Verapamil cloridrato

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE VERAPAMIL CLORIDRATO (VERAPAMILHYDROCHLORIDE)

Composizione:

Principio attivo: verapamil cloridrato;

1 compressa contiene 80 mg di verapamil cloridrato;

Eccipienti: amido di mais, lattosio monoidrato, copovidone, magnesio stearato.

Rivestimento filmogeno: idrossipropilmetilcellulosa, lattosio monoidrato, biossido di titanio (E 171), polietilenglicole, triacetina.

Forma farmaceutica. Compresse rivestite con film.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: compresse rotonde, rivestite con film, di colore bianco, con superficie biconvessa. All'osservazione della sezione trasversale si evidenziano due strati di diversa struttura.

Gruppo farmacoterapeutico. Antagonisti selettivi del calcio con azione prevalentemente cardiaca. Derivati del fenilalchilammina. Codice ATC C08D A01.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica

Il Verapamil cloridrato è un bloccante selettivo dei canali del calcio di tipo L, classe I, con azione antianginosa ed antiipertensiva. Blocca i canali del calcio dipendenti dal potenziale, inibendo l'ingresso degli ioni calcio all'interno delle cellule, in particolare nei cardiomiociti e nelle cellule muscolari lisce dei vasi sanguigni; la concentrazione plasmatica di calcio rimane invariata.

L'effetto antianginoso si realizza grazie alla riduzione del tono dei vasi arteriosi coronarici e periferici, al miglioramento dell'irrorazione sanguigna del miocardio, comprese le aree ischemizzate, alla riduzione del consumo miocardico di ossigeno, determinata dalla diminuzione della contrattilità miocardica e dall'aumento del flusso coronarico. L'effetto antianginoso è inoltre dovuto all'azione vasodilatatrice periferica, che riduce il postcarico e, di conseguenza, la richiesta miocardica di ossigeno.

Il Verapamil cloridrato appartiene ai farmaci antiaritmici di classe IV. L'effetto antiaritmico è dovuto al blocco dei canali del calcio nelle cellule del sistema di conduzione cardiaca (nodo seno-atriale e nodo atrioventricolare), con conseguente riduzione dell'automatismo delle cellule P del nodo del seno e dei foci ectopici atriali, nonché alla riduzione della velocità di conduzione attraverso il nodo atrioventricolare. Di conseguenza, si prolunga il periodo refrattario efficace nei nodi seno-atriale e atrioventricolare, si riduce la frequenza cardiaca sinusale e si diminuisce la frequenza cardiaca.

L'effetto antiipertensivo del Verapamil cloridrato è determinato dal rilassamento della muscolatura liscia vascolare e dalla riduzione della resistenza vascolare periferica totale e della pressione arteriosa, generalmente senza sviluppo di ipotensione ortostatica o di tachicardia riflessa; la bradicardia (frequenza cardiaca inferiore a 50 battiti al minuto) si verifica raramente.

Farmacocinetica

Dopo somministrazione orale, oltre il 90% della dose di Verapamil cloridrato viene assorbita nell’intestino tenue. Il farmaco viene metabolizzato principalmente nel fegato a causa di un intenso metabolismo al primo passaggio attraverso il sistema portale epatico; la biodisponibilità è compresa tra il 20% e il 35%. La concentrazione plasmatica massima di Verapamil cloridrato viene raggiunta entro 1-2 ore dall’assunzione.

Il grado di riduzione della pressione arteriosa non dipende dalla concentrazione plasmatica di Verapamil cloridrato.

Circa il 90% del farmaco è legato alle proteine plasmatiche.

Il Verapamil cloridrato attraversa la placenta ed è escreto nel latte materno. La semivita media è di 2,8-7,4 ore dopo la prima somministrazione e di 4,5-12 ore durante il trattamento cronico. Nei pazienti anziani, la semivita può aumentare.

Recenti dati indicano che non vi sono differenze significative nella farmacocinetica del Verapamil tra soggetti con funzionalità renale normale e pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale.

Nei pazienti con insufficienza epatica, la semivita aumenta fino a 14-16 ore, il volume di distribuzione aumenta e il clearance plasmatico è pari a circa il 30% del valore normale. Pertanto, la dose deve essere ridotta a circa un terzo della dose giornaliera standard. Il farmaco viene eliminato principalmente attraverso i reni (70%), in parte attraverso l’intestino.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

• Ipertensione arteriosa.
• Malattia coronarica, inclusa angina stabile da sforzo, angina instabile (angina progressiva, angina a riposo), angina vasospastica (angina variante, angina di Prinzmetal), angina post-infartuale in pazienti senza insufficienza cardiaca, se non indicati i beta-bloccanti.
• Aritmie: tachicardia parossistica sopraventricolare, fibrillazione/flutter atriale con rapida conduzione atrioventricolare (eccetto il sindromo di Wolff-Parkinson-White, WPW).

