Thiopental

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE THIOPENTAL (THIOPENTAL)

Composizione:

Principio attivo: 1 flaconcino contiene tiopental sodico (tiopental sodico e sodio carbonato) 0,5 g oppure 1,0 g.

Forma farmaceutica. Liofilizzato per soluzione per iniezione.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: massa secca porosa di colore giallo chiaro o giallo-verdastro con odore caratteristico. Igroscopica.

Gruppo farmacoterapeutico. Agenti per anestesia generale. Barbiturici, preparazioni monocomponenti. Codice ATC N01AF03.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Thiopental appartiene ai farmaci per anestesia non inalatoria. Sotto l'effetto del farmaco si prolunga il periodo di apertura dei canali dipendenti dal GABA (acido γ-amminobutirrico) sulle membrane postsinaptiche dei neuroni del cervello, aumenta il tempo di ingresso degli ioni cloro all'interno della cellula nervosa e si verifica iperpolarizzazione della membrana. Inibisce l'azione eccitatoria degli amminoacidi (aspartato e glutammato). In dosi elevate, attivando direttamente i recettori GABA, manifesta un'azione GABA-mimetica. Mostra attività anticonvulsivante – aumentando la soglia di eccitabilità dei neuroni e bloccando la conduzione e la diffusione dell'impulso convulsivo nel cervello. Favorisce la miorilassazione, inibendo i riflessi polisinaptici, e rallenta la conduzione attraverso i neuroni di collegamento del midollo spinale. Rallenta i processi metabolici nel cervello, nonché l'utilizzo da parte del cervello di glucosio e ossigeno. Ha un'azione ipnotica, che si manifesta con l'accelerazione del processo di addormentamento e il cambiamento della struttura del sonno. Inibisce il centro respiratorio e riduce la sua sensibilità alla CO₂. Produce un effetto inotropo negativo: riduce il volume sistolico, la gittata cardiaca e la pressione arteriosa. Aumenta la capacità del sistema venoso, riduce il flusso ematico epatico e la velocità di filtrazione glomerulare.

Farmacocinetica.

Dopo somministrazione endovenosa penetra rapidamente nel cervello, nei muscoli scheletrici, nei reni, nel fegato e nel tessuto adiposo. Nei depositi adiposi la concentrazione del farmaco è 6-12 volte superiore rispetto a quella plasmatica. Si lega alle proteine plasmatiche per l'80-86%. Attraversa la barriera placentare ed è escreto nel latte materno. Principalmente subisce biotrasformazione nel fegato con formazione di metaboliti inattivi; una piccola parte viene inattivata nei reni e nel cervello. L'emivita di eliminazione è di 10-12 ore. Viene eliminato principalmente attraverso i reni. Con un dosaggio corretto, l'induzione all'anestesia avviene facilmente e rapidamente – in 40 secondi. La fase chirurgica dell'anestesia è caratterizzata dalla riduzione o scomparsa dei riflessi tendinei e corneali, da un lieve restringimento (o dimensioni normali) delle pupille, immobilità o stato di "galleggiamento" dei bulbi oculari, rilassamento della muscolatura della faringe con caduta della lingua, riduzione della profondità della respirazione e riduzione della pressione arteriosa. La durata dell'anestesia dopo somministrazione endovenosa è mediamente di 20 minuti. All'uscita dall'anestesia, l'azione analgesica di thiopental sodico cessa con il risveglio del paziente. Ha un effetto cumulativo con somministrazioni ripetute.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Anestesia per induzione.

Come farmaco aggiuntivo nell’anestesia di base (con successivo utilizzo di analgesici e miorilassanti).

Come farmaco aggiuntivo per il controllo di stati convulsivi di diversa eziologia, compresi quelli indotti dall’uso di anestetici locali.

Per ridurre la pressione intracranica nei pazienti con aumento della pressione intracranica durante la ventilazione meccanica.

Controindicazioni.

Ipersensibilità al thiopental o ad altri barbiturici, porfiria intermittente acuta (in anamnesi nel paziente o nei suoi familiari stretti), crisi di asma acuta, grave compromissione della circolazione, malattia di Addison, collasso, stadio terminale di shock, distrofia miotonica, stati febbrili.

