Amlessa

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU AMLESA® (Amlessa)

Skład:

Substancje czynne: perindopryl t-butylamina oraz amlodypina;

1 tabletka zawiera 4 mg perindoprylu t-butylaminy (co odpowiada 3,34 mg perindoprylu) oraz 5 mg amlodypiny (co odpowiada 6,935 mg amlodypiny bazyłu) lub

4 mg perindoprylu t-butylaminy (co odpowiada 3,34 mg perindoprylu) oraz 10 mg amlodypiny (co odpowiada 13,870 mg amlodypiny bazyłu), lub

8 mg perindoprylu t-butylaminy (co odpowiada 6,68 mg perindoprylu) oraz 5 mg amlodypiny (co odpowiada 6,935 mg amlodypiny bazyłu), lub

8 mg perindoprylu t-butylaminy (co odpowiada 6,68 mg perindoprylu) oraz 10 mg amlodypiny (co odpowiada 13,870 mg amlodypiny bazyłu);

Substancje pomocnicze: celuloza mikrokryształowa; skrobia żelatynowana; skrobioglikolan sodu; chlorek wapnia, heksahydrat; wodorowęglan sodu; dwutlenek krzemu, bezwodny, koloidalny; stearynian magnezu.

Postać leku. Tabletki.

Główne właściwości fizykochemiczne:

4 mg/5 mg: białe lub prawie białe, okrągłe, nieco dwuwypukłe tabletki z zaokrąglonymi brzegami;

4 mg/10 mg: białe lub prawie białe, w kształcie kapsułki, dwuwypukłe tabletki z rowkiem z jednej strony tabletu;

8 mg/5 mg: białe lub prawie białe, okrągłe, dwuwypukłe tabletki z zaokrąglonymi brzegami;

8 mg/10 mg: białe lub prawie białe, okrągłe, dwuwypukłe tabletki z zaokrąglonymi brzegami i z rowkiem z jednej strony.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki kombinowane zawierające inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę. Inhibitory ECA w połączeniu z antagonistami wapnia. Kod ATC C09B B04.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Szybkość i stopień wchłaniania perindoprylu i amlodypiny jako leków pojedynczych w ramach leku Amlessa nie różnią się istotnie.

Perindopryl

Perindopryl jest inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), który przekształca ACE. Enzym konwertujący, lub kinaza, jest egzopeptydazą, która umożliwia przekształcanie angiotensyny I w angiotensynę II, a także powoduje rozpad działającego rozkurczowo naczynia czynnika bradykininy z tworzeniem się nieaktywnego heptapeptydu. Hamowanie aktywności ACE prowadzi do zmniejszenia stężenia angiotensyny II w osoczu krwi, co wiąże się ze wzrostem aktywności reniny w osoczu (poprzez hamowanie ujemnej regulacji uwalniania reniny) i zmniejszeniem sekrecji aldosteronu. Ponieważ ACE hamuje bradykininę, hamowanie aktywności tego enzymu prowadzi do wzrostu aktywności krążącego i lokalnego układu kalikreina-kininy i, tym samym, do aktywacji układu prostaglandyn. Mechanizm ten sprzyja działaniu inhibitorów ACE w zakresie obniżania ciśnienia tętniczego i częściowo odpowiada za występowanie niektórych działań niepożądanych (np. kaszlu).

Perindopryl w organizmie przekształca się w aktywny metabolit – perindoprylat. Inne metabolity nie wykazują hamowania aktywności ACE in vitro.

Amlodypina

Amlodypina jest antagonistą jonów wapnia, który blokuje napływ jonów wapnia przez błony do komórek mięśni gładkich mięśnia sercowego i naczyń. Mechanizm hipotensyjnego działania amlodypiny wynika z bezpośredniego wpływu na mięśnie gładkie naczyń. Dokładny mechanizm działania amlodypiny w przypadku choroby wieńcowej nie został ustalony, ale wiadomo, że amlodypina zmniejsza ischemię mięśnia sercowego na dwa sposoby.

Amlodypina rozszerza naczynia tętnicze obwodowe i w ten sposób zmniejsza ogólny opór obwodowy (obciążenie następcze), przeciwko któremu pracuje serce. Zmniejszenie obciążenia serca prowadzi do zmniejszenia zużycia energii i zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen.

Mechanizm działania amlodypiny może również obejmować rozszerzenie głównych tętnic wieńcowych i tętniczek wieńcowych. Takie rozszerzenie zwiększa dostarczanie tlenu do mięśnia sercowego u pacjentów z chorobą Prinzmetala. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym dawkowanie 1 raz na dobę zapewnia klinicznie istotne obniżenie ciśnienia tętniczego (zarówno w pozycji stojącej, jak i leżącej) przez cały 24-godzinny okres.

U pacjentów z chorobą wieńcową przyjmowanie amlodypiny 1 raz na dobę wydłuża całkowity czas aktywności, czas do wystąpienia objawów choroby wieńcowej oraz czas do depresji odcinka ST o 1 mm. Amlodypina zmniejsza częstotliwość występowania choroby wieńcowej i zmniejsza potrzebę przyjmowania tabletek nitrogliceryny.

Farmakokinetyka.

Perindopryl

Po doustnym przyjęciu perindopryl szybko wchłania się, maksymalne stężenie w osoczu krwi (Cmax) osiągane jest w ciągu 1 godziny. Okres półtrwania (t1/2) perindoprylu w osoczu krwi wynosi 1 godzinę.

Perindopryl jest lekiem prolekowym. 27 % przyjętej dawki perindoprylu dociera do krwiobiegu w postaci aktywnego metabolitu – perindoprylatu. Oprócz aktywnego perindoprylatu perindopryl tworzy jeszcze 5 nieaktywnych metabolitów. Cmax perindoprylatu w osoczu krwi osiągane jest po 3–4 godzinach.

Ponieważ spożycie pokarmu zmniejsza przekształcanie perindoprylu w perindoprylat, a tym samym zmniejsza jego biodostępność, perindoprylu tert-butylaminę zaleca się przyjmować doustnie w jednorazowej dawce dobowej rano, przed posiłkiem.

Istnieje zależność liniowa między dawką perindoprylu a jego stężeniem w osoczu krwi.

