniżenie ciśnienia tętniczego zazwyczaj stwierdza się po 4–8 tygodniach od rozpoczęcia leczenia i utrzymuje się podczas długotrwałej terapii. Efekt hipotensyjny utrzymuje się stabilnie przez 24 godziny po podaniu leku, w tym w ostatnich 4 godzinach przed podaniem następnej dawki. Potwierdza to stosunek stężenia telmisartanu bezpośrednio przed podaniem następnej dawki do Cmax, który wynosi 80% po podaniu 40 i 80 mg telmisartanu w badaniach klinicznych. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym telmisartan obniża zarówno ciśnienie skurczowe, jak i rozkurczowe bez wpływu na częstość tętna. Skuteczność przeciw nadciśnieniowa telmisartanu jest porównywalna do tej z innych klas leków przeciw nadciśnieniowych (stwierdzono w badaniach porównujących telmisartan z amlodypiną, atenololem, enalaprylem, hydrochlorothiazidem, losartanem i lizynoprylem).

Po nagłym przerwaniu leczenia telmisartanem ciśnienie tętnicze stopniowo wraca do wartości sprzed leczenia w ciągu kilku dni, bez objawów zespołu odstawienia.

W trakcie badań klinicznych porównujących dwa schematy terapii przeciw nadciśnieniowej przypadki suchego kaszlu występowały znacznie rzadziej u pacjentów stosujących telmisartan niż u tych, którzy przyjmowali inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (IEK).

Wpływ stałej kombinacji telmisartan/hydrochlorothiazid na śmiertelność i choroby sercowo-naczyniowe jest nieznany.

Niemelanomowy rak skóry

Dostępne dane badań epidemiologicznych wykazały związek między skumulowaną dawką hydrochlorothiazidu a niemelanomowym rakiem skóry.

Farmakokinetyka

Wspólne stosowanie hydrochlorothiazidu i telmisartanu nie wpływa na farmakokinetykę każdego z nich u zdrowych ochotników.

Wchłanianie

Telmisartan. Po podaniu doustnym maksymalne stężenie telmisartanu osiągane jest w ciągu 0,5–1,5 godziny. Bezwzględna biodostępność telmisartanu w dawkach 40 mg i 160 mg wynosi odpowiednio 42% i 58%. Pokarm nieznacznie obniża biodostępność telmisartanu, zmniejszenie powierzchni pod krzywą „stężenie-czas” (AUC) dla telmisartanu waha się od około 6% (dawka 40 mg) do około 19% (dawka 160 mg). Po 3 godzinach od podania stężenie w osoczu krwi jest podobne, niezależnie od tego, czy telmisartan przyjmuje się na czczo czy z posiłkiem. Uważa się, że niewielkie zmniejszenie AUC nie prowadzi do zmniejszenia skuteczności terapeutycznej. Telmisartan nie gromadzi się w osoczu krwi w znaczącym stopniu przy powtarzalnym stosowaniu.

Hydrochlorothiazid. Po podaniu doustnym leku Arbitel N maksymalne stężenie hydrochlorothiazidu osiągane jest w ciągu 1–3 godzin. Ze względu na całkowitą wydzielanie nerkowe hydrochlorothiazidu bezwzględna biodostępność wynosi około 60%.

Rozkład

Telmisartan. Telmisartan silnie wiąże się z białkami osocza krwi (>99,5%), głównie z albuminą i alfa-1-glikoproteina kwasową. Objętość rozkładu wynosi około 500 l, co wskazuje na intensywne wiązanie z tkankami.

Hydrochlorothiazid. Hydrochlorothiazid wiąże się z białkami osocza krwi w 68%, objętość rozkładu wynosi 0,8±0,3 l/kg.

Biotransformacja

Telmisartan metabolizuje się poprzez koniugację, tworząc farmakologicznie nieaktywny acylglukuronid. Glukuronid pierwotnej substancji jest jedynym metabolitem zidentyfikowanym u człowieka. Po podaniu pojedynczej dawki 14C-oznaczonego telmisartanu glukuronid wykazuje około 11% zmierzonej radioaktywności w osoczu krwi. Cytochrom P450 nie bierze udziału w metabolizmie telmisartanu.

Hydrochlorothiazid nie ulega metabolizmowi u człowieka.

Wydalanie

Telmisartan. Po podaniu dożylnym lub doustnym 14C-oznaczonego telmisartanu większość dawki (>97%) wydala się z kałem drogą żółciową. Tylko niewielka część została wykryta w moczu. Całkowity klirens osoczowy telmisartanu po podaniu doustnym wynosi >1500 ml/min. Okres półtrwania końcowego wynosi ponad 20 godzin.

Hydrochlorothiazid wydala się niemal całkowicie w niezmienionej formie z moczem. Około 60% dawki doustnej wydala się w niezmienionej formie w ciągu 48 godzin. Klirens nerkowy wynosi około 250–300 ml/min. Okres półtrwania końcowego – 10–15 godzin.

Linowość / nieliniowość

Telmisartan. Farmakokinetyka telmisartanu podawanego doustnie jest nieliniowa w dawkach od 20 do 160 mg, z ponadproporcjonalnym wzrostem stężenia w osoczu krwi (Cmax i AUC) wraz ze wzrostem dawki. Telmisartan nie gromadzi się w osoczu krwi w znaczącym stopniu przy powtarzalnym stosowaniu.

Hydrochlorothiazid wykazuje liniową farmakokinetykę.

Osobliwe kategorie pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku. Farmakokinetyka telmisartanu nie różni się u pacjentów w podeszłym wieku i młodszych pacjentów.

<Płeć. Stężenie telmisartanu w osoczu krwi u kobiet jest ogólnie 2–3 razy wyższe niż u mężczyzn. Jednakże, według danych z badań klinicznych, poziom obniżenia ciśnienia tętniczego i liczba przypadków hipotensji ortostatycznej u kobiet nie wzrasta istotnie. Nie ma potrzeby dostosowania dawki. U kobiet obserwuje się tendencję do wyższego stężenia hydrochlorothiazidu w osoczu krwi niż u mężczyzn, ale nie ma to znaczenia klinicznego.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek. Obserwowano niższe stężenia w osoczu krwi u pacjentów z niewydolnością nerek poddawanych dializie. U pacjentów z niewydolnością nerek telmisartan w znacznym stopniu wiąże się z białkami osocza krwi i nie jest usuwany za pomocą dializy. Okres półtrwania pozostaje niezmieniony u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek. U pacjentów z niewydolnością nerek szybkość eliminacji hydrochlorothiazidu zmniejsza się. W typowym badaniu u pacjentów z przeciętnym klirensem kreatyniny 90 ml/min okres półtrwania hydrochlorothiazidu wzrastał. U pacjentów z usuniętą lub brakiem nerki okres półtrwania wynosi około 34 godziny.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby. Badania farmakokinetyczne u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby wykazały wzrost bezwzględnej biodostępności do prawie 100%. Okres półtrwania u tych pacjentów nie zmienia się.