È necessario prestare cautela nei pazienti con gravi malattie cardiovascolari, gravi malattie broncopolmonari e in caso di ipertensione di diversa eziologia.
I barbiturici sono controindicati in caso di dispnea o ostruzione delle vie aeree, ad esempio nell’asma acuta grave, o quando non è possibile garantire la pervietà delle vie aeree.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Il thiopental potenzia l’effetto di farmaci ipotensivi e ipotermizzanti. Il farmaco potenzia l’effetto depressivo sul sistema nervoso centrale di sedativi, ipnotici, chetamina, neurolettici, solfato di magnesio ed etanolo. L’attività del farmaco è aumentata da β-bloccanti e probenecid; è ridotta dagli analeptici e da alcuni antidepressivi, nonché dall’aminofillina. Pertanto, il thiopental deve essere utilizzato con cautela in associazione con i farmaci sopra menzionati.

Quando il thiopental sodico viene somministrato contemporaneamente al sulfafurazolo, è indicata una riduzione della dose iniziale e, se necessario, il mantenimento dell’anestesia con dosi ripetute.

Quando anestetici generali vengono somministrati contemporaneamente ad agenti come β-bloccanti, bloccanti dei canali del calcio, inibitori dell’ACE, α-bloccanti, antagonisti dell’angiotensina II, fenotiazine, diazossido, diuretici, metildopa, moxonidina, nitrati e vasodilatatori periferici (idralazina, minoxidil, nitroprussiato), è possibile un potenziamento dell’effetto ipotensivo.

Analgesici.

Sono disponibili dati che indicano un aumento dell’attività del thiopental sodico dopo somministrazione precoce di aspirina. A causa della possibile depressione respiratoria, il thiopental sodico deve essere utilizzato con cautela in associazione con analgesici oppioidi. Il thiopental sodico può ridurre l’effetto analgesico della petidina.

Oppioidi.

Gli oppioidi potenziano la depressione respiratoria. L’effetto è potenziato dall’alcol, dagli ipnotici, dai miorilassanti ad azione centrale, dagli ansiolitici, dagli antipsicotici e dagli antistaminici.

Il thiopental interagisce con gli analgesici oppioidi (riducendo la sensibilità al dolore) e con il sufentanil (diminuendo il fabbisogno di barbiturici durante l’induzione dell’anestesia). Tuttavia, nei pazienti con abuso di alcol o droghe possono essere necessarie dosi più elevate.

Antibiotici.

Sono disponibili dati che indicano che gli anestetici generali possono potenziare l’epatotossicità dell’isoniazide. I sulfamidici potenziano gli effetti del thiopental sodico. Un aumento della sensibilità e reazioni avverse possono verificarsi anche con l’uso contemporaneo di thiopental sodico e somministrazione endovenosa di vancomicina.

Fitopreparati.

Dati da studi sugli animali indicano che valeriana e iperico possono prolungare l’effetto del thiopental sodico.

Antidepressivi.

L’uso contemporaneo con antidepressivi triciclici aumenta il rischio di aritmie e ipotensione. L’uso contemporaneo di thiopental sodico con inibitori della monoaminoossidasi (MAO) comporta il rischio di sviluppare ipotensione e ipertensione.

Neurolettici.

Nei pazienti che assumono antipsicotici fenotiazinici, il rischio di ipotensione può aumentare. Alcune fenotiazine, in particolare la prometazina, possono aumentare la frequenza delle contrazioni muscolari involontarie indotte dagli anestetici barbiturici; il ciclizine può avere un effetto simile. Il thiopental sodico può potenziarne le proprietà sedative.

Benzodiazepine.

Il midazolam potenzia l’effetto anestetico del thiopental sodico.

Quando il thiopental sodico viene somministrato contemporaneamente a metoclopramide e droperidolo, è necessario ridurre la dose di thiopental sodico.

Quando altri farmaci depressivi del SNC vengono utilizzati per la premedicazione, è possibile un effetto sinergico; pertanto, in alcuni casi, è necessario utilizzare dosi inferiori di anestetici generali.

Sono disponibili dati sull’insorgenza di bradicardia durante l’induzione dell’anestesia con thiopental sodico in combinazione con fentanil.

