Angiram

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LĘKU ANGIRAM (ANGIRAM)

Skład:

substancja czynna: ramipril;

1 tabletka zawiera 2,5 mg ramiprilu;

substancje pomocnicze: sodu wodorowęglan, laktoza jednowodna, sodowa króska karboksymetolowa, tlenek żelaza żółty (E 172), sodowy stearylofumaran, skrobia prażelatynizowana;

substancja czynna: ramipril;

1 tabletka zawiera 5 mg ramiprilu;

substancje pomocnicze: sodu wodorowęglan, laktoza jednowodna, sodowa króska karboksymetolowa, tlenek żelaza czerwony (E 172), sodowy stearylofumaran, skrobia prażelatynizowana;

substancja czynna: ramipril;

1 tabletka zawiera 10 mg ramiprilu;

substancje pomocnicze: sodu wodorowęglan, laktoza jednowodna, sodowa króska karboksymetolowa, sodowy stearylofumaran, skrobia prażelatynizowana.

Postać farmaceutyczna. Tabletki.

Główne właściwości fizykochemiczne:

tabletki 2,5 mg: płaskie tabletki bez powłoki z podziałem, okrągłe, od jasnożółtego do żółtego koloru, z jednej strony mają tłoczenie „H” i „18” oraz linię pomiędzy nimi, druga strona jest płaska;

tabletki 5 mg: płaskie tabletki bez powłoki z podziałem, okrągłe, jasnoróżowe, marmurowe, z jednej strony mają tłoczenie „H” i „19” oraz linię pomiędzy nimi, druga strona jest płaska;

tabletki 10 mg: płaskie tabletki bez powłoki z podziałem, okrągłe, od białego do prawie białego koloru, z jednej strony mają tłoczenie „H” i „20” oraz linię pomiędzy nimi, druga strona jest płaska.

Grupa farmakoterapeutyczna. Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ECA). Inhibitory ECA jednoskładnikowe. Ramipril. Kod ATC C09A A05.

Właściwości farmakologiczne.

Mechanizm działania. Ramiprylat, aktywny metabolit prolek – ramiprylu, jest inhibitorem enzymu dipeptydylocarboksypeptydazy I (synonimy: enzym konwertujący angiotensynę; kinaza II). W osoczu i tkankach enzym ten katalizuje przekształcanie angiotensyny I w angiotensynę II (aktywną substancję zwężającą naczynia) oraz rozpad aktywnego wazodylatacyjnego bradykininy. Zmniejszenie powstawania angiotensyny II i hamowanie jej rozpadu bradykininy prowadzi do rozszerzenia naczyń. Ponieważ angiotensyna II stymuluje również uwalnianie aldosteronu, ramiprylat powoduje zmniejszenie sekrecji aldosteronu. Odpowiedź na monoterapię inhibitorami ACE była średnio mniej wyraźna u pacjentów rasy nieczarnej (pochodzenia afro-karaibskiego) z nadciśnieniem tętniczym (populacja charakteryzująca się niskim stężeniem reniny przy nadciśnieniu tętniczym) niż u pacjentów z innych ras.

Farmakodynamika.

Właściwości przeciw nadciśnieniowe. Stosowanie ramiprylu prowadzi do istotnego zmniejszenia obwodowego oporu tętniczego. Zazwyczaj nie występują znaczące zmiany przepływu osoczowego przez nerki ani szybkości filtracji kłębuszkowej. Podawanie ramiprylu pacjentom z nadciśnieniem tętniczym prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej, bez towarzyszącego temu kompensacyjnego wzrostu częstości skurczów serca.

U większości pacjentów efekt przeciw nadciśnieniowy pojawia się już po 1–2 godzinach od jednorazowego doustnego podania dawki leku. Maksymalny efekt po jednorazowym doustnym podaniu występuje zazwyczaj po 3–6 godzinach. Efekt przeciw nadciśnieniowy po jednorazowym podaniu utrzymuje się zazwyczaj przez 24 godziny.

Podczas długotrwałej terapii z zastosowaniem ramiprylu maksymalny efekt przeciw nadciśnieniowy rozwija się po 3–4 tygodniach. Udowodniono, że efekt przeciw nadciśnieniowy utrzymuje się przez 2 lata leczenia.

Nagłe przerwanie stosowania ramiprylu nie powoduje szybkiego i nadmiernego wzrostu ciśnienia tętniczego (zjawisko odbicia).

Niewydolność serca. Udowodniono, że ramipryl stosowany jako uzupełnienie tradycyjnej terapii diuretykami oraz, w razie potrzeby, glikozydami nasercowymi, jest skuteczny u pacjentów z niewydolnością serca II–IV klasy według klasyfikacji New York Heart Association (NYHA). Lek korzystnie wpływa na hemodynamikę serca (obniżenie ciśnienia wstępnej napełnienia lewego i prawego komory serca, ogólnego obwodowego oporu naczyniowego, zwiększenie minutowego rzutu serca oraz poprawa wskaźnika sercowego). Ramipryl zmniejsza również aktywację układu neuroendokrynnego.

Skuteczność i bezpieczeństwo kliniczne.

Profilaktyka chorób sercowo-naczyniowych / ochrona nerek. Przeprowadzono zapobiegawcze, podwójnie ślepe badanie kontrolowane placebo (HOPE) z udziałem ponad 9 200 pacjentów, którzy oprócz standardowej terapii otrzymywali ramipryl. W badaniu uczestniczyli pacjenci z wysokim ryzykiem wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej po przebytym zespole aterotrombotycznym (z potwierdzoną w wywiadzie chorobą niedokrwienną serca, udarem mózgu lub chorobą naczyń obwodowych), a także pacjenci z cukrzycą typu 2, którzy mieli co najmniej jeden dodatkowy czynnik ryzyka (dokumentowane mikroalbuminuria, nadciśnienie tętnicze, podwyższone stężenie cholesterolu całkowitego, cholesterolu lipoprotein o niskiej gęstości lub palenie tytoniu).

Badanie to wykazało, że ramipryl istotnie statystycznie zmniejsza częstość występowania zawału mięśnia sercowego, śmierci sercowo-naczyniowej oraz udaru mózgu zarówno pojedynczo, jak i w połączeniu (pierwotny złożony punkt końcowy).

