Viagra®

ISTRUZIONE PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE VIAGRA® (VIAGRA®)

Composizione:

Principio attivo: sildenafil;

1 compressa contiene 35,112 mg di citrato di sildenafil, equivalente a 25 mg di sildenafil, oppure

1 compressa contiene 70,225 mg di citrato di sildenafil, equivalente a 50 mg di sildenafil, oppure

1 compressa contiene 140,450 mg di citrato di sildenafil, equivalente a 100 mg di sildenafil;

Eccipienti: cellulosa microcristallina; fosfato diidrogeno di calcio anidro; croscarmellosa sodica; magnesio stearato; Opadry® blu (OY-LS-20921): ipromellosa; lattosio monoidrato; glicerolo triacetato; biossido di titanio (E 171); lacca all'alluminio di indigocarminio (E 132); Opadry® trasparente (YS-2-19114-A): ipromellosa; glicerolo triacetato.

Forma farmaceutica. Compresse rivestite con film.

Principali proprietà fisico-chimiche: compresse rivestite con film di colore blu, a forma di diamante, con bordi arrotondati, con impresso da un lato «Pfizer» e, a seconda della dose, «VGR 25» o «VGR 50» o «VGR 100» sull'altro lato.

Gruppo farmacoterapeutico. Agenti utilizzati per la disfunzione erettile. Sildenafil. Codice ATC G04B E03.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Meccanismo d'azione. Il sildenafil è un farmaco per uso orale indicato per il trattamento della disfunzione erettile. In presenza di stimolazione sessuale, il farmaco ripristina la funzione erettile ridotta potenziando l'afflusso di sangue al pene.

Il meccanismo fisiologico che determina l'erezione comprende il rilascio di ossido nitrico (NO) nei corpi cavernosi durante la stimolazione sessuale. L'ossido nitrico rilasciato attiva l'enzima guanilato ciclasi, stimolando l'aumento dei livelli di guanosina monofosfato ciclico (cGMP), che a sua volta induce il rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi, favorendo l'afflusso ematico.

Il sildenafil è un inibitore potente e selettivo della fosfodiesterasi 5 (PDE5) specifica per il cGMP nei corpi cavernosi, enzima responsabile della degradazione del cGMP. L'effetto del sildenafil sull'erezione è di natura periferica. Il sildenafil non esercita un'azione rilassante diretta sui corpi cavernosi umani isolati, ma potenzia fortemente l'effetto rilassante del NO su tale tessuto. Durante l'attivazione della via metabolica NO/cGMP indotta dalla stimolazione sessuale, l'inibizione della PDE5 da parte del sildenafil determina un aumento dei livelli di cGMP nei corpi cavernosi. Pertanto, affinché il sildenafil produca l'effetto farmacologico desiderato, è necessaria una stimolazione sessuale.

Influenza sulla farmacodinamica. Studi in vitro hanno dimostrato che il sildenafil è selettivo nei confronti della PDE5, enzima coinvolto nel processo erettile. L'effetto del sildenafil sulla PDE5 è più potente rispetto agli altri noti isoenzimi della fosfodiesterasi. Tale effetto è 10 volte più potente rispetto all'effetto sulla PDE6, coinvolta nei processi di fototrasduzione nella retina. Alle dosi orali massime raccomandate, la selettività del sildenafil per la PDE5 supera di 80 volte quella per la PDE1, di 700 volte quella per la PDE2, PDE3, PDE4, PDE7, PDE8, PDE9, PDE10 e PDE11. In particolare, la selettività del sildenafil per la PDE5 supera di 4000 volte quella per la PDE3 – l'isoforma specifica per l'AMPc della fosfodiesterasi, coinvolta nella regolazione della contrattilità cardiaca.

Farmacocinetica.

Assorbimento. Il sildenafil viene rapidamente assorbito. La concentrazione plasmatica massima viene raggiunta entro 30-120 minuti (con mediana a 60 minuti) dopo somministrazione orale a digiuno. La biodisponibilità assoluta media dopo somministrazione orale è del 41% (con un intervallo compreso tra il 25 e il 63%). Nell'intervallo di dosi raccomandato (da 25 a 100 mg), i parametri AUC e Cmax del sildenafil aumentano proporzionalmente alla dose dopo somministrazione orale.

Quando il sildenafil viene assunto con il cibo, il grado di assorbimento si riduce, con un allungamento medio del Tmax di 60 minuti e una riduzione media della Cmax del 29%.

Distribuzione. Il volume di distribuzione medio allo stato stazionario (Vd) è di 105 litri, indicando una diffusione del farmaco nei tessuti corporei. Dopo una singola dose orale di sildenafil di 100 mg, la concentrazione plasmatica massima media totale di sildenafil è di circa 440 ng/ml (coefficiente di variazione del 40%). Poiché il legame del sildenafil e del suo principale metabolita N-desmetilato con le proteine plasmatiche raggiunge il 96%, la concentrazione plasmatica massima media di sildenafil libero è di circa 18 ng/ml (38 nmol). Il grado di legame alle proteine plasmatiche non dipende dalle concentrazioni totali di sildenafil.

In volontari sani che hanno ricevuto una singola dose orale di sildenafil da 100 mg, meno dello 0,0002% (in media 188 ng) della dose somministrata è stato rilevato nell'eiaculato dopo 90 minuti.

