Voltaren®

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL MEDICINALE VOLTAREN®

Composizione:

principio attivo: diclofenac sodico – 25 mg, 50 mg o 100 mg;

1 supposta contiene diclofenac sodico 25 mg, 50 mg o 100 mg;

eccipiente: grasso solido.

Forma farmaceutica. Supposte.

Principali proprietà fisico-chimiche: supposte di colore bianco o giallastro, di forma torpedinata, con superficie liscia o leggermente irregolare.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici. Diclofenac.

Codice ATC M01A B05.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

In 15 studi clinici in cui il diclofenac è stato somministrato per via rettale per il trattamento del dolore postoperatorio in bambini con un'età media di 8 anni, l'uso di farmaci analgesici di emergenza (in particolare oppiacei) è risultato ridotto (solo per le supposte da 25 mg).

Voltaren® contiene diclofenac sodico, una sostanza di struttura non steroidea con marcata azione analgesica e antinfiammatoria. È un inibitore della prostaglandinsintetasi (cicloossigenasi).

Solo per supposte da 25 mg

L'esperienza con l'uso di diclofenac in studi clinici su pazienti pediatrici con artrite reumatoide giovanile/artrite idiopatica giovanile (JIA) è limitata. In uno studio randomizzato, in doppio cieco, della durata di 2 settimane, con gruppi paralleli, condotto su bambini di età compresa tra 3 e 15 anni con ARJ/AIG, l'efficacia e la sicurezza del diclofenac alla dose di 2–3 mg/kg di peso corporeo al giorno sono stati confrontati con quelli dell'acido acetilsalicilico (AAS) alla dose di 50–100 mg/kg di peso corporeo/giorno e con un placebo (15 pazienti per gruppo). Nella valutazione complessiva dei dati si è osservato un miglioramento clinico nei pazienti (in 11 su 15 nel gruppo trattato con diclofenac, in 6 su 12 nel gruppo trattato con aspirina e in 4 su 15 nel gruppo placebo), con una differenza statisticamente significativa (p < 0,05). Il numero di articolazioni dolenti è diminuito con il diclofenac e con l'AAS, ma è aumentato con il placebo. In un secondo studio randomizzato, in doppio cieco, della durata di 6 settimane, con gruppi paralleli, condotto su bambini di età compresa tra 4 e 15 anni con ARJ/AIG, l'efficacia del diclofenac (dose giornaliera di 2–3 mg/kg di peso corporeo, n=22) è risultata paragonabile a quella dell'indometacina (dose giornaliera di 2–3 mg/kg di peso corporeo, n=23).

Farmacocinetica.

I dati cinetici della somministrazione del farmaco, ottenuti da 6 bambini di età compresa tra 6 e 16 anni con artrite cronica giovanile, che avevano ricevuto diclofenac una volta al giorno per 2 settimane, sono limitati. Dopo la correzione per un peso corporeo di 75 kg, i parametri cinetici risultavano simili a quelli negli adulti (solo per supposte da 25 mg).

Assorbimento. L'assorbimento è rapido, sebbene più lento rispetto alla somministrazione di compresse con rivestimento enterico. Dopo la somministrazione di supposte di Voltaren® alla dose di 50 mg, la concentrazione massima nel plasma viene raggiunta dopo circa 1 ora, ma la concentrazione massima per unità di dose è pari a circa due terzi di quella ottenuta dopo la somministrazione di compresse con rivestimento enterico (1,95±0,8 μg/ml (1,9 μg/ml ≡ 5,9 μmol/l)).

Biodisponibilità. Come per le formulazioni orali del farmaco, l'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) è circa la metà di quella ottenuta con una dose parenterale. Dopo somministrazioni ripetute, la farmacocinetica del farmaco non cambia. Non si osserva cumulo del farmaco se vengono rispettati gli intervalli di dosaggio raccomandati. La concentrazione nel plasma raggiunta nei bambini che hanno ricevuto dosi equivalenti (mg/kg di peso corporeo) è simile a quella osservata negli adulti (solo per supposte da 25 mg).

Distribuzione. Il legame del diclofenac alle proteine plasmatiche è del 99,7%, principalmente all'albumina (99,4%).

Il diclofenac penetra nel liquido sinoviale, dove la concentrazione massima viene raggiunta 2–4 ore dopo rispetto al plasma. L'emivita apparente nel liquido sinoviale è di 3–6 ore. Due ore dopo il raggiungimento della concentrazione massima nel plasma, la concentrazione di diclofenac nel liquido sinoviale rimane più elevata rispetto a quella nel plasma; questo fenomeno persiste per 12 ore.

Il diclofenac è stato riscontrato in bassa concentrazione (100 ng/ml) nel latte materno in una paziente. La quantità prevista del farmaco che passa al neonato attraverso il latte materno equivale a una dose di 0,03 mg/kg/giorno.

Metabolismo. Il diclofenac viene metabolizzato parzialmente tramite glucuronizzazione della molecola inalterata, ma principalmente tramite idrossilazione singola e multipla e metossilazione, con formazione di diversi metaboliti fenolici, la maggior parte dei quali si coniuga con acido glucuronico. Due di questi metaboliti fenolici sono biologicamente attivi, ma in misura significativamente inferiore rispetto al diclofenac.