Tabela 1. Badanie HOPE: główne wyniki

W trakcie badania MICRO-HOPE, zaplanowanego wcześniej jako część badania HOPE, oceniano wpływ dodania ramiprilu w dawce 10 mg do istniejącej terapii w porównaniu z placebo u 3577 pacjentów w wieku od 55 lat (bez górnego ograniczenia wiekowego) z normotensją lub nadciśnieniem tętniczym, z których większość cierpiała na cukrzycę typu 2 (i miała co najmniej jeden czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego).

Wyniki analizy pierwotnej wykazały, że u 117 (6,5 %) uczestników badania otrzymujących ramipril oraz u 149 (8,4 %) otrzymujących placebo rozwinęła się wyraźna nefropatia, co odpowiada względnemu zmniejszeniu ryzyka o 24 %; 95 % CI [3–40], p = 0,027.

Badanie REIN, wieloośrodkowe, randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie z równoległymi grupami, przeprowadzono w celu oceny wpływu leczenia ramiprilem na tempo spadku szybkości filtracji kłębuszkowej (eGFR) u 352 pacjentów z normotensją lub nadciśnieniem tętniczym (w wieku 18–70 lat), u których występowała lekka (średnia wydzielona z moczem ilość białka > 1 i < 3 g na dobę) lub ciężka proteinuria (≥ 3 g na dobę) w przebiegu przewlekłej niecukrzycowej nefropatii. Obie podgrupy zostały prospektywnie zstratyfikowane.

Wyniki analizy podstawowej u pacjentów z najcięższą proteinurią (podgrupa, której uczestnictwo w badaniu zakończono przedwcześnie, ponieważ wykazano korzyści z leczenia w grupie ramiprilu) wykazały, że średnie tempo spadku eGFR na miesiąc było niższe przy stosowaniu ramiprilu niż przy stosowaniu placebo: −0,54 (0,66) w porównaniu z −0,88 (1,03) ml/min/miesiąc, p = 0,038. Różnica międzygrupowa wyniosła zatem 0,34 [0,03–0,65] ml/min/miesiąc, co odpowiada około 4 ml/min/rok; 23,1 % pacjentów w grupie ramiprilu osiągnęło złożoną wtórną punkcję końcową — podwojenie stężenia kreatyniny w osoczu i/lub zaawansowaną chorobę nerek (konieczność przeprowadzenia hemodializy lub przeszczepu nerki) — w porównaniu z 45,5 % w grupie placebo (p = 0,02).

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron. W dwóch dużych randomizowanych kontrolowanych badaniach [ONTARGET (badanie wpływu telmisartanu jako monoterapii i w połączeniu z ramiprilem na ogólną punkcję końcową) i VA NEPHRON-D (badanie nefropatii cukrzycowej u weteranów)] oceniano stosowanie kombinacji inhibitora ACE z antagonistą receptora angiotensyny II.

Badanie ONTARGET prowadzono u pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową lub mózgowo-naczyniową w wywiadzie lub z cukrzycą typu 2 z powikłaniami narządów docelowych. W badaniu VA NEPHRON-D wzięli udział pacjenci z cukrzycą typu 2 i nefropatią cukrzycową.

Badania te nie wykazały istotnych korzyści terapii kombinowanej w odniesieniu do skutków nerkowych i/lub sercowo-naczyniowych oraz śmiertelności, natomiast zaobserwowano zwiększone ryzyko hiperkaliemii, ostrej niewydolności nerek i/lub hipotensji tętniczej w porównaniu z monoterapią. Ze względu na podobne właściwości farmakodynamiczne tych leków, otrzymane wyniki dotyczą również innych inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.

W związku z tym inhibitory ACE i antagoniści receptora angiotensyny II nie powinny być stosowane jednocześnie u pacjentów z nefropatią cukrzycową.

Badanie ALTITUDE (badanie wpływu aliskirenu na stan pacjentów z cukrzycą typu 2 z wykorzystaniem sercowo-naczyniowych i nerkowych punktów końcowych) oceniał korzyści wynikające ze stosowania aliskirenu w połączeniu ze standardową terapią inhibitora ACE lub antagonisty receptora angiotensyny II u pacjentów z cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek, chorobą sercowo-naczyniową lub obiema patologiami. Badanie to zostało zakończone przedwcześnie z powodu zwiększonego ryzyka niepożądanych skutków klinicznych. W grupie przyjmującej aliskiren zaobserwowano większą częstość zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych i udarów mózgu oraz zwiększoną częstość poważnych niepożądanych zdarzeń, które stanowiły szczególną troskę (hiperkaliemia, hipotensja tętnicza i dysfunkcja nerek).

Wtórna profilaktyka po przebytym ostrym zawałcie mięśnia sercowego. W badaniu AIRE wzięło udział ponad 2000 pacjentów z przemijającymi/trwałymi objawami niewydolności serca po przebytym zawałcie mięśnia sercowego. Leczenie ramiprilem rozpoczynano 3–10 dni po wystąpieniu ostrego zawału mięśnia sercowego. Badanie wykazało, że po zakończeniu okresu dalszej obserwacji, który wyniósł średnio 15 miesięcy, śmiertelność w grupie otrzymującej ramipril wyniosła 16,9 %, a w grupie placebo — 22,6 %. Oznacza to bezwzględne zmniejszenie śmiertelności o 5,7 % oraz względne zmniejszenie ryzyka o 27 % (95 % CI [11–40 %]).

Populacja pediatryczna. W trakcie randomizowanego, podwójnie ślepego, kontrolowanego placebo badania klinicznego z udziałem 244 pacjentów pediatrycznych z nadciśnieniem tętniczym (u 73 % z nich stwierdzono pierwotne nadciśnienie tętnicze) w wieku 6–16 lat uczestnicy otrzymywali niskie, średnie lub wysokie dawki ramiprilu w celu osiągnięcia stężenia ramiprilatu w osoczu odpowiadającego zakresowi dawek dla dorosłych 1,25 mg, 5 mg i 20 mg, dostosowanemu do masy ciała. Po zakończeniu 4-tygodniowego okresu stwierdzono, że ramipril był nieskuteczny w odniesieniu do punktu końcowego — obniżenia ciśnienia tętniczego skurczowego — jednak obniżał ciśnienie rozkurczowe przy stosowaniu najwyższej dawki z badanego zakresu. Wykazano, że zarówno średnie, jak i wysokie dawki ramiprilu istotnie statystycznie obniżają ciśnienie tętnicze skurczowe i rozkurczowe u dzieci z potwierdzonym nadciśnieniem tętniczym.