Charakterystyka kliniczna

Wskazania

Nadciśnienie tętnicze pierwotne

Arbitel N, tabletki, w stałej kombinacji dawkowej (40 mg telmisartanu / 12,5 mg hydrochlorothiazidu) wskazane jest u dorosłych pacjentów, u których przyjmowanie telmisartanu jako monoterapii nie zapewnia odpowiedniej kontroli ciśnienia tętniczego.

Arbitel N, tabletki, w stałej kombinacji dawkowej (80 mg telmisartanu / 25 mg hydrochlorothiazidu) wskazane jest u dorosłych pacjentów, u których przyjmowanie kombinacji telmisartanu / hydrochlorothiazidu w dawce 80 mg / 12,5 mg nie zapewnia odpowiedniej kontroli ciśnienia tętniczego lub u dorosłych pacjentów, u których ciśnienie tętnicze zostało ustabilizowane przy użyciu telmisartanu i hydrochlorothiazidu jako leków pojedynczych w odpowiednich dawkach.

Przeciwwskazania

• Nadwrażliwość na którykolwiek składnik aktywny lub na inne składniki leku.
• Nadwrażliwość na inne pochodne sulfonamidów (ponieważ hydrochlorothiazid jest pochodną sulfonamidu).
• Ciąża lub planowanie ciąży (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania” i „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).
• Zaburzenia cholestazyczne i obturacyjne dróg żółciowych.
• Ciężkie zaburzenia funkcji wątroby.
• Ciężkie zaburzenia funkcji nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min), anuria.
• Odporność na hipokaliemię / hiponatremię, hiperkalcemia.
• Okres karmienia piersią.
• Objawowa hiperurykemia (duszica).
• Wiek pediatryczny (do 18 roku życia).

Jednoczesne stosowanie Arbitel N oraz leków zawierających aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub z niewydolnością nerek (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²) (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” i „Farmakodynamika”).

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji

Lit. Podczas jednoczesnego stosowania litu z inhibitorem ACE obserwowano odwracalne zwiększenie stężenia litu w osoczu krwi oraz nasilenie jego toksyczności. Rzadko opisywano przypadki interakcji podczas stosowania blokerów receptora angiotensyny II (w tym telmisartan / hydrochlorothiazid). Nie zaleca się jednoczesnego stosowania litu i leku Arbitel N (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Jeśli konieczne jest zastosowanie tej kombinacji, zaleca się staranne monitorowanie stężenia litu w osoczu krwi.

Leki związane z utratą potasu i hipokaliemią (np. inne moczopędne wydalające potas, leki przeczyszczające, kortykosteroidy, ACTH, amfoterycyna, karboksocholina, penicylina G sodowa, kwas salicylowy i jego pochodne). Podczas stosowania tych leków razem z kombinacją telmisartan / hydrochlorothiazid zaleca się monitorowanie stężenia potasu w osoczu krwi, ponieważ mogą one nasilać wpływ hydrochlorothiazidu na poziom potasu w osoczu krwi (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Środki kontrastowe zawierające jod. W przypadku odwodnienia wywołanego przez moczopędne zwiększa się ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek, szczególnie przy stosowaniu wysokich dawek środków kontrastowych zawierających jod. Pacjenci wymagają nawodnienia przed podaniem środków zawierających jod.

Leki, które mogą podnosić stężenie potasu i powodować hiperkaliemię (np. inhibitory ACE, moczopędne zatrzymujące potas, suplementy potasu, substytuty soli zawierające potas, cyklosporyna lub inne leki, takie jak heparyna sodowa). Podczas stosowania tych leków razem z kombinacją telmisartan / hydrochlorothiazid zaleca się monitorowanie stężenia potasu w osoczu krwi. Ze względu na doświadczenie z zastosowania innych leków hamujących RAAS, jednoczesne stosowanie tych leków nie jest zalecane, ponieważ może prowadzić do podwyższenia stężenia potasu w osoczu krwi (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Leki powodujące zaburzenia stężenia potasu w osoczu krwi. Zaleca się okresowe monitorowanie stężenia potasu w osoczu krwi i wykonywanie EKG podczas stosowania leku Arbitel N w połączeniu z poniższymi lekami, które powodują zaburzenia stężenia potasu w osoczu krwi (np. z glikozydami nasierdziowymi, lekami przeciwarytmicznymi) oraz lekami, które stymulują migotanie komór serca, w tym niektóre leki przeciwarytmiczne, hipokaliemia jako czynnik wywołujący migotanie komór:

• leki przeciwarytmiczne klasy Ia (np. chinidyna, hydrochinidyna, dysopyramid);
• leki przeciwarytmiczne klasy III (np. amiodaron, sotalol, dofetylid, ibutilid);
• niektóre leki przeciwpsychotyczne (np. tiorydazyna, chloropromazyna, lewopromazyna, trifluoperazyna, cyamemazyna, sulpiryda, sulthopryda, amisulpryd, tiapryd, pimozyd, haloperydol, droperydol);
• inne (np. beprydyl, cyzapyryda, difemanil, erytromycyna do wstrzykiwań dożylnych, halofantryna, mizolastyne, pentamidyna, sparfloksacyna, terfenadyna, winkamin do wstrzykiwań dożylnych).

Glikozydy nasierdziowe. Hipokaliemia lub hipomagnezemia spowodowana przez tiazydy sprzyja wystąpieniu arytmii serca wywołanej przez nasierdzie (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Dygresyna. Podczas jednoczesnego stosowania telmisartanu z digoksyną obserwowano wzrost średnich wartości stężenia digoksyny w osoczu krwi (szczytowe o 49 %, minimalne o 20 %). Na początku terapii, podczas dostosowywania dawki oraz po jej odstawieniu należy kontrolować stężenia digoksyny, aby utrzymać je w zakresie terapeutycznym.

Inne leki przeciw nadciśnieniu. Telmisartan może nasilać działanie hipotensyjne innych leków przeciw nadciśnieniu.

Dane kliniczne wykazały, że podwójna blokada RAAS za pomocą jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE, blokerów receptora angiotensyny II lub aliskirenu wiąże się z wyższą częstością działań niepożądanych, takich jak hipotensja tętnicza, hiperkaliemia i pogorszenie funkcji nerek (w tym ostra niewydolność nerek), w porównaniu do stosowania jednego leku działającego na RAAS (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”, „Przeciwwskazania” i „Farmakodynamika”).