Eliminazione. La clearance sistemica totale del diclofenac dal plasma è di 263±56 ml/min (valore medio ± DS). L'emivita terminale nel plasma è di 1–2 ore. L'emivita nel plasma dei quattro metaboliti, inclusi i due farmacologicamente attivi, è anch'essa breve e pari a 1–3 ore. Circa il 60% della dose somministrata viene escreto nelle urine sotto forma di coniugato glucuronidico della molecola integra e di metaboliti, la maggior parte dei quali viene ulteriormente trasformata in coniugati glucuronidici. Meno dell'1% del diclofenac viene escreto in forma inalterata. Il resto della dose somministrata viene eliminato sotto forma di metaboliti con le feci.

Farmacocinetica in particolari gruppi di pazienti. Non è stato osservato alcun effetto dell'età del paziente sull'assorbimento, metabolismo ed eliminazione del farmaco, eccetto il fatto che in cinque pazienti anziani un'infusione endovenosa di 15 minuti ha determinato una concentrazione plasmatica del farmaco del 50% superiore rispetto a quanto previsto nei giovani volontari sani.

Nei pazienti con compromissione della funzione renale che ricevono dosi terapeutiche, non ci si aspetta un accumulo della sostanza attiva inalterata, considerando la cinetica del farmaco dopo somministrazione singola. In pazienti con clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min, le concentrazioni plasmatiche stazionarie calcolate dei metaboliti idrossilati erano circa 4 volte superiori rispetto a quelle osservate nei volontari sani. Tuttavia, alla fine tutti i metaboliti venivano eliminati con la bile.

Pazienti con compromissione della funzione epatica. Nei pazienti affetti da epatite cronica o cirrosi epatica compensata, i parametri farmacocinetici e il metabolismo del diclofenac sono simili a quelli dei pazienti senza malattie epatiche.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

• forme infiammatorie e degenerative del reumatismo: artrite reumatoide, artrite reumatoide giovanile, spondilite anchilosante, artrosi, compresa la spondiloartrosi;
• sindromi dolorose della colonna vertebrale;
• malattie reumatiche dei tessuti molli periarticolari;
• sindromi dolorose post-traumatiche e post-operatorie accompagnate da infiammazione e gonfiore, in particolare dopo interventi odontoiatrici e ortopedici;
• malattie ginecologiche accompagnate da dolore e infiammazione, ad esempio dismenorrea primaria e adnexitide;
• attacchi di emicrania;
• attacchi acuti di gotta;
• come terapia di supporto in gravi malattie infiammatorie dell’orecchio, del naso e della gola (ORL) accompagnate da dolore, ad esempio faringotonsillite, otite.

Secondo i principi terapeutici generali, la malattia di base deve essere trattata con terapie specifiche. La febbre di per sé non costituisce un’indicazione per l’uso del medicinale.

Controindicazioni.

• ipersensibilità al principio attivo o a qualsiasi eccipiente;
• emorragia o perforazione del tratto gastrointestinale in anamnesi correlata a precedenti trattamenti con FANS;
• forma attiva di ulcera peptica gastrica o duodenale / emorragia o ulcera peptica recidivante / emorragia in anamnesi (due o più episodi distinti di ulcera o emorragia accertati);
• ultimo trimestre di gravidanza;
• malattie infiammatorie intestinali (ad esempio morbo di Crohn o colite ulcerosa);
• insufficienza epatica;
• insufficienza renale (velocità di filtrazione glomerulare <15 ml/min/1,73 m²);
• insufficienza cardiaca congestizia (NYHA II–IV);
• trattamento del dolore perioperatorio nell’ambito di bypass aorto-coronarici (o utilizzo di macchina per circolazione extracorporea);
• cardiopatia ischemica in pazienti con angina pectoris o con anamnesi di infarto miocardico;
• malattie cerebrovascolari in pazienti con anamnesi di ictus o episodi di attacchi ischemici transitori;
• malattie delle arterie periferiche;
• Voltaren®, come tutti gli altri farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS), è controindicato nei pazienti nei quali l’assunzione di acido acetilsalicilico o di altri FANS provoca attacchi di asma bronchiale, orticaria, angioedema, rinite acuta o polipi nasali;
• proctite.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Le interazioni descritte di seguito riguardano quelle osservate con l’uso di diclofenac in forma di compresse gastroresistenti e/o in altre forme farmaceutiche.

Litio. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare la concentrazione plasmatica di litio. Si raccomanda il monitoraggio del livello di litio nel siero.

Digossina. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare la concentrazione plasmatica di digossina. Si raccomanda il monitoraggio del livello di digossina nel siero.

Diuretici e farmaci antipertensivi. Come con l’uso di altri FANS, l’associazione concomitante di diclofenac con diuretici e farmaci antipertensivi (ad esempio β-bloccanti, inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina (ACE)) può ridurre il loro effetto antipertensivo attraverso l’inibizione della sintesi dei prostaglandini vasodilatatori. Pertanto, tale associazione deve essere usata con cautela e i pazienti, specialmente anziani, devono essere attentamente monitorati per quanto riguarda la pressione arteriosa. I pazienti devono ricevere un’adeguata idratazione e si raccomanda anche il monitoraggio della funzionalità renale all’inizio della terapia concomitante e regolarmente in seguito, in particolare con diuretici e inibitori dell’ACE, a causa dell’aumentato rischio di nefrotossicità.

Farmaci noti per causare iperkaliemia. La terapia concomitante con diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può essere associata ad un aumento del livello di potassio nel siero; pertanto, il monitoraggio del paziente deve essere effettuato più frequentemente.