Objętość rozprowadzenia niezwiązanego perindoprylatu wynosi około 0,2 l/kg. Wiązanie perindoprylatu z białkami osocza wynosi 20 %, głównie z ACE, ale jest zależne od dawki. Perindoprylat wydzielany jest z moczem, okres końcowego półtrwania niezwiązanego perindoprylatu wynosi około 17 godzin. Stan równowagi osiągany jest po 4 dniach.

Wydalanie perindoprylatu zmniejsza się u pacjentów w wieku podeszłym oraz u pacjentów z niewydolnością serca lub nerek. Dlatego konieczne jest regularne monitorowanie poziomu potasu i kreatyniny.

Clarans dializacyjny perindoprylatu wynosi 70 ml/min.

Kinetyka perindoprylu zmienia się u chorych z marskością wątroby: wątrobowy klirens cząsteczki głównej zmniejsza się dwukrotnie. Jednak ilość powstającego perindoprylatu nie zmniejsza się. W związku z tym u takich chorych nie trzeba korygować dawki.

Amlodypina

Po doustnym przyjęciu w dawkach terapeutycznych amlodypina dobrze wchłania się i osiąga Cmax po 6–12 godzinach od przyjęcia. Biodostępność absolutna wynosi od 64 do 80 %. Objętość rozprowadzenia wynosi około 21 l/kg. Spożycie pokarmu nie wpływa na biodostępność amlodypiny. Badania in vitro wykazały, że około 97,5 % krążącej amlodypiny wiąże się z białkami osocza krwi.

T1/2 wynosi około 35–50 godzin, co pozwala na przyjmowanie leku 1 raz na dobę. Amlodypina metabolizowana jest w wątrobie z tworzeniem się nieaktywnych metabolitów. 60 % przyjętej dawki wydzielane jest z moczem, a 10 % leku – w postaci niezmienionej.

Stosowanie u pacjentów w wieku podeszłym. Czas potrzebny do osiągnięcia Cmax amlodypiny jest taki sam u pacjentów w wieku podeszłym, jak i u młodszych pacjentów. U osób w wieku podeszłym obserwuje się tendencję do zmniejszenia klirensu amlodypiny, co prowadzi do zwiększenia AUC (pola pod krzywą „stężenie/czas”) i t1/2. Zalecany schemat dawkowania dla pacjentów w wieku podeszłym jest analogiczny, jednak zwiększenie dawki należy przeprowadzać ostrożnie.

Stosowanie u pacjentów z niewydolnością nerek (patrz rozdział „Sposób stosowania i dawki”).

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniem funkcji wątroby. T1/2 amlodypiny, jak i wszystkich antagonistów wapnia, wydłuża się u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Nadciśnienie tętnicze i/lub choroba niedokrwienna serca (gdy konieczne jest leczenie perindoprylem i amlodypiną).

Przeciwwskazania.

• Podwyższona wrażliwość na perindopryl (lub na inne inhibitory ACE), amlodypinę (lub na inne dihydropirydyny) lub którykolwiek składnik pomocniczy leku;
• w przeszłości wystąpił obrzęk naczynioruchowy po stosowaniu inhibitorów ACE;
• obrzęk naczynioruchowy idiopatyczny lub dziedziczny;
• ciężka hipotensja tętnicza;
• wstrząs, w tym wstrząs kardiogenny;
• obturacja odpływu z lewej komory (np. ciężki zwężenie aorty);
• niestabilna dławica piersiowa;
• niewydolność serca po ostrym zawałcie mięśnia serca (w pierwszych 28 dniach);
• II i III trymestr ciąży (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” oraz „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”);
• jednoczesne stosowanie z lekami zawierającymi substancję czynną aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub z niewydolnością nerek (prędkość filtracji kłębuszkowej < 60 ml/min/1,73 m²) (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”);
• jednoczesne stosowanie z kombinacją sakubitril/valsartan. Leczenie perindoprylem może być rozpoczynane nie wcześniej niż 36 godzin po ostatnim przyjęciu kombinacji sakubitril/valsartan (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”);
• metody leczenia ekstrakorowe prowadzące do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”);
• znaczne dwustronne zwężenie tętnicy nerkowej lub zwężenie tętnicy do jedynego działającego nerki (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji.

Wszystkie ostrzeżenia dotyczące oddzielnego stosowania perindoprylu i amlodypiny dotyczą również stosowania leku Amlessa.

Perindopryl

Leki zwiększające ryzyko obrzęku naczynioruchowego

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrilem/valsartanem jest przeciwwskazane, ponieważ zwiększa ryzyko obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Leczenie sakubitrilem/valsartanem należy rozpoczynać nie wcześniej niż 36 godzin po ostatnim przyjęciu perindoprylu. Leczenie perindoprylem należy rozpoczynać nie wcześniej niż 36 godzin po ostatnim przyjęciu sakubitrilu/valsartanu (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z raczekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. sirolimusem, ewerolimusem, temsirolimusem) i gliptynami (np. linagliptyną, saksagliptyną, sitagliptyną, wildagliptyną) zwiększa ryzyko rozwoju obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Jednoczesne stosowanie przeciwwskazane

Aliskiren. U pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami funkcji nerek zwiększa się ryzyko hiperkaliemii, pogorszenia funkcji nerek, chorób układu sercowo-naczyniowego i śmiertelności.

Dane badań klinicznych wykazały, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) poprzez skojarzone stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptora angiotensyny II lub aliskirenu wiąże się z wyższą częstością działań niepożądanych, takich jak hipotensja, hiperkaliemia i pogorszenie funkcji nerek (w tym ostra niewydolność nerek), w porównaniu ze stosowaniem jednego leku działającego na RAAS (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” oraz „Właściwości farmakologiczne”).

Metody leczenia ekstrakorowe. Metody leczenia ekstrakorowego prowadzące do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku, takie jak dializa lub hemofiltracja z użyciem pewnych membran o wysokiej przepuszczalności hydraulicznej (np. poliakrylonitrylowych) oraz afereza lipoprotein o niskiej gęstości z użyciem dekstranu siarczanu, zwiększają ryzyko ciężkich reakcji anafilaktycznych (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). W przypadku konieczności przeprowadzenia takiego leczenia należy rozważyć możliwość użycia membrany dializacyjnej innego typu lub zastosowanie innego leku przeciw nadciśnieniu.