Leki przeciwcukrzycowe (leki doustne i insulina). Może być konieczna korekta dawki leku przeciwcukrzycowego (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Metformina. Metforminę należy stosować z ostrożnością ze względu na ryzyko wystąpienia kwasicy mlekowej spowodowanej możliwą niewydolnością nerek podczas stosowania hydrochlorothiazidu.

Smolę cholestryminy i cholestepolu. Wchłanianie hydrochlorothiazidu jest osłabione w obecności żywic wymiennych anionów.

Leki przeciwnowotworowe (NLPZ). NLPZ (w szczególności: kwas acetylosalicylowy w dawkach przeciwzapalnych, inhibitory COX-2, nieselektywne NLPZ) mogą zmniejszać działanie moczopędne, natriuretyczne i hipotensyjne moczopędnych tiazydowych oraz działanie hipotensyjne antagonistów receptora angiotensyny II. U niektórych pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek (u pacjentów odwodnionych lub u pacjentów starszych z zaburzeniami funkcji nerek) jednoczesne stosowanie blokerów receptora angiotensyny II i leków hamujących cyklooksygenazę może spowodować dalsze pogorszenie funkcji nerek, w tym możliwą ostrą niewydolność nerek, która zazwyczaj jest odwracalna. Dlatego kombinację należy stosować z ostrożnością, szczególnie u pacjentów starszych. Po rozpoczęciu terapii kombinacją leków oraz okresowo podczas leczenia należy zapewnić odpowiednie nawodnienie i staranne monitorowanie funkcji nerek.

W jednym z badań jednoczesne stosowanie telmisartanu i ramiprilu prowadziło do 2,5-krotnego zwiększenia pola pod krzywą „stężenie-czas” (AUC0-24) oraz maksymalnego stężenia w osoczu krwi (Cmax) ramiprilu i ramiprilatu. Kliniczne znaczenie tego obserwowania pozostaje nieznane.

Aminy wazopresyjne (np. noradrenalina). Działanie amin wazopresyjnych może być osłabione.

Niedepolaryzujące leki rozkurczające mięśnie szkieletowe (np. tubokuraryna). Działanie niedepolaryzujących leków rozkurczających mięśnie szkieletowe może być nasilone przez hydrochlorothiazid.

Leki stosowane w leczeniu duszicy (np. probenecyd, sulfinpirazon i allopurinol). Może być konieczna korekta dawki leków sprzyjających wydalaniu kwasu moczowego, ponieważ hydrochlorothiazid może podnosić stężenie kwasu moczowego w osoczu krwi. Może być konieczne zwiększenie dawki probenecydu lub sulfinpirazonu. Jednoczesne stosowanie tiazidu może zwiększyć częstość występowania reakcji nadwrażliwości na allopurinol.

Sole wapnia. Moczopędne tiazydowe mogą podnosić stężenie wapnia w osoczu krwi w wyniku zmniejszenia wydalania. W razie potrzeby przepisania suplementów wapnia lub leków zwiększających stężenie wapnia (np. terapia witaminą D) należy monitorować stężenie wapnia w osoczu krwi i odpowiednio dostosować dawkę.

Blokery beta i diazoksyd. Działanie hiperglikemiczne blokerów beta i diazoksydu może być nasilone przez tiazydy.

Leki antycholinergiczne (np. atropina, biperidyna) mogą zwiększać biodostępność moczopędnych tiazydowych poprzez zwiększenie motoryki przewodu pokarmowego i stopnia opróżnienia żołądka.

Amantadyna. Tiazydy mogą zwiększać ryzyko działania niepożądanego wywołanego przez amantadynę.

Leki cytotoksyczne (np. cyklofosfamid, metotreksat). Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie nerkowe leków cytotoksycznych i nasilać ich działanie mielosupresyjne.

Ze względu na właściwości farmakologiczne oczekuje się, że baklofen i amifostyna mogą nasilać działanie hipotensyjne wszystkich leków przeciw nadciśnieniu, w tym telmisartanu. Ponadto hipotensja ortostatyczna może być nasilona przez alkohol, barbiturany, środki narkotyczne lub leki przeciwdrgawkowe.

Salicylany. Podczas stosowania wysokich dawek salicylanów hydrochlorothiazid może nasilać ich toksyczne działanie na ośrodkowy układ nerwowy (OUN).

Metildopa. Opisywano pojedyncze przypadki wystąpienia anemii hemolitycznej podczas jednoczesnego stosowania hydrochlorothiazidu i metyldopy.

Cyklosporyna. Podczas jednoczesnego stosowania cyklosporyny może nasilać się hiperurykemia i zwiększać ryzyko powikłań, takich jak duszica.

Wpływ leków na wyniki badań laboratoryjnych. Ze względu na wpływ na metabolizm wapnia tiazydy mogą wpływać na wyniki oceny funkcji gruczołów przytarczyc (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Karbamazepina. Ze względu na ryzyko objawowej hiponatremii należy prowadzić monitorowanie kliniczne i biologiczne.

Amfoterycyna B (do wstrzykiwań dożylnych), kortykosteroidy, ACTH i stymulujące leki przeczyszczające. Hydrochlorothiazid nasila zaburzenia równowagi elektrolitowej, przede wszystkim hipokaliemię.

Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania

Ciąża. Leczenia antagonistami receptorów angiotensyny II nie należy rozpoczynać w czasie ciąży. Pacjentkom planującym zajście w ciążę, u których nie uzasadnia się kontynuowanie terapii antagonistami receptorów angiotensyny II, należy przejść na leki przeciwnadciśnieniowe z ustalonym profilem bezpieczeństwa w okresie ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać stosowanie blokerów receptorów angiotensyny II i w razie potrzeby rozpocząć terapię alternatywną (patrz punkty „Przeciwwskazania” i „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Zaburzenia funkcji wątroby. Preparatu Arbitel N nie należy stosować pacjentom z obturacyjnym zaburzeniem wydzielania żółci, obturacyjnymi zaburzeniami dróg żółciowych ani z ciężką niewydolnością wątroby (patrz punkt „Przeciwwskazania”), ponieważ telmisartan jest wydalany głównie z żółcią. U tych pacjentów można spodziewać się obniżenia klirensu telmisartanu w wątrobie.

Preparat Arbitel N należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby lub z postępującą chorobą wątroby, ponieważ nawet niewielkie zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą prowadzić do śpiączki wątrobowej. Brak jest doświadczenia klinicznego w stosowaniu kombinacji telmisartan / hydrochlorotiazyd u pacjentów z niewydolnością wątroby.

Hipertensja naczyniowo-nerek. Istnieje zwiększony ryzyko ciężkiego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek u pacjentów z dwustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy jedynego działającego nerki, którym stosuje się leki wpływające na układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS).