Anticoagulanti e agenti antitrombotici. L’uso concomitante può aumentare il rischio di emorragia e pertanto si raccomandano precauzioni. Sebbene studi clinici non abbiano dimostrato un effetto del diclofenac sull’attività degli anticoagulanti, esistono dati su un aumento del rischio di emorragia in pazienti che assumono contemporaneamente diclofenac e anticoagulanti. Per tale motivo, si raccomanda un attento monitoraggio di questi pazienti per assicurarsi che non sia necessario alcun aggiustamento della dose degli anticoagulanti. Come altri farmaci antiinfiammatori non steroidei, il diclofenac in dosi elevate può temporaneamente inibire l’aggregazione piastrinica.

Altri FANS, inclusi inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 e corticosteroidi. L’uso concomitante di diclofenac con altri FANS o corticosteroidi può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale o ulcere. Si deve evitare l’uso concomitante di due o più FANS.

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI). L’uso concomitante di FANS e SSRI può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale.

Farmaci antidiabetici. Studi clinici hanno dimostrato che il diclofenac può essere usato insieme ai farmaci antidiabetici orali senza alterarne l’effetto terapeutico. Tuttavia, ci sono segnalazioni isolate di ipoglicemia e iperglicemia in tali casi, che hanno richiesto un aggiustamento della dose dei farmaci antidiabetici durante il trattamento con diclofenac. Per questo motivo, si raccomanda il monitoraggio del livello di glucosio nel sangue durante la terapia combinata.

Sono inoltre riportati singoli casi di acidosi metabolica in seguito all’uso concomitante con diclofenac, specialmente in pazienti con preesistenti alterazioni della funzionalità renale.

Metotrexato. Il diclofenac può inibire la clearance renale del metotrexato, causando un aumento dei livelli ematici di metotrexato. Si deve prestare cautela quando si prescrivono FANS, inclusi il diclofenac, meno di 24 ore prima dell’assunzione di metotrexato, poiché in tali casi può aumentare la concentrazione ematica di metotrexato e intensificarsi la sua azione tossica. Sono stati registrati casi di tossicità grave quando metotrexato e FANS, inclusi il diclofenac, sono stati somministrati entro un intervallo di 24 ore. Questa interazione è mediata dall’accumulo di metotrexato dovuto all’alterazione dell’escrezione renale in presenza di FANS.

Ciclosporina. L’effetto del diclofenac, come di altri FANS, sull’inibizione della sintesi dei prostaglandini a livello renale può potenziare la nefrotossicità della ciclosporina; pertanto, il diclofenac deve essere somministrato a dosi inferiori rispetto ai pazienti che non assumono ciclosporina.

Tacrolimus. L’uso concomitante di FANS con tacrolimus può aumentare il rischio di nefrotossicità, mediato dagli effetti renali anti-prostaglandinici dei FANS e dall’inibitore della calcineurina; pertanto, il diclofenac deve essere somministrato a dosi inferiori rispetto ai pazienti che non assumono tacrolimus.

Antibatterici chinolonici. Esistono dati isolati sulla comparsa di convulsioni in pazienti che assumevano contemporaneamente derivati delle chinoloni e FANS. Questo può verificarsi in pazienti con o senza anamnesi di epilessia o convulsioni. Pertanto, si deve prestare cautela nella valutazione dell’uso di chinoloni in pazienti già in trattamento con FANS.

Fenitoina. Nell’uso concomitante di fenitoina e diclofenac si raccomanda il monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche di fenitoina a causa dell’atteso aumento dell’effetto della fenitoina.

Colestipolo e colestiramina. Questi farmaci possono causare un ritardo o una riduzione dell’assorbimento del diclofenac. Pertanto, si raccomanda di somministrare il diclofenac almeno un’ora prima o 4–6 ore dopo l’assunzione di colestipolo/colestiramina.

Glicosidi cardiaci. L’uso concomitante di glicosidi cardiaci e FANS può peggiorare l’insufficienza cardiaca, ridurre la VFG e aumentare i livelli ematici di glicosidi.

Mifepristone. I FANS non devono essere somministrati entro 8–12 giorni dopo l’uso di mifepristone, poiché i FANS possono ridurre l’effetto del mifepristone.

Inibitori del CYP2C9. È necessaria cautela nella prescrizione concomitante di diclofenac con inibitori del CYP2C9 (ad esempio voriconazolo). Questo può portare ad un aumento significativo della concentrazione massima plasmatica e dell’esposizione al diclofenac.

Induttori del CYP2C9. È necessaria cautela nella prescrizione concomitante di diclofenac con induttori del CYP2C9 (ad esempio rifampicina). Questo può portare ad una significativa riduzione della concentrazione plasmatica e dell’esposizione al diclofenac.

Caratteristiche d'uso.

• Generali

Ulcerazioni gastrointestinali, emorragie o perforazioni possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento con farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS), indipendentemente dal fatto che siano selettivi per la COX-2 o meno, anche in assenza di sintomi premonitori o di predisposizione anamnestica. Per minimizzare gli effetti indesiderati, si deve utilizzare la dose efficace minima per il periodo di tempo più breve possibile.