Biotrasformazione. Il metabolismo del sildenafil avviene principalmente tramite gli isoenzimi microsomiali epatici CYP3A4 (via principale) e CYP2C9 (via secondaria). Il principale metabolita circolante si forma per demetilazione N del sildenafil. La selettività di questo metabolita nei confronti della PDE5 è paragonabile a quella del sildenafil, mentre la sua attività nei confronti della PDE5 è circa il 50% di quella della sostanza originaria. La concentrazione plasmatica di questo metabolita è circa il 40% di quella del sildenafil nel plasma. Il metabolita N-desmetilato subisce ulteriore metabolismo, con un'emivita di eliminazione di circa 4 ore.

Eliminazione. L'eliminazione totale del sildenafil è di 41 l/ora, con un'emivita di eliminazione compresa tra 3 e 5 ore. Dopo somministrazione orale o endovenosa, l'escrezione del sildenafil avviene principalmente sotto forma di metaboliti nelle feci (circa l'80% della dose orale somministrata) e in misura minore nell'urina (circa il 13% della dose orale somministrata).

Farmacocinetica in popolazioni particolari.

Pazienti anziani. In volontari sani anziani (di età ≥ 65 anni) si è osservato un ridotto clearance del sildenafil, che ha determinato un aumento delle concentrazioni plasmatiche di sildenafil e del suo metabolita attivo N-desmetilato di circa il 90% rispetto ai valori osservati in volontari sani più giovani (18-45 anni). A causa delle differenze legate all'età nel legame alle proteine plasmatiche, l'aumento corrispondente della concentrazione plasmatica di sildenafil libero è stato di circa il 40%.

Insufficienza renale. In volontari con compromissione renale lieve o moderata (clearance della creatinina 30-80 ml/min), la farmacocinetica del sildenafil è rimasta invariata dopo una singola dose orale da 50 mg. Tuttavia, le AUC medie e le Cmax del metabolita N-desmetilato sono aumentate rispettivamente al massimo del 126% e del 73% rispetto ai valori osservati in volontari dello stesso gruppo d'età senza alterazioni della funzionalità renale. Tuttavia, a causa dell'elevata variabilità individuale, tali differenze non sono risultate statisticamente significative. In volontari con grave compromissione renale (clearance della creatinina < 30 ml/min), il clearance del sildenafil era ridotto, determinando un aumento medio dell'AUC e della Cmax rispettivamente del 100% e dell'88% rispetto ai volontari dello stesso gruppo d'età senza alterazioni renali. Inoltre, i valori di AUC e Cmax del metabolita N-desmetilato sono risultati significativamente aumentati rispettivamente del 200% e del 79%.

Insufficienza epatica. In volontari con cirrosi epatica lieve o moderata (classe A e B secondo la classificazione di Child-Pugh), il clearance del sildenafil era ridotto, determinando un aumento dell'AUC (84%) e della Cmax (47%) rispetto ai valori osservati in volontari dello stesso gruppo d'età senza alterazioni epatiche. La farmacocinetica del sildenafil non è stata studiata in pazienti con insufficienza epatica grave.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Viagra® è indicato per il trattamento dell'impotenza maschile, definita come l'incapacità di raggiungere o mantenere un'erezione del pene sufficiente per un rapporto sessuale soddisfacente.

Per un'azione efficace di Viagra®, è necessaria una stimolazione sessuale.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale.
• L'associazione con donatori di ossido di azoto (ad esempio nitrito di amile) o con nitrati in qualsiasi forma è controindicata, poiché è noto che il sildenafil influenza le vie metaboliche dell'ossido di azoto/monofosfato di guanosina ciclico (cGMP) e potenzia l'effetto ipotensivo dei nitrati.
• L'associazione di inibitori della PDE5 (incluso il sildenafil) con stimolanti della guanilato ciclasi come il riociguat è controindicata, poiché può causare ipotensione sintomatica (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).
• Condizioni in cui non è raccomandata un'attività sessuale (ad esempio gravi patologie cardiovascolari come angina instabile o insufficienza cardiaca grave).
• Perdita dell'acutezza visiva in un occhio dovuta a neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica, indipendentemente dal fatto che tale condizione sia correlata o meno a un precedente uso di inibitori della PDE5.
• Condizioni come grave compromissione della funzione epatica, ipotensione arteriosa (pressione arteriosa inferiore a 90/50 mmHg), recente ictus o infarto miocardico, e note malattie ereditarie degenerative della retina come la retinite pigmentosa (un piccolo numero di tali pazienti presenta alterazioni genetiche delle fosfodiesterasi retiniche), poiché la sicurezza del sildenafil non è stata studiata in tali sottogruppi di pazienti.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Effetto di altri medicinali sul sildenafil.

Studi in vitro. Il metabolismo del sildenafil avviene principalmente tramite l'isoforma 3A4 (via principale) e l'isoforma 2C9 (via secondaria) del citocromo P450 (CYP). Pertanto, gli inibitori di questi isoenzimi possono ridurre il clearance del sildenafil, mentre gli induttori possono aumentarlo.