Controindicazioni.

• Ipersensibilità al Verapamil cloridrato o ad uno qualsiasi degli altri componenti del medicinale.
• Shock cardiogeno.
• Fase acuta dell'infarto miocardico con complicanze (bradicardia < 50 battiti/min, ipotensione arteriosa (pressione sistolica inferiore a 90 mmHg), insufficienza del ventricolo sinistro).
• Gravi disturbi della conduzione: blocco sinoatriale e atrioventricolare (AV) di II-III grado

(eccetto i pazienti con pacemaker artificiale).

• Sindrome da bradicardia sinusale (eccetto i pazienti con pacemaker artificiale).
• Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta al di sotto del 35 % e/o pressione arteriosa polmonare superiore a 20 mmHg (a meno che non vi sia tachicardia sopraventricolare secondaria non controllabile con terapia a base di Verapamil).
• Fibrillazione/flutter atriale in presenza di vie di conduzione accessorie (in caso di sindromi WPW e LGL (Launay-Ganong-Levine)). In questi pazienti, l'uso di Verapamil cloridrato comporta il rischio di sviluppare aritmie ventricolari, compresa la fibrillazione ventricolare.
• Somministrazione concomitante di beta-bloccanti per via endovenosa (eccetto in terapia intensiva).
• Uso in combinazione con ivabradina (vedere "Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione").

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Studi in vitro sul metabolismo del Verapamil cloridrato hanno dimostrato che esso viene metabolizzato dal citocromo P450 CYP3A4, CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9 e CYP2C18. Il Verapamil cloridrato è un inibitore degli enzimi CYP3A4 e delle glicoproteine-P (P-gp). Sono state riportate interazioni clinicamente rilevanti con inibitori del CYP3A4, associate ad un aumento dei livelli plasmatici di Verapamil cloridrato, mentre gli induttori del CYP3A4 hanno causato una riduzione dei livelli plasmatici di Verapamil cloridrato; pertanto è necessario monitorare le possibili interazioni con altri medicinali. La somministrazione concomitante di Verapamil e di farmaci principalmente metabolizzati dal CYP3A4 o substrati della P-gp può comportare un aumento delle concentrazioni di questi farmaci, potenziando o prolungando sia gli effetti terapeutici che quelli avversi del farmaco concomitante.

Potenziali interazioni legate alla farmacocinetica

Farmaci antiipertensivi (ad esempio vasodilatatori, inibitori dell'ACE, diuretici, alfa-bloccanti, prazosina e terazosina): il Verapamil cloridrato potenzia il loro effetto.

Chinidina: riduzione del clearance della chinidina (~ 35 %) con somministrazione orale. Possibile sviluppo di ipotensione arteriosa e, nei pazienti con cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, edema polmonare. Pertanto, non si devono somministrare entrambi i farmaci contemporaneamente. La combinazione di Verapamil con antiaritmici può causare effetti cardiovascolari additivi (ad esempio blocco AV, bradicardia, ipotensione, insufficienza cardiaca).

Flecainide: mutua azione inibitoria significativa sul miocardio, rallentamento della conduzione atrioventricolare e aumento della durata della ripolarizzazione.

Teofillina: riduzione del clearance orale e sistemico di circa il 20 %, nell’8 % nei fumatori. L’aumento dei livelli sierici di teofillina può causare un potenziamento degli effetti collaterali.

Carbamazepina: aumento dell’AUC della carbamazepina (~ 46 %) in pazienti con epilessia parziale refrattaria; aumento dei livelli di carbamazepina, che può causare effetti collaterali come diplopia, cefalea, atassia o vertigini.

Fenitoina: riduzione della concentrazione plasmatica di Verapamil.

Imipramina: aumento dell’AUC (~ 15 %) dell’imipramina senza effetto sul metabolita attivo desipramina.

Dantrolene: la somministrazione concomitante di Verapamil con dantrolene endovenoso può causare ipotensione, depressione miocardica e iperkaliemia; pertanto tale associazione deve essere evitata.

Gliburide: aumento della Cmax della gliburide del 28 %.

Colchicina: aumento dell’AUC (~ 2 volte) e della Cmax (~ 1,3 volte) della colchicina. L’uso combinato di questi farmaci non è raccomandato. La colchicina è substrato sia del CYP3A che del trasportatore di efflusso P-glicoproteina (P-gp). È noto che il Verapamil inibisce CYP3A e P-gp. Quando Verapamil e colchicina vengono somministrati insieme, l’inibizione da parte del Verapamil di P-gp e/o CYP3A può potenziare l’effetto della colchicina; pertanto l’uso combinato non è raccomandato.