Takiego efektu nie zaobserwowano w trakcie 4-tygodniowego randomizowanego, podwójnie ślepego badania z zwiększaniem dawki, w którym oceniano efekt odstawienia leku i w którym wzięło udział 218 pacjentów pediatrycznych w wieku 6–16 lat (u 75 % z nich stwierdzono pierwotne nadciśnienie tętnicze). W trakcie tego badania po odstawieniu leku zaobserwowano umiarkowane odbiciowe zwiększenie zarówno ciśnienia rozkurczowego, jak i skurczowego, jednak nie było ono istotne statystycznie w odniesieniu do powrotu ciśnienia do wyjściowego poziomu we wszystkich grupach dawkowania z badanego zakresu ramiprilu [niskie dawki (0,625–2,5 mg), średnie dawki (2,5–10 mg) lub wysokie dawki (5–20 mg)] dostosowane do masy ciała. W badanej populacji pediatrycznej ramipril nie wykazywał liniowego zależnego od dawki efektu.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie. Po doustnym przyjęciu ramipril jest szybko wchłaniany z przewodu pokarmowego. Maksymalne stężenia we krwi osoczu osiągane są w ciągu 1 godziny. Ze względu na ilość substancji wykrytej w moczu, stopień wchłaniania wynosi co najmniej 56 % i nie jest istotnie wpływa na niego obecność pokarmu w przewodzie pokarmowym. Biodostępność aktywnego metabolitu ramiprilatu po doustnym podaniu ramiprilu w dawce 2,5 mg i 5 mg wynosi 45 %.

Maksymalne stężenia ramiprilatu, jedynego aktywnego metabolitu ramiprilu, we krwi osoczu osiągane są 2–4 godziny po przyjęciu ramiprilu. Po podaniu zwykłych dawek ramiprilu raz dziennie stężenie równowagowe ramiprilatu we krwi osoczu osiągane jest około 4. dnia leczenia.

Rozkład. Wiązanie ramiprilu z białkami osoczu wynosi około 73 %, a ramiprilatu — 56 %.

Metabolizm. Ramipril jest niemal całkowicie metabolizowany do ramiprilatu, diketopiperazynowego esteru, diketopiperazynowego kwasu oraz glukuronidów ramiprilu i ramiprilatu.

Wydalanie. Wydalanie metabolitów odbywa się głównie drogą nerkową. Spadek stężenia ramiprilatu we krwi osoczu ma charakter wielofazowy. Ze względu na silne nasycenie wiązania z ACE i powolną dysocjację z enzymem ramiprilat ma przedłużoną fazę eliminacji przy bardzo niskich stężeniach we krwi osoczu.

Po podaniu powtarzanych dawek ramiprilu raz dziennie efektywny okres półtrwania wynosi 13–17 godzin dla dawek 5–10 mg i więcej dla niższych dawek (1,25–2,5 mg). Różnica ta wynika z faktu, że zdolność enzymu do wiązania się z ramiprilatem jest nasycalna.

Po doustnym przyjęciu pojedynczej dawki leku ani ramipril, ani jego metabolit nie były wykrywane w mleku matki. Jednak nie wiadomo, jaki jest efekt przyjmowania powtarzanych dawek.

Pacjenci z zaburzeniem funkcji nerek. U pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek wydalanie ramiprilatu drogą nerkową jest zmniejszone, a klirens nerkowy ramiprilatu jest proporcjonalny do klirensu kreatyniny. Powoduje to zwiększone stężenia ramiprilatu we krwi osoczu, które zmniejszają się wolniej niż u osób z prawidłową funkcją nerek.

Pacjenci z zaburzeniem funkcji wątroby. U pacjentów z zaburzeniem funkcji wątroby metabolizm ramiprilu prowadzący do powstania ramiprilatu był spowolniony z powodu zmniejszonej aktywności wątrobowych esteraz, a stężenia ramiprilu we krwi osoczu u tych pacjentów były podwyższone. Jednak maksymalne stężenia ramiprilatu u tych pacjentów nie różniły się od stężeń u osób z prawidłową funkcją wątroby.

Karmienie piersią. Po podaniu pojedynczej dawki ramiprilu doustnie stężenia ramiprilu w mleku matki były poniżej granicy wykrywalności. Jednak efekt przy wielokrotnym stosowaniu jest nieznany.

Populacja pediatryczna. Profil farmakokinetyczny ramiprilu badano u pacjentów z populacji pediatrycznej z nadciśnieniem tętniczym w wieku 2–16 lat, z masą ciała >10 kg. Po podaniu dawek od 0,05 do 0,2 mg/kg ramipril był szybko i w znacznym stopniu metabolizowany do ramiprilatu. Maksymalne stężenia ramiprilatu we krwi osoczu osiągane były po 2–3 godzinach. Klirens ramiprilatu istotnie korelował z logarytmem masy ciała (p<0,01), a także z dawką leku (p<0,001). Klirens i objętość rozkładu zwiększały się wprost proporcjonalnie do wieku dzieci w każdej grupie dawkowania. Po zastosowaniu dawki 0,05 mg/kg u dzieci osiągnięto poziomy ekspozycji porównywalne z ekspozycją u dorosłych przy dawce 5 mg ramiprilu. W wyniku zastosowania dawki 0,2 mg/kg u dzieci osiągnięto poziomy ekspozycji wyższe niż przy zastosowaniu maksymalnej zalecanej dawki 10 mg na dobę u dorosłych.

Dane przedkliniczne dotyczące bezpieczeństwa. Po doustnym podaniu u gryzoni i psów stwierdzono, że ramipril nie powoduje ostrych objawów toksycznych. Badania z długotrwałym doustnym podawaniem leku prowadzono na szczurach, psach i małpach. U wszystkich trzech gatunków zwierząt zaobserwowano zmiany w równowadze elektrolitowej i obrazie krwi. U psów i małp otrzymujących lek w dawce 250 mg/kg masy ciała na dobę zaobserwowano istotne zwiększenie aparatu juxtaglomerularnego, co jest przejawem farmakodynamicznej aktywności ramiprilu. Szczury, psy i małpy tolerowały dobowe dawki leku wynoszące odpowiednio 2, 2,5 i 8 mg/kg masy ciała na dobę. W tym przypadku nie wystąpiły żadne niepożądane efekty.