Studi controllati con placebo hanno indicato un aumento del rischio di complicanze trombotiche cardiovascolari e cerebrovascolari con l'uso di alcuni inibitori selettivi della COX-2. Se questo rischio sia direttamente correlato alla selettività COX-1/COX-2 dei singoli FANS, rimane ancora sconosciuto.

Si deve evitare l'uso concomitante di Voltaren® con FANS sistemici, come inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, a causa della mancanza di evidenze di effetto sinergico e a causa degli effetti indesiderati additivi potenziali.

Poiché attualmente mancano dati clinici comparativi riguardo al trattamento a lungo termine con la dose massima di diclofenac, non si può escludere la possibilità di un aumento simile di rischio. Fino a quando tali dati non saranno disponibili, si deve effettuare una valutazione accurata del rapporto rischio-beneficio prima di utilizzare il diclofenac in pazienti con malattia coronarica clinicamente confermata, disturbi cerebrovascolari, malattie occlusive delle arterie periferiche o con significativi fattori di rischio (ad esempio ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito, fumo). A causa di questo rischio, si deve utilizzare la dose efficace minima per il periodo di tempo più breve possibile.

È necessaria cautela nell'uso nei pazienti di età superiore ai 65 anni. In particolare, si raccomanda di utilizzare la dose efficace più bassa nei pazienti anziani deboli o con basso peso corporeo.

In rari casi, come con altri FANS, possono verificarsi reazioni allergiche, comprese reazioni anafilattiche/anafilattoidi, anche in assenza di esposizione precedente al diclofenac.

Grazie alle sue proprietà farmacodinamiche, Voltaren®, come altri FANS, può mascherare segni e sintomi di infezione.

Le reazioni di ipersensibilità possono inoltre progredire al sindrome di Kounis, una grave reazione allergica che può causare infarto miocardico. I sintomi di tali reazioni possono includere dolore toracico che si verifica in combinazione con una reazione allergica al diclofenac.

• Effetti sul tratto gastrointestinale

Durante l'uso di tutti i FANS, compreso il diclofenac, sono stati riportati casi di emorragie gastrointestinali (vomito di sangue, melena), formazione di ulcere o perforazioni, che possono essere letali e che possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento, con o senza sintomi premonitori o anamnesi di eventi gravi a carico del tratto gastrointestinale. Tali eventi hanno generalmente conseguenze più gravi nei pazienti anziani. Se nei pazienti in trattamento con diclofenac si verificano segni di emorragia gastrointestinale o formazione di ulcere, il trattamento deve essere interrotto.

Come con altri FANS, i pazienti con sintomi indicativi di disturbi del tratto gastrointestinale (TG) devono essere sottoposti a monitoraggio medico e particolare cautela. Il rischio di emorragia, ulcere o perforazione del TG aumenta con l'aumento della dose di FANS, compreso il diclofenac, e nei pazienti con anamnesi di ulcera, specialmente con complicanze come emorragia o perforazione, e nei pazienti anziani.

I pazienti anziani hanno un'incidenza maggiore di reazioni avverse all'uso di FANS, in particolare emorragia gastrointestinale e perforazione, che possono essere letali.

Per ridurre il rischio di tale tossicità sul TG, il trattamento deve iniziare e proseguire con le dosi efficaci più basse.

Per tali pazienti, e per quelli che richiedono un trattamento concomitante con basse dosi di acido acetilsalicilico (AAS/aspirina o altri farmaci che possono aumentare il rischio di effetti indesiderati sul TG), si deve considerare l'opportunità di una terapia combinata con l'aggiunta di agenti protettivi (ad esempio inibitori della pompa protonica o misoprostolo). I pazienti con anamnesi di tossicità gastrointestinale, specialmente anziani, devono riferire qualsiasi sintomo addominale insolito (in particolare emorragia nel TG). È necessaria cautela anche nei pazienti che ricevono contemporaneamente farmaci che possono aumentare il rischio di ulcere o emorragie, come corticosteroidi sistemici, anticoagulanti (ad esempio warfarin), agenti antitrombotici (ad esempio acido acetilsalicilico) o inibitori selettivi del reuptake della serotonina.

I FANS, compreso il diclofenac, possono essere associati a un aumento del rischio di insufficienza gastrointestinale dell'anastomosi. Si raccomanda un attento monitoraggio medico e cautela nell'uso di Voltaren® dopo interventi chirurgici sul tratto gastrointestinale.

• Effetti sul fegato

Un attento monitoraggio medico è necessario quando Voltaren® viene somministrato a pazienti con compromissione della funzionalità epatica, poiché il loro stato può peggiorare.

Come con altri FANS, compreso il diclofenac, uno o più enzimi epatici possono aumentare.

Ciò si è verificato molto spesso negli studi clinici con diclofenac (circa nel 15% dei pazienti), ma raramente è stato associato a sintomi clinici. La maggior parte di questi casi è correlata ad aumenti entro i limiti normali. Un aumento moderato (da ≥ 3 a < 8 volte il limite superiore della norma) è stato osservato frequentemente (nel 2,5% dei casi), mentre l'incidenza di un aumento significativo (≥ 8 volte il limite superiore della norma) è rimasta intorno all'1%. Negli studi clinici sopra citati, nel 0,5% dei pazienti l'aumento dei livelli degli enzimi epatici è stato associato a una lesione epatica clinicamente evidente. Dopo l'interruzione del trattamento, i livelli degli enzimi epatici sono tornati ai valori basali.