Eritromicina, claritromicina, telitromicina: a causa dell’effetto reciproco, aumentano i livelli plasmatici di Verapamil cloridrato e dei macrolidi.

Rifampicina: possibile riduzione dell’effetto ipotensivo. Riduzione dell’AUC (~ 97 %), della Cmax (~ 94 %) e della biodisponibilità dopo somministrazione orale (~ 92 %) del Verapamil.

Doxorubicina (orale): con somministrazione concomitante di doxorubicina e Verapamil (orale), si osserva un aumento dell’AUC (~104 %) e della Cmax (~61 %) della doxorubicina nel plasma in pazienti con carcinoma polmonare a piccole cellule. In pazienti con tumore in fase progressiva, non si osservano significative alterazioni della farmacocinetica della doxorubicina con somministrazione endovenosa concomitante di Verapamil.

Fenobarbital: aumento del clearance orale del Verapamil cloridrato di 5 volte.

Buspirona: aumento dell’AUC e della Cmax da 3 a 4 volte.

Midazolam: aumento dell’AUC di 3 volte e della Cmax di 2 volte.

Il Verapamil può aumentare le concentrazioni plasmatiche dei beta-bloccanti, con possibile effetto cardiovascolare additivo (ad esempio blocco AV, bradicardia, ipotensione, insufficienza cardiaca).

I beta-bloccanti per via endovenosa non devono essere somministrati a pazienti in trattamento con Verapamil.

Metoprololo: aumento dell’AUC (~ 32,5 %) e della Cmax (~ 41 %) del metoprololo in pazienti con angina (vedere sezione "Avvertenze particolari e precauzioni di impiego").

Propranololo: aumento dell’AUC (~ 65 %) e della Cmax (~ 94 %) del propranololo in pazienti con angina (vedere sezione "Avvertenze particolari e precauzioni di impiego").

Digossina: aumento della Cmax (~ 44 %), della C12h (~ 53 %), della Css (~ 44 %) e dell’AUC (~ 50 %) della digossina in volontari sani. Si raccomanda di ridurre la dose di digossina (vedere sezione "Avvertenze particolari e precauzioni di impiego").

Digitoxina: riduzione del clearance della digitoxina (~ 27 %) e del clearance extrarenale (~ 29 %).

Cimetidina: aumento dell’AUC del Verapamil cloridrato R- (~ 25 %) e S- (~ 40 %), con corrispondente riduzione del clearance del R- e S-Verapamil.

Ciclosporina: aumento dell’AUC, della Cmax e della Css della ciclosporina di circa il 45 %.

Everolimus: aumento dell’AUC (~ 3,5 volte) e della Cmax (~ 2,3 volte) dell’everolimus. Aumento della Ctrough di Verapamil cloridrato (~ 2,3 volte). Potrebbe essere necessario un accurato monitoraggio della concentrazione e un aggiustamento della dose di everolimus.

Sirolimus: aumento dell’AUC (~ 2,2 volte) del sirolimus, aumento dell’AUC (~ 1,5 volte) del S-Verapamil. Potrebbe essere necessario monitorare le concentrazioni e aggiustare la dose del sirolimus.

Tacrolimus: possibile aumento dei livelli plasmatici di questo farmaco.

Inibitori dell’HMG-CoA reduttasi (simvastatina, atorvastatina, lovastatina): la terapia con statine deve iniziare con le dosi più basse possibili e aumentare gradualmente. Se a un paziente già in trattamento con Verapamil cloridrato deve essere prescritta una statina, si deve considerare la necessità di ridurre la dose e adattare la posologia in base ai livelli plasmatici di colesterolo.

Atorvastatina: possibile aumento dei livelli plasmatici di atorvastatina. L’atorvastatina aumenta l’AUC di Verapamil cloridrato di circa il 43 %. Benché non vi siano dati clinici diretti in vivo, il Verapamil ha un forte potenziale di influire significativamente sulla farmacocinetica dell’atorvastatina, così come della simvastatina o della lovastatina. Si raccomanda cautela nell’uso concomitante di atorvastatina e Verapamil.

Lovastatina: possibile aumento dei livelli plasmatici di lovastatina. Aumento dell’AUC (~ 63 %) e della Cmax (~ 32 %) di Verapamil cloridrato.

Simvastatina: aumento dell’AUC della simvastatina di ~ 2,6 volte, della Cmax della simvastatina di 4,6 volte.