Sakubitril/valsartan. Jednoczesne stosowanie perindoprylu z sakubitrilem/valsartanem jest przeciwwskazane, ponieważ jednoczesne hamowanie neprylizyny i ACE może prowadzić do zwiększenia ryzyka rozwoju obrzęku naczynioruchowego. Stosowanie sakubitrilu/valsartanu należy rozpoczynać nie wcześniej niż 36 godzin po ostatnim przyjęciu perindoprylu. Leczenie perindoprylem należy rozpoczynać nie wcześniej niż 36 godzin po ostatnim przyjęciu sakubitrilu/valsartanu (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i blokerów receptora angiotensyny

Opublikowano dane, że u pacjentów z ustaloną miażdżycą, niewydolnością serca lub cukrzycą z uszkodzeniem narządów docelowych jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i blokerów receptora angiotensyny wiązało się z częstszym występowaniem hipotensji tętniczej, omdlenia, hiperkaliemii i pogorszenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek) w porównaniu z monoterapią lekami działającymi na układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS). Podwójna blokada (czyli kombinacja inhibitora ACE z antagonistami receptora angiotensyny II) może być stosowana w indywidualnych przypadkach i pod ścisłą kontrolą funkcji nerek, stężenia potasu i ciśnienia tętniczego.

Estramustyna

Zwiększa się ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, takich jak obrzęk naczynioruchowy.

Diuretyki zatrzymujące potas (np. triamteren, amilorid), sole potasu

Kombinacja perindoprylu z wymienionymi lekami nie jest zalecana ze względu na ryzyko hiperkaliemii (potencjalnie śmiertelnej), szczególnie w przypadku zaburzeń funkcji nerek (addytywny efekt hiperkaliemii) (patrz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Jeśli jednoczesne stosowanie jest jednak wskazane, należy stosować je ostrożnie i regularnie kontrolować stężenie potasu w osoczu. O stosowaniu spironolaktonu w niewydolności serca patrz niżej.

Lity

Przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE z lekami zawierającymi lity możliwe jest odwracalne zwiększenie stężenia litu w osoczu i tym samym – zwiększenie ryzyka jego działania toksycznego. Nie zaleca się stosowania perindoprylu z lekami litu. W przypadku wykazanej konieczności takiego stosowania konieczna jest ścisła kontrola stężenia litu w osoczu krwi (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Jednoczesne stosowanie wymagające szczególnej uwagi

Leki powodujące hiperkaliemię

Chociaż poziom potasu w osoczu zazwyczaj pozostaje w normie, u niektórych pacjentów przyjmujących Amlessę może wystąpić hiperkaliemia. Niektóre leki mogą zwiększać częstość występowania hiperkaliemii: aliskiren, sole potasu, diuretyki zatrzymujące potas (np. spironolakton, triamteren lub amilorid), inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny II, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), heparyny, immunosupresanty, takie jak cyklosporyna lub takrolimus, a także trimetoprim i kotrimoksazol [trimetoprim/sulfametoksazol] (trimetoprim działa jak diuretyk zatrzymujący potas amilorid). Połączenie Amlessy z powyższymi lekami zwiększa ryzyko hiperkaliemii, dlatego nie jest zalecane. Jeśli konieczne jest skojarzone stosowanie, wymagana jest ostrożność i częsta kontrola stężenia potasu w osoczu krwi.

Leki przeciwcukrzycowe (insulina, doustne leki obniżające poziom glukozy)

Badania epidemiologiczne sugerują, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i leków obniżających poziom glukozy (insulina, doustne leki obniżające poziom glukozy) może prowadzić do wzmocnienia działania hipoglikemizującego z ryzykiem rozwoju hipoglikemii. Najbardziej prawdopodobne jest wystąpienie tego zjawiska w pierwszych tygodniach leczenia skojarzonego i u pacjentów z niewydolnością nerek.

Baklofen

Wzmacnia się działanie przeciw nadciśnieniu. W razie potrzeby należy kontrolować ciśnienie tętnicze i dostosować dawkę leków przeciw nadciśnieniu.

W nadciśnieniu tętniczym, gdy wcześniej przepisany diuretyk mógł spowodować niedobór wody/elektrolitów, należy go odstawić przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem ACE (w takich przypadkach stosowanie diuretyku może być wznowione z czasem) lub należy przepisać inhibitor ACE w niskiej dawce z stopniowym jej zwiększaniem.

W przypadku niewydolności serca zastoinowej na tle stosowania diuretyku leczenie inhibitorem ACE należy rozpocząć od dawki minimalnej, ewentualnie po zmniejszeniu dawki diuretyku.

W każdym przypadku należy kontrolować funkcję nerek (poziom kreatyniny) w pierwszych tygodniach leczenia inhibitorem ACE.

Diuretyki zatrzymujące potas (eplerenon, spironolakton)

Przy jednoczesnym stosowaniu eplerenonu lub spironolaktonu w dawkach od 12,5 mg do 50 mg na dobę z niskimi dawkami inhibitora ACE należy mieć na uwadze, że:

• w przypadku nieprzestrzegania zaleceń dotyczących przepisywania tej kombinacji istnieje ryzyko wystąpienia hiperkaliemii (może być śmiertelna) podczas leczenia pacjentów z niewydolnością serca klasy II–IV wg klasyfikacji NYHA [New York Heart Association] i frakcją wyrzutu < 40 %, którzy wcześniej leczono inhibitorem ACE i diuretykiem pętlowym;
• przed przepisaniem takiej kombinacji należy upewnić się o braku hiperkaliemii i niewydolności nerek;
• zaleca się dokładne monitorowanie poziomu potasu i kreatyniny co tydzień w pierwszym miesiącu leczenia, a następnie co miesiąc.

NLPZ, w tym kwas acetylosalicylowy ≥ 3 g/dobę

Możliwe osłabienie działania przeciw nadciśnieniu podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE z NLPZ, takimi jak kwas acetylosalicylowy w dawkach przeciwzapalnych, inhibitory COX-2, nieselectywne NLPZ. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i NLPZ może prowadzić do zwiększenia ryzyka pogorszenia funkcji nerek, w tym prawdopodobieństwa rozwoju ostrej niewydolności nerek, oraz podwyższenia poziomu potasu w osoczu krwi, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek w wywiadzie. Taką kombinację należy przepisywać ostrożnie, szczególnie pacjentom starszym. Pacjentom należy przywrócić równowagę wodno-elektrolitową, a także należy zwrócić uwagę na monitorowanie funkcji nerek bezpośrednio po przepisaniu terapii skojarzonej i okresowo później.