Niewydolność nerek i przeszczepienie nerki. Preparatu Arbitel N nie można stosować pacjentom z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min) (patrz punkt „Przeciwwskazania”). Brak jest doświadczenia w stosowaniu kombinacji telmisartan / hydrochlorotiazyd u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek lub z niedawno przeszczepioną nerką. Istnieje niewielkie doświadczenie w stosowaniu leku u pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością nerek, dlatego zaleca się okresowe monitorowanie stężenia potasu, kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy. U pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek może wystąpić azotemia spowodowana działaniem diuretyków tiazydowych.

Telmisartan nie jest usuwany z krwi za pomocą hemofiltraции i nie poddaje się dializie.

Obniżenie objętości płynu wewnątrznaczyniowego i/lub sodu. Objawowe niedociśnienie tętnicze, szczególnie po pierwszej dawce, może wystąpić u pacjentów z obniżoną objętością płynu i/lub sodu spowodowaną terapią moczopędną, ograniczeniem soli w diecie, biegunką lub wymiotami. Przed zastosowaniem Arbitel N należy skorygować takie stany.

Po zastosowaniu hydrochlorotiazydu obserwowano pojedyncze przypadki hiponatremii towarzyszonej objawami neurologicznymi (nudności, nasilająca się dezorientacja, apatia).

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskiren zwiększa ryzyko hipotensji, hiperkaliemii i pogorszenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek).

Dlatego podwójna blokada RAAS poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskiren nie jest zalecana (patrz punkty „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” i „Farmakodynamika”).

Jeśli podwójna blokada jest uznawana za absolutnie konieczną, powinna odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty i przy ciągłym, starannym monitorowaniu czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia tętniczego.

Nie należy jednoczesnie stosować inhibitorów ACE i blokerów receptorów angiotensyny II pacjentom z nerką cukrzycową.

Inne stany wymagające aktywacji RAAS. U pacjentów, u których napięcie naczyń i czynność nerek zależą głównie od aktywności RAAS (np. u pacjentów z niewydolnością serca lub zaawansowaną chorobą nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej), leczenie lekami wpływającymi na RAAS może wiązać się z ostrym niedociśnieniem tętniczym, hiperazotemią, oligurią lub rzadko – ostrą niewydolnością nerek (patrz punkt „Efekty niepożądane”).

Pierwotny aldosteronizm. Pacjenci z pierwotnym aldosteronizmem zazwyczaj nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające poprzez blokadę RAAS, dlatego stosowanie leku Arbitel N u tej grupy pacjentów nie jest zalecane.

Zwężenie aorty i zastawki mitralnej, obturacyjna kardiomiopatia przerostowa. Jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia, należy zachować szczególną ostrożność przy leczeniu pacjentów ze zwężeniem aorty i zastawki mitralnej lub z obturacyjną kardiomiopatią przerostową.

Działanie metaboliczne i endokrynologiczne. Terapia tiazydem może zmniejszyć tolerancję glukozy, podczas gdy u pacjentów z cukrzycą przyjmujących insulinę lub leki przeciwcukrzycowe i leczenie telmisartanem może rozwinąć się hipoglikemia. Dlatego u tych pacjentów należy kontrolować poziom glukozy we krwi; może być konieczna korekta dawki insuliny lub leków hipoglikemicznych. Podczas terapii tiazydami może ujawnić się utajona cukrzyca.

Podwyższenie stężenia cholesterolu i trójglicerydów wiąże się z terapią moczopędną tiazydową; jednak przy stosowaniu leku zawierającego 12,5 mg hydrochlorotiazydu obserwowano minimalne podwyższenie stężenia cholesterolu i trójglicerydów lub nie obserwowano go wcale. U niektórych pacjentów przyjmujących terapię tiazydową może wystąpić hiperurykemia lub jawna dnia.

Zaburzenia równowagi elektrolitowej. Wszystkim pacjentom przyjmującym terapię moczopędną należy okresowo oznaczać stężenie elektrolitów w surowicy. Tiazydy, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej (hipokaliemia, hiponatremia i alkaloza hipochlorymiczna). Objawami zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej są suchość w ustach, pragnienie, osłabienie, wiotkość, senność, niepokój, bóle mięśni lub skurcze, zmęczenie mięśni, niedociśnienie tętnicze, oliguria, tachykardia oraz zaburzenia przewodu pokarmowego, takie jak nudności i wymioty (patrz punkt „Efekty niepożądane”).

• Hipokaliemia. Pomimo że w wyniku stosowania diuretyków tiazydowych może rozwinąć się hipokaliemia, towarzysząca terapia telmisartanem może zmniejszyć hipokaliemię spowodowaną przez diuretyki. Ryzyko hipokaliemii jest najwyższe u pacjentów z marskością wątroby, u pacjentów z dużym wydzielaniem moczowym, u pacjentów przyjmujących niewystarczające doustne dawki elektrolitów oraz u pacjentów otrzymujących towarzyszącą terapię kortykosteroidami lub ACTH (patrz punkt „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).
• Hiperkaliemia. Z kolei z powodu antagonizmu receptorów angiotensyny II (AT1) wywołanego przez telmisartan – składnik leku Arbitel N – może wystąpić hiperkaliemia. Jednakże klinicznie istotna hiperkaliemia w wyniku przyjmowania leku Arbitel N nie została potwierdzona dokumentami. Czynniki ryzyka rozwoju hiperkaliemii obejmują niewydolność nerek i/lub niewydolność serca oraz cukrzycę. Diuretyki zatrzymujące potas, suplementy potasu lub substytuty soli zawierające potas należy stosować z ostrożnością równolegle z lekiem Arbitel N (patrz punkt „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).
• Alkaloza hipochlorymiczna. Deficyt chlorków jest zazwyczaj lekki i zazwyczaj nie wymaga leczenia.
• Hiperkalcemia. Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem i sprzyjać niewielkiemu podwyższeniu stężenia wapnia w surowicy przy braku znanych zaburzeń gospodarki wapniowej. Znaczna hiperkalcemia może być objawem utajonego nadczynności przytarczyc. Należy przerwać stosowanie tiazydów przed przeprowadzeniem badań czynności tarczyc przytarczyc.
• Hipomagnezemia. Tiazydy wykazują zwiększone wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii (patrz punkt „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Przynależność rasowa. Jak przy stosowaniu innych blokerów receptorów angiotensyny II, telmisartan jest mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów o ciemnej karnacji skóry, najprawdopodobniej z powodu powszechnego niskiego stężenia reniny u tej grupy pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

Choroba niedokrwienna serca. Jak przy stosowaniu innych leków przeciwnadciśnieniowych, znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub z niedokrwieniem mięśnia sercowego może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.