Fluvastatina, pravastatina e rosuvastatina: non sono metabolizzate dal sistema CYP3A4 e pertanto interagiscono praticamente in modo trascurabile con il Verapamil cloridrato.

Almotriptano: aumento dell’AUC (~ 20 %) e della Cmax (~ 24 %) dell’almotriptano.

Sulfipirazone: aumento del clearance orale del Verapamil cloridrato di 3 volte, della biodisponibilità del 60 %. Possibile riduzione dell’effetto ipotensivo.

Dabigatran: il Verapamil cloridrato in compresse a rilascio immediato aumenta la Cmax (fino al 180 %) e l’AUC (fino al 150 %) del dabigatran. Non è stata osservata una significativa interazione quando il Verapamil è stato somministrato 2 ore dopo il dabigatran etexilato (aumento della Cmax di circa il 10 % e dell’AUC di circa il 20 %). Aumenta il rischio di emorragia; pertanto si raccomanda un attento monitoraggio clinico, specialmente in caso di emorragia o in presenza di compromissione renale lieve o moderata. Nell’uso concomitante con Verapamil cloridrato orale, potrebbe rendersi necessaria una riduzione della dose di dabigatran (vedere il foglio illustrativo del dabigatran per le raccomandazioni posologiche).

Altri anticoagulanti orali diretti (DOAC): aumento dell’assorbimento dei DOAC, poiché sono substrati della P-gp. Inoltre, la ridotta eliminazione dei DOAC metabolizzati dal CYP3A4 può portare ad un aumento della biodisponibilità sistemica dei DOAC.

Secondo alcuni dati, aumenta il rischio di emorragia, specialmente in pazienti con ulteriori fattori di rischio. Potrebbe essere necessario ridurre la dose dei DOAC quando somministrati con Verapamil orale (vedere il foglio illustrativo dei DOAC per le raccomandazioni posologiche).

Ivabradina: l’uso concomitante con ivabradina è controindicato a causa dell’effetto additivo sulla riduzione della frequenza cardiaca da parte del Verapamil cloridrato (vedere "Controindicazioni").

Succo di pompelmo: aumento dell’AUC del R-Verapamil (~ 49 %) e del S-Verapamil (~ 37 %), aumento della Cmax del R-Verapamil (~ 75 %) e del S-Verapamil (~ 51 %), senza variazione del tempo di dimezzamento e del clearance renale. Si raccomanda di evitare l’assunzione di succo di pompelmo con Verapamil cloridrato.

Hypericum perforatum (erba di San Giovanni): riduzione dell’AUC del R-Verapamil (~ 78 %) e del S-Verapamil (~ 80 %), con corrispondente riduzione della Cmax.

Metformina: l’uso concomitante di Verapamil con metformina può ridurre l’efficacia della metformina.

Altre interazioni

Farmaci antivirali (ad esempio ritonavir, indinavir): possibile aumento della concentrazione plasmatica di Verapamil cloridrato. Pertanto, il Verapamil cloridrato deve essere usato con cautela in questa combinazione o la sua dose deve essere ridotta.

Litio: è stata riportata un’aumentata neurotossicità del litio con somministrazione concomitante di Verapamil cloridrato e litio, con o senza aumento dei livelli plasmatici di litio. Tuttavia, in pazienti che ricevono costantemente la stessa dose orale di litio, l’aggiunta di Verapamil cloridrato ha portato a una riduzione dei livelli plasmatici di litio. I pazienti che ricevono entrambi i farmaci devono essere attentamente monitorati.

Bloccanti neuromuscolari: dati clinici e studi sugli animali indicano che il Verapamil cloridrato può potenziare l’attività dei bloccanti neuromuscolari (di tipo curarico e depolarizzanti). Potrebbe rendersi necessaria una riduzione della dose di Verapamil cloridrato e/o del bloccante neuromuscolare quando somministrati concomitantemente.

Acido acetilsalicilico: aumento del rischio di emorragia.

Etanolo: il Verapamil cloridrato ritarda il metabolismo e aumenta i livelli plasmatici di etanolo, potenziandone l’effetto.

Beta-bloccanti: aumento dell’azione inibitoria reciproca sull’automatismo del nodo seno-atriale, sulla conduzione AV e sulla contrattilità miocardica, con conseguente aumento del rischio di ipotensione arteriosa marcata, blocchi AV e SA (seno-atriale), bradicardia e insufficienza cardiaca, specialmente con dosi elevate di beta-bloccanti o con somministrazione endovenosa.