Studi in vivo. Un'analisi farmacocinetica popolazionale dei dati degli studi clinici ha dimostrato una riduzione del clearance del sildenafil quando somministrato contemporaneamente a inibitori del CYP3A4 (come chetocanazolo, eritromicina, cimetidina). Sebbene non sia stata osservata un'aumentata frequenza di effetti indesiderati con l'associazione di sildenafil e inibitori del CYP3A4, si raccomanda di considerare l'uso di una dose iniziale di sildenafil pari a 25 mg.

L'associazione allo stato stazionario dell'inibitore della proteasi HIV ritonavir, potente inibitore del CYP450 (500 mg una volta al giorno), con sildenafil (dose singola di 100 mg) ha determinato un aumento della Cmax del sildenafil del 300% (4 volte) e un aumento dell'AUC plasmatica del sildenafil del 1000% (11 volte). Dopo 24 ore, il livello plasmatico di sildenafil era ancora di circa 200 ng/ml rispetto a circa 5 ng/ml osservato con il sildenafil somministrato da solo, coerentemente con l'effetto marcato del ritonavir su un ampio spettro di substrati del CYP450. Il sildenafil non influenza la farmacocinetica del ritonavir. A causa di questi dati farmacocinetici, l'associazione di sildenafil e ritonavir non è raccomandata (vedere la sezione «Precauzioni per l'uso»); in ogni caso, la dose massima di sildenafil non deve superare i 25 mg ogni 48 ore.

L'associazione allo stato stazionario dell'inibitore della proteasi HIV saquinavir, inibitore del CYP3A4 (1200 mg tre volte al giorno), con sildenafil (100 mg singola dose) ha determinato un aumento della Cmax del sildenafil del 140% e un aumento dell'esposizione sistemica (AUC) del sildenafil del 210%. Non è stato osservato alcun effetto del sildenafil sulla farmacocinetica del saquinavir (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia»). Si prevede che inibitori più potenti del CYP3A4, come chetocanazolo e itraconazolo, possano avere un effetto più marcato.

La somministrazione di sildenafil (100 mg singola dose) e eritromicina, inibitore moderato del CYP3A4, allo stato stazionario (500 mg due volte al giorno per 5 giorni) ha determinato un aumento dell'esposizione sistemica del sildenafil del 182% (AUC). In volontari sani di sesso maschile, l'azitromicina (500 mg al giorno per 3 giorni) non ha influenzato l'AUC, la Cmax, il Tmax, la costante di velocità di eliminazione né il successivo emivita del sildenafil o del suo principale metabolita circolante. La cimetidina (inibitore del citocromo P450 e inibitore non specifico del CYP3A4) alla dose di 800 mg, somministrata contemporaneamente a 50 mg di sildenafil in volontari sani, ha determinato un aumento della concentrazione plasmatica del sildenafil del 56%.

Il succo di pompelmo è un debole inibitore del CYP3A4 a livello della parete intestinale e può causare un moderato aumento dei livelli plasmatici di sildenafil.

Una singola dose di antiacidi (idrossido di magnesio/idrossido di alluminio) non ha influenzato la biodisponibilità del sildenafil.

Sebbene non siano stati condotti studi specifici su tutte le interazioni con altri medicinali, l'analisi farmacocinetica popolazionale ha dimostrato che la farmacocinetica del sildenafil non è modificata quando somministrato contemporaneamente a medicinali appartenenti ai gruppi degli inibitori del CYP2C9 (tolbutamide, warfarin, fenitoina), inibitori del CYP2D6 (ad esempio inibitori selettivi del reuptake della serotonina, antidepressivi triciclici), diuretici tiazidici e tiazidici simili, diuretici dell'ansa e risparmiatori di potassio, inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina, antagonisti del calcio, antagonisti dei recettori β-adrenergici o induttori del metabolismo del CYP450 (come rifampicina, barbiturici).

In uno studio su volontari sani di sesso maschile, l'associazione allo stato stazionario dell'antagonista dell'endotelina bosentan (moderato induttore del CYP3A4, CYP2C9 e possibilmente CYP2C19) (125 mg due volte al giorno) con sildenafil allo stato stazionario (80 mg tre volte al giorno) ha determinato una riduzione dell'AUC e della Cmax del sildenafil rispettivamente del 62,6% e del 55,4%. Pertanto, l'associazione con potenti induttori del CYP3A4 come la rifampicina potrebbe causare una riduzione più marcata della concentrazione plasmatica di sildenafil.

Il nicorandil è un ibrido tra un attivatore dei canali del calcio e un donatore di nitrati. Il componente nitrico determina la possibilità di una grave interazione con il sildenafil.

Effetto del sildenafil su altri medicinali.

Studi in vitro. Il sildenafil è un debole inibitore degli isoformi 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 e 3A4 del citocromo P450 (IC50 > 150 µmol). Poiché le concentrazioni plasmatiche di picco del sildenafil sono circa 1 µmol, è improbabile che Viagra® influenzi il clearance di substrati di questi isoenzimi.

Non sono disponibili dati sull'interazione tra sildenafil e inibitori non specifici della fosfodiesterasi come teofillina e dipiridamolo.

Studi in vivo. Poiché è noto che il sildenafil influenza il metabolismo dell'ossido di azoto/monofosfato di guanosina ciclico (cGMP), si è osservato che potenzia l'effetto ipotensivo dei nitrati; pertanto, l'associazione con donatori di ossido di azoto o con nitrati in qualsiasi forma è controindicata (vedere la sezione «Controindicazioni»).