Badania toksyczności rozrodczej prowadzone na szczurach, królikach i małpach nie wykazały żadnych właściwości teratogennych leku. Nie zaobserwowano negatywnego wpływu na płodność zarówno u samców, jak i u samic szczurów.

Podawanie ramiprilu samicom szczurów w czasie ciąży i laktacji prowadziło do nieodwracalnych uszkodzeń nerek (rozszerzenie miedniczki nerkowej) u potomstwa przy dawkach 50 mg/kg masy ciała na dobę i wyższych.

Liczne badania mutagennych z wykorzystaniem różnych systemów testowych nie wykazały właściwości mutagennych lub genotoksycznych ramiprilu.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Leczenie nadciśnienia tętniczego.

Profilaktyka chorób układu sercowo-naczyniowego: zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności sercowo-naczyniowej u pacjentów z:

• zaawansowaną chorobą sercowo-naczyniową o podłożu aterotrombotycznym (w wywiadzie choroba niedokrwienna serca, udar mózgu lub choroba naczyń obwodowych);
• cukrzycą, którzy mają co najmniej jeden czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego.

Leczenie choroby nerek:

• wczesna cukrzycowa nefropatia kłębuszkowa, o czym świadczy występowanie mikroalbuminurii;
• zaawansowana cukrzycowa nefropatia kłębuszkowa, o czym świadczy występowanie makroproteinurii, u pacjentów, którzy mają co najmniej jeden czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego;
• zaawansowana niecukrzycowa nefropatia kłębuszkowa, o czym świadczy występowanie makroproteinurii ≥ 3 g/24 h.

Leczenie niewydolności serca towarzyszącej objawom klinicznym.

Profilaktyka wtórna po przebytym ostrym zawałcie mięśnia serca: zmniejszenie śmiertelności w ostrym okresie zawału mięśnia serca u pacjentów z objawami klinicznymi niewydolności serca, pod warunkiem rozpoczęcia leczenia ponad 48 godzin po wystąpieniu ostrego zawału mięśnia serca.

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na substancję czynną lub na którykolwiek z substancji pomocniczych zawartych w leku, lub na inne inhibitory ACE (enzymu konwertującego angiotensynę).

W wywiadzie występuje obrzęk naczynioruchowy (dziedziczny, idiopatyczny lub wcześniej występujący w przebiegu stosowania inhibitorów ACE lub antagonistów receptorów angiotensyny II).

Jednoczesne stosowanie z sakubitrilem/walsartanem (patrz sekcje „Szczególne środki ostrożności” i „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Znaczne dwustronne zwężenie tętnic nerkowych lub zwężenie tętnicy nerkowej przy obecności jednej funkcjonującej nerki.

Stosowanie jest przeciwwskazane w ciąży lub u kobiet planujących zajść w ciążę (patrz sekcja „Stosowanie w czasie ciąży i laktacji”).

Ramipril nie powinien być stosowany u pacjentów z hipotensją tętniczą lub hemodynamicznie niestabilnym stanem.

Nie należy stosować razem z lekami zawierającymi aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub umiarkowaną lub ciężką niewydolnością nerek (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²) (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” i „Farmakodynamika”).

Należy unikać jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i metod leczenia pozajądrzowego prowadzących do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji.

Badania wykazały, że podwójne blokowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptorów angiotensyny II lub aliskirenu wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia niepożądanych zjawisk takich jak hipotensja tętnicza, hiperkaliemia i pogorszenie funkcji nerek (w tym ostra niewydolność nerek) w porównaniu z zastosowaniem jedynie jednego środka oddziałującego na RAAS (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Szczególne środki ostrożności” i „Farmakodynamika”).

Przeciwwskazane kombinacje.

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrilem/walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne środki ostrożności”). Leczenie ramiprilem należy rozpoczynać dopiero po upływie 36 godzin od ostatniej dawki sakubitrilu/walsartanu. Leczenie sakubitrilem/walsartanem należy rozpoczynać dopiero po upływie 36 godzin od ostatniej dawki ramiprilu.

Metody terapii pozajądrzowej, w wyniku których dochodzi do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku, takie jak dializa lub hemofiltracja z użyciem pewnych membran o wysokiej intensywności przepływu (np. membrany z poliakrylonitrylu) oraz afereza lipoprotein o niskiej gęstości z zastosowaniem dekstranu siarczanu – ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkich reakcji anafilaktycznych. Jeśli takie leczenie jest konieczne, należy rozważyć użycie innej membrany dializacyjnej lub zastosowanie leku z innej klasy leków przeciw nadciśnieniu.

Kombinacje wymagające środków ostrożności.

Sole potasu, heparyna, diuretyki zatrzymujące potas i inne substancje czynne zwiększające stężenie potasu w osoczu (w tym antagoniści angiotensyny II, trimetoprym w stałej kombinacji z sulfametoksazolem, tarkolimus, cyklosporyna). Może wystąpić hiperkaliemia, dlatego należy dokładnie monitorować stężenie potasu w osoczu.

Leki obniżające ciśnienie tętnicze (np. diuretyki) i inne substancje zdolne do obniżania ciśnienia tętniczego (np. nitraty, trójcykliczne leki przeciwdrgawkowe, środki znieczulające, alkohol, baklofen, alfuzosyna, doksyzozyyna, prazozyna, tamsulozyna, terazozyna). Należy oczekiwać zwiększonego ryzyka wystąpienia hipotensji tętniczej (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

Wazopresyjne sympatykomimetyki i inne substancje (np. izoprenol, dobutamina, dopamina, adrenalina), które mogą zmniejszać działanie przeciw nadciśnieniu leku Angiram. Zaleca się dokładne monitorowanie ciśnienia tętniczego.

Allopurinol, immunosupresanty, kortykosteroidy, prokaina, cykostatyki i inne substancje mogące powodować zmiany w obrazie krwi. Zwiększona możliwość wystąpienia reakcji hematologicznych (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

Sole litu. Inhibitory ACE mogą zmniejszać wydalanie litu, co może prowadzić do zwiększenia toksyczności litu. Należy dokładnie monitorować stężenie litu.

Leki przeciwcukrzycowe, w tym insulina. Mogą wystąpić reakcje hipoglikemiczne. Zaleca się dokładne monitorowanie poziomu glukozy we krwi.