Durante un trattamento prolungato con Voltaren®, è indicato un monitoraggio regolare della funzionalità epatica come misura precauzionale. Se il disturbo della funzionalità epatica persiste o peggiora e se i sintomi clinici possono essere correlati a malattie epatiche in evoluzione o si verificano altri segni (ad esempio eosinofilia, eruzioni cutanee), l'uso di Voltaren® deve essere interrotto.

Oltre all'aumento dei livelli degli enzimi epatici, sono stati riportati singoli casi di gravi reazioni epatiche, inclusa ittero ed epatite fulminante, necrosi epatica e insufficienza epatica, che in alcuni casi sono stati letali.

L'andamento di malattie come epatiti può avvenire senza sintomi prodromali. È necessaria cautela quando Voltaren® viene somministrato a pazienti con porfiria epatica, a causa della possibile induzione di crisi.

• Effetti sui reni

A causa dell'importanza delle prostaglandine nel mantenimento del flusso ematico renale, un trattamento prolungato con alte dosi di FANS, compreso il diclofenac, spesso (1–10%) provoca edema e ipertensione.

Poiché durante il trattamento con FANS, compreso il diclofenac, sono stati riportati casi di ritenzione idrica e edemi, particolare attenzione deve essere prestata ai pazienti con compromissione della funzionalità cardiaca o renale, ipertensione anamnestica, pazienti anziani, pazienti in terapia concomitante con diuretici o farmaci che influenzano significativamente la funzionalità renale, e pazienti con marcato abbassamento del volume extracellulare per qualsiasi motivo, ad esempio prima o dopo un intervento chirurgico maggiore. In tali casi, come misura precauzionale, si raccomanda il monitoraggio della funzionalità renale. L'interruzione della terapia di solito determina il ritorno allo stato precedente il trattamento.

• Effetti sulla pelle

In relazione all'uso di FANS, incluso Voltaren®, sono stati riportati molto raramente gravi effetti cutanei (alcuni dei quali letali), inclusa dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica. Il rischio più elevato di sviluppare tali reazioni si verifica all'inizio del trattamento: la comparsa della reazione si verifica nella maggior parte dei casi entro il primo mese di trattamento. L'uso di Voltaren® deve essere interrotto al primo segno di eruzioni cutanee, lesioni delle mucose o qualsiasi altro segno di ipersensibilità.

Come con altri FANS, in singoli casi possono verificarsi reazioni allergiche, comprese reazioni anafilattiche/anafilattoidi, anche in assenza di esposizione precedente al diclofenac.

• Lupus eritematoso sistemico e malattie miste del tessuto connettivo

Nei pazienti con lupus eritematoso sistemico e malattie miste del tessuto connettivo, è possibile un aumento del rischio di sviluppare meningite asettica.

• Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari

L'uso di Voltaren® generalmente non è raccomandato nei pazienti con malattia cardiovascolare accertata (ad esempio insufficienza cardiaca, cardiopatia ischemica accertata, malattia delle arterie periferiche) o ipertensione non controllata.

Il diclofenac può essere prescritto ai pazienti con significativi fattori di rischio cardiovascolari (come ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo un'accurata valutazione clinica e solo a dosi fino a 100 mg al giorno, se la durata del trattamento supera le 4 settimane. Poiché i rischi cardiovascolari del diclofenac possono aumentare con l'aumento della dose e della durata del trattamento, deve essere utilizzato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. Si deve periodicamente rivalutare la necessità del paziente di assumere diclofenac per il sollievo dei sintomi e la risposta alla terapia.

Nei pazienti con anamnesi di ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca congestizia di grado lieve o moderato, è necessario un adeguato monitoraggio e raccomandazioni, poiché durante l'uso di FANS, compreso il diclofenac, sono stati riportati casi di ritenzione idrica ed edemi.

Dati clinici ed epidemiologici indicano che l'uso di diclofenac, specialmente a dosi elevate (150 mg/giorno) e per un trattamento prolungato, può essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio infarto miocardico o ictus).

È necessario rivalutare periodicamente la necessità del paziente di alleviare i sintomi e la risposta alla terapia, specialmente se la durata del trattamento supera le 4 settimane.

I pazienti devono essere informati della necessità di monitorare l'insorgenza di sintomi di eventi tromboembolici arteriosi gravi (ad esempio dolore toracico, dispnea, debolezza, balbuzie), che possono verificarsi senza preavviso. In caso di comparsa di tali eventi, i pazienti devono rivolgersi immediatamente al medico.

• Effetti sugli esami ematologici

Durante un uso prolungato di questo farmaco, come con altri FANS, si raccomanda il monitoraggio di tutti i parametri ematici.

Il diclofenac può inibire reversibilmente l'aggregazione piastrinica. Si deve osservare attentamente i pazienti con alterazioni dell'omeostasi, diatesi emorragica o disturbi ematologici.

• Asma anamnestica

Nei pazienti con asma, rinite allergica stagionale, edema della mucosa nasale (cioè polipi nasali), malattie ostruttive croniche dei polmoni o infezioni croniche delle vie respiratorie (specialmente associate a sintomi allergici simili a rinite), si verificano più frequentemente reazioni ai FANS, come peggioramento dell'asma (cosiddetta intolleranza agli analgesici/asma da analgesici), edema di Quincke o orticaria. Per questo motivo, a tali pazienti si raccomandano misure precauzionali specifiche (prontezza per interventi di emergenza). Ciò vale anche per i pazienti con reazioni allergiche (eruzioni cutanee, prurito o orticaria) ad altre sostanze.