Ogólne informacje. Większe prawdopodobieństwo reakcji nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd istnieje u pacjentów z alergią lub astmą oskrzelową, ale jeszcze bardziej prawdopodobne jest u pacjentów z takimi chorobami w wywiadzie. Przy stosowaniu diuretyków tiazydowych, w tym hydrochlorotiazydu, obserwowano nasilenie lub aktywację toczeńca układowego.

Przy stosowaniu diuretyków tiazydowych obserwowano przypadki reakcji fotouczulenia (patrz punkt „Efekty niepożądane”). Jeśli podczas leczenia wystąpią reakcje fotouczulenia, zaleca się przerwanie stosowania leku. Jeśli ponowne stosowanie diuretyków jest uznawane za konieczne, zaleca się ochronę odsłoniętych części skóry przed działaniem promieni słonecznych lub sztucznych promieni UV.

Wysięk naczyniówki, ostre krótkowzroczność i wtórna jaskra zamkniętocięciowa. Hydrochlorotiazyd i sulfonamidy mogą powodować reakcję nadwrażliwości i, jako konsekwencja, wysięk naczyniówki z defektem pola widzenia, ostre przejściowe krótkowzroczność i ostrą jaskrę zamkniętocięciową.

Objawy obejmują nagłe wystąpienie obniżenia ostrości widzenia lub ból oczu i zazwyczaj pojawiają się od kilku godzin do kilku tygodni po rozpoczęciu leczenia. Nieleczona ostra jaskra zamkniętocięciowa może prowadzić do nieodwracalnej utraty wzroku. Należy jak najszybciej odstawić leczenie hydrochlorotiazydem. Może być konieczne natychmiastowe leczenie medyczne lub chirurgiczne, jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane. Czynniki ryzyka rozwoju ostrej jaskry zamkniętocięciowej mogą obejmować uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.

Nieczerniakowy rak skóry. W dwóch epidemiologicznych badaniach opartych na Duńskim Rejestrze Raka zaobserwowano zwiększone ryzyko nieczerniakowego raka skóry (NMSC) (rak podstawnokomórkowy (BCC) i rak płaskokomórkowy (SCC)) ze zwiększającą się dawką kumulatywną hydrochlorotiazydu (patrz punkt „Efekty niepożądane”). Działanie fotosensybilizujące hydrochlorotiazydu może być mechanizmem rozwoju NMSC.

Pacjenci przyjmujący hydrochlorotiazyd powinni być poinformowani o ryzyku NMSC i powinni regularnie sprawdzać swoją skórę pod kątem nowych zmian oraz niezwłocznie zgłaszać wszelkie podejrzane zmiany skóry. Możliwe są działania zapobiegawcze, takie jak ograniczenie oddziaływania promieni słonecznych i ultrafioletowych. Należy zalecać pacjentom odpowiednią ochronę przed takim oddziaływaniem, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia raka skóry. Podejrzane zmiany skóry należy natychmiast zbadać, w tym poprzez badanie histologiczne bioptatu. Stosowanie hydrochlorotiazydu należy również przeanalizować u pacjentów, którzy mieli wcześniej NMSC (patrz punkt „Efekty niepożądane”).

Ostra toksyczność oddechowa

Zgłaszano bardzo rzadkie przypadki ciężkiej ostrej toksyczności oddechowej, w tym ostrego syndromu ciasnoty oddechowej (ARDS), po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Zazwyczaj obrzęk płuc rozwija się w ciągu kilku minut lub godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Na początku choroby objawy obejmują duszność, gorączkę, pogorszenie czynności płuc i hipotensję. Jeśli podejrzewa się ARDS, należy przerwać stosowanie Arbitel N i rozpocząć odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy stosować pacjentom, którzy wcześniej przebyli ARDS po przyjęciu hydrochlorotiazydu.

Obrzęk naczyniowy jelita

Zgłaszano przypadki obrzęku naczyniowego jelita u pacjentów przyjmujących blokery receptorów angiotensyny II (patrz punkt „Efekty niepożądane”). U tych pacjentów obserwowano ból brzucha, nudności, wymioty i biegunkę. Objawy ustępują po odstawieniu blokerów receptorów angiotensyny II. Jeśli rozpoznano obrzęk naczyniowy jelita, należy przerwać stosowanie Arbitel N i rozpocząć odpowiednie monitorowanie do całkowitego ustąpienia objawów.

Laktoza. Lek zawiera monohydrat laktozy. Dlatego pacjentom z dziedziczną nietolerancją fruktozy i/lub dziedzicznymi formami nietolerancji galaktozy, niedoborem laktoazy lub zaburzeniem wchłaniania glukozy-galaktozy nie należy przyjmować tego leku.

Lek może wpływać na wyniki następujących badań laboratoryjnych:

• może obniżać stężenie jodu związanego z białkami w osoczu krwi;
• leczenie lekiem należy przerwać przed przeprowadzeniem badań laboratoryjnych mających na celu ocenę czynności przytarczyc;
• może zwiększać stężenie wolnego bilirubiny w surowicy krwi.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią

Ciąża

Lek jest przeciwwskazany w ciąży lub u kobiet planujących zajście w ciążę. Jeśli podczas leczenia tym lekiem potwierdzi się ciążę, należy natychmiast przerwać jego stosowanie i zastąpić innym lekiem dozwolonym do stosowania (patrz punkty „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania”).

Brak danych dotyczących stosowania kombinacji telmisartan / hydrochlorotiazyd u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach wykazały toksyczność rozrodczą.

Dane epidemiologiczne dotyczące ryzyka teratogennego po stosowaniu inhibitorów ACE w I trymestrze ciąży nie są ostateczne; jednakże niewielkie zwiększone ryzyko nie można wykluczyć. Chociaż brakuje kontrolowanych danych epidemiologicznych dotyczących ryzyka stosowania blokerów receptorów angiotensyny II, podobne ryzyko jest możliwe dla tej klasy leków. Dopóki nie uznaje się za stosowne kontynuowanie terapii blokerami receptorów angiotensyny II, pacjentkom planującym zajście w ciążę należy przejść na leki przeciwnadciśnieniowe z ustalonym profilem bezpieczeństwa w okresie ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać stosowanie blokerów receptorów angiotensyny II i w razie potrzeby rozpocząć terapię alternatywną.

Leczenie blokerami receptorów angiotensyny II w II i III trymestrze ciąży powoduje fetotoksyczność u ludzi (osłabienie czynności nerek, oligohydramnios, opóźnienie kostnienia kości czaszki) i toksyczność noworodkową (niewydolność nerek, niedociśnienie tętnicze, hiperkaliemia). Jeśli stosowanie blokerów receptorów angiotensyny II miało miejsce od II trymestru ciąży, zaleca się wykonanie USG oceniającego czynność nerek i stan czaszki płodu. Noworodki matek przyjmujących blokery receptorów angiotensyny II powinny być dokładnie monitorowane pod kątem wystąpienia niedociśnienia tętniczego (patrz punkty „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania”).