Leki niesteroidowe przeciwzapalne (NSAID) i kwas acetylosalicylowy. Oczekuje się osłabienia działania przeciw nadciśnieniu leku Angiram. Ponadto jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i NSAID może wiązać się z zwiększone ryzyko pogorszenia funkcji nerek i podwyższenia poziomu potasu we krwi.

Sól. W przypadku nadmiernego spożycia soli możliwe jest osłabienie działania hipotensyjnego leku.

Specyficzna hiposensybilizacja. W wyniku hamowania ACE zwiększa się prawdopodobieństwo i ciężkość reakcji anafilaktycznych i anafilakto-idowych na jad owadów. Uważa się, że taki efekt może również występować wobec innych alergenów.

Inhibitory celu rapamycyny u ssaków (mTOR) lub wildaagliptyna: możliwe jest zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego u pacjentów, którzy jednocześnie otrzymują te leki, takie jak inhibitory mTOR (np. temsirylimus, ewerolimus, sirolimus) lub wildaagliptynę. Rozpoczynanie takiej terapii należy prowadzić ostrożnie (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

Inhibitory neprylizyny. Zgłaszano zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE i inhibitora NEP (neutralnej endopeptydazy), np. raczekadotrilu (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

Sakubitril/walsartan. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrilem/walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego.

Szczególne kwestie dotyczące stosowania.

Grupy pacjentów szczególne.

Ciąża. Leczenie inhibitorem ACE lub antagonistą receptorów angiotensyny II nie powinno być rozpoczynane w czasie ciąży. U pacjentek planujących zajście w ciążę, które nie wymagają absolutnie kontynuacji leczenia inhibitorem ACE/antagonistą receptorów angiotensyny II, należy rozważyć przejście na inny lek przeciwhypertensyjny, uznany za bezpieczny w czasie ciąży. Gdy tylko zostanie rozpoznana ciąża, leczenie inhibitorem ACE/antagonistą receptorów angiotensyny II należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby rozpocząć leczenie innym lekiem (patrz sekcje „Przeciwwskazania” oraz „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Pacjenci z zwiększonym ryzykiem wystąpienia hipotensji tętniczej.

Pacjenci z istotnie podniesioną aktywnością układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS). U pacjentów z istotnie podniesioną aktywnością układu RAAS istnieje ryzyko nagłego, znacznego spadku ciśnienia tętniczego oraz pogorszenia funkcji nerek w wyniku hamowania ACE, szczególnie gdy inhibitor ACE lub towarzyszący mu środek moczopędny jest stosowany po raz pierwszy lub dawkę zwiększono po raz pierwszy. Istotnie podniesioną aktywność układu RAAS, wymagającą nadzoru medycznego, w tym stałego monitorowania ciśnienia tętniczego, można oczekiwać u pacjentów:

• z ciężką nadciśnieniem tętniczym;
• z dekompensowaną niewydolnością serca;
• z hemodynamicznie istotnym przeszkodzeniem przepływu krwi do lub z lewej komory (np. z zwężeniem zastawki aortalnej lub dwudzielnej);
• z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej przy obecności drugiej funkcjonującej nerki;
• u których istnieje lub może się rozwinąć niedobór płynów lub elektrolitów (w tym u osób przyjmujących środki moczopędne);
• z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem;
• u których przeprowadza się rozległe zabiegi chirurgiczne lub podczas znieczulenia z użyciem leków powodujących hipotensję tętniczą.

Ogólnie zaleca się korekcję odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru elektrolitów przed rozpoczęciem leczenia (jednak u pacjentów z niewydolnością serca takie działania korygujące należy dokładnie rozważyć pod kątem ryzyka przeciążenia objętościowego).

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS). Istnieją dane potwierdzające, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptorów angiotensyny II lub aliskiren powoduje zwiększone ryzyko hipotensji tętniczej, hiperkaliemii oraz pogorszenia funkcji nerek (w tym rozwoju ostrej niewydolności nerek). W związku z tym podwójna blokada RAAS przez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptorów angiotensyny II lub aliskiren nie jest zalecana (patrz sekcje „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” oraz „Farmakodynamika”).

Jeśli terapia w formie takiej podwójnej blokady jest uznawana za absolutnie niezbędną, należy ją stosować wyłącznie pod nadzorem specjalisty i przy częstym oraz starannym monitorowaniu funkcji nerek, stężenia elektrolitów i poziomu ciśnienia tętniczego.

Nie można jednoczesnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptorów angiotensyny II pacjentom z naczyniopatią cukrzycową.

Przejściowa lub utrzymująca się niewydolność serca po zawale mięśnia sercowego.

Pacjenci z ryzykiem wystąpienia niedokrwienia serca lub mózgu w przypadku ostrej hipotensji tętniczej. W początkowej fazie leczenia wymagany jest szczególny nadzór medyczny.

Pacjenci w podeszłym wieku. Patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”.

Zabiegi chirurgiczne. Jeśli to możliwe, leczenie inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę, takimi jak ramipryl, należy przerwać jeden dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym.

Kontrola funkcji nerek. Funkcję nerek należy ocenić przed rozpoczęciem leczenia i podczas jego trwania oraz dostosować dawkę, szczególnie w pierwszych tygodniach terapii. Szczególnie staranne monitorowanie jest wymagane u pacjentów z zaburzoną funkcją nerek. Istnieje ryzyko pogorszenia funkcji nerek, szczególnie u pacjentów z niewydolnością serca, po przeszczepieniu nerki, a także w przypadku uszkodzenia naczyń nerkowych, w tym u pacjentów z hemodynamicznie istotnym jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.

Angioedema. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano występowanie angioedemu (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Ryzyko jest większe u pacjentów równocześnie przyjmujących leki mogące wywołać angioedem, takie jak inhibitory celu rapamycyny u ssaków (mTOR) (np. temsirolimus, everolimus, sirolimus), wildagliptyna lub inhibitory neprylizyny (NEP) (np. rakacekadoltryl).

Kombinacja ramiprylu z sakubitrilem/walsartanem jest przeciwwskazana ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju angioedemu (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

W przypadku wystąpienia angioedemu należy natychmiast przerwać przyjmowanie leku Angiram. Należy niezwłocznie rozpocząć leczenie objawowe. Pacjent powinien pozostawać pod nadzorem medycznym przez co najmniej 12–24 godziny i może zostać wypisany dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym Angiramem, obserwowano przypadki angioedemu jelit (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Pacjenci ci skarżyli się na ból brzucha (z nudnościami/wymiotami lub bez nich).