Riociguat. Studi preclinici hanno dimostrato un effetto additivo ipotensivo sistemico con l'associazione di inibitori della PDE5 e riociguat. Studi clinici hanno dimostrato che il riociguat potenzia l'effetto ipotensivo degli inibitori della PDE5. Nei pazienti inclusi nello studio non è stato osservato alcun beneficio clinico con l'associazione di inibitori della PDE5 e riociguat. L'associazione di riociguat con inibitori della PDE5 (incluso il sildenafil) è controindicata (vedere la sezione «Controindicazioni»).

L'associazione di sildenafil e bloccanti α-adrenergici può causare ipotensione sintomatica in alcuni pazienti predisposti. Tale reazione si verifica più frequentemente entro 4 ore dalla somministrazione di sildenafil (vedere le sezioni «Modalità di somministrazione e posologia» e «Precauzioni per l'uso»). In tre studi specifici sull'interazione tra farmaci, il bloccante α-adrenergico doxazosin (4 mg e 8 mg) e il sildenafil (25 mg, 50 mg e 100 mg) sono stati somministrati contemporaneamente a pazienti con iperplasia prostatica benigna stabilizzati con doxazosin. In queste popolazioni è stato osservato un ulteriore calo medio della pressione arteriosa in posizione supina di 7/7 mmHg, 9/5 mmHg e 8/4 mmHg e in posizione eretta di 6/6 mmHg, 11/4 mmHg e 4/5 mmHg rispettivamente. Con l'associazione di sildenafil e doxazosin in pazienti stabilizzati con doxazosin, sono stati occasionalmente riportati casi di ipotensione ortostatica sintomatica. In tali segnalazioni si è trattato di episodi di vertigini e sensazione di svenimento, ma senza sincope.

Non sono state osservate interazioni significative con la somministrazione contemporanea di sildenafil (50 mg) e tolbutamide (250 mg) o warfarin (40 mg), entrambi metabolizzati dal CYP2C9.

Il sildenafil (50 mg) non ha prolungato il tempo di sanguinamento indotto dall'acido acetilsalicilico (150 mg).

Il sildenafil (50 mg) non ha potenziato l'effetto ipotensivo dell'alcol in volontari sani con un livello medio massimo di etanolo nel sangue di 80 mg/dl.

Nei pazienti che assumevano sildenafil, non sono state osservate differenze nel profilo degli effetti indesiderati rispetto al placebo quando somministrato contemporaneamente a classi di medicinali antipertensivi come diuretici, bloccanti β-adrenergici, inibitori dell'ACE, antagonisti dell'angiotensina II, medicinali antipertensivi (vasodilatatori e agenti a azione centrale), bloccanti dei neuroni adrenergici, bloccanti dei canali del calcio e bloccanti α-adrenergici. In uno studio specifico sull'interazione tra sildenafil (100 mg) e amlodipina in pazienti con ipertensione arteriosa, è stato osservato un ulteriore calo della pressione arteriosa sistolica in posizione supina di 8 mmHg e della pressione arteriosa diastolica di 7 mmHg. Questi cali aggiuntivi sono risultati comparabili in entità a quelli osservati con il solo sildenafil in volontari sani (vedere la sezione «Proprietà farmacologiche»).

Il sildenafil alla dose di 100 mg non ha influenzato i parametri farmacocinetici degli inibitori della proteasi HIV saquinavir e ritonavir, entrambi substrati del CYP3A4.

In volontari sani di sesso maschile, la somministrazione allo stato stazionario di sildenafil (80 mg tre volte al giorno) ha determinato un aumento dell'AUC e della Cmax del bosentan (125 mg due volte al giorno) rispettivamente del 49,8% e del 42%.

La somministrazione di una singola dose di sildenafil con sacubitril/valsartan allo stato stazionario in pazienti con ipertensione arteriosa è stata associata a una riduzione della pressione arteriosa significativamente maggiore rispetto al sacubitril/valsartan somministrato da solo. Pertanto, si raccomanda di iniziare con cautela il trattamento con sildenafil nei pazienti che assumono sacubitril/valsartan.

Caratteristiche d'uso.

Prima di iniziare la terapia, è necessario raccogliere l'anamnesi medica del paziente e sottoporlo a un esame fisico al fine di diagnosticare la disfunzione erettile e determinarne le possibili cause.

Fattori di rischio cardiovascolari. Poiché l'attività sessuale comporta un certo rischio per il cuore, prima di iniziare qualsiasi trattamento per la disfunzione erettile il medico deve valutare lo stato del sistema cardiovascolare del paziente. Il sildenafil ha un effetto vasodilatatore, che si manifesta con una leggera e temporanea riduzione della pressione arteriosa (vedere sezione «Farmacodinamica»). Prima di prescrivere il sildenafil, il medico deve attentamente considerare se tale effetto possa avere conseguenze negative su pazienti con determinate patologie di base, specialmente in combinazione con l'attività sessuale. I pazienti particolarmente sensibili agli effetti dei vasodilatatori includono coloro che presentano ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro (ad esempio stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva) e pazienti affetti dal raro sindrome da atrofia multisistemica, una delle cui manifestazioni è un grave disturbo della regolazione della pressione arteriosa da parte del sistema nervoso autonomo.