Doświadczenie stosowania hydrochlorotiazydu w czasie ciąży, szczególnie w I trymestrze, jest ograniczone. Badania na zwierzętach są niewystarczające. Hydrochlorotiazyd przenika przez barierę łożyskową. Ze względu na farmakologiczny mechanizm działania hydrochlorotiazydu, jego stosowanie w II i III trymestrze może zaburzać przepływ krwi łożyskowo-płodowej i prowadzić do następujących wewnątrzmacicznych i noworodkowych efektów, takich jak żółtaczka, zaburzenia równowagi elektrolitowej u płodu i trombocytopenia.

Hydrochlorotiazydu nie należy stosować w przypadku obrzęków, nadciśnienia tętniczego spowodowanego ciążą lub przedrzucawki ze względu na ryzyko zmniejszenia objętości osocza i hipoperfuzji łożyska bez pozytywnego wpływu na przebieg choroby.

Hydrochlorotiazydu nie należy stosować u ciężarnych z ciężkim nadciśnieniem tętniczym, z wyjątkiem rzadkich przypadków, gdy niemożliwe jest zastosowanie innego leczenia.

Karmienie piersią

Ze względu na brak informacji dotyczących stosowania kombinacji telmisartan / hydrochlorotiazyd w czasie karmienia piersią, nie zaleca się przyjmowania leku w tym okresie; należy preferować terapię alternatywną z wykorzystaniem leków o lepiej poznanych profilach bezpieczeństwa, szczególnie przy karmieniu noworodków lub wcześniaków.

Hydrochlorotiazyd w niewielkich ilościach przenika do mleka matki. Tiazydy w wysokich dawkach, powodując intensywny efekt moczopędny, mogą hamować produkcję mleka. Stosowanie Arbitel N w czasie karmienia piersią jest przeciwwskazane.

Plodność

Nie przeprowadzono badań dotyczących wpływu kombinacji dawek stałych lub poszczególnych składników na płodność u ludzi.

Badania przedkliniczne nie wykazały wpływu telmisartanu i hydrochlorotiazydu na płodność mężczyzn i kobiet.

Wpływ na zdolność kierowania pojazdami i obsługiwania maszyn

Arbitel N może wpływać na zdolność kierowania pojazdami lub obsługiwania maszyn. Leczenie lekami przeciwnadciśnieniowymi, w szczególności Arbitel N, może powodować zawroty głowy lub omdlenia.

Pacjentom, u których występują te działania niepożądane, należy unikać potencjalnie niebezpiecznych zadań, takich jak kierowanie pojazdami lub praca z maszynami.

Sposób stosowania i dawki

Dawkowanie

Arbitel N należy stosować u pacjentów, u których ciśnienie tętnicze nie jest wystarczająco kontrolowane przy stosowaniu samego telmisartanu. Przed przejściem na Arbitel N należy określić dawkę każdego z składników. Można rozważyć bezpośrednią zamianę monoterapii na stałe kombinacje, jeśli jest to klinicznie uzasadnione.

Arbitel N, tabletki 40 mg/12,5 mg, można stosować 1 raz dziennie u pacjentów, u których ciśnienie tętnicze nie jest wystarczająco kontrolowane przy stosowaniu tabletek Arbitel 40 mg.

Arbitel N, tabletki 80 mg/12,5 mg, można stosować 1 raz dziennie u pacjentów, u których ciśnienie tętnicze nie jest wystarczająco kontrolowane przy stosowaniu tabletek Arbitel 80 mg.

Arbitel N, tabletki 80 mg/25 mg, można stosować 1 raz dziennie u pacjentów, u których przyjmowanie leku Arbitel N 80 mg/12,5 mg nie zapewnia odpowiedniej kontroli ciśnienia tętniczego lub u dorosłych pacjentów, u których ciśnienie tętnicze ustabilizowano przy pomocy telmisartanu lub hydrochlorothiazidu jako monoterapii (patrz sekcja „Wskazania”).

Pacjenci w podeszłym wieku. Nie ma potrzeby dostosowywania dawki u pacjentów w podeszłym wieku.

Zaburzenia funkcji nerek. Doświadczenie leczenia pacjentów z łagodnym i umiarkowanym zaburzeniem funkcji nerek jest ograniczone, ale nie wskazuje na skutki niepożądane, dlatego dostosowanie dawki nie jest uważane za konieczne. Zaleca się okresowe monitorowanie funkcji nerek (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Telmisartan nie jest usuwany z krwi za pomocą hemofiltraции i nie poddaje się dializie.

Zaburzenia funkcji wątroby. U pacjentów z łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami funkcji wątroby dawka dzienna leku Arbitel N nie powinna przekraczać dawki 40 mg/12,5 mg. Arbitel N nie należy stosować pacjentom z ciężkimi zaburzeniami funkcji wątroby. Tiazydy należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Sposób stosowania.

Arbitel N należy przyjmować doustnie 1 raz dziennie, połykając całą tabletkę i popijając płynem, niezależnie od posiłku.

Ostrożność przed zastosowaniem leku

Arbitel N należy przechowywać w zapieczętowanym blisterze ze względu na higroskopijność tabletek. Tabletki należy wyjmować z blistera bezpośrednio przed zastosowaniem.

Dzieci

Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności stosowania kombinacji telmisartan / hydrochlorothiazid u dzieci w wieku do 18 roku życia. Stosowanie Arbitel N u dzieci nie jest zalecane.

Przedawkowanie

Informacje dotyczące przedawkowania telmisartanem u ludzi są ograniczone. Stopień usuwania hydrochlorothiazidu przez hemodializę jest nieznany.

Objawy. Najprawdopodobniejszymi oczekiwanymi objawami przedawkowania telmisartanu są hipotensja tętnicza i tachykardia; obserwowano również bradykardię, zawroty głowy, wymioty, podwyższenie stężenia kreatyniny w surowicy oraz ostre niewydolności nerek. Przedawkowanie hydrochlorothiazidem wiąże się z obniżeniem stężenia elektrolitów (hipokaliemia, hipochloremia) oraz odwodnieniem wynikającym z nadmiernego działania moczopędnego. Najczęstsze objawy to nudności i senność. Hipokaliemia może prowadzić do skurczów mięśni i/lub nasilenia zaburzeń rytmu serca, szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu glikozydów nasierciowych lub niektórych leków przeciwarytmicznych.