Reakcje anafilaktyczne podczas desensytyzacji. Stosowanie inhibitorów ACE zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia i nasilenie reakcji anafilaktycznych i anafilakto-idnych na jad owadów i inne alergeny. Przed przeprowadzeniem desensytyzacji należy tymczasowo przerwać przyjmowanie leku Angiram.

Kontrola równowagi elektrolitowej. Hiperkaliemia. U niektórych pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym lek Angiram, obserwowano wystąpienie hiperkaliemii. Do grupy ryzyka hiperkaliemii należą pacjenci z niewydolnością nerek, pacjenci w wieku 70 lat i więcej, pacjenci z niekontrolowaną cukrzycą, pacjenci przyjmujący sole potasu, zatrzymujące potas środki moczopędne, a także inne substancje czynne zwiększające stężenie potasu we krwi, lub pacjenci z takimi stanami jak odwodnienie, ostra dekompensacja serca, kwasica metaboliczna. Jeśli jednoczesne stosowanie powyższych leków jest uznawane za uzasadnione, zaleca się regularne monitorowanie stężenia potasu w osoczu (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Kontrola równowagi elektrolitowej. Hiponatremia. U niektórych pacjentów przyjmujących ramipryl obserwowano zespół nieadekwatnej sekrecji hormonu antydiuretycznego z późniejszym rozwojem hiponatremii. Zaleca się regularne monitorowanie stężenia sodu w surowicy u osób w podeszłym wieku oraz u innych pacjentów z ryzykiem rozwoju hiponatremii.

Neutropenia/agranulocytoza. Rzadko obserwowano przypadki neutropenii/agranulocytozy, a także trombocytopenii i anemii. Zgłaszano również osłabienie funkcji szpiku kostnego. W celu wykrycia możliwej leukopenii zaleca się kontrolę liczby białych krwinek we krwi. Częstsze badania zaleca się na początku leczenia oraz u pacjentów z zaburzoną funkcją nerek, współistniejącym kolagenozą (np. toczeniem rumieniowatym systemowym lub twardziną) lub u tych, którzy przyjmują inne leki mogące powodować zmiany w obrazie krwi (patrz sekcje „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” oraz „Działania niepożądane”).

Różnice etniczne. Inhibitory ACE częściej powodują angioedem u pacjentów rasy czarnej niż u przedstawicieli innych ras. Jak i inne inhibitory ACE, działanie przeciwciśnieniowe ramiprylu może być mniej wyrażone u pacjentów rasy czarnej w porównaniu do przedstawicieli innych ras. Może to wynikać z częstszego występowania nadciśnienia tętniczego z niską aktywnością reniny u pacjentów rasy czarnej.

Kaszel. Podczas stosowania inhibitorów ACE zgłaszano występowanie kaszlu. Typowe jest to, że kaszel jest nieproduktywny, trwały i ustępuje po przerwaniu terapii. W różnicowaniu diagnostycznym kaszlu należy pamiętać o możliwości jego pojawienia się w wyniku stosowania inhibitorów ACE.

Zawartość sodu. Lek ten zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że jest praktycznie wolny od sodu.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża. Lek jest przeciwwskazany u kobiet w ciąży lub u kobiet planujących zajście w ciążę. Jeśli ciąża zostanie stwierdzona podczas terapii, należy natychmiast przerwać przyjmowanie leku i w razie potrzeby zastąpić go innym lekiem dozwolonym w czasie ciąży (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Karmienie piersią. Ze względu na brak informacji dotyczącej stosowania ramiprylu w czasie karmienia piersią nie zaleca się przepisywania tego leku kobietom karmiącym piersią. Wskazane jest preferowanie innych leków, których stosowanie w okresie laktacji jest bezpieczniejsze, szczególnie przy karmieniu noworodków lub wcześniaków.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji podczas prowadzenia pojazdów lub pracy z innymi mechanizmami.

Niektóre działania niepożądane (np. objawy obniżenia ciśnienia tętniczego, takie jak zawroty głowy) mogą zaburzać zdolność pacjenta do koncentracji uwagi i zmniejszać szybkość reakcji, co stanowi zagrożenie w sytuacjach, gdy te cechy są szczególnie ważne (np. podczas prowadzenia pojazdów lub pracy z innymi mechanizmami).

Zjawisko to zazwyczaj występuje na początku leczenia lub po przejściu z terapii innymi lekami na leczenie lekiem Angiram. Po przyjęciu pierwszej dawki lub kolejnego zwiększenia dawki nie należy prowadzić pojazdów ani pracować z innymi mechanizmami przez kilka godzin.

Sposób stosowania i dawki.

Lek do stosowania doustnego.

Preparat Angiram zaleca się przyjmować codziennie o tej samej porze. Preparat można przyjmować przed, podczas lub po posiłku, ponieważ przyjmowanie posiłku nie wpływa na biodostępność leku. Tabletki Angiram należy połykać całkowicie, popijając wodą. Nie wolno ich żuć ani miażdżyć.

Jeśli nie można uzyskać przepisanej dawki w postaci tabletek leku Angiram, należy stosować inne postaci lekarskie ramiprilu o odpowiednim dawkowaniu.

Dorośli.

Pacjenci stosujący diuretyki. Na początku leczenia preparatem Angiram może wystąpić hipotensja tętnicza, której rozwój jest bardziej prawdopodobny u pacjentów równocześnie przyjmujących diuretyki. W takich przypadkach zaleca się zachowanie ostrożności, ponieważ u tych pacjentów możliwe jest obniżenie OVZ i/lub stężenia elektrolitów.

Zalecane jest odstawienie diuretyku 2–3 dni przed rozpoczęciem leczenia preparatem Angiram, jeśli jest to możliwe (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których nie można odstawić diuretyku, leczenie preparatem Angiram należy rozpocząć od dawki 1,25 mg. Należy dokładnie kontrolować funkcję nerek oraz stężenie potasu we krwi. Dalsze dawkowanie preparatu Angiram należy dostosować w zależności od docelowego poziomu ciśnienia tętniczego.

Nadciśnienie tętnicze.