Viagra® potenzia l'effetto ipotensivo dei nitrati (vedere sezione «Controindicazioni»).

Durante il periodo post-marketing sono stati riportati eventi avversi gravi a carico del sistema cardiovascolare, inclusi infarto del miocardio, angina instabile, morte cardiaca improvvisa, aritmie ventricolari, emorragie cerebrovascolari, attacchi ischemici transitori, ipertensione arteriosa e ipotensione arteriosa, temporaneamente correlati all'assunzione di Viagra®. La maggior parte di questi pazienti, ma non tutti, presentavano fattori di rischio cardiovascolari. Molti di questi eventi avversi si sono verificati durante o subito dopo un rapporto sessuale, mentre pochi si sono verificati poco dopo l'assunzione di Viagra® senza attività sessuale. Pertanto non è possibile determinare se lo sviluppo di tali reazioni avverse sia direttamente correlato ai fattori di rischio o se sia determinato da altri fattori.

Priapismo. I farmaci per il trattamento della disfunzione erettile, incluso il sildenafil, devono essere somministrati con cautela ai pazienti con deformità anatomiche del pene (come curvatura peniena, fibrosi cavernosa o malattia di Peyronie) o ai pazienti con condizioni predisponenti allo sviluppo di priapismo (come anemia falciforme, mieloma multiplo o leucemia).

Dopo l'immissione in commercio sono stati segnalati casi di erezione prolungata e priapismo. Se l'erezione persiste per più di 4 ore, i pazienti devono rivolgersi immediatamente a un medico. In assenza di un trattamento immediato, il priapismo può causare danni ai tessuti del pene e portare a una perdita permanente della funzione erettile.

Uso concomitante con altri inibitori della PDE5 o altri farmaci per il trattamento della disfunzione erettile. La sicurezza ed efficacia dell'uso concomitante del sildenafil con altri inibitori della PDE5 o con altri farmaci per il trattamento dell'ipertensione arteriosa polmonare contenenti sildenafil (ad esempio Revatio), o con altri farmaci per il trattamento della disfunzione erettile, non sono state studiate. Pertanto, l'uso di tali combinazioni non è raccomandato.

Effetti sulla vista. Sono stati riportati spontaneamente casi di alterazioni visive associate all'uso di sildenafil e di altri inibitori della PDE5 (vedere sezione «Effetti indesiderati»). Sono state riportate segnalazioni spontanee e osservazioni in studi di sorveglianza riguardo a casi di neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica, una condizione rara, associata all'uso di sildenafil e di altri inibitori della PDE5 (vedere sezione «Effetti indesiderati»). I pazienti devono essere avvertiti che in caso di improvvisa perdita della vista, l'assunzione di Viagra® deve essere interrotta e si deve consultare immediatamente un medico (vedere sezione «Controindicazioni»).

Uso concomitante con ritonavir. L'uso concomitante di sildenafil e ritonavir non è raccomandato (vedere sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Uso concomitante con bloccanti α-adrenergici. Nei pazienti che assumono bloccanti α-adrenergici, il sildenafil deve essere somministrato con cautela poiché tale combinazione può causare ipotensione sintomatica in alcuni pazienti predisposti. L'ipotensione sintomatica si verifica generalmente entro 4 ore dall'assunzione di sildenafil. Per minimizzare il rischio di ipotensione ortostatica nei pazienti in trattamento con bloccanti α-adrenergici, si raccomanda di stabilizzare il paziente con questi farmaci prima di iniziare il trattamento con sildenafil. Si deve inoltre prendere in considerazione l'uso di una dose iniziale di 25 mg (vedere sezione «Modalità di somministrazione e posologia»). Inoltre, i pazienti devono essere informati su come comportarsi in caso di comparsa di sintomi di ipotensione ortostatica.

Effetti sul sanguinamento. Studi in vitro su piastrine umane hanno dimostrato che il sildenafil potenzia gli effetti antiaggreganti del nitrato di sodio. Non vi sono informazioni sulla sicurezza dell'uso di sildenafil nei pazienti con disturbi della coagulazione o con ulcera peptica acuta. Pertanto, l'uso di sildenafil in questi pazienti è possibile solo dopo un'attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio.

Sostanze ausiliarie. La pellicola rivestente delle compresse contiene lattosio. Viagra® non deve essere somministrato agli uomini affetti da rari disturbi ereditari come intolleranza al galattosio, carenza totale di lattasi o malassorbimento glucosio-galattosio.

Questo medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per compressa, cioè è praticamente privo di sodio. Tale informazione può essere fornita ai pazienti che seguono una dieta povera di sodio.

Dopo l'assunzione di una dose da 100 mg in volontari sani, non è stato osservato alcun effetto sulla morfologia o sulla motilità degli spermatozoi (vedere sezione «Farmacodinamica»).

Perdita dell'udito. I medici devono consigliare ai pazienti di interrompere l'assunzione di inibitori della PDE5, inclusa Viagra®, e di consultare immediatamente un medico in caso di improvvisa riduzione o perdita dell'udito. Tali eventi, che possono essere accompagnati da acufeni e vertigini, sono stati riportati in associazione temporale con l'assunzione di inibitori della PDE5, inclusa Viagra®. Non è possibile determinare se tali eventi siano direttamente correlati all'assunzione di inibitori della PDE5 o ad altri fattori.