Un gruppo particolarmente a rischio comprende i pazienti con segni di insufficienza cardiaca cronica, cardiomiopatia severa o recente infarto miocardico. La terapia combinata con Verapamil cloridrato e beta-bloccanti deve essere effettuata solo per indicazioni ben definite e sotto stretto controllo medico.

Disopiramide (Rhythmolene): non deve essere somministrata contemporaneamente; il trattamento con disopiramide deve essere interrotto 48 ore prima dell’inizio del Verapamil cloridrato e potrebbe essere ripreso non prima di 24 ore dopo l’interruzione del Verapamil cloridrato.

Sali di calcio e vitamina D: l’effetto farmacologico del Verapamil cloridrato è probabilmente ridotto.

Mezzi di contrasto radiologici: possibile potenziamento dell’effetto depressivo del Verapamil cloridrato sull’automatismo del nodo seno-atriale, sulla conduzione AV e sulla contrattilità miocardica.

Caratteristiche particolari di utilizzo.

Infarto miocardico acuto

Il medicinale deve essere usato con cautela nei pazienti con infarto miocardico acuto complicato da bradicardia, ipotensione arteriosa marcata o disfunzione del ventricolo sinistro.

Blocco cardiaco / blocco AV di primo grado / bradicardia / asistolia

Il verapamil cloridrato agisce sui nodi atrioventricolare e senoatriale e prolunga il tempo di conduzione atrioventricolare.

Il verapamil cloridrato influenza i nodi atrioventricolare e senoatriale e può occasionalmente indurre blocchi AV di secondo o terzo grado, bradicardia o asistolia. Tali sintomi sono più probabili nei pazienti con sindrome da bradicardia sinusale (malattia del nodo senoatriale), che si verifica più frequentemente negli anziani.

Deve essere usato con cautela nei pazienti con blocco AV di primo grado, poiché potrebbe svilupparsi un blocco AV di secondo o terzo grado o un blocco di branca del fascio di His (monofascicolare, bifascicolare o trifascicolare), richiedendo l’interruzione delle successive dosi di verapamil cloridrato e l’eventuale inizio di una terapia specifica.

L’asistolia nei pazienti senza sindrome da bradicardia sinusale è di solito transitoria (pochi secondi o meno), con ripristino spontaneo del ritmo atrioventricolare o sinusale normale. Se questo fenomeno non è transitorio, si deve iniziare immediatamente una terapia adeguata (vedi sezione «Effetti indesiderati»).

L’effetto del verapamil e dei β-bloccanti o di altri farmaci sulla conduzione cardiaca e sulla contrattilità può essere potenziato; pertanto si raccomanda cautela nella loro somministrazione concomitante, in particolare per qualsiasi farmaco somministrato per via endovenosa.

Antiarritmici, β-bloccanti

Possibile potenziamento reciproco degli effetti cardiovascolari (aumento del grado di blocco atrioventricolare, marcata riduzione della frequenza cardiaca, insorgenza di insufficienza cardiaca, marcato abbassamento della pressione arteriosa). È stata osservata bradicardia sintomatica (36 bpm) con pacemaker atriale migrante in pazienti in trattamento concomitante con colliri a base di timololo (β-bloccante) durante terapia con verapamil cloridrato.

Digossina

Nel caso di somministrazione concomitante di verapamil cloridrato e digossina, si raccomanda una riduzione della dose di digossina (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Insufficienza cardiaca

Il verapamil può influenzare la contrattilità del ventricolo sinistro. L’effetto è lieve e di solito non rilevante. Tuttavia, un’insufficienza cardiaca preesistente può peggiorare o progredire. Pertanto, prima di iniziare il trattamento con verapamil, è necessario compensare l’insufficienza cardiaca nei pazienti con frazione di eiezione superiore al 35% (ad esempio con digitale) e mantenere un adeguato controllo per tutta la durata del trattamento.

Inibitori dell’HMG-CoA reduttasi (statine)

Vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione».

Alterazioni della trasmissione neuromuscolare

Il verapamil cloridrato deve essere usato con cautela nei pazienti con malattie che alterano la trasmissione neuromuscolare, come myasthenia gravis, sindrome di Lambert-Eaton o distrofia muscolare progressiva di Duchenne.

Nei pazienti con fibrillazione/Flutter atriale e vie di conduzione accessorie (ad esempio, sindrome di Wolff-Parkinson-White), raramente può verificarsi un aumento della conduzione attraverso il percorso anomalo, con possibile potenziamento della tachicardia ventricolare.

Insufficienza epatica

Poiché il verapamil viene ampiamente metabolizzato nel fegato, è necessario titolare attentamente la dose nei pazienti con malattie epatiche.