Jednoczesne stosowanie wymagające uwagi

Leki przeciw nadciśnieniu i leki rozszerzające naczynia

Jednoczesne stosowanie leków przeciw nadciśnieniu może wzmocnić działanie hipotensyjne perindoprylu. Jednoczesne stosowanie z nitrogliceryną i innymi nitratami lub z innymi lekami rozszerzającymi naczynia może sprzyjać dodatkowemu obniżeniu ciśnienia tętniczego.

Jednoczesne stosowanie niektórych środków znieczulenia, leków przeciwdepresyjnych trójcyklicznych lub leków przeciwpsychotycznych z inhibitorami ACE może prowadzić do dalszego obniżenia ciśnienia tętniczego (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Diuretyki

U pacjentów przyjmujących diuretyki, a szczególnie u tych, u których występuje zaburzenie równowagi wodno-elektrolitowej, możliwe jest nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego po rozpoczęciu leczenia inhibitorem ACE. Prawdopodobieństwo rozwoju efektu hipotensyjnego zmniejsza się dzięki odstawieniu diuretyku, zwiększeniu objętości krwi krążącej lub spożyciu soli przed rozpoczęciem terapii perindoprylem. Leczenie należy rozpoczynać od niskich dawek i stopniowo je zwiększać.

Sympatomymetiki mogą osłabiać działanie przeciw nadciśnieniu inhibitorów ACE.

Złoto. Reakcja podobna do nitroglicerynowej (objawy: zaczerwienienie twarzy, nudności, wymioty i hipotensja tętnicza) rzadko występuje u pacjentów przyjmujących jednocześnie inhibitory ACE, w tym perindopryl, i zastrzyki złota (sód aurotiomalan).

Amlodypina

Wpływ innych leków na amlodypinę

Inhibitory CYP3A4

Jednoczesne stosowanie amlodypiny i inhibitorów CYP3A4 o silnym lub średnim działaniu (inhibitory proteazy, leki przeciwgrzybicze azolowe, makrolidy, takie jak erytromycyna lub klaritromycyna, werapamil lub diltiazem) może prowadzić do istotnego zwiększenia ekspozycji na amlodypinę, co może również zwiększyć ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej. Znaczenie kliniczne takich zmian może być bardziej wyrażone u pacjentów starszych. Może być konieczna obserwacja kliniczna pacjenta i dostosowanie dawki.

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania amlodypiny i grejpfrutów lub soku grejpfrutowego, ponieważ u niektórych pacjentów może wzrosnąć biodostępność amlodypiny, co przede wszystkim prowadzi do wzmocnienia działania hipotensyjnego.

Induktory CYP3A4

Przy jednoczesnym stosowaniu znanych induktorów CYP3A4 stężenie amlodypiny w osoczu może się zmieniać. Należy kontrolować ciśnienie tętnicze i rozważyć regulację dawki zarówno podczas, jak i po skojarzonym przyjmowaniu leków, szczególnie silnych induktorów CYP3A4 (np. ryfampicyna, ziele św. Jana).

Dantrolen (infuzje)

U zwierząt obserwowano migotanie komor zakończone śmiertelnie i kolaps sercowo-naczyniowy, związane z hiperkaliemią, po podaniu werapamilu i dantrolenu dożylnie. Ze względu na ryzyko rozwoju hiperkaliemii zaleca się unikanie stosowania blokerów kanałów wapniowych, takich jak amlodypina, u pacjentów podatnych na złośliwą hipertermię oraz w leczeniu złośliwej hipertermii.

Wpływ amlodypiny na inne leki

Działanie hipotensyjne amlodypiny potencjalnie wzmacnia działanie hipotensyjne innych leków przeciw nadciśnieniu.

Takrolimus

Istnieje ryzyko zwiększenia stężenia takrolimusu we krwi przy jednoczesnym stosowaniu z amlodypiną, jednak mechanizm farmakokinetyczny tej interakcji nie został w pełni ustalony. Aby uniknąć toksyczności takrolimusu, przy skojarzonym stosowaniu amlodypiny konieczny jest regularny monitoring stężenia takrolimusu we krwi i, w razie potrzeby, korekta dawkowania.

Cyklosporyna

Badania interakcji cyklosporyny i amlodypiny nie były przeprowadzane u zdrowych ochotników ani w innych grupach, z wyjątkiem pacjentów z przeszczepioną nerką, u których zaobserwowano zmienne zwiększenie stężenia resztkowego cyklosporyny (średnio o 0-40 %). U pacjentów z przeszczepioną nerką stosujących amlodypinę należy rozważyć możliwość monitorowania stężenia cyklosporyny i, w razie potrzeby, zmniejszenia dawki cyklosporyny.

Symwastatyna

Jednoczesne stosowanie wielokrotnych dawek amlodypiny 10 mg i symwastatyny w dawce 80 mg prowadziło do zwiększenia ekspozycji na symwastatynę o 77 % w porównaniu z samym stosowaniem symwastatyny. U pacjentów stosujących amlodypinę dawkę symwastatyny należy ograniczyć do 20 mg na dobę.

Badania kliniczne interakcji leków wykazały, że amlodypina nie wpływa na farmakokinetykę atorwastatyny, digoxyny ani warfaryny.

Inhibitory mechanicznego celu rapamycyny (mTOR)

Inhibitory mTOR, takie jak sirolimus, temsirolimus i ewerolimus, są substratami CYP3A. Amlodypina jest słabym inhibitorem CYP3A. Przy jednoczesnym stosowaniu z inhibitorami mTOR amlodypina może zwiększać ekspozycję na inhibitory mTOR.

Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania.

Wszystkie poniższe ostrzeżenia dotyczące poszczególnych składników leku dotyczą również leku Amlessa.

Perindopryl

Podwyższona wrażliwość / obrzęk naczynioruchowy

Zarejestrowano rzadkie przypadki wystąpienia obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, krtani i/lub gardła u pacjentów podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym perindoprylu (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Może to wystąpić w dowolnym czasie trwania leczenia. W takich przypadkach lek należy natychmiast odstawić i zapewnić odpowiednią opiekę medyczną do całkowitego ustąpienia objawów. W pojedynczych przypadkach, gdy obrzęk obejmuje wyłącznie twarz i wargi, stan pacjenta zazwyczaj poprawia się bez leczenia. Podanie leków przeciwhistaminowych może pomóc w złagodzeniu objawów.