Uso concomitante con farmaci ipotensivi. Viagra® ha un effetto sistemico vasodilatatore e può ulteriormente ridurre la pressione arteriosa nei pazienti che assumono farmaci ipotensivi. In uno studio specifico sull'interazione farmacologica, l'assunzione concomitante orale di amlodipina (5 mg o 10 mg) e Viagra® (100 mg) ha determinato una riduzione media aggiuntiva della pressione sistolica di 8 mmHg e di quella diastolica di 7 mmHg.

Malattie sessualmente trasmissibili. L'uso di Viagra® non protegge dalle malattie sessualmente trasmissibili. Si deve prendere in considerazione l'opportunità di informare i pazienti sulle misure preventive necessarie per proteggersi dalle malattie sessualmente trasmissibili, inclusi il virus dell'immunodeficienza umana.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Viagra® non è indicato per l'uso nelle donne.

Capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari.

Viagra® può avere un lieve effetto sulla capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari. Poiché durante gli studi clinici l'uso di sildenafil è stato associato a capogiri e disturbi visivi, i pazienti devono verificare la propria reazione individuale all'assunzione di Viagra® prima di guidare un veicolo o utilizzare macchinari.

Modalità e posologia di somministrazione.

Il medicinale viene somministrato per via orale.

Adulti. La dose raccomandata del medicinale Viagra® è di 50 mg e va assunta secondo necessità, circa un'ora prima dell'attività sessuale. A seconda dell'efficacia e della tollerabilità del medicinale, la dose può essere aumentata fino a 100 mg o ridotta a 25 mg. La dose massima raccomandata è di 100 mg. La frequenza di somministrazione della dose massima raccomandata è di 1 volta al giorno. Quando il medicinale Viagra® viene assunto con i pasti, l'effetto del farmaco può manifestarsi più tardi rispetto all'assunzione a digiuno.

Pazienti anziani. Non è necessaria alcuna correzione della dose nei pazienti anziani (≥ 65 anni).

Pazienti con insufficienza renale. Per i pazienti con insufficienza renale di grado lieve o moderato (clearance della creatinina 30–80 ml/min), la dose raccomandata del medicinale è la stessa indicata nella sezione «Adulti».

Poiché nei pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina < 30 ml/min) il clearance del sildenafil è ridotto, si deve prendere in considerazione la possibilità di utilizzare una dose di 25 mg. A seconda dell'efficacia e della tollerabilità del medicinale, se necessario, la dose può essere aumentata gradualmente fino a 50 mg e fino a 100 mg.

Pazienti con insufficienza epatica. Poiché nei pazienti con insufficienza epatica (ad esempio cirrosi) il clearance del sildenafil è ridotto, si deve prendere in considerazione la possibilità di utilizzare una dose di 25 mg. A seconda dell'efficacia e della tollerabilità del medicinale, se necessario, la dose può essere aumentata gradualmente fino a 50 mg e fino a 100 mg.

Pazienti che assumono altri medicinali. Se i pazienti assumono contemporaneamente inibitori del CYP3A4 (ad eccezione del ritonavir, il cui utilizzo concomitante con sildenafil non è raccomandato, vedere le sezioni «Avvertenze speciali e precauzioni d'uso» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»), si deve prendere in considerazione la possibilità di utilizzare una dose iniziale di 25 mg.

Al fine di minimizzare il possibile sviluppo di ipotensione posturale nei pazienti che assumono bloccanti dei recettori α-adrenergici, lo stato di tali pazienti deve essere stabilizzato con i bloccanti dei recettori α-adrenergici prima di iniziare l'assunzione di sildenafil. Si deve inoltre prendere in considerazione la possibilità di utilizzare una dose iniziale di 25 mg (vedere le sezioni «Avvertenze speciali e precauzioni d'uso» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Bambini.

Il medicinale non è indicato per l'uso nei soggetti di età inferiore a 18 anni.

Sovradosaggio.

Durante studi clinici su volontari, con l'assunzione di una dose singola di sildenafil fino a 800 mg, le reazioni avverse osservate sono state simili a quelle riscontrate con dosi più basse di sildenafil, ma si sono verificate con maggiore frequenza e con maggiore gravità. L'assunzione di sildenafil alla dose di 200 mg non ha portato ad un aumento dell'efficacia, ma ha causato un incremento del numero di reazioni avverse (cefalea, vampate, capogiri, dispepsia, congestione nasale, disturbi visivi).

In caso di sovradosaggio, se necessario, si devono adottare le normali misure di supporto. L'accelerazione del clearance del sildenafil mediante emodialisi è improbabile a causa dell'elevato grado di legame del farmaco alle proteine plasmatiche e dell'assenza di eliminazione del sildenafil con le urine.

Effetti indesiderati.

Il profilo di sicurezza del medicinale Viagra® si basa su dati ottenuti da 9570 pazienti in 74 studi clinici randomizzati in doppio cieco controllati con placebo. Le reazioni avverse più frequentemente riportate sono state cefalea, vampate di calore, dispepsia, congestione nasale, dolore alla schiena, vertigini, nausea, vampate, disturbi visivi, cianopsia e offuscamento della vista. Le informazioni sugli effetti indesiderati raccolti durante il periodo di sorveglianza post-marketing coprono un arco temporale superiore a 10 anni. Poiché non tutte le reazioni avverse sono state segnalate e non tutte sono state incluse nel database di sicurezza, la frequenza di tali eventi non può essere determinata con precisione.