Come altri farmaci che inibiscono l'attività della prostaglandina sintetasi, il diclofenac sodico e altri FANS possono indurre broncospasmo quando somministrati a pazienti affetti da asma bronchiale o con anamnesi di asma bronchiale.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Gravidanza

L'inibizione della sintesi delle prostaglandine può avere effetti negativi sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell'embrione/feto. Dati epidemiologici indicano un aumento del rischio di aborto spontaneo e/o di malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l'uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nei primi stadi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiovascolari è aumentato da meno dell'1% a circa l'1,5%.

Negli animali, l'uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine ha dimostrato di aumentare le perdite pre- e post-impianto e la mortalità dell'embrione/feto. Inoltre, negli animali trattati con inibitori della sintesi delle prostaglandine durante l'organogenesi, è stata osservata una maggiore frequenza di diverse malformazioni, comprese quelle del sistema cardiovascolare.

Primo/secondo trimestre

Nei trimestri I e II, Voltaren® può essere somministrato solo se il beneficio atteso per la donna supera il potenziale rischio per il feto. Se Voltaren® viene somministrato a una donna che desidera rimanere incinta o a una donna incinta nel primo o secondo trimestre, la dose del farmaco deve essere la più bassa possibile e la durata del trattamento la più breve possibile.

Oligoidramnios / compromissione della funzione renale nel neonato / coartazione del dotto arterioso

L'uso di FANS a partire dalla 20ª settimana di gravidanza può causare compromissione della funzione renale nel feto, che può portare a oligoidramnios e, in alcuni casi, a compromissione della funzione renale nel neonato. Questi effetti indesiderati si verificano mediamente dopo alcuni giorni o settimane di trattamento, sebbene in rari casi l'oligoidramnios si sia sviluppato già entro 48 ore dall'inizio del trattamento con FANS. L'oligoidramnios spesso, ma non sempre, si risolve dopo l'interruzione del trattamento con FANS. Le complicanze di un oligoidramnios prolungato possono includere, ad esempio, contratture degli arti e ritardo dello sviluppo polmonare. In alcuni casi post-marketing, la compromissione della funzione renale nei neonati ha richiesto procedure invasive come trasfusioni scambiate o dialisi.

Inoltre, sono stati riportati casi di coartazione del dotto arterioso dopo trattamento nel secondo trimestre, che nella maggior parte dei casi si risolve dopo l'interruzione del trattamento.

Se il trattamento con Voltaren® dura più di 48 ore, si deve considerare l'opportunità di un monitoraggio ecografico del liquido amniotico e del cuore fetale. In caso di comparsa di oligoidramnios o coartazione del dotto arterioso, Voltaren® deve essere sospeso e deve essere avviato un trattamento adeguato secondo la pratica clinica.

Terzo trimestre

Durante il terzo trimestre di gravidanza, l'uso di Voltaren® è controindicato.

Tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono:

• esporre il feto a rischi come:
  • tossicità cardio-polmonare (con prematura chiusura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
  • compromissione della funzione renale, che può progredire a insufficienza renale con oligoidramnios;
• esporre madre e bambino a rischi come:
  • possibile allungamento del tempo di emorragia – effetto dell'inibizione dell'aggregazione piastrinica, che può verificarsi anche con dosi molto basse; inibizione delle contrazioni uterine, che porta a ritardo o prolungamento del travaglio.

Allattamento.

Come altri FANS, il diclofenac viene escreto in quantità minime nel latte materno. Per questo motivo, i supposte di Voltaren® non devono essere somministrati alle donne durante l'allattamento per evitare effetti indesiderati sul neonato. Se il trattamento è essenziale, il bambino deve essere passato all'alimentazione artificiale.

Fertilità femminile.

Come altri FANS, Voltaren® può avere effetti negativi sulla fertilità femminile e quindi non è raccomandato per le donne che pianificano una gravidanza. Per le donne con problemi di concepimento o sottoposte a indagini per infertilità, si deve considerare l'opportunità di sospendere Voltaren®.

Negli animali, sulla base dei dati disponibili, non può essere escluso un effetto negativo sulla fertilità nei maschi. L'importanza di questi dati per l'uomo è sconosciuta.

Capacità di influenzare la velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari.

I pazienti che durante il trattamento con Voltaren® sviluppano disturbi della vista, capogiri, vertigini, sonnolenza, disturbi del sistema nervoso centrale, letargia o affaticamento non devono guidare autoveicoli né usare macchinari.

Modalità e dosaggio d'impiego.

Il medicinale deve essere utilizzato alla dose più bassa efficace e per il periodo di tempo più breve possibile, tenendo conto degli obiettivi terapeutici per ogni singolo paziente.

Per minimizzare gli effetti indesiderati, si raccomanda di utilizzare la dose efficace più bassa per il periodo di tempo più breve possibile.

Non assumere per via orale, uso esclusivamente rettale.

I supposte devono essere introdotti nel retto il più profondamente possibile, preferibilmente dopo una evacuazione intestinale.

La dose iniziale è generalmente di 100–150 mg al giorno. In caso di sintomi lievi, così come per una terapia a lungo termine, una dose di 75–100 mg/giorno è sufficiente.