Terapia. Telmisartan nie jest usuwany przez hemofiltraację i nie poddaje się dializie. Należy dokładnie monitorować stan pacjenta. Leczenie w przypadku wystąpienia objawów przedawkowania powinno być objawowe i wspierające. Terapia zależy od czasu, który upłynął od zażycia tabletek, oraz od ciężkości objawów. Środki wspierające obejmują wywołanie wymiotów i/lub przepłukanie żołądka. W leczeniu przedawkowania może być pomocne stosowanie węgla aktywowanego. Należy monitorować poziom elektrolitów i kreatyniny. W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej pacjenta należy ułożyć na plecach i rozpocząć terapię z zastosowaniem roztworów soli i substytutów płynów.

Efekty uboczne

Charakterystyka profilu bezpieczeństwa. Najczęstszym efektem ubocznym jest zawroty głowy. Ciężki obrzęk naczynioruchowy może wystąpić rzadko (≥1/10000 – < 1/1000).

Ogólnie częstość zgłoszeń efektów ubocznych dla telmisartanu / hydrochlorothiazidu można porównać z liczbą zgłoszeń dla samotnego telmisartanu w ramach randomizowanego badania kontrolowanego z udziałem 1471 pacjentów, którzy otrzymywali kombinację telmisartanu i hydrochlorothiazidu (835 pacjentów) lub samotny telmisartan (636 pacjentów). Liczba efektów ubocznych nie była zależna od dawki i nie miała związku z płcią, wiekiem ani rasą pacjentów.

Charakterystyka efektów ubocznych

Poniżej wymieniono efekty uboczne wykryte podczas badań klinicznych kombinacji telmisartanu i hydrochlorothiazidu, sklasyfikowane według układów narządów, które występowały częściej niż w przypadku placebo. Efekty uboczne, których nie obserwowano w trakcie badań klinicznych, ale których można się spodziewać podczas leczenia telmisartanem / hydrochlorothiazidem, oparte na doświadczeniu stosowania samotnego telmisartanu lub hydrochlorothiazidu, wymieniono również poniżej w oddzielnych podsekcjach.

Efekty uboczne podano według częstości występowania: bardzo często (≥ 1/10), często (≥ 1/100 – <1/10), rzadko (≥ 1/1000 – < 1/100), pojedynczo (≥1/10000 – < 1/1000), rzadko (<1/10 000), nieznane (nie można ustalić na podstawie dostępnych danych). Efekty uboczne wymieniono w kolejności malejącej ciężkości.

Infekcje i inwazje:

pojedynczo – zapalenie oskrzeli, zapalenie gardła, zapalenie zatok.

Zaburzenia przemiany materii:

rzadko – hipokaliemia;

pojedynczo – hiperurykemia, hiponatremia.

Zaburzenia psychiczne:

rzadko – niepokój;

pojedynczo – depresja, bezsenność, zaburzenia snu.

Zaburzenia układu nerwowego:

często – zawroty głowy;

rzadko – omdlenie, parestezja.

Zaburzenia oczu:

pojedynczo – zaburzenia wzroku, przejściowe zamazanie widzenia.

Zaburzenia aparatu przedsionkowego:

rzadko – zawroty głowy.

Zaburzenia serca:

rzadko – tachykardia, arytmia.

Zaburzenia naczyń:

rzadko – hipotensja tętnicza, hipotensja ortostatyczna.

Zaburzenia układu oddechowego:

rzadko – duszność;

pojedynczo – zespół ostrej niewydolności oddechowej, zapalenie płuc i obrzęk płuc.

Zaburzenia przewodu pokarmowego:

rzadko – biegunka, suchość w ustach, wzdęcia;

pojedynczo – ból brzucha, zaparcia, niestrawność, wymioty, zapalenie żołądka.

Zaburzenia wątrobowo-żółciowe:

pojedynczo – zaburzenia funkcji wątroby / zaburzenia funkcji wątroby².

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej:

pojedynczo – obrzęk naczynioruchowy (w tym zakończony śmiercią), rumień, świąd, wysypka, nadmierne pocenie się, pokrzywka.

Zaburzenia układu ruchu:

rzadko – ból pleców, skurcze mięśni, mialgia;

pojedynczo – artralgia, ból kończyn (nóg), aktywacja układowego toczenia rumieniowatego¹.

Zaburzenia układu płciowego:

rzadko – dysfunkcja erektilna.

Zaburzenia ogólne:

rzadko – ból w klatce piersiowej;

pojedynczo – objawy podobne do grypy, ból.

Dane laboratoryjne:

rzadko – podwyższenie stężenia kwasu moczowego we krwi;

pojedynczo – podwyższenie stężenia kreatyniny, podwyższenie stężenia kinazy kreatynowej we krwi, podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych.

Dodatek informacji dotyczącej poszczególnych składników

Efekty uboczne obserwowane podczas stosowania pojedynczych składników mogą być potencjalnymi efektami ubocznymi podczas stosowania Arbitel N, nawet jeśli nie występowały w trakcie badań klinicznych.

Telmisartan

Efekty uboczne występowały z taką samą częstością u pacjentów przyjmujących placebo lub telmisartan. Poniżej wymieniono dodatkowe efekty uboczne zgłaszane podczas badań klinicznych monoterapii telmisartanem w nadciśnieniu tętniczym lub u pacjentów w wieku powyżej 50 lat z wysokim ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego.

Infekcje i inwazje:

rzadko – infekcje górnych dróg oddechowych, infekcje układu moczowo-płciowego (w tym zapalenie pęcherza);

pojedynczo – sepsa, w tym zakończona śmiercią².

Zaburzenia krwi:

rzadko – anemia;

pojedynczo – eozynofilia, trombocytopenia.

Zaburzenia układu odpornościowego:

pojedynczo – nadwrażliwość, reakcje anafilaktyczne.

Zaburzenia przemiany materii:

rzadko – hiperkaliemia;

pojedynczo – hipoglikemia (u chorych na cukrzycę), hiponatremia.

Zaburzenia psychiczne:

rzadko – bezsenność, depresja;

pojedynczo – niepokój.

Zaburzenia układu nerwowego:

rzadko – omdlenie;

pojedynczo – senność.

Zaburzenia oczu:

pojedynczo – zaburzenia wzroku.

Zaburzenia narządu słuchu i aparatu przedsionkowego:

rzadko – zawroty głowy.

Zaburzenia serca:

rzadko – bradykardia;

pojedynczo – tachykardia.

Zaburzenia naczyń:

rzadko – hipotensja tętnicza², hipotensja ortostatyczna.

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i osierdzia:

rzadko – duszność, kaszel;

rzadkie – choroba płuc międzywistowata¹,².

Zaburzenia przewodu pokarmowego:

rzadko – ból brzucha, biegunka, niestrawność, wzdęcia, wymioty;

pojedynczo – suchość w ustach, dyskomfort brzuszny.