Tutte le reazioni avverse clinicamente rilevanti osservate negli studi clinici con frequenza superiore rispetto al placebo sono elencate di seguito secondo la classificazione per sistema-organo-classe e frequenza: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100 - < 1/10), non comune (≥ 1/1000 - < 1/100) e raro (≥ 1/10000 - < 1/1000). All'interno di ciascuna categoria di frequenza, le reazioni avverse sono elencate in ordine decrescente di gravità.

Malattie infettive e parassitarie.

Non comune: rinite.

Disturbi del sistema immunitario.

Non comune: ipersensibilità.

Disturbi del sistema nervoso.

Molto comune: cefalea.

Comune: vertigini.

Non comune: sonnolenza, ipoestesia.

Raro: ictus, attacco ischemico transitorio, convulsioni*, recidive di convulsioni*, sincope.

Disturbi della vista.

Comune: alterazione della percezione del colore**, disturbi visivi, offuscamento della vista.

Non comune: disturbi della lacrimazione***, dolore oculare, fotofobia, fotopsie, iperemia oculare, luminosità visiva, congiuntivite.

Raro: neuropatia ottica anteriore ischemica non arteritica*, occlusione dei vasi retinici*, emorragia retinica, retinopatia aterosclerotica, disturbi retinici, glaucoma, deficit del campo visivo, diplopia, riduzione dell'acuità visiva, miopia, astenopia, corpi mobili vitreali, disturbi dell'iride, midriasi, comparsa di aloni luminosi intorno alle sorgenti di luce (halo) nel campo visivo, edema oculare, gonfiore oculare, disturbi oculari, iperemia congiuntivale, irritazione oculare, sensazioni anomale agli occhi, edema palpebrale, decolorazione della sclera.

Disturbi dell'orecchio e del labirinto.

Non comune: vertigini, tinnito.

Raro: sordità.

Disturbi cardiaci.

Non comune: tachicardia, palpitazioni.

Raro: morte cardiaca improvvisa*, infarto del miocardio, aritmia ventricolare*, fibrillazione atriale, angina instabile.

Disturbi vascolari.

Comune: vampate al viso, sensazione di calore.

Non comune: ipertensione, ipotensione.

Disturbi del sistema respiratorio, toracico e mediastinico.

Comune: congestione nasale.

Non comune: epistassi, congestione dei seni paranasali.

Raro: sensazione di costrizione alla gola, edema della mucosa nasale, secchezza nasale.

Disturbi gastrointestinali.

Comune: nausea, dispepsia.

Non comune: malattia da reflusso gastroesofageo, vomito, dolore addominale superiore, secchezza orale.

Raro: ipoestesia della cavità orale.

Disturbi della cute e del tessuto sottocutaneo.

Non comune: eruzioni cutanee.

Raro: sindrome di Stevens-Johnson*, necrolisi epidermica tossica*.

Disturbi del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo.

Non comune: mialgia, dolore agli arti.

Disturbi del sistema urinario.

Non comune: ematuria.

Disturbi del sistema riproduttivo e della mammella.

Raro: emorragia dal pene, priapismo*, ematospermia, erezione prolungata.

Disturbi generali e condizioni in sede di somministrazione.

Non comune: dolore al torace, affaticamento aumentato, sensazione di calore.

Raro: irritazione.

Esami diagnostici.

Non comune: aumento della frequenza cardiaca.

* Riportato solo durante gli studi post-marketing.

** Alterazione della percezione del colore: cloropsia, cromatopsia, cianopsia, eritropsia, xantopsia.

*** Disturbi della lacrimazione: secchezza oculare, alterazione della lacrimazione e aumento della lacrimazione.

I seguenti eventi sono stati osservati in < 2% dei pazienti negli studi clinici controllati; un rapporto causale non è stato stabilito. Le segnalazioni comprendono eventi con un probabile legame con l'uso del medicinale. Gli eventi non menzionati erano lievi e le segnalazioni troppo vaghe per avere rilevanza.

Generali. Edema facciale, reazioni da fotosensibilità, shock, astenia, dolore, caduta improvvisa, dolore addominale, lesione improvvisa.

Cardiovascolari: angina, blocco AV, emicrania, ipotensione ortostatica, ischemia miocardica, trombosi dei vasi cerebrali, arresto cardiaco improvviso, alterazioni dell'ECG, cardiomiopatia.

Gastrointestinali: glossite, colite, disfagia, gastrite, gastroenterite, esofagite, stomatite, alterazioni degli esami epatici, emorragia rettale, gengivite.

Sangue e sistema linfatico: anemia, leucopenia.

Disturbi del metabolismo e della nutrizione: sete, edema, gotta, diabete instabile, iperglicemia, edemi periferici, iperuricemia, ipoglicemia, ipernatriemia.

Disturbi del sistema muscoloscheletrico: artrite, artrosi, rottura del tendine, tenosinovite, dolore osseo, miastenia, sinovite.