Obrzęk naczynioruchowy związany z obrzękiem krtani może prowadzić do śmierci. W przypadkach, gdy obrzęk rozprzestrzenia się na język, krtanię lub krtanię, powodując obturację dróg oddechowych, konieczne jest natychmiastowe leczenie ratunkowe, które może obejmować podanie adrenaliny i/lub zapewnienie przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Pacjenci powinni pozostawać pod ścisłą opieką medyczną do całkowitego ustąpienia objawów i ustabilizowania stanu.

Pacjenci z wywiadem anafilaktycznego obrzęku naczynioruchowego, który nie był związany z przyjmowaniem inhibitora ACE, należą do grupy podwyższonego ryzyka wystąpienia obrzęku naczynioruchowego podczas przyjmowania inhibitora ACE (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Zarejestrowano rzadkie przypadki wystąpienia obrzęku jelitowego u pacjentów podczas leczenia inhibitorami ACE. U takich pacjentów obserwowano ból brzucha (z nudnościami lub bez wymiotów); w niektórych przypadkach nie obserwowano wcześniejszego obrzęku naczynioruchowego twarzy, a poziom esterazy C-1 był w normie. Rozpoznanie obrzęku jelitowego stawiano podczas tomografii komputerowej jamy brzusznej lub ultrasonografii, a także podczas zabiegu chirurgicznego. Po odstawieniu inhibitora ACE objawy obrzęku naczynioruchowego ustępowały. Obrzęk jelitowy należy wykluczyć podczas różnicowania diagnostycznego u pacjentów z bólem brzucha przyjmujących inhibitory ACE (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Kombinacja perindoprylu z sakubitrilem/walsartanem jest przeciwwskazana ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania”). Leczenie sakubitrilem/walsartanem należy rozpoczynać nie wcześniej niż po 36 godzinach od przyjęcia ostatniej dawki perindoprylu. Jeśli leczenie sakubitrilem/walsartanem zostanie przerwane, terapię perindoprylem można rozpocząć nie wcześniej niż po 36 godzinach od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrilu/walsartanu (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”). Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z inhibitorami neutralnej endopeptydazy (np. raczekadotrylem), inhibitorami mTOR (np. sirolimusem, ewerolimusem, temsirymusem) i gliptynami (np. linagliptynem, saksagliptynem, sytagliptynem, wyldegliptynem) zwiększa ryzyko rozwoju obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez) (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”). Należy zachować ostrożność przy rozpoczynaniu leczenia raczekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. sirolimusem, ewerolimusem, temsirymusem) i gliptynami (np. linagliptynem, saksagliptynem, sytagliptynem, wyldegliptynem) u pacjentów, którzy już przyjmują inhibitory ACE.

Reakcje anafilaktyczne podczas plazmaferezy lipoprotein o niskiej gęstości (LDL)

Rzadko u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas plazmaferezy LDL z użyciem dekstranu siarczanu mogą wystąpić zagrożone życiu reakcje anafilaktyczne. Aby uniknąć rozwoju reakcji anafilaktycznych, należy tymczasowo przerwać leczenie inhibitorami ACE przed każdym zabiegiem plazmaferezy.

Reakcje anafilaktyczne podczas terapii desensybilizacyjnej

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas terapii desensybilizacyjnej lekami zawierającymi jad pszczoły mogą wystąpić reakcje anafilaktyczne. Tych reakcji można uniknąć poprzez tymczasowe przerwanie stosowania inhibitora ACE, jednak reakcje mogą ponownie wystąpić przy nieostrożnym przeprowadzeniu testów wywoławczych.

Neutropenia/agranulocytoza/trombocytopenia/ anemia

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE zarejestrowano przypadki neutropenii/agranulocytozy, trombocytopenii i anemii. U pacjentów z prawidłową funkcją nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko. Perindopryl należy stosować z dużą ostrożnością u pacjentów z chorobami kolagenowymi, podczas terapii lekami immunosupresyjnymi, allopurynolem lub prokainamidem lub przy jednoczesnym występowaniu tych czynników ryzyka, szczególnie na tle istniejącego zaburzenia funkcji nerek. U takich pacjentów mogą rozwijać się poważne infekcje, które w pojedynczych przypadkach nie odpowiadają na intensywne leczenie antybiotykami. Jeśli perindopryl jest stosowany tym pacjentom, zaleca się okresowe monitorowanie liczby białych krwinek, a pacjenci powinni wiedzieć, że należy powiadomić o każdym objawie choroby zakaźnej (ból gardła, gorączka).

Hipertensja naczyniowo-nerek

U pacjentów z dwustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy do jedynego działającego nerki istnieje zwiększone ryzyko hipotensji i niewydolności nerek podczas leczenia inhibitorami ACE (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Leczenie diuretykami może być czynnikiem sprzyjającym. Utrata funkcji nerek może wystąpić nawet przy niewielkich zmianach stężenia kreatyniny w surowicy, nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS)

Dane wskazują, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptora angiotensyny II lub aliskireny zwiększa ryzyko hipotensji, hiperkaliemii i pogorszenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Dlatego podwójna blokada RAAS poprzez skojarzone stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptora angiotensyny II lub aliskireny nie jest zalecana (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” i „Farmakodynamika”).

Jeśli terapia podwójną blokadą jest uznawana za absolutnie konieczną, powinna odbywać się wyłącznie pod opieką specjalisty i przy częstym, dokładnym monitorowaniu funkcji nerek, poziomu elektrolitów i ciśnienia tętniczego.

Nie należy jednoczesnie stosować inhibitorów ACE i blokerów receptora angiotensyny II pacjentom z cukrzycową chorobą nerek.

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zazwyczaj nie odpowiadają na leki przeciwhypertensyjne działające poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Dlatego nie zaleca się stosowania tego leku.

Ciąża

Inhibitory ACE nie powinny być stosowane u kobiet w ciąży. Kobiety planujące zajście w ciążę powinny być przestawione na alternatywne leczenie przeciwhypertensyjne, które ma potwierdzony profil bezpieczeństwa w okresie ciąży. Jeśli potwierdzi się ciążę, leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli to możliwe, rozpocząć alternatywne leczenie (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią”).