La dose giornaliera deve essere suddivisa in 2–3 somministrazioni. Per prevenire il dolore notturno o la rigidità mattutina, si raccomanda di assumere Voltaren® sotto forma di supposte rettali prima di coricarsi (la dose giornaliera del medicinale non deve superare i 150 mg).

Nella dismenorrea primaria, la dose giornaliera deve essere stabilita individualmente, generalmente compresa tra 50–150 mg/giorno. La dose iniziale può essere di 50–100 mg/giorno, ma se necessario può essere aumentata nel corso di alcuni cicli mestruali fino alla dose massima di 150 mg/giorno.

Il trattamento deve essere iniziato non appena compaiono i primi sintomi dolorosi e proseguito per alcuni giorni, in base all'evoluzione della regressione dei sintomi.

Per il trattamento degli attacchi di emicrania, il trattamento viene iniziato con una dose di 100 mg non appena compaiono i primi segni dell'attacco. Se necessario, lo stesso giorno può essere somministrata una seconda supposta (50 mg di diclofenac). Se necessario, il trattamento può proseguire nei giorni successivi (la dose giornaliera del medicinale non deve superare i 150 mg, suddivisa in 2–3 somministrazioni).

Bambini (età 1–14 anni) con artrite cronica giovanile: 1–3 mg/kg al giorno, suddivisi in più somministrazioni (solo per supposte da 25 mg).

Bambini (età 6–14 anni) con dolore acuto postoperatorio: 1–2 mg/kg al giorno, suddivisi in più somministrazioni. La durata del trattamento con il medicinale per il dolore acuto postoperatorio deve essere limitata a un massimo di 4 giorni (solo per supposte da 25 mg).

Ad esempio, per un bambino con un peso corporeo di 30 kg, la dose giornaliera può variare da 30 a 60 mg. Data questa variabilità, al bambino può essere somministrata una supposta da 25 mg due volte al giorno.

A causa della maggiore concentrazione della sostanza attiva in Voltaren®, le supposte da 50 mg non sono raccomandate per bambini e adolescenti di età inferiore ai 14 anni. Voltaren® in forma di supposte da 100 mg non è adatto per il trattamento di bambini e adolescenti.

Pazienti anziani: sebbene la farmacocinetica di Voltaren® nei pazienti anziani non risulti clinicamente significativamente alterata, i farmaci antiinfiammatori non steroidei devono essere utilizzati con particolare cautela in questi pazienti, poiché sono generalmente più suscettibili agli effetti indesiderati. In particolare, nei pazienti anziani debilitati o con un basso indice di massa corporea, si raccomanda di utilizzare le dosi efficaci più basse; inoltre, i pazienti devono essere monitorati per possibili emorragie gastrointestinali durante il trattamento con FANS.

Compromissione renale

L'uso di Voltaren® è controindicato nei pazienti con insufficienza renale (VFG <15 ml/min/1,73 m²; vedere il paragrafo «Controindicazioni»).

Non sono stati condotti studi specifici su pazienti con compromissione renale, pertanto non è possibile fornire raccomandazioni per l'aggiustamento della dose. Voltaren® deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con compromissione renale (vedere il paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Compromissione epatica

L'uso di Voltaren® è controindicato nei pazienti con insufficienza epatica (vedere il paragrafo «Controindicazioni»).

Non sono stati condotti studi specifici su pazienti con compromissione epatica, pertanto non è possibile fornire raccomandazioni per l'aggiustamento della dose. Voltaren® deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con compromissione epatica lieve o moderata (vedere il paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Bambini

Voltaren® non deve essere utilizzato nei bambini di età inferiore a 1 anno. Nei bambini di età compresa tra 1 e 14 anni con artrite cronica giovanile, le supposte devono essere somministrate esclusivamente alla dose da 25 mg. Nei bambini di età compresa tra 6 e 14 anni con dolore acuto postoperatorio, le supposte devono essere somministrate esclusivamente alla dose da 25 mg. A causa della maggiore concentrazione della sostanza attiva in Voltaren®, le supposte da 50 mg non sono raccomandate per bambini e adolescenti di età inferiore ai 14 anni. Le supposte di Voltaren® da 100 mg non devono essere utilizzate nel trattamento di bambini e adolescenti a causa dell'elevato contenuto di sostanza attiva.

Sovradosaggio.

Sintomi. Non esiste una quadro clinico tipico caratteristico del sovradosaggio di diclofenac. Il sovradosaggio può causare sintomi come cefalea, nausea, vomito, dolore epigastrico, emorragia gastrointestinale, diarrea, vertigini, disorientamento, agitazione, coma, sonnolenza, acufene o convulsioni. Insufficienza renale acuta e danni epatici possono verificarsi in caso di intossicazione grave.

Trattamento. Se necessario, si effettua una terapia sintomatica. Misure di supporto e trattamento sintomatico devono essere adottati per complicanze quali ipotensione arteriosa, insufficienza renale, convulsioni, disturbi gastrointestinali e depressione respiratoria.

È improbabile che misure specifiche come diuresi forzata, dialisi o emoperfusione siano efficaci nell'eliminare i FANS, inclusi il diclofenac, dall'organismo, a causa del notevole legame proteico e del metabolismo intenso. Entro un'ora dall'assunzione di una quantità potenzialmente tossica del medicinale, si deve considerare l'uso di carbone attivo. Inoltre, negli adulti, si deve considerare la possibilità di lavanda gastrica entro un'ora dall'assunzione di una quantità potenzialmente tossica del medicinale. In caso di convulsioni ripetute o prolungate, è necessario somministrare diazepam per via endovenosa. Altre misure possono essere indicate in base alle condizioni cliniche del paziente.