Il verapamil cloridrato deve essere somministrato con cautela ai pazienti con compromissione della funzionalità epatica (si raccomanda una riduzione della dose fino al 30% della dose giornaliera abituale).

Insufficienza renale

Sebbene dati di studi comparativi confermati abbiano dimostrato che l’insufficienza renale non influisce sulla farmacocinetica del verapamil cloridrato nei pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale, sono stati riportati alcuni casi che indicano la necessità di usare il verapamil cloridrato con cautela e sotto stretto monitoraggio nei pazienti con insufficienza renale. Il verapamil cloridrato non viene eliminato mediante emodialisi.

Nella prescrizione del verapamil cloridrato si deve considerare che i pazienti anziani possono presentare una maggiore sensibilità all’azione del farmaco, anche alle dosi abituali.

Il medicinale contiene lattosio e pertanto non deve essere somministrato a pazienti con rare patologie ereditarie di intolleranza al galattosio, deficienza di lattasi o sindrome da malassorbimento di glucosio-galattosio.

Ogni compressa di verapamil cloridrato contiene 40 mg di lattosio monoidrato e pertanto deve essere usata con cautela nei pazienti con diabete mellito.

Uso durante la gravidanza e l’allattamento.

Non esistono dati chiari e ben documentati sull’uso del medicinale in donne in gravidanza. Pertanto, il medicinale deve essere usato durante la gravidanza solo se strettamente necessario.

Il verapamil cloridrato attraversa la placenta ed è rilevabile nel sangue del cordone ombelicale.

Durante il trattamento si deve considerare l’effetto del verapamil sul rilassamento della muscolatura uterina.

Il verapamil cloridrato e i suoi metaboliti passano nel latte materno. La dose di verapamil cloridrato assunta dal neonato è bassa (0,1-1% della dose assunta dalla madre); pertanto l’uso del verapamil cloridrato può essere compatibile con l’allattamento, ma non si può escludere un rischio per il neonato. Considerato il rischio di gravi effetti indesiderati nei neonati allattati al seno, il verapamil cloridrato può essere usato durante l’allattamento solo in caso di assoluta necessità per la madre.

Capacità di influenzare la velocità di reazione nella guida di veicoli o nell’uso di macchinari.

A causa dell’effetto antipertensivo del verapamil cloridrato e della sonnolenza che può manifestarsi, a seconda della risposta individuale, la capacità di guidare veicoli, usare macchinari o lavorare in condizioni pericolose può risultare compromessa. Ciò vale soprattutto durante la fase iniziale del trattamento, in caso di aumento della dose, di modifica del farmaco ipotensivo o di assunzione concomitante di alcol. Il verapamil cloridrato può aumentare i livelli plasmatici di alcol e rallentarne l’eliminazione, potenziandone quindi l’effetto.

Modalità e dosaggio d'uso.

Le dosi devono essere stabilite individualmente per ogni paziente.

Le compresse devono essere ingerite intere, senza masticarle, frantumarle, dividere o schiacciare; vanno assunte con un'adeguata quantità di liquido (ad esempio, un bicchiere d'acqua, mai succo di pompelmo), preferibilmente durante o subito dopo i pasti.

Adulti e adolescenti con peso corporeo superiore a 50 kg

Malattia coronarica, tachicardia sopraventricolare parossistica, aleteo/ fibrillazione atriale

La dose raccomandata è di 120-480 mg, suddivisa in 3-4 somministrazioni giornaliere. La dose massima giornaliera del medicinale è di 480 mg.

Iperensione arteriosa

La dose giornaliera raccomandata è di 120-360 mg, suddivisa in 3 somministrazioni.

L'effetto antiipertensivo stabile si sviluppa entro una settimana dall'inizio della terapia.

Nel caso di angina e aritmia, la dose abituale del medicinale è di 80 mg da 3 a 4 volte al giorno (240-320 mg).

L'effetto massimo si sviluppa generalmente entro 48 ore dall'inizio del trattamento.

Alterazioni della funzionalità renale

I dati disponibili sono descritti nella sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego». Nei pazienti con insufficienza renale, Verapamil cloridrato deve essere utilizzato con cautela e sotto stretta sorveglianza medica.

Alterazioni della funzionalità epatica

Nei pazienti con alterazioni della funzionalità epatica, l'effetto di Verapamil cloridrato risulta potenziato e prolungato a causa del rallentamento del metabolismo del farmaco. Pertanto, in tali casi, la dose deve essere stabilita con particolare cautela, iniziando con dosi basse (ad esempio, nei pazienti con alterazioni della funzionalità epatica, inizialmente 2-3 volte al giorno 40 mg*, corrispondenti a 80-120 mg al giorno), si veda «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego».