Dawkę należy dobrać indywidualnie, w zależności od cech stanu pacjenta oraz wyników kontrolnych pomiarów ciśnienia tętniczego. Angiram można stosować jako monoterapię lub w połączeniu z innymi klasami leków przeciw nadciśnieniowymi (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”, „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” oraz „Farmakodynamika”).

Dawka początkowa. Leczenie preparatem Angiram należy rozpoczynać stopniowo, począwszy od zalecanej dawki początkowej 2,5 mg (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu) na dobę.

U pacjentów z wyraźnie zwiększoną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron po przyjęciu dawki początkowej może wystąpić znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego. U takich pacjentów zalecaną dawką początkową jest 1,25 mg (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu), a leczenie należy rozpoczynać pod opieką medyczną (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Dozowanie i dawka utrzymująca. Dawkę można podwajać co 2–4 tygodnie aż do osiągnięcia docelowego poziomu ciśnienia tętniczego; maksymalna dawka preparatu Angiram wynosi 10 mg na dobę. Zwykle lek należy przyjmować 1 raz na dobę.

Profilaktyka chorób układu sercowo-naczyniowego.

Dawka początkowa. Zalecana dawka początkowa preparatu Angiram wynosi 2,5 mg (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu) 1 raz na dobę.

Dozowanie i dawka utrzymująca. W zależności od indywidualnej tolerancji leku dawkę należy stopniowo zwiększać. Zaleca się podwojenie dawki po 1–2 tygodniach leczenia, a następnie – po kolejnych 2–3 tygodniach – zwiększenie jej do docelowej dawki utrzymującej 10 mg 1 raz na dobę.

Zobacz również powyższe informacje dotyczące dawkowania preparatu u pacjentów przyjmujących diuretyki.

Leczenie choroby nerek.

U pacjentów z cukrzycą i mikroalbuminurią.

Dawka początkowa. Zalecana dawka początkowa preparatu Angiram wynosi 1,25 mg (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu) 1 raz na dobę.

Dozowanie i dawka utrzymująca. W zależności od indywidualnej tolerancji leku w dalszym leczeniu dawkę należy zwiększyć. Po 2 tygodniach leczenia zaleca się podwojenie dawki pojedynczej dobowej do 2,5 mg (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu), a następnie po kolejnych 2 tygodniach leczenia – do 5 mg.

U pacjentów z cukrzycą i co najmniej jednym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego.

Dawka początkowa. Zalecana dawka początkowa preparatu Angiram wynosi 2,5 mg (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu) 1 raz na dobę.

Dozowanie i dawka utrzymująca. W zależności od indywidualnej tolerancji leku w dalszym leczeniu dawkę należy zwiększyć. Po 1–2 tygodniach leczenia zaleca się podwojenie dawki dobowej preparatu Angiram do 5 mg, a następnie – po kolejnych 2–3 tygodniach leczenia – do 10 mg. Dawka docelowa wynosi 10 mg na dobę.

U pacjentów z niecukrzycową nefropatią, o której świadczy obecność makroproteinurii ≥ 3 g/na dobę.

Dawka początkowa. Zalecana dawka początkowa preparatu Angiram wynosi 1,25 mg (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu) 1 raz na dobę.

Dozowanie i dawka utrzymująca. W zależności od indywidualnej tolerancji leku u pacjenta w dalszym leczeniu dawkę należy zwiększyć. Po 2 tygodniach leczenia zaleca się podwojenie dawki pojedynczej dobowej do 2,5 mg, a następnie – po kolejnych 2 tygodniach leczenia – do 5 mg.

Niewydolność serca z objawami klinicznymi.

Dawka początkowa. U pacjentów, których stan ustabilizował się po leczeniu diuretykami, zalecaną dawką początkową jest 1,25 mg (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu) na dobę.

Dozowanie i dawka utrzymująca. Dawkę preparatu Angiram należy dozować poprzez jej podwajanie co 1–2 tygodnie aż do osiągnięcia maksymalnej dawki dobowej 10 mg. Zaleca się podzielenie dawki na 2 dawki.

Profilaktyka wtórna po przebytym ostrym zawałcie mięśnia sercowego u pacjentów z niewydolnością serca.

Dawka początkowa. Pacjentom, których stan jest klinicznie i hemodynamicznie stabilny, 48 godzin po wystąpieniu zawału mięśnia sercowego, przepisuje się dawkę początkową 2,5 mg (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu) 2 razy na dobę przez 3 dni. Jeśli dawka początkowa 2,5 mg jest źle tolerowana, należy stosować dawkę 1,25 mg (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu) 2 razy na dobę przez 2 dni, z późniejszym podniesieniem do 2,5 mg (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu) i 5 mg 2 razy na dobę. Jeśli nie można zwiększyć dawki do 2,5 mg 2 razy na dobę, leczenie należy przerwać.

Zobacz również powyższe informacje dotyczące dawkowania preparatu u pacjentów przyjmujących diuretyki.

Dozowanie i dawka utrzymująca. Następnie dawkę dobową zwiększa się poprzez jej podwajanie co 1–3 dni aż do osiągnięcia docelowej dawki utrzymującej 5 mg 2 razy na dobę.

Jeśli jest to możliwe, zalecaną dawkę dobową należy podzielić na 2 dawki.

Jeśli nie można zwiększyć dawki do 2,5 mg 2 razy na dobę, leczenie należy przerwać. Doświadczenie w leczeniu pacjentów z ciężką (klasa czwarta według klasyfikacji New York Heart Association – NYHA) niewydolnością serca bezpośrednio po zawałcie mięśnia sercowego nadal jest niewystarczające. Jeśli jednak podjęto decyzję o leczeniu takich pacjentów tym preparatem, zaleca się rozpoczęcie terapii od dawki 1,25 mg (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu) 1 raz na dobę, a wszelkie zwiększenia dawki należy prowadzić z nadzwyczajną ostrożnością.

Oсобliwe kategorie pacjentów.