Interazioni farmacocinetiche.

L’associazione contemporanea di barbiturici e quetiapina può portare a una riduzione della concentrazione plasmatica di quetiapina.

I barbiturici, attraverso l’induzione enzimatica, aumentano l’eliminazione di androgeni, alcuni farmaci antiepilettici, felodipina, glucocorticoidi, metronidazolo, anticoagulanti orali ed estrogeni, riducendone così la concentrazione plasmatica.

I barbiturici inibiscono l’effetto ipoglicemizzante dei farmaci antidiabetici orali (sulfoniluree).

I barbiturici inibiscono l’azione dei broncodilatatori (aminofillina).

Caratteristiche d'uso.

Il Thiopental può provocare dipendenza, pertanto è necessario avere a disposizione apparecchiature per intubazione endotracheale, ossigeno e strumenti per la rianimazione.

Bisogna considerare che il raggiungimento e il mantenimento dell'anestesia della profondità e durata desiderata dipendono sia dalla quantità di principio attivo somministrato sia dalla sensibilità individuale del paziente. È importante considerare che il medicinale provoca cardiodepressione: riduce il volume sistolico, la gittata cardiaca e la pressione arteriosa. Per prevenire reazioni legate all'aumento del tono del nervo vago, al paziente deve essere praticata una premédicazione con atropina o metacina prima dell'anestesia.

Si raccomanda di usare con cautela il thiopental sodico in caso di alterazione della funzione contrattile del miocardio.

Non è raccomandato l'uso del thiopental sodico come unico agente anestetico nell'anestesia con intubazione, poiché esiste il rischio di spasmo laringeo e tosse. Il thiopental sodico provoca depressione respiratoria nei pazienti con malattie cardiovascolari, in particolare con pericardite costrittiva. L'uso del thiopental sodico può provocare insufficienza circolatoria acuta. È necessario prestare cautela nei casi di gravi malattie cardiovascolari, gravi malattie delle vie respiratorie e ipertensione di diversa eziologia.

Particolare cautela è raccomandata nell'uso del thiopental sodico nei pazienti con: ipovolemia, emorragia grave, ustioni, malattie cardiovascolari, miastenia grave, insufficienza della corteccia surrenale (anche con controllo del livello di cortisone), cachessia, aumento della pressione intracranica, aumento dell'azotemia.

È necessario ridurre il dosaggio in caso di shock, disidratazione, grave anemia, ipercaliemia, tossiemia, tireotossicosi, mixedema e diabete.

Si deve usare con cautela nei pazienti con aumento della pressione intracranica o asma. Se necessario, nei pazienti di questo tipo, la dose del medicinale deve essere ridotta e somministrata lentamente.

Si deve usare con cautela nei pazienti con possibile compromissione della pervietà delle vie respiratorie, ad esempio in caso di infiammazione della bocca, mascella e gola.

Una concentrazione insufficiente della soluzione preparata di thiopental sodico, inferiore al 2,0%, può causare emolisi.

Uso nell'insufficienza epatica e renale.

Il thiopental sodico è metabolizzato principalmente nel fegato; pertanto è necessario ridurre la dose nei pazienti con insufficienza epatica.

I barbiturici devono essere usati con cautela in caso di grave insufficienza renale. È necessaria una riduzione della dose anche nell'uso del medicinale in soggetti anziani e nei pazienti sottoposti a premédicazione con analgesici oppioidi.

Nei pazienti che assumono a lungo farmaci come l'acido acetilsalicilico, anticoagulanti orali, inibitori delle MAO e preparati a base di litio, è necessaria una correzione della dose o l'interruzione della terapia con questi farmaci prima di un intervento programmato.
Nei pazienti con diabete mellito o ipertensione è necessaria una correzione della dose della terapia basale prima dell'anestesia.

Aumento della dose.

È necessario aumentare la dose nei pazienti con anamnesi di abuso o dipendenza da alcol o sostanze stupefacenti. In tali casi si raccomanda l'uso aggiuntivo di analgesici.

Extravasazione.