Zaburzenia wątrobowo-żółciowe:

pojedynczo – zaburzenia funkcji wątroby / zaburzenia funkcji wątroby².

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej:

rzadko – świąd, nadmierne pocenie się, wysypka;

pojedynczo – obrzęk naczynioruchowy (w tym zakończony śmiercią), egzema, rumień, pokrzywka, dermatyt lekowy, dermatyt toksyczny.

Zaburzenia układu ruchu:

rzadko – ból pleców, skurcze mięśni, mialgia;

pojedynczo – artralgia, ból kończyn, ból ścięgien (objawy podobne do zapalenia ścięgien).

Zaburzenia układu moczowego:

rzadko – zaburzenia funkcji nerek, w tym ostre niewydolność nerek.

Zaburzenia ogólne:

rzadko – ból w klatce piersiowej, osłabienie (astenia);

pojedynczo – objawy podobne do grypy.

Dane laboratoryjne:

rzadko – podwyższenie stężenia kreatyniny we krwi;

pojedynczo – obniżenie stężenia hemoglobiny, podwyższenie stężenia kwasu moczowego we krwi, podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych, podwyższenie stężenia kinazy kreatynowej we krwi.

Hydrochlorothiazid

Hydrochlorothiazid może powodować lub nasilać hipowolmię, która może prowadzić do zaburzeń równowagi elektrolitowej (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności postępowania”).

Poniżej wymieniono efekty uboczne występujące z nieznaną częstością podczas monoterapii hydrochlorothiazidem.

Nowotwory łagodne, złośliwe i nieokreślone (w tym torbiele i polipy):

nieznane – rak skóry niemelanomowy (rak komórkowy podstawny i rak komórkowy płaski)².

Zaburzenia krwi:

pojedynczo – trombocytopenia (czasem z purpurą);

nieznane – anemia aplastyczna;

rzadkie – anemia hemolityczna, zahamowanie funkcji szpiku kostnego, leukopenia, agranulocytoza.

Zaburzenia układu odpornościowego:

rzadkie – nadwrażliwość.

Zaburzenia przemiany materii:

bardzo często – hipokaliemia, hiperlipidemia;

często – hipomagnezemia, hiperurykemia, hiponatremia, utrata apetytu;

pojedynczo – hiperkalcemia, hiperglikemia, utrata kontroli nad cukrzycą;

rzadkie – alkaloza hipochlorymiczna.

Zaburzenia psychiczne:

pojedynczo – depresja, zaburzenia snu.

Zaburzenia układu nerwowego:

pojedynczo – ból głowy; zawroty głowy, parestezja.

Zaburzenia oczu:

pojedynczo – zaburzenia widzenia;

nieznane – ostra glaukoma zamkniętociętkowa, wypływ w choroidzie.

Zaburzenia serca:

pojedynczo – arytmia.

Zaburzenia naczyń:

często – hipotensja ortostatyczna;

rzadkie – naczyniopatia nekrotyczna.

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i osierdzia:

rzadkie – zespół ostrej niewydolności oddechowej, zapalenie płuc, obrzęk płuc; ostry zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności postępowania”).

Zaburzenia przewodu pokarmowego:

często – nudności, wymioty, biegunka;

pojedynczo – dyskomfort brzuszny, zaparcia;

rzadkie – zapalenie trzustki.

Zaburzenia wątrobowo-żółciowe:

pojedynczo – żółtaczka, cholestaza.

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej:

często – wysypka, pokrzywka;

pojedynczo – reakcje fotouczulenia;

rzadkie – stan podobny do toczenia rumieniowatego, toksyczny epidermalny nekroliz;

nieznane – wielopostaciowa rumień.

Zaburzenia układu ruchu:

rzadkie – toczeń układowy;

nieznane – skurcze mięśni.

Zaburzenia układu moczowego:

rzadko – ostra niewydolność nerek;

rzadkie – glukozuria;

nieznane – niewydolność nerek.

Zaburzenia układu płciowego:

często – dysfunkcja erektilna.

Zaburzenia ogólne:

nieznane – osłabienie (astenia), uczucie gorąca.

¹ Na podstawie doświadczenia po wprowadzeniu na rynek

² Patrz sekcja „Efekty uboczne. Opis poszczególnych efektów ubocznych”

Opis poszczególnych efektów ubocznych

Zaburzenia funkcji wątroby / zaburzenia funkcji wątroby. Większość przypadków zaburzeń funkcji wątroby / zaburzeń funkcji wątroby zgłaszanych w okresie po wprowadzeniu na rynek przy stosowaniu telmisartanu obserwowano u pacjentów japońskiego pochodzenia. Ci ostatni są bardziej skłonni do wystąpienia tych efektów ubocznych.

Sepsa. W trakcie badania PRoFESS u pacjentów przyjmujących telmisartan częściej obserwowano przypadki sepsy niż u osób otrzymujących placebo. Może to być zbieg okoliczności lub objaw procesu, którego istota jest obecnie nieznana.

Choroba płuc międzyistowa. O przypadkach choroby płuc międzyistowej związanej z przyjmowaniem telmisartanu zgłaszano w okresie po wprowadzeniu na rynek. Jednakże nie stwierdzono związku przyczynowo-skutkowego.

Zgłaszano przypadki obrzęku jelitowego po stosowaniu blokerów receptorów angiotensyny II (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności postępowania”).

Niemelanomowy rak skóry

Na podstawie dostępnych danych badań epidemiologicznych obserwuje się kumulacyjny związek dawka-zależny między hydrochlorothiazidem a niemelanomowym rakiem skóry (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności postępowania” oraz „Farmakodynamika”).

Zgłaszanie efektów ubocznych

Zgłaszanie efektów ubocznych po rejestracji leku ma duże znaczenie. Umożliwia to monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka związane z zastosowaniem tego leku. Personel medyczny i farmaceutyczny, a także pacjenci lub ich prawni przedstawiciele, powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych efektów ubocznych i braku skuteczności leku poprzez Automatyczny System Informacyjny do nadzoru farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności. 2 lata.

Warunki przechowywania. Nie wymaga specjalnych warunków przechowywania. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie. Po 7 tabletów w blistrze; po 4 i 8 blisterów w pudełku z tektury.

Po 14 tabletów w blistrze; po 1, 2, 4 i 7 blisterów w pudełku z tektury.

Kategoria wydania. Na receptę.

Producent. Micro Labs Limited.

Miejsce produkcji i adres siedziby działalności

Działka nr. S.155 – S.159 oraz N1, Strefa Przemysłowa Veran, Faza II i Faza IV, Veran Salkett, In-403 722, Indie.