Effetti indesiderati.

La categoria di frequenza delle reazioni avverse è definita come segue: molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100, < 1/10); non comune (≥ 1/1000, < 1/100); raro (≥ 1/10000, < 1/1000); molto raro (< 1/10000); frequenza non nota (non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).

Sistema emolinfopoietico: molto raro – trombocitopenia, leucopenia, anemia (anemia emolitica, anemia aplastica), agranulocitosi.

Sistema immunitario: raro – ipersensibilità, reazioni anafilattiche e anafilattoidi (inclusa ipotensione arteriosa e shock); molto raro – angioedema (incluso edema del viso).

Disturbi psichici: molto raro – disorientamento, depressione, insonnia, irritabilità, incubi notturni, disturbi psicotici.

Sistema nervoso: comune – cefalea, capogiri; raro – sonnolenza, affaticamento; molto raro – parestesie, disturbi della memoria, convulsioni, ansia, tremore, meningite asettica, alterazioni del gusto, ictus; frequenza non nota – confusione, allucinazioni, alterazioni della sensibilità, malessere generale.

Organi della vista: molto raro – disturbi visivi, offuscamento della vista, diplopia; frequenza non nota – neurite ottica.

Organi dell'udito e labirinto: comune – vertigini; molto raro – tinnito, alterazioni dell'udito.

Sistema cardiocircolatorio: comune – ipertensione arteriosa; non comune* – palpitazioni, dolore toracico, insufficienza cardiaca, infarto del miocardio, ipotensione arteriosa; molto raro – vasculite; frequenza non nota – sindrome di Kounis.

Disturbi del sistema respiratorio, del torace e del mediastino: raro – asma (inclusa dispnea); molto raro – pneumonite.

Apparato gastrointestinale: comune – nausea, vomito, diarrea, dispepsia, dolore addominale, meteorismo, anoressia, riduzione dell'appetito; raro – gastrite, emorragia gastrointestinale, ematemesi, melena, diarrea emorragica, ulcere gastriche e intestinali con o senza emorragia, stenosi o perforazione gastrointestinale (talvolta letali, specialmente in pazienti anziani), che possono portare a peritonite, proctite; molto raro – colite (inclusa colite emorragica, colite ischemica e peggioramento della colite ulcerosa o della malattia di Crohn), stitichezza, stomatite (inclusa stomatite ulcerativa), glossite, alterazioni della funzione esofagea, stenosi diaframmatica intestinale, pancreatite, peggioramento dell'emorroidi.

Sistema epatobiliare: comune – aumento dei livelli delle transaminasi; raro – epatite, ittero, disfunzione epatica; molto raro – epatite fulminante, necrosi epatica, insufficienza epatica.

Pelle e tessuto sottocutaneo: comune – eruzioni cutanee; raro – orticaria; molto raro – eruzioni bollose, eczema, eritema, eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, sindrome di Lyell (necrolisi epidermica tossica), dermatite esfoliativa, alopecia, reazioni di fotosensibilità, porpora, inclusa porpora allergica, porpora di Schönlein-Henoch, prurito.

Reni e sistema urinario: comune – ritenzione idrica, edema; molto raro – danno renale acuto (insufficienza renale acuta), ematuria, proteinuria, nefrite tubulo-interstiziale, sindrome nefrotica, necrosi papillare renale.

Disturbi generali e alterazioni nel sito di somministrazione: comune – irritazione nel sito di somministrazione; raro – edema.

*Le frequenze si basano su dati di impiego a lungo termine con dosi elevate (150 mg/die).

Sistema riproduttivo e ghiandole mammarie: molto raro – impotenza.

Dati clinici ed epidemiologici indicano un aumentato rischio di complicanze trombotiche (ad esempio infarto del miocardio o ictus) associate all'uso di diclofenac, in particolare con dosi terapeutiche elevate (150 mg al giorno) e con trattamenti prolungati.

Disturbi visivi.

Disturbi visivi come alterazioni della vista, peggioramento della vista e diplopia sono effetti della classe dei FANS e, in genere, sono reversibili dopo l'interruzione del farmaco. Il meccanismo più probabile alla base di tali disturbi è l'inibizione della sintesi delle prostaglandine e di altre sostanze correlate, che alterando la regolazione del flusso ematico retinico, favoriscono lo sviluppo di alterazioni visive. Se tali sintomi si manifestano durante il trattamento con diclofenac, è necessario effettuare un esame oftalmologico per escludere altre possibili cause.

Periodo di validità. 3 anni.

Condizioni di conservazione. Conservare a una temperatura non superiore a 30 °C. Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Confezionamento.

Supposte da 25 mg e 50 mg: 5 supposte in uno strip; 2 strip in una confezione di cartone.

Supposte da 100 mg: 5 supposte in uno strip; 1 strip in una confezione di cartone.

Categoria farmaceutica. Medicinale soggetto a prescrizione medica.

Produttore.

Delpharm Huningue S.A.S.

Indirizzo del produttore e luogo di attività.

26 rue de la Chapelle, 68330 Huningue, Francia /
26 rue de la Chapelle, 68330 Huningue, France.