Disturbi del sistema nervoso: atassia, neuralgia, neuropatia, parestesia, tremore, vertigini, depressione, insonnia, sogni anomali, riduzione dei riflessi.

Disturbi respiratori: asma, dispnea, laringite, faringite, sinusite, bronchite, aumento della salivazione, aumento della tosse.

Disturbi cutanei: orticaria, herpes, prurito, sudorazione, ulcere cutanee, dermatite da contatto, dermatite esfoliativa.

Sensazioni specifiche: perdita improvvisa o riduzione dell'udito, dolore all'orecchio, emorragia oculare, cataratta, secchezza oculare.

Disturbi del sistema urinario e genitale: cistite, nicturia, aumento della frequenza urinaria, aumento delle mammelle, incontinenza urinaria, disturbi dell'eiaculazione, edema degli organi genitali, anorgasmia.

Esperienza post-marketing. Dopo l'immissione in commercio del medicinale sono state identificate le seguenti reazioni avverse. Poiché queste segnalazioni sono spontanee e provengono da una popolazione di dimensioni sconosciute, non è sempre possibile valutare con precisione la loro frequenza né stabilire un rapporto causale con l'esposizione al farmaco. Tali eventi sono stati riportati per la loro gravità, frequenza di segnalazione, assenza di un chiaro legame alternativo o per una combinazione di questi fattori.

Eventi cardiovascolari, cerebrovascolari e vascolari. Sono stati riportati eventi seri cardiovascolari, cerebrovascolari e vascolari, inclusi emorragia cerebrovascolare, emorragia subaracnoidea e intracerebrale ed emorragia polmonare, temporalmente associati all'uso di Viagra®. La maggior parte, ma non tutti i pazienti, presentavano fattori di rischio cardiovascolare. È stato riportato che molti di questi eventi si sono verificati durante o immediatamente dopo attività sessuale, e alcuni si sono verificati immediatamente dopo l'assunzione di Viagra® in assenza di attività sessuale. Altri eventi si sono verificati nelle ore o nei giorni successivi all'assunzione di Viagra® e all'attività sessuale. Non è possibile determinare se tali eventi siano correlati all'uso del medicinale, all'attività sessuale, ai fattori di rischio preesistenti, a una combinazione di questi fattori o ad altri fattori.

Sistema emolinfopoietico: crisi vasocclusiva. In uno studio precoce interrotto con Revatio (sildenafil) su pazienti con ipertensione arteriosa polmonare secondaria ad anemia falciforme, l'uso di sildenafil è stato associato a un aumento della segnalazione di crisi vasocclusive che richiedevano ospedalizzazione rispetto al placebo. Il significato clinico di queste informazioni per i pazienti che assumono Viagra® per il trattamento della disfunzione erettile è sconosciuto.

Sistema nervoso: ansia, amnesia globale transitoria.

Sensazioni specifiche.

Udito. Dopo l'immissione in commercio sono stati riportati casi di riduzione improvvisa o perdita dell'udito, temporalmente associati all'uso di Viagra®. In alcuni casi sono stati riportati stati patologici e altri fattori che potrebbero aver contribuito allo sviluppo di tali reazioni avverse. In molti casi mancano informazioni sul follow-up medico. Non è possibile determinare se tali eventi siano direttamente correlati all'uso di Viagra®, ai fattori di rischio preesistenti per la perdita dell'udito, a una combinazione di questi fattori o ad altri fattori.

Vista: perdita temporanea della vista, arrossamento degli occhi, bruciore agli occhi, aumento della pressione intraoculare, edema della retina, malattie vascolari retiniche o emorragia, distacco del corpo vitreo.

Dopo l'immissione in commercio sono stati raramente riportati casi di neuropatia ottica anteriore ischemica non arteritica, causa di riduzione della vista, inclusa la perdita permanente della vista, temporalmente associati all'uso di inibitori della PDE5, inclusa Viagra®. In molti pazienti, ma non in tutti, erano presenti fattori di rischio anatomici o vascolari per lo sviluppo di neuropatia ottica anteriore ischemica non arteritica, tra cui (ma non limitati a): basso rapporto tra diametro dell'escavazione e del disco ottico (disco ottico congesto), età superiore a 50 anni, ipertensione, malattia coronarica, iperlipidemia e fumo. Non è possibile determinare se tali eventi siano direttamente correlati all'uso di inibitori della PDE5, ai fattori di rischio anatomici o vascolari preesistenti, a una combinazione di questi fattori o ad altri fattori.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo l'autorizzazione del medicinale è di fondamentale importanza. Permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. I medici devono segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta in conformità con i requisiti normativi.

Periodo di validità. 5 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare nella confezione originale a temperatura non superiore a 30 °C. Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Confezione.

25 mg: 4 compresse in blister, 1 blister per confezione cartonata.

50 mg: 1 o 4 compresse in blister, 1 blister per confezione cartonata.

100 mg: 1 o 2 compresse in blister, 1 blister per confezione cartonata; 4 compresse in blister, 1 o 2 blister per confezione cartonata.

Categoria di prescrizione. Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Fareva Amboise / Fareva Amboise.

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Zone Industrielle, 29 route des Industries, 37530 Poce-sur-Cisse, Francia /
Zone Industrielle, 29 route des Industries, 37530 Poce-sur-Cisse, France.