Pacjenci z zaburzeniem funkcji nerek. Dawkę dobową dla pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek należy dostosować w zależności od wartości klirensu kreatyniny (patrz sekcja „Właściwości farmakokinetyczne”):

• jeśli klirens kreatyniny wynosi ≥ 60 ml/min, nie ma potrzeby korygowania dawki początkowej (2,5 mg na dobę – stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu), a maksymalna dawka dobowa wynosi 10 mg;
• jeśli klirens kreatyniny wynosi 30–60 ml/min, nie ma potrzeby korygowania dawki początkowej (2,5 mg na dobę – stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu), a maksymalna dawka dobowa wynosi 5 mg;
• jeśli klirens kreatyniny wynosi 10–30 ml/min, dawka początkowa dobową wynosi 1,25 mg (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu), a maksymalna dawka dobową – 5 mg;
• pacjenci z nadciśnieniem tętniczym poddawani hemodializie: podczas hemodializy ramipril jest usuwany w niewielkim stopniu; dawka początkowa dobową wynosi 1,25 mg (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu), a maksymalna dawka dobową – 5 mg; lek należy przyjmować kilka godzin po przeprowadzeniu sesji hemodializy.

Pacjenci z zaburzeniem funkcji wątroby (patrz sekcja „Właściwości farmakokinetyczne”). Leczenie pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby preparatem Angiram należy rozpoczynać pod ścisłą opieką medyczną, a maksymalna dawka dobową w takich przypadkach powinna wynosić 2,5 mg (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu).

Pacjenci w wieku podeszłym. Dawka początkowa powinna być niższa, a dalsze dozowanie należy prowadzić stopniowo, ze względu na większe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, szczególnie u bardzo starych i osłabionych pacjentów. W takich przypadkach należy przepisać niższą dawkę początkową – 1,25 mg ramiprilu (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu).

Zobacz również powyższe informacje dotyczące dawkowania preparatu u pacjentów przyjmujących diuretyki.

Dzieci.

Lek Angiram nie jest zalecany dla dzieci (do 18 roku życia), ponieważ dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa tego leku u takich pacjentów są niewystarczające.

Przedawkowanie.

Objawami związanymi z przedawkowaniem inhibitorów ACE mogą być nadmierne rozszerzenie naczyń obwodowych (z nasilonym obniżeniem ciśnienia tętniczego, wstrząsem), bradykardia, zaburzenia równowagi elektrolitowej i niewydolność nerek. Należy dokładnie obserwować stan pacjenta oraz stosować terapię objawową i wspierającą. Do zaproponowanych działań terapeutycznych należą wstępną detoksykacja (przemywanie żołądka, podanie sorbentów) oraz działania skierowane na przywrócenie stabilności hemodynamicznej, w tym podanie agonistów receptora alfa-1 lub angiotensyny II (angiotensynamidu). Ramiprat, aktywny metabolit ramiprilu, słabo usuwany jest z krwiobiegu ogólnego przez hemodializę.

Reakcje niepożądane.

Profil bezpieczeństwa leku Angiram obejmuje dane dotyczące trwałego kaszlu oraz reakcji spowodowanych hipotensją tętniczą. Do poważnych reakcji niepożądanych należą obrzęk naczynioruchowy, hiperkaliemia, zaburzenia czynności wątroby lub nerek, zapalenie trzustki, ciężkie reakcje skórne oraz neutropenia/agranulocytoza.

Częstotliwość występowania reakcji niepożądanych klasyfikowana jest następująco: bardzo często (≥ 1/10); często (od ≥ 1/100 do < 1/10); rzadko (od ≥ 1/1000 do < 1/100); niezwykle rzadko (od ≥ 1/10000 do < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10000), nieznane (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych). W każdej grupie niepożądane działania wymienione są w kolejności zmniejszającego się stopnia ich powagi.

Populacja pediatryczna.
Bezpieczeństwo ramiprilu oceniano u dzieci i młodzieży w wieku od 2 do 16 lat w trakcie badań klinicznych. Zgodnie z wynikami, charakter i nasilenie niepożądanych reakcji u dzieci były podobne do tych obserwowanych u dorosłych, jednak częstość występowania niektórych reakcji u dzieci była wyższa niż u dorosłych, a mianowicie:

Tachykardia, zatkanie nosa i rinitis: często (tj. od ≥ 1/100 do < 1/10) w populacji pediatrycznej oraz rzadko (tj. od ≥ 1/1000 do < 1/100) w populacji dorosłych pacjentów.

Zapalenie spojówek: często (tj. od ≥ 1/100 do < 1/10) w populacji pediatrycznej oraz rzadko (tj. od ≥ 1/10 000 do < 1/1000) w populacji dorosłych pacjentów.

Drgawki i pokrzywka: rzadko (tj. od ≥ 1/1000 do < 1/100) w populacji pediatrycznej oraz bardzo rzadko (tj. od ≥ 1/10 000 do < 1/1000) w populacji dorosłych pacjentów.

Ogólny profil bezpieczeństwa stosowania ramiprilu u dzieci i dorosłych nie różni się istotnie.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych po rejestracji leku jest ważnym elementem, który pozwala na kontynuowanie monitorowania stosunku korzyści do ryzyka w trakcie stosowania tego leku.

Personel medyczny powinien zgłaszać przypadki wszelkich działań niepożądanych za pomocą systemu farmakonadzoru Ukrainy.

Okres ważności.

2 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci, w temperaturze nie przekraczającej 25 °C.

Opakowanie.

Tabletki 2,5 mg: po 10 tabletek w blistrze, 3 blistery w kartonowej paczce.

Tabletki 5 mg: po 10 tabletek w blistrze, 3 blistery w kartonowej paczce.

Tabletki 10 mg: po 10 tabletek w blistrze, 3 blistery w kartonowej paczce.

Kategoria wydania.

Na receptę.

Producent.

1. Aurobindo Pharma Limited – Unit III / Aurobindo Pharma Limited – Unit III.
2. Aurobindo Pharma Ltd, Formulation Unit XV / Aurobindo Pharma Ltd, Formulation Unit XV.

Lokalizacja producenta oraz adres miejsca prowadzenia działalności.

1. Survey nr 313, 314 – Blok I, II, III, IV, Bachupally, Bachupally Mandal, Medchal-Malkajgiri District, Telangana State, 500090, Indie / Survey no.: 313, 314 – Block I, II, III, IV, Bachupally, Bachupally Mandal, Medchal-Malkajgiri District, Telangana State, 500090, India.
2. Działka nr 17A, E. Bonangi (Village), Parawada (Mandal), Visakhapatnam, Andhra Pradesh, 531021, Indie / Plot No.17A, E.Bonangi (Village), Parawada (Mandal), Visakhapatnam, Andhra Pradesh, 531021, India.