È necessario evitare iniezioni extravascolari. Prima della somministrazione endovenosa di questo medicinale, si deve verificare che l'ago sia correttamente posizionato all'interno del lume venoso. Un'iniezione extravascolare può causare irritazione tissutale chimica, da lieve dolore fino a spasmo venoso, necrosi estesa, con forte dolore e desquamazione. Ciò è principalmente dovuto al pH fortemente alcalino (da 10 a 11) delle concentrazioni cliniche del farmaco. In caso di extravasazione, l'irritazione locale può essere ridotta mediante iniezione locale di lidocaina allo 1%, che allevia il dolore e favorisce la vasodilatazione. L'applicazione locale di calore può inoltre favorire l'aumento della circolazione locale e l'eliminazione dell'infiltrato.

Somministrazione accidentale intra-arteriosa.

La somministrazione intra-arteriosa può verificarsi involontariamente, specialmente se è presente un'arteria superficiale anomala sul lato mediale della fossa cubitale. L'area scelta per la somministrazione endovenosa del farmaco deve essere palpativa per rilevare la presenza di un vaso pulsante sottostante. Un'iniezione intra-arteriosa accidentale può causare spasmo arterioso e intenso dolore lungo il decorso dell'arteria, con pallore della mano e delle dita. È necessario intervenire immediatamente con misure correttive per evitare possibili sviluppi di gangrena. I metodi di trattamento di questa complicanza dipendono dalla gravità dei sintomi.

In caso di somministrazione accidentale intra-arteriosa di thiopental sodico, l'ago deve rimanere in sede per permettere l'iniezione di farmaci spasmolitici, come papaverina o cloridrato di prilocaina. In tali casi è inoltre raccomandata la terapia anticoagulante per ridurre il rischio di trombosi. Se necessario, si esegue blocco simpatico del plesso brachiale e/o del ganglio stellato per alleviare il dolore e favorire l'apertura della circolazione collaterale. Se necessario, si può iniettare papaverina nell'arteria sottoclavia. Può essere considerata l'infiltrazione locale con un alfa-bloccante adrenergico, come la fenitolemina, nell'area vasospastica. Se necessario, si pratica un trattamento sintomatico aggiuntivo.

Uso nei pazienti neurologici con aumento della pressione intracranica.

Esiste il rischio di sviluppare ipokaliemia refrattaria durante l'infusione di thiopental sodico. Dopo l'interruzione dell'infusione di thiopental sodico, può verificarsi una grave iperkaliemia da rimbalzo. Al termine della terapia con thiopental, bisogna considerare il potenziale rischio di iperkaliemia da rimbalzo.

Il thiopental sodico contiene sodio (fino a 59 mg nei flaconi da 0,5 g e fino a 118 mg nei flaconi da 1,0 g); tale aspetto deve essere considerato nei pazienti sottoposti a dieta iposodica.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Il thiopental sodico attraversa facilmente la barriera placentare ed è presente nel latte materno. Pertanto l'allattamento al seno deve essere temporaneamente sospeso (almeno per 12 ore) oppure il latte materno deve essere espresso prima della somministrazione dell'anestesia endovenosa. È stato dimostrato che il thiopental sodico può essere usato senza reazioni avverse durante la gravidanza, purché la dose totale non superi i 250 mg. Il thiopental può essere somministrato durante la gravidanza solo se il beneficio atteso supera il rischio potenziale.

Fertilità

Studi sugli animali hanno evidenziato tossicità riproduttiva.

Capacità di influire sulla velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari.

Il Thiopental ha un effetto significativo sulla capacità di guidare veicoli o operare macchinari. Nonostante il recupero dopo l'uso di questo medicinale sia rapido, capogiri postoperatori, disorientamento ed effetto sedativo possono persistere per un periodo prolungato dopo la somministrazione del Thiopental. Pertanto si deve astenersi dalla guida di autoveicoli o dall'esecuzione di attività che richiedono particolare attenzione e rapidità delle reazioni psicomotorie, specialmente nelle prime 24-36 ore dopo l'uso del farmaco.

Modalità e dosi di somministrazione.

L’uso del tiopentale è consentito esclusivamente in condizioni ospedaliere.

Solo per somministrazione endovenosa, lentamente.

Iniezioni endovenose.

Preparare la soluzione immediatamente prima dell’uso con acqua sterile per preparazioni iniettabili. Le soluzioni devono essere perfettamente trasparenti.