Se necessario, la dose iniziale può essere aumentata gradualmente in base allo stato del paziente e alla risposta clinica, valutata durante il trattamento.

*Se necessario utilizzare Verapamil cloridrato alla dose di 40 mg, si deve scegliere un medicinale con tale possibilità di dosaggio.

Non assumere il medicinale in posizione supina.

Verapamil cloridrato non deve essere somministrato a pazienti con infarto miocardico nei 7 giorni successivi all'evento.

Dopo un trattamento prolungato, il farmaco deve essere sospeso gradualmente riducendone la dose.

La durata della terapia viene stabilita dal medico in modo individuale, in base allo stato del paziente e all'andamento della malattia.

Popolazione pediatrica

Il medicinale non deve essere somministrato ai bambini in questa forma farmaceutica.

Sovradosaggio.

La gravità dei sintomi in caso di intossicazione da verapamil dipende dalla quantità di farmaco assunta, dal momento in cui vengono intraprese le misure di disintossicazione e dalla contrattilità miocardica (correlata all'età).

Sintomi: ipotensione arteriosa (talvolta fino a valori non misurabili), sintomi da shock, perdita di coscienza, blocchi AV di I e II grado (spesso come fenomeno di Wenckebach con o senza ritmo di galoppo), blocco AV totale con dissociazione AV completa, ritmo di galoppo, asistolia, bradicardia fino a blocchi AV di alto grado e arresto del nodo del seno, iperglicemia, stordimento e acidosi metabolica. Sono stati riportati casi letali in seguito a sovradosaggio.

Trattamento: principalmente di supporto e individualizzato. Le misure principali adottate per contrastare i sintomi di un sovradosaggio volontario dopo somministrazione orale di Verapamil cloridrato consistono nell'eliminazione degli effetti cardiodepressivi, dell'ipotensione o della bradicardia mediante stimolazione β-adrenergica. L'antidoto specifico è il calcio, ad esempio 10-20 ml di soluzione al 10% di gluconato di calcio da somministrare per via endovenosa (2,25-4,5 mmol); se necessario, la somministrazione può essere ripetuta o il gluconato di calcio può essere somministrato come infusione endovenosa continua (ad esempio, 5 mmol/ora).

Le misure terapeutiche da adottare dipendono dal momento in cui è stato assunto il verapamil, dal tipo e dall'intensità dei sintomi di intossicazione. In caso di intossicazione da grandi quantità di farmaci a rilascio modificato, si deve considerare che il rilascio del principio attivo e il suo assorbimento intestinale possono protrarsi per oltre 48 ore.

Si deve considerare che lungo tutto il tratto gastrointestinale possono essere presenti residui di compresse non completamente disciolte, che fungono da deposito attivo del farmaco (a seconda del tempo trascorso dall'assunzione).

In caso di sospetta intossicazione da farmaco a rilascio modificato, sono indicate misure come induzione del vomito, rimozione del contenuto gastrico e intestinale mediante endoscopia, lavanda intestinale, somministrazione di lassativi e clisteri evacuativi. Devono essere applicate le normali misure di rianimazione intensiva, come rianimazione cardiopolmonare, defibrillazione e/o terapia con pacemaker.

In caso di ipotensione arteriosa marcata o blocco AV di alto grado, è necessario utilizzare farmaci che aumentano la pressione arteriosa (ad esempio dopamina, dobutamina, noradrenalina).

In caso di asistolia, blocco AV di II o III grado, bradicardia sinusale, contemporaneamente alle misure standard si deve applicare una stimolazione β-adrenergica (ad esempio isoprenalina, orciprenalina), insieme ad altre misure mirate ad aumentare la pressione arteriosa, stimolare il cuore o ripristinare l'attività cardiaca e respiratoria.

Se sono presenti segni di insufficienza miocardica prolungata, si devono utilizzare dopamina, dobutamina e, se necessario, iniezioni ripetute di calcio.

Verapamil cloridrato non viene eliminato mediante emodialisi.

Effetti indesiderati.

Sono stati riportati i seguenti effetti indesiderati durante studi clinici, nell'uso post-marketing del verapamilo o nella fase IV di sperimentazione clinica.

Gli effetti indesiderati sono classificati per sistemi e organi e per frequenza di insorgenza: molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100 fino a < 1/10); non comune (≥ 1/1.000 fino a < 1/100); raro (≥ 1/10.000 fino a < 1/1.000); molto raro (< 1/10.000); non noto (la frequenza non può essere determinata dai dati disponibili).