Hipotensja tętnicza

Przyjmowanie inhibitorów ACE może prowadzić do obniżenia ciśnienia tętniczego. Objawowa hipotensja tętnicza rzadziej występuje u pacjentów z niepowikłaną nadciśnieniem tętniczym i jest bardziej prawdopodobna u pacjentów z hipowolemia przyjmujących diuretyki, na diecie o ograniczonej zawartości soli, u pacjentów poddawanych dializie, u pacjentów z biegunką lub wymiotami lub u pacjentów z ciężką nadciśnieniem tętniczym zależnym od reniny (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” i „Działania niepożądane”). U pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju objawowej hipotensji podczas leczenia Amlessą należy dokładnie monitorować ciśnienie tętnicze, funkcję nerek i poziom potasu w surowicy. Dotyczy to również pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyniową mózgu, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub zaburzeń przepływu krwi do mózgu.

W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej pacjentowi należy nadać pozycję poziomą, a w razie potrzeby podać wewnątrznie 0,9 % (9 mg/ml) roztwór chlorku sodu. Przejściowa hipotensja nie stanowi przeciwwskazania do dalszego leczenia, które zazwyczaj można kontynuować po przywróceniu objętości krwi i podwyższeniu ciśnienia tętniczego.

Zwężenie zastawek aortalnej i mitralnej / przerostowa kardiomiopatia

Tak jak w przypadku innych inhibitorów ACE, perindopryl należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zwężeniem zastawki mitralnej lub obturacją odpływu z lewej komory (zwężenie aorty lub przerostowa kardiomiopatia).

Niewydolność nerek

W przypadku niewydolności nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min) dawkę początkową perindoprylu należy dostosować do klirensu kreatyniny pacjenta (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”), a następnie zależnie od odpowiedzi pacjenta na leczenie. Monitorowanie poziomu potasu i kreatyniny jest standardem dla takich pacjentów (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

U niektórych pacjentów z dwustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy jedynego nerki, którzy otrzymywali inhibitory ACE, obserwowano wzrost stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy, który był zazwyczaj odwracalny po odstawieniu leczenia. Takie podwyższenie występuje najczęściej u pacjentów z niewydolnością nerek. Jeśli występuje również hipertensja naczyniowo-nerek, istnieje zwiększone ryzyko ciężkiej hipotensji i niewydolności nerek. U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez wyraźnego schorzenia nerek obserwowano wzrost stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy, zazwyczaj niewielki i przejściowy, szczególnie gdy perindopryl stosowano jednocześnie z diuretykiem. Takie podwyższenie występuje najczęściej u pacjentów z już istniejącą niewydolnością nerek.

Niewydolność wątroby

Rzadko u pacjentów przyjmujących inhibitor ACE może rozwijać się zespół rozpoczynający się od żółtaczki cholestatycznej i postępujący do szybkiego martwicy wątroby i czasem prowadzący do śmierci. Mechanizm rozwoju tego zespołu jest nieznany. Pacjentom, u których rozwinęła się żółtaczka lub znaczny wzrost enzymów wątrobowych podczas przyjmowania inhibitora ACE, należy odstawić lek i poddać odpowiedniemu badaniu medycznemu oraz leczeniu (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Czynnik rasowy

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów czarnoskórych niż u przedstawicieli innych ras. Tak jak inne inhibitory ACE, perindopryl mniej skutecznie obniża ciśnienie tętnicze u pacjentów czarnoskórych niż u pacjentów innych ras, co może wynikać z niskiego stężenia reniny we krwi pacjentów z nadciśnieniem tętniczym z populacji czarnoskórej.

Kaszel

Zgłaszano występowanie kaszlu podczas terapii inhibitorami ACE. Kaszel charakteryzuje się jako nieproduktywny, trwały i ustępuje po odstawieniu leku. Kaszel spowodowany przyjmowaniem inhibitorów ACE należy uwzględnić podczas różnicowania diagnostycznego kaszlu.

Zabiegi chirurgiczne/ znieczulenie

Perindopryl może blokować wtórną produkcję angiotensyny II w odpowiedzi na kompensacyjne uwalnianie reniny u pacjentów podczas zabiegów chirurgicznych lub podczas znieczulenia lekami powodującymi hipotensję tętniczą. Lek należy odstawić dzień przed zabiegiem chirurgicznym. W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej, jeśli uznaje się, że została spowodowana tym mechanizmem, stan pacjenta można znormalizować poprzez zwiększenie objętości krwi krążącej.

Poziom potasu w surowicy

U niektórych pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym perindopryl, obserwowano wzrost stężenia potasu w surowicy. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Ten efekt jest zazwyczaj niewielki u pacjentów z prawidłową funkcją nerek. Zwiększony ryzyko rozwoju hiperkaliemii występuje u pacjentów z niewydolnością nerek, pogorszeniem funkcji nerek, u pacjentów powyżej 70 roku życia, z cukrzycą, z towarzyszącymi stanami, takimi jak odwodnienie, ostre dekompensacja serca, kwasica metaboliczna, oraz u pacjentów przyjmujących jednocześnie diuretyki zatrzymujące potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren, amilorid), suplementy potasu lub substytuty soli zawierające potas, inne leki zwiększające stężenie potasu w surowicy (np. heparyna, kotrimoksazol [trimetoprim/sulfametoksazol]), szczególnie antagoniści aldosteronu lub blokery receptora angiotensyny. Stosowanie suplementów potasu, diuretyków zatrzymujących potas lub substytutów soli zawierających potas może prowadzić do znacznego wzrostu stężenia potasu w surowicy, szczególnie u pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek. Hiperkaliemia może powodować poważne, czasem śmiertelne zaburzenia rytmu. Należy ostrożnie stosować diuretyki zatrzymujące potas i blokery receptora angiotensyny u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, a także kontrolować poziom potasu w surowicy i funkcję nerek. Jeśli jednoczesne stosowanie perindoprylu i któregokolwiek z powyższych leków jest uznawane za uzasadnione, należy stosować je z ostrożnością i często kontrolować poziom potasu w surowicy (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania”).

Pacjenci z cukrzycą

Pacjentom z cukrzycą przyjmującym doustne leki obniżające stężenie glukozy we krwi lub insulinę należy dokładnie monitorować poziom glikemii przez pierwszy miesiąc terapii inhibitorami ACE (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Amlodypina

Bezpieczeństwo i skuteczność amlodypiny w kryzie nadciśnieniowym nie zostały ustalone.

Stosowanie u pacjentów z niewydolnością serca

Należy ostrożnie leczyć pacjentów z niewydolnością serca.