Non somministrare soluzioni torbide o soluzioni con contenuto del flaconcino non completamente disciolto. Il tiopentale viene utilizzato come soluzione da 25 mg/ml. In singoli casi il tiopentale può essere utilizzato come soluzione da 50 mg/ml.

Uso in anestesia.

Il dosaggio del farmaco è sempre determinato dall’effetto ottenuto; pertanto i dati riportati di seguito sono da considerarsi solo come guida generale. In generale, la dose necessaria è proporzionale al peso corporeo del paziente.

Per l’anestesia di induzione, si utilizza di norma una dose di 100-150 mg di tiopentale, da somministrare per via endovenosa lentamente nell’arco di 10-15 secondi. Se necessario, è possibile ripetere la dose di 100-150 mg dopo 1 minuto.

La dose del farmaco deve essere attentamente adattata in base alla risposta del paziente, al fine di ridurre al minimo il rischio di depressione respiratoria o di un’eventuale sovradosaggio, tenendo conto anche di fattori quali età, sesso e peso del paziente. Il tiopentale sodico raggiunge una concentrazione efficace nel tessuto cerebrale entro 30 secondi e l’anestesia si instaura generalmente entro 1 minuto dalla somministrazione endovenosa.

Adulti.

La dose media per un adulto con un peso corporeo di 70 kg è di 200-300 mg (8-12 ml di soluzione da 25 mg/ml); la dose massima è di 500 mg.

Bambini.

La dose media di soluzione di tiopentale da 25 mg/ml è di 2-7 mg/kg di peso corporeo, da somministrare per via endovenosa lentamente nell’arco di 10-15 secondi. Se necessario, è possibile ripetere la dose di 2-7 mg/kg di peso corporeo dopo 1 minuto. La dose del farmaco deve essere attentamente adattata in base alla risposta del paziente. La dose massima di tiopentale non deve superare i 7 mg/kg.

Pazienti anziani.

Si raccomandano dosi ridotte rispetto agli adulti.

Uso per il controllo degli stati convulsivi.

La dose media è di 75-125 mg (3-5 ml di soluzione da 25 mg/ml). Il farmaco deve essere somministrato il più rapidamente possibile dopo l’inizio delle convulsioni. Potrebbe essere necessaria una somministrazione ripetuta del farmaco per controllare gli stati convulsivi causati dall’uso di anestetici locali.

Per il controllo degli stati convulsivi possono essere utilizzati anche altri schemi terapeutici, come la somministrazione endovenosa o rettale di diazepam.

Uso nei pazienti neurologici per ridurre la pressione intracranica. Vengono utilizzate iniezioni bolus intermittenti del farmaco in dosi da 1,5 a 3 mg/kg di peso corporeo, allo scopo di ridurre l’aumento della pressione intracranica durante la ventilazione meccanica.

Bambini.

Il farmaco può essere utilizzato fin dai primi giorni di vita (vedere la sezione «Modalità e dosi di somministrazione»).

Sovradosaggio.

Il sovradosaggio può verificarsi in seguito a somministrazione rapida o ripetuta. Una somministrazione troppo rapida può causare una pericolosa caduta della pressione arteriosa e shock. L’arresto respiratorio può verificarsi anche in caso di somministrazione rapida. In caso di sovradosaggio si osserva depressione respiratoria fino all’apnea, laringospasmo, ipotensione arteriosa, collasso, tachicardia, arresto cardiaco, edema polmonare; può inoltre verificarsi delirio post-anestetico.

Laringospasmo, tosse e altri disturbi respiratori, causati da reazioni riflesse, possono essere segni sia di sovradosaggio che di dose insufficiente.

Trattamento. In caso di sovradosaggio o sospetto di sovradosaggio, la somministrazione del farmaco deve essere interrotta. È necessario garantire la pervietà delle vie aeree. Se necessario, controllare e mantenere l’ossigenazione e la ventilazione polmonare, nonché la circolazione. Somministrare l’antagonista specifico – bemegride. In caso di arresto respiratorio, applicare ventilazione artificiale con ossigeno al 100%; in caso di laringospasmo – miorilassanti e ossigeno al 100% sotto pressione; in caso di ipotensione arteriosa – soluzioni sostitutive del plasma e farmaci ipertensivi.