Gli effetti indesiderati più frequentemente osservati sono stati: cefalea, capogiri; disturbi gastrointestinali: nausea, costipazione e dolore addominale; inoltre bradicardia, tachicardia, palpitazioni, riduzione della pressione arteriosa, iperemia, edema periferico e affaticamento.

Organi dell'udito e sistema vestibolare: raro – tinnito; non noto – vertigini.

Apparato respiratorio, torace e mediastino: non noto – broncospasmo, dispnea, sindrome da distress respiratorio acuto.

Apparato gastrointestinale: comune – nausea, costipazione; non comune – dolore addominale; raro – vomito; non noto – disagio addominale, disturbi gastrointestinali come meteorismo, atonia intestinale, ostruzione intestinale, secchezza orale, iperplasia gengivale (gingivite e sanguinamento). L'iperplasia gengivale può verificarsi molto raramente con l'uso prolungato del medicinale e scompare completamente dopo la sua interruzione.

RenI e sistema urinario: non noto – insufficienza renale.

Disturbi del metabolismo e della nutrizione: non noto – iperkaliemia.

Sistema nervoso: comune – capogiri, cefalea; raro – parestesie, tremore, sonnolenza; non noto – sindrome extrapiramidale, crisi epilettiche, alterazioni della circolazione cerebrale, confusione mentale, alterazioni dell'equilibrio, affaticamento, insonnia, nervosismo, crampi muscolari, psicosi, neuropatia.

Sistema cardiocircolatorio: comune – bradicardia, iperemia, vampate di calore, ipotensione arteriosa, distonia; non comune – palpitazioni, tachicardia; non noto – blocco AV di I, II o III grado, rischio di peggioramento/sviluppo di insufficienza cardiaca, arresto del nodo del seno, bradicardia sinusale, asistolia, bradiaritmia con fibrillazione atriale; angina pectoris, reazioni ortostatiche; dolore retrosternale, infarto del miocardio, edema periferico alle caviglie, sincope.

Sistema immunitario: non noto – ipersensibilità.

Pelle e tessuto sottocutaneo: raro – iperidrosi; non noto – angioedema, sindrome di Stevens-Johnson, edema di Quincke, eritema multiforme, eruzioni cutanee (inclusi esantemi maculopapulari), alopecia, orticaria, sensazione di prurito, prurito, alterazioni della pigmentazione, eritromelalgia, fotodermatiti, ecchimosi, porpora.

Apparato muscoloscheletrico: non noto – debolezza muscolare, mialgia, artralgia.

Apparato urinario e riproduttivo: non noto – disfunzione erettile, inclusa impotenza, minzione frequente, alterazioni del ciclo mestruale, galattorrea. Negli uomini anziani, con terapia prolungata, si è sviluppata ginecomastia, che è completamente regredita dopo l'interruzione del farmaco.

Sistema epatobiliare: non noto – aumento dei livelli di transaminasi, fosfatasi alcalina e bilirubina; possibili danni epatici con manifestazioni cliniche (malessere generale, aumento della temperatura corporea e/o dolore nell'ipocondrio destro). Per questo motivo è opportuno controllare periodicamente la funzionalità epatica nei pazienti. In alcuni casi, questi cambiamenti regrediscono spontaneamente continuando la terapia.

Altri: visione offuscata, aumento del livello plasmatico di prolattina, ridotta tolleranza al glucosio, epatite allergica.

È stato riportato un caso di paralisi (tetraparesi) associata all'uso concomitante di verapamilo e colchicina. Tale evento potrebbe essere dovuto al passaggio della colchicina attraverso la barriera ematoencefalica, indotto dall'inibizione da parte del verapamilo dei sistemi CYP3A4 e P-gp. Pertanto, l'associazione di colchicina e verapamilo non è raccomandata.

Segnalazione di sospetti effetti indesiderati.

La segnalazione di sospetti effetti indesiderati dopo la registrazione del medicinale rappresenta una procedura importante. Permette di continuare a monitorare il rapporto beneficio/rischio del medicinale stesso. I professionisti sanitari devono segnalare qualsiasi sospetto effetto indesiderato attraverso il sistema nazionale di farmacovigilanza.

Periodo di validità. 5 anni.

Condizioni di conservazione. Nella confezione originale, a temperatura non superiore a 25 °C.

Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Confezionamento. 10 compresse in un blister, 5 blister in una confezione.

Categoria di rilascio. Di prescrizione medica.

Produttore. Public Joint Stock Company «Scientific and Production Center "Borshchahivskiy Chemical and Pharmaceutical Plant"».

Indirizzo del produttore e sede dell'attività.

Ucraina, 03134, Kiev, via Myru, 17.