W długotrwałym badaniu z randomizacją i kontrolą placebo u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV wg klasyfikacji NYHA) częstotliwość występowania obrzęku płuc była wyższa w grupie leczonej amlodypiną niż w grupie placebo (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”). Blokery kanałów wapniowych, w tym amlodypina, należy stosować z ostrożnością u pacjentów z niewydolnością serca, ponieważ zwiększają ryzyko poważnych powikłań sercowo-naczyniowych i śmierci.

Zaburzenia funkcji wątroby

Okres półtrwania amlodypiny wydłuża się, a wartość AUC jest wyższa u pacjentów z zaburzoną funkcją wątroby; zalecenia dotyczące dawkowania nie są ustalone. Dlatego leczenie amlodypiną należy rozpoczynać od najniższej dawki z zakresu dawkowania i zachować ostrożność zarówno na początku leczenia, jak i przy zwiększaniu dawki. Pacjentom z ciężką niewydolnością wątroby może być wymagane powolne dopasowanie dawki i ścisłe monitorowanie.

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

Należy ostrożnie zwiększać dawkę u pacjentów w podeszłym wieku (patrz sekcje „Sposób stosowania i dawki” i „Farmakokinetyka”).

Stosowanie w niewydolności nerek

Takim pacjentom można stosować amlodypinę w dawkach standardowych. Zmiany stężenia amlodypiny w osoczu nie korelują ze stopniem zaburzenia funkcji nerek. Amlodypina nie poddaje się dializie.

Interakcje

Jednoczesne stosowanie leku Amlessa z lekami zawierającymi lit, diuretykami zatrzymującymi potas lub suplementami diety zawierającymi potas, lub z dantrolenem nie jest zalecane.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ze względu na wpływ poszczególnych składników tego leku na ciążę i laktację:

• Amlessa nie jest zalecana w pierwszym trymestrze ciąży. Amlessa jest przeciwwskazana w II i III trymestrze ciąży.
• Amlessa nie jest zalecana w okresie laktacji. Należy podjąć decyzję o przerwaniu karmienia piersią lub przerwaniu stosowania Amlessy, biorąc pod uwagę znaczenie tego leczenia dla matki.

Ciąża

Perindopryl. Stosowanie inhibitorów ACE nie jest zalecane w pierwszym trymestrze ciąży (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania”). Stosowanie inhibitorów ACE jest przeciwwskazane w drugim i trzecim trymestrze ciąży (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania”).

Wnioski epidemiologiczne dotyczące ryzyka teratogenności po wpływie inhibitorów ACE w I trymestrze ciąży są niejednoznaczne; jednak nie można wykluczyć niewielkiego wzrostu ryzyka. Kobiety planujące zajście w ciążę powinny być przestawione na alternatywne leczenie przeciwhypertensyjne, które ma potwierdzony profil bezpieczeństwa w okresie ciąży. Jeśli potwierdzi się ciążę, leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli to możliwe, rozpocząć alternatywne leczenie.

Wiadomo, że stosowanie inhibitorów ACE w II i III trymestrze ciąży może prowadzić do rozwoju fetotoksyczności (obniżenie funkcji nerek, oligohydramnios, opóźnienie kostnienia czaszki) i toksyczności noworodkowej (niewydolność nerek, hipotensja tętnicza, hiperkaliemia).

Jeśli stosowanie inhibitora ACE miało miejsce w II trymestrze ciąży, zaleca się wykonanie badania ultrasonograficznego funkcji nerek i czaszki embrionalnej.

Noworodki, których matki przyjmowały inhibitory ACE, należy dokładnie przebadać pod kątem hipotensji tętniczej, oligurii i hiperkaliemii (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania”).

Jeśli potwierdzi się ciążę podczas leczenia tym lekiem, należy natychmiast przerwać jego stosowanie i zastąpić innym lekiem dozwolonym w ciąży.

Amlodypina. Bezpieczeństwo stosowania amlodypiny w ciąży nie zostało ustalone.

W badaniach na zwierzętach przy stosowaniu wysokich dawek obserwowano toksyczność rozrodczą. Stosowanie w ciąży zaleca się wyłącznie wtedy, gdy nie ma bezpieczniejszej alternatywy i gdy samo schorzenie stanowi większe ryzyko dla matki i płodu.

Okres karmienia piersią

Amlodypina przenika do mleka matki. Część dawki matki, którą otrzymuje noworodek, oszacowano na zakres międzykwartylowy 3–7 %, maksymalnie 15 %. Ze względu na brak informacji o stosowaniu leku Amlessa w okresie karmienia piersią, nie zaleca się stosowania tego leku w tym okresie. Priorytet należy nadać lekom o lepszym profilu bezpieczeństwa w okresie karmienia piersią, szczególnie u noworodków lub wcześniaków.

Wpływ amlodypiny na noworodki jest nieznany. Decyzję o kontynuowaniu/przerwaniu karmienia piersią lub kontynuowaniu/przerwaniu terapii amlodypiną należy podjąć z uwzględnieniem korzyści płynących z karmienia piersią dla dziecka i korzyści płynących z terapii amlodypiną dla matki.

Plodność

Perindopryl. Nie stwierdzono wpływu na zdolność rozrodczą lub płodność.

Amlodypina. Zgłaszano odwracalne zmiany biochemiczne w główce plemnika u niektórych pacjentów przyjmujących blokery kanałów wapniowych. Dane kliniczne dotyczące możliwego wpływu amlodypiny na płodność są niewystarczające. W jednym badaniu na szczurach stwierdzono niekorzystny wpływ na płodność samców.

Zdolność wpływania na szybkość reakcji przy prowadzeniu samochodu lub innych mechanizmów.

Nie przeprowadzono badań dotyczących wpływu Amlessy na zdolność prowadzenia samochodu i pracy z mechanizmami. Amlodypina może mieć nieznaczny lub umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia samochodu lub pracy z mechanizmami. Jeśli pacjenci cierpią na zawroty głowy, ból głowy, zmęczenie lub nudności, zdolność reagowania może być zaburzona. Zaleca się zachowanie ostrożności, szczególnie na początku leczenia.

Sposób stosowania i dawki.

Leczenie należy rozpocząć od 1 tabletki jednorazowo na dobę, którą zaleca się przyjmować rano przed posiłkiem.

Tabletki nie powinny być dzielone. Zakres dawkowania leku umożliwia elastyczne dobranie proporcji składników w zależności od potrzeb klinicznych. Dawkę należy dobierać indywidualnie dla każdego pacjenta, uwzględniając wskazanie terapeutyczne, przebieg choroby oraz poziom ciśnienia tętniczego.