Effetti indesiderati.

Durante l'induzione con tiopentale, così come con l'uso di qualsiasi barbiturico, possono verificarsi tosse e starnuti. Per questo motivo non è raccomandato l'uso esclusivo di tiopentale sodico per endoscopia orale.

Dal sistema immunitario: reazioni anafilattoidi (orticaria, broncospasmo, calo della pressione arteriosa e angioedema (edema di Quincke)), reazioni allergiche, compresi eruzioni cutanee, prurito, iperemia cutanea, brividi, shock anafilattico. Sono stati riportati casi di anemia emolitica e insufficienza renale associata alla formazione di anticorpi contro il tiopentale, nonché rari casi di paralisi del nervo radiale.

Dal sistema gastrointestinale: ipersalivazione, nausea, vomito.

Dal metabolismo e nutrizione: possibile anoressia, ipo- e/o iperkaliemia.

Dal sistema nervoso centrale e periferico: ipertonia muscolare, sonnolenza, cefalea, confusione mentale, amnesia, vertigini, rallentamento del risveglio.

Disturbi psichici: possibile delirio in pazienti anziani.

Dal sistema respiratorio: depressione o arresto respiratorio, laringospasmo, broncospasmo, tosse, russamento.

Dal sistema cardiovascolare: ipotensione arteriosa, tachicardia, aritmia, insufficienza cardiaca, ridotta capacità contrattile del miocardio, depressione miocardica.

Altri: malessere, aumento dell'affaticamento, tremori.

Tra le reazioni che possono essere correlate al solvente, al metodo di diluizione o alla somministrazione di soluzioni preparate con tiopentale sodico, si annoverano febbre, trombosi venosa o flebite nel sito di iniezione, nonché manifestazioni da iniezione extravasata.

Sovradosaggi possono causare ipotermia e gravi alterazioni funzionali del cervello.

Il vomito postoperatorio è raro, ma il medicinale può indurre tremori, stato di sonnolenza persistente, confusione mentale e amnesia.

Reazioni locali: in caso di extravasazione dei barbiturici (penetrazione del farmaco nei tessuti molli circostanti durante la somministrazione endovenosa) vi è il rischio di necrosi e forte dolore. Con l'uso di soluzione al 5% è possibile lo sviluppo di tromboflebite. In caso di somministrazione accidentale intra-arteriosa di tiopentale sodico si verifica un forte spasmo arterioso e un intenso dolore urente intorno al sito di iniezione (vedi sezione «Avvertenze particolari»).

Segnalazione di effetti indesiderati sospettati.

La segnalazione degli effetti indesiderati sospettati dopo la registrazione del medicinale è di grande importanza. Permette di continuare a monitorare il rapporto beneficio/rischio del medicinale. Personale medico e farmaceutico, nonché pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare tutti i casi sospetti di effetti indesiderati e di mancata efficacia del medicinale attraverso il Sistema Informativo Automatico di Farmacovigilanza al seguente link: https://aisf.dec.gov.ua.

Periodo di validità. 2 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare nella confezione originale a una temperatura non superiore a 25 °C.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Incompatibilità.

La soluzione di Tiopentale non deve essere miscelata nella stessa siringa con antibiotici (amikacina, benzilpenicillina, cefapirina), tranquillanti, miorilassanti (suxametonio, tubocurarina), analgesici, efedrina, acido ascorbico, dipiridamolo, clorpromazina, chetamina, petidina, morfina, prometazina, né con acidi e sali acidi.

Le soluzioni preparate con tiopentale sono fortemente alcaline e non compatibili con soluzioni di sostituzione volumetrica e con soluzioni acide di anestetici adiuvanti, poiché può verificarsi precipitazione e occlusione dell'ago di iniezione. Non si possono escludere modifiche chimiche nella soluzione aggiunta.

Confezionamento.

0,5 g o 1,0 g in flaconi.

Categoria di vendita. Sotto prescrizione medica.

Produttore.

P.A.T. «Kievmedpreparat».

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Ucraina, 01032, Kiev, via Saksaganskogo, 139.