Stosowanie stałej kombinacji nie nadaje się do terapii wstępnej.

Maksymalna dawka dzienna – 1 tabletka leku Amlessa 8 mg/10 mg na dobę.

Pacjenci z niewydolnością nerek oraz pacjenci w podeszłym wieku (patrz rozdziały „Farmakokinetyka” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”)

Wyprowadzanie perindoprylatu jest opóźnione u pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów z niewydolnością nerek. Dlatego w czasie leczenia należy często monitorować poziom kreatyniny i potasu. Lek Amlessa można przepisywać pacjentom z CL ≥ 60 ml/min. Lek Amlessa jest przeciwwskazany u pacjentów z CL < 60 ml/min w tej postaci leku. Takim pacjentom zaleca się indywidualne dobranie dawek perindoprylu i amlodypiny.

Zmiana stężenia amlodypiny w osoczu nie koreluje ze stopniem nasilenia niewydolności nerek.

Pacjenci z niewydolnością wątroby (patrz rozdziały „Farmakokinetyka” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”)

Nie ustalono zaleceń dotyczących dawkowania u pacjentów z łagodnym i umiarkowanym zaburzeniem funkcji wątroby, dlatego dobór dawki należy prowadzić ostrożnie, rozpoczynając od dolnej granicy zakresu dawkowania (patrz rozdziały „Farmakokinetyka” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”). Aby dobrać optymalną dawkę początkową i utrzymania u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby, dawkę należy indywidualnie dobrać, stosując wolną kombinację amlodypiny i perindoprylu. Farmakokinetyki amlodypiny przy ciężkich zaburzeniach funkcji wątroby nie badano. Stosowanie amlodypiny u pacjentów z nasilonym zaburzeniem funkcji wątroby należy rozpocząć od najniższej dawki i stopniowo ją zwiększać.

Dzieci.

Leku nie zaleca się przepisywać dzieciom (do 18 roku życia) ze względu na brak badań klinicznych u tej grupy pacjentów.

Przedawkowanie.

Brak informacji o przedawkowaniu leku Amlessa w leczeniu ludzi.

Przedawkowanie (przyjęcie dużych dawek) amlodypiny może prowadzić do nadmiernej wazodylatacji obwodowej i, jako konsekwencja, do znacznego i potencjalnie długotrwałego obniżenia ciśnienia tętniczego ogólnego, w tym rozwoju wstrząsu aż do skutku śmiertelnego. Amlodypina nie jest usuwana podczas hemodializy.

Rzadko obserwowano niekardiogenny obrzęk płuc jako następstwo przedawkowania amlodypiny, który może nie objawiać się od razu (po 24–48 godzinach po przyjęciu) i może wymagać sztucznej wentylacji płuc. Wczesne zabiegi resuscytacyjne (w tym przetaczanie płynów) w celu utrzymania perfuzji i wyrzutu serca mogą być czynnikami prowokującymi.

Leczenie

Klinicznie istotne hipotensje tętnicze spowodowane przedawkowaniem amlodypiny wymagają aktywnych działań mających na celu wspieranie funkcji układu sercowo-naczyniowego, w tym monitorowanie czynności serca i płuc, zapewnienie pozycji leżącej z uniesionymi kończyniami dolnymi, kontrolę objętości krążącej krwi i diurezę.

W celu przywrócenia napięcia naczyń i normalnego poziomu ciśnienia tętniczego wskazane jest podawanie środków zwężających naczynia. W celu wyeliminowania skutków blokady kanałów wapniowych należy podać wewnętrznie (i/v) glukonian wapnia.

W niektórych przypadkach może okazać się pomocne przemywanie żołądka.

Ponieważ amlodypina w znacznym stopniu wiąże się z białkami osocza, skuteczność dializy jest mało prawdopodobna.

Dane dotyczące przedawkowania perindoprylu u ludzi są ograniczone. Objawami przedawkowania inhibitorów ACE są: hipotensja tętnicza, wstrząs, zaburzenia równowagi elektrolitowej, niewydolność nerek, nadwentylacja, tachykardia, przyspieszone bicie serca, bradykardia, zawroty głowy, niepokój, kaszel. Leczenie należy prowadzić poprzez wewnętrzne (i/v) podawanie roztworu fizjologicznego. W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej pacjentowi należy nadać pozycję poziomą z niskim położeniem głowy. Można również stosować angiotensynę II i/lub katecholaminy do podania i/v. Perindopryl można usunąć z krążenia ogólnoustrojowego poprzez hemodializę (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”). W przypadku bradykardii opornej na leczenie rozważa się wszczepienie stymulatora serca. Konieczna jest ciągła kontrola podstawowych wskaźników czynności życiowych, stężenia elektrolitów oraz kreatyniny w surowicy.

Efekty uboczne.

Poniżej wymienione efekty uboczne obserwowano podczas leczenia perindoprylem lub amlodypinem oddzielnie i zarejestrowano je zgodnie z klasyfikacją MedDRA według narządów i układów oraz częstości występowania: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100 do < 1/10); rzadko (≥ 1/1000 do < 1/100); rzadko (≥ 1/10000 do < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10000); częstość nieznana (częstości nie można oszacować na podstawie dostępnych danych). W ramach każdej grupy według częstości występowania reakcje niepożądane są wymienione w kolejności zmniejszającego się nasilenia. Objawy niepożądane są nieznaczne i przejściowe u większości pacjentów.

*Częstotliwość obliczono na podstawie danych z badań klinicznych dla działań niepożądanych wykrytych na podstawie doniesień spontanicznych.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych po rejestracji produktu leczniczego ma duże znaczenie. Umożliwia to ciągłe monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka związanego z zastosowaniem leku. Osoby pracujące w ochronie zdrowia powinny zgłaszać informacje o wszelkich podejrzewanych działaniach niepożądanych za pomocą krajowego systemu zgłaszania.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania. Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 30 ºC w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed wilgocią i światłem. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie. Po 10 tabletek w blistrze; po 3 lub po 6, lub po 9 blisterów w tekturowym pudełku.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent. KRKA, d.d., Ново место/KRKA, d.d., Novo mesto.

Lokalizacja producenta oraz adres miejsca prowadzenia działalności.

Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Słowenia/Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia.