Sumilar N
Ucraina
Indice
ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL MEDICINALE SUMILAR H (SUMILAR H)
Composizione:
Principi attivi: ramipril, amlodipina (sotto forma di amlodipina besilato), idroclorotiazide;
1 capsula rigida contiene:
5 mg di ramipril, 6,934 mg di amlodipina besilato equivalente a 5 mg di amlodipina base libera e 12,5 mg di idroclorotiazide oppure
10 mg di ramipril, 13,868 mg di amlodipina besilato equivalente a 10 mg di amlodipina base libera e 25 mg di idroclorotiazide oppure
10 mg di ramipril, 6,934 mg di amlodipina besilato equivalente a 5 mg di amlodipina base libera e 25 mg di idroclorotiazide;
Eccipienti:
Contenuto della capsula: cellulosa microcristallina, fosfato diidrogeno di calcio anidro, amido di mais pregelatinizzato, amido di mais pregelatinizzato a basso contenuto di umidità, sodio amilglicolato (tipo A), stearilfumarato sodico;
Involucro della capsula:
5 mg/5 mg/12,5 mg: Corpo: ossido di ferro nero (E 172), biossido di titanio (E 171), gelatina; Cappuccio: ossido di ferro rosso (E 172), biossido di titanio (E 171), gelatina;
10 mg/10 mg/25 mg: Corpo: ossido di ferro rosso (E 172), ossido di ferro giallo (E 172), biossido di titanio (E 171), gelatina (corpo); Cappuccio: ossido di ferro rosso (E 172), ossido di ferro giallo (E 172), ossido di ferro nero (E 172), biossido di titanio (E 171), gelatina;
10 mg/5 mg/25 mg: Corpo: ossido di ferro giallo (E 172), biossido di titanio (E 171), gelatina; Cappuccio: ossido di ferro rosso (E 172), biossido di titanio (E 171), gelatina.
Forma farmaceutica. Capsule rigide.
Principali caratteristiche fisico-chimiche:
5 mg/5 mg/12,5 mg: capsula rigida in gelatina, dimensione n. 3; Corpo: grigio chiaro, opaco; Cappuccio: rosa, opaco. Contenuto delle capsule: granulato di colore bianco o quasi bianco;
10 mg/10 mg/25 mg: capsula rigida in gelatina, dimensione n. 1; Corpo: colore caramello, opaco; Cappuccio: marrone, opaco. Contenuto delle capsule: granulato di colore bianco o quasi bianco;
10 mg/5 mg/25 mg: capsula rigida in gelatina, dimensione n. 1; Corpo: giallo, opaco; Cappuccio: rosa scuro, opaco. Contenuto delle capsule: granulato di colore bianco o quasi bianco.
Gruppo farmacoterapeutico. Preparati combinati di inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina (ACE). Altre combinazioni. Codice ATC C09B X03.
Proprietà farmacodinamiche.
Farmacodinamica.
Meccanismo d'azione del ramipril
Il ramiprilato, metabolita attivo del ramipril, inibisce l'enzima dipeptidilcarbossipeptidasi I (sinonimi: enzima convertitore dell'angiotensina, chininasi II), che catalizza la trasformazione dell'angiotensina I nei tessuti in angiotensina II, un potente vasocostrittore, e la degradazione della bradichinina, un vasodilatatore attivo. La riduzione della quantità di angiotensina II e l'inibizione della degradazione della bradichinina determinano un'espansione dei vasi sanguigni.
Poiché l'angiotensina II stimola anche il rilascio di aldosterone, il ramiprilato determina una riduzione del rilascio di aldosterone. In media, la risposta alla monoterapia con inibitori dell'ACE è risultata inferiore nei pazienti di razza nera (area afro-caraibica) con ipertensione (tipicamente con bassi livelli di renina e ipertensione) rispetto ad altre razze.
Effetto farmacodinamico
L'assunzione di ramipril determina una marcata riduzione della resistenza arteriosa periferica. Di norma, non si osservano variazioni significative della velocità del flusso plasmatico renale e della filtrazione glomerulare. In soggetti con ipertensione arteriosa, il ramipril riduce la pressione arteriosa sia in posizione supina che ortostatica, senza aumentare la frequenza cardiaca.
Nella maggior parte dei pazienti, l'effetto antipertensivo inizia entro 1-2 ore dall'assunzione del farmaco, raggiunge il massimo entro 3-6 ore e dura fino a 24 ore.
La massima riduzione della pressione arteriosa si verifica generalmente dopo 3-4 settimane di trattamento continuativo. È stato dimostrato che l'effetto antipertensivo si mantiene durante una terapia a lungo termine della durata di 2 anni.
L'interruzione improvvisa del ramipril non provoca un rapido eccessivo aumento reattivo della pressione arteriosa.
Meccanismo d'azione dell'amlodipina
L'amlodipina inibisce l'ingresso transmembrana degli ioni calcio nel muscolo liscio cardiaco e vascolare (bloccante dei canali lenti o antagonista del calcio).
Il meccanismo dell'effetto antipertensivo del farmaco è determinato dall'effetto rilassante sui muscoli lisci vascolari.
Il meccanismo esatto d'azione dell'amlodipina nella cardiopatia ischemica non è completamente chiaro, ma si sa che il farmaco riduce l'ischemia miocardica attraverso due vie:
- L'amlodipina dilata le arteriole periferiche e, di conseguenza, riduce la resistenza periferica totale. Poiché la frequenza cardiaca praticamente non cambia, la riduzione del carico di lavoro del cuore determina una diminuzione del fabbisogno miocardico di ossigeno.
- Dilatando le principali arterie coronarie e le arteriole coronariche, sia nelle zone miocardiche normali che in quelle ischemizzate, l'amlodipina migliora l'apporto di ossigeno. Grazie a questo meccanismo, aumenta la disponibilità di ossigeno al miocardio anche in caso di spasmo delle arterie coronarie (angina di Prinzmetal o angina variante).
Proprietà farmacologiche
Nei pazienti con ipertensione arteriosa, la somministrazione una volta al giorno garantisce una riduzione clinicamente significativa della pressione arteriosa nell'arco dell'intero intervallo di 24 ore, sia in posizione supina che in posizione eretta. A causa dell'inizio d'azione lento, l'ipotensione arteriosa acuta non è una caratteristica dell'uso del medicinale.
Nei pazienti con angina pectoris, la somministrazione una volta al giorno aumenta il tempo totale di sforzo fisico, il tempo di insorgenza dell'angina pectoris e il tempo di significativa depressione del segmento ST, riducendo inoltre sia la frequenza degli episodi anginosi sia la necessità di utilizzare trinitrato di glicerile.
Il medicinale non è associato a effetti metabolici sfavorevoli: non ha alcun effetto sui livelli plasmatici di lipidi, sulla glicemia e sui livelli di acido urico nel siero. Il medicinale è adatto per l'uso nei pazienti con asma.
Meccanismo d'azione dell'idroclorotiazide
L'idroclorotiazide è un diuretico tiazidico. Il meccanismo dell'effetto antipertensivo dei diuretici tiazidici non è ancora completamente chiarito. L'idroclorotiazide inibisce il riassorbimento degli ioni sodio e cloro nei tubuli distali, determinando l'escrezione di circa il 15% del sodio filtrato a livello glomerulare, nonché del cloruro. L'escrezione renale aumentata di questi ioni è accompagnata da un incremento della diuresi (a causa del legame osmotico dell'acqua). Aumenta anche l'escrezione di potassio e magnesio, mentre quella dell'acido urico è ridotta. Con l'uso di idroclorotiazide in dosi elevate può aumentare l'escrezione di bicarbonato a causa dell'inibizione della carbonico-anidrasi, portando a un pH urinario alcalino. L'acidosi o l'alkalosi non influenzano in modo significativo gli effetti saluretici e diuretici dell'idroclorotiazide. La velocità di filtrazione glomerulare diminuisce fino a un livello minimo all'inizio della terapia. Durante un trattamento prolungato con idroclorotiazide, l'escrezione renale di calcio diminuisce. Questo meccanismo può portare a ipercalcemia.
I possibili meccanismi dell'effetto ipotensivo dell'idroclorotiazide includono modifiche dell'equilibrio del sodio, riduzione del volume del liquido extracellulare e del volume plasmatico, modifiche della resistenza dei vasi renali o riduzione della risposta alla noradrenalina e all'angiotensina II. Probabilmente si verifica anche una riduzione della resistenza vascolare periferica, probabilmente dovuta alla riduzione della concentrazione di sodio nelle pareti vascolari, che determina una minore sensibilità delle pareti vascolari alla noradrenalina.
Effetto farmacodinamico
Con l'uso di idroclorotiazide, la diuresi inizia circa 2 ore dopo l'assunzione, l'effetto massimo si raggiunge dopo circa 4 ore e l'effetto dura da 6 a 12 ore.
L'effetto antipertensivo si manifesta dopo 3-4 giorni di trattamento e può persistere per 1 settimana dopo la sospensione della terapia. Con l'assunzione prolungata, nell'ampia maggioranza dei pazienti l'effetto antipertensivo dell'idroclorotiazide è dose-dipendente nell'intervallo da 12,5 mg/giorno a 50-75 mg/giorno.
L'effetto antipertensivo è accompagnato da un lieve aumento della velocità di filtrazione glomerulare, della resistenza del circolo renale e dell'attività renina nel plasma.
Superata una certa dose, l'effetto terapeutico dei diuretici tiazidici rimane invariato, mentre gli effetti indesiderati continuano ad aumentare: in caso di inefficacia, non si deve superare la dose raccomandata a causa della scarsa tollerabilità (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).
Nei pazienti con diabete insipido di origine nefrogena, l'idroclorotiazide riduce l'escrezione urinaria e aumenta l'osmolarità urinaria.
L'uso di idroclorotiazide nei pazienti con compromissione cronica della funzione renale (clearance della creatinina < 30 ml/min e/o creatinina nel siero > 1,8 mg/100 ml) non è efficace.
Farmacocinetica
Ramipril
Assorbimento
Il ramipril viene rapidamente assorbito dopo somministrazione orale: la concentrazione massima nel plasma viene raggiunta entro 1 ora. Sulla base dei dati sull'escrezione urinaria, il grado di assorbimento è di almeno il 56%; l'assunzione di cibo non influenza l'assorbimento del ramipril. La biodisponibilità del metabolita attivo, il ramiprilato, dopo assunzione orale di 2,5 mg e 5 mg di ramipril, è del 45%.
Le concentrazioni massime nel plasma del ramiprilato, unico metabolita attivo del ramipril, vengono raggiunte 2-4 ore dopo l'assunzione del ramipril. Le concentrazioni plasmatiche di ramiprilato allo stato stazionario, dopo somministrazione di dosi abituali di ramipril una volta al giorno, vengono raggiunte circa al quarto giorno di trattamento.
Distribuzione
Il legame del ramipril alle proteine sieriche è di circa il 73%, mentre quello del ramiprilato è di circa il 56%.
Metabolismo
Il ramipril viene quasi completamente metabolizzato a ramiprilato, etere della dicetopiperazina, acido della dicetopiperazina e glucuronidi di ramipril e ramiprilato.
Eliminazione
I metaboliti vengono eliminati principalmente attraverso i reni.
Le concentrazioni plasmatiche di ramiprilato diminuiscono in più fasi. Grazie al forte legame con l'ACE e al lento distacco dall'enzima, il ramiprilato è caratterizzato da una fase terminale di eliminazione prolungata, anche a concentrazioni plasmatiche molto basse.
Dopo somministrazione di ramipril una volta al giorno, la semivita effettiva del ramiprilato è di 13-17 ore con dosi da 5-10 mg ed è più lunga con dosi da 1,25-2,5 mg. Questa differenza è legata alla capacità dell'enzima di legare il ramiprilato in modo saturabile.
Dopo somministrazione orale di una dose singola di ramipril (10 mg), il suo livello nel latte materno è risultato inferiore al limite di rilevabilità. Tuttavia, l'effetto con uso ripetuto non è noto.
Pazienti con insufficienza renale
L'escrezione renale del ramiprilato è ridotta nei pazienti con funzione renale compromessa, e l'eliminazione renale del ramiprilato è proporzionale al clearance della creatinina. Ciò determina un aumento della concentrazione plasmatica di ramiprilato, che si riduce più lentamente rispetto ai pazienti con funzione renale normale.
Pazienti con insufficienza epatica
Nei pazienti con alterazioni della funzione epatica, il metabolismo del ramipril a ramiprilato è rallentato a causa della ridotta attività delle esterasi epatiche. I livelli plasmatici di ramipril in questi pazienti sono aumentati. Tuttavia, la concentrazione massima di ramiprilato in questi pazienti non differisce da quella nei pazienti con funzione epatica normale.
Amlodipina
Assorbimento, distribuzione, legame alle proteine plasmatiche
Dopo somministrazione orale alle dosi terapeutiche, l'amlodipina viene gradualmente assorbita nel plasma. La concentrazione massima nel plasma viene raggiunta entro 6-12 ore dall'assunzione. La biodisponibilità assoluta della molecola invariata è di circa il 64-80%. Il volume di distribuzione è di circa 21 l/kg. Studi in vitro hanno dimostrato che il legame dell'amlodipina alle proteine plasmatiche è di circa il 97,5%. L'assunzione contemporanea di cibo non influenza l'assorbimento dell'amlodipina.
Metabolismo ed eliminazione
L'amlodipina viene attivamente metabolizzata (circa il 90%) nel fegato a metaboliti inattivi. Il tempo di emivita plasmatica è di circa 35-50 ore, compatibile con una somministrazione una volta al giorno. L'amlodipina viene principalmente metabolizzata nel fegato con formazione di metaboliti inattivi; il 60% dei metaboliti viene escreto nelle urine, il 10% in forma invariata.
Pazienti con alterazioni della funzione epatica
Esiste un numero molto limitato di dati clinici sull'uso di amlodipina nei pazienti con alterata funzione epatica. Nei pazienti con insufficienza epatica, il clearance dell'amlodipina è ridotto, determinando un prolungamento del tempo di emivita e un aumento dell'AUC di circa il 40-60%.
Uso nei pazienti di età avanzata
Il tempo per raggiungere la concentrazione massima di amlodipina nel plasma è simile nei pazienti anziani e più giovani. Il clearance dell'amlodipina è generalmente leggermente ridotto, il che nei pazienti anziani determina un aumento dell'area sotto la curva concentrazione/tempo (AUC) e del tempo di emivita del farmaco. L'aumento dell'AUC e del tempo di emivita nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia corrisponde a quanto previsto per questa fascia d'età.
Idroclorotiazide
Assorbimento
Dopo dose orale di idroclorotiazide, l'assorbimento avviene rapidamente (Tmax circa 2 ore). L'aumento medio dell'AUC è lineare e proporzionale alla dose nell'intervallo terapeutico.
L'assunzione di cibo ha un effetto clinico trascurabile sull'assorbimento dell'idroclorotiazide. Dopo somministrazione orale, la biodisponibilità assoluta dell'idroclorotiazide è del 70%.
Nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, l'assorbimento dell'idroclorotiazide è alterato.
L'assunzione prolungata del farmaco non modifica il metabolismo dell'idroclorotiazide. Dopo un trattamento di 3 mesi con dose giornaliera di 50 mg di idroclorotiazide, l'assorbimento, l'escrezione e l'eliminazione sono simili a quelli osservati durante un trattamento di breve durata.
Distribuzione
L'idroclorotiazide si accumula anche nei globuli rossi, raggiungendo la concentrazione massima 4 ore dopo l'assunzione orale. Dopo 10 ore, la concentrazione nei globuli rossi è circa tre volte superiore a quella nel plasma. È stato riportato un legame alle proteine plasmatiche (circa 40-70%), e il volume di distribuzione confermato è di 4-8 l/kg.
Il tempo di emivita è variabile in ciascun paziente: varia da 6 a 25 ore.
Metabolismo
L'idroclorotiazide subisce un metabolismo epatico minimo; non sono state osservate induzione o inibizione degli isoenzimi CYP450.
Eliminazione
L'idroclorotiazide viene eliminato dal plasma principalmente in forma invariata. L'emivita finale è di 6-15 ore. Entro 72 ore, dal 60 all'80% di una dose orale singola viene escreto nelle urine, il 95% in forma invariata e il 4% come idrolizzato 2-ammino-4-cloro-N-benzendisolfonamide (ABCS). Fino al 24% della dose orale viene eliminato con le feci e una quantità trascurabile con la bile. Nell'insufficienza renale e cardiaca, il clearance renale dell'idroclorotiazide è ridotto e il tempo di emivita aumenta, fenomeno osservato anche nei pazienti anziani, con conseguente ulteriore aumento della concentrazione massima nel plasma.
Insufficienza cardiaca
Il clearance dell'idroclorotiazide può essere ridotto nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia.
Insufficienza epatica
Non sono state osservate alterazioni significative della farmacocinetica dell'idroclorotiazide in caso di cirrosi epatica.
L'idroclorotiazide non deve essere somministrato in caso di coma epatico e stato pre-comatoso e deve essere usato con cautela nei pazienti con malattia epatica in evoluzione.
Caratteristiche cliniche.
Indicazioni.
Per il trattamento dell'ipertensione arteriosa in pazienti la cui pressione arteriosa è adeguatamente controllata con l'assunzione concomitante dei singoli principi attivi ramipril, amlodipina e idroclorotiazide alle stesse dosi presenti nella combinazione fissa.
Controindicazioni.
- Ipersensibilità all'amlodipina o ad altri bloccanti dei canali del calcio di tipo diidropiridinico, al ramipril o ad altri inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina (ACE), all'idroclorotiazide o ad altri diuretici tiazidici, ai sulfonamidi o ad uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale.
- Angioedema in anamnesi (ereditario, idiopatico o angioedema precedentemente manifestatosi durante il trattamento con inibitori dell'ACE o antagonisti dei recettori dell'angiotensina II).
- Shock (incluso lo shock cardiogeno).
- II e III trimestre di gravidanza.
- Periodo di allattamento al seno.
- Trattamenti extracorporei che comportano il contatto del sangue con superfici cariche negativamente.
- Stenosi renale bilaterale significativa o stenosi dell'arteria renale del rene unico funzionante.
- Gravi alterazioni della funzionalità renale (clearance della creatinina < 30 ml/min).
- Stati ipotensivi o emodinamicamente instabili.
- Ipotensione refrattaria, iponatriemia, ipercalcemia o iperuricemia sintomatica.
- Ostacoli al deflusso dal ventricolo sinistro (ad esempio stenosi aortica grave).
- Combinazione con antagonisti dei recettori dell'angiotensina II (ARA) nei pazienti con nefropatia diabetica.
- Associazione con sacubitril/valsartan. Non somministrare Sumilar N prima di 36 ore dal trattamento con sacubitril/valsartan (vedi sezioni «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).
- L'associazione del medicinale Sumilar N con medicinali contenenti aliskiren è controindicata nei pazienti con diabete mellito o compromissione della funzionalità renale (FGR < 60 ml/min/1,73 m²) (vedi sezioni «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione» e «Farmacodinamica»).
- Alterazioni della funzionalità epatica.
Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.
Non sono stati effettuati studi formali sull'interazione tra Sumilar N e altri medicinali. In questa sezione è riportata soltanto l'informazione disponibile sull'interazione con altri medicinali dei principi attivi contenuti in questo medicinale.
Tuttavia, è importante considerare che Sumilar N può potenziare l'effetto ipotensivo di altri agenti antipertensivi (ad esempio diuretici).
Tabella 1
Associazione non raccomandata
| Componenti singoli del medicinale Sumilar N |
Medicinali che interagiscono |
Conseguenze dell'interazione con altri medicinali |
| Ramipril e idroclorotiazide |
Sali di litio |
Gli inibitori dell'ACE e le tiazidi possono ridurre l'escrezione del litio, il che può portare ad un aumento della tossicità del litio. Pertanto, non è raccomandato l'uso concomitante di ramipril e idroclorotiazide con litio. Di conseguenza, in caso di somministrazione concomitante, è necessario monitorare attentamente i livelli di litio nel siero ematico. |
| Ramipril |
Membrane ad alto flusso durante dialisi o emofiltrazione |
I metodi di trattamento extracorporeo che determinano il contatto del sangue con superfici cariche negativamente, in particolare la dialisi o l'emofiltrazione con l'uso di specifiche membrane ad alto flusso (ad esempio membrane in poliacrilonitrile) e l'afèresi delle lipoproteine a bassa densità con l'uso di destrano solfato, aumentano il rischio di reazioni anafilattoidi gravi (vedere sezione «Controindicazioni»). Se tale trattamento è necessario, si dovrà prendere in considerazione l'utilizzo di un tipo diverso di membrana dialitica oppure l'uso di un altro classe di farmaci antipertensivi. |
| Ramipril |
Sacubitril/valsartan |
L'associazione concomitante di inibitori dell'ACE con sacubitril/valsartan è controindicata a causa del rischio aumentato di edema angioneurotico (vedere sezioni «Controindicazioni» e «Avvertenze e precauzioni»). Il trattamento con ramipril deve essere iniziato non prima di 36 ore dopo l'assunzione dell'ultima dose di sacubitril/valsartan. L'assunzione di sacubitril/valsartan deve essere iniziata non prima di 36 ore dopo l'assunzione dell'ultima dose del medicinale Sumilar N. |
| Amlodipina |
Pompelmi o succo di pompelmo |
Non è raccomandato l'uso concomitante di amlodipina con pompelmi o succo di pompelmo, poiché in alcuni pazienti la biodisponibilità dell'amlodipina può aumentare, portando così ad un potenziamento dell'effetto ipotensivo. |
Tabella 2
Somministrazione concomitante che richiede precauzioni
| Componenti singoli del medicinale Sumilar N |
Medicinali interagenti |
Conseguenze dell’interazione con altri medicinali |
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| Ramipril e idroclorotiazide Ramipril |
Antinfiammatori non steroidei (AINE) e acido acetilsalicilico |
È prevista una riduzione dell’effetto antipertensivo di ramipril e idroclorotiazide. Inoltre, l’uso contemporaneo del medicinale Sumilar N e degli AINE può essere associato a un aumentato rischio di peggioramento della funzionalità renale e di aumento dei livelli di potassio nel sangue. Pertanto, si raccomanda di effettuare un monitoraggio della funzionalità renale all’inizio del trattamento e di assicurare un’adeguata idratazione del paziente. |
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| Diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio o sostituti del sale contenenti potassio, e altre sostanze attive che possono aumentare il livello di potassio (inclusi trimetoprim, tacrolimus) |
Sebbene il livello di potassio nel siero sanguigno rimanga generalmente entro i limiti normali, in alcuni pazienti che assumono questo medicinale può verificarsi iperkaliemia. I diuretici risparmiatori di potassio (come spironolattone, triamterene o amiloride), gli integratori di potassio o i sostituti del sale contenenti potassio possono causare un significativo aumento del livello di potassio nel siero sanguigno. |
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| È necessario inoltre prestare cautela nell’uso contemporaneo di ramipril con altri medicinali che aumentano il livello di potassio nel siero sanguigno, come il trimetoprim e la co-trimoxazolo (trimetoprim/sulfametossazolo), poiché si sa che il trimetoprim agisce come un diuretico risparmiatore di potassio, simile all’amiloride. Pertanto, non è raccomandata la combinazione di ramipril con i suddetti medicinali. Se indicato l’uso contemporaneo di tali farmaci, il trattamento deve essere effettuato con cautela e con frequente monitoraggio del livello di potassio nel siero sanguigno. |
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| Ciclosporina |
L’iperkaliemia può verificarsi con l’uso contemporaneo di inibitori dell’ACE e ciclosporina. Si raccomanda il controllo del livello di potassio nel siero sanguigno. |
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| Eparina |
L’iperkaliemia può verificarsi con l’uso contemporaneo di inibitori dell’ACE e eparina. Si raccomanda il controllo del livello di potassio nel siero sanguigno. |
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| Nitrati, antidepressivi triciclici, anestetici, intossicazione acuta da alcol, baclofen, alfuzosina, doxazosina, prazosina, tamsulosina, terazosina |
Si prevede un aumento del rischio di ipotensione arteriosa (informazioni sui diuretici si vedano nella sezione «Modalità di somministrazione e dosi»). |
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| Simpaticomimetici vasopressori e altre sostanze (ad esempio isoproterenolo, dobutamina, dopamina, epinefrina) che possono ridurre l’effetto antipertensivo del ramipril |
Si raccomanda il controllo della pressione arteriosa. L’idroclorotiazide può attenuare l’effetto dei simpaticomimetici vasopressori. |
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| Allopurinolo, immunosoppressori, corticosteroidi, procainamide, citostatici e altre sostanze che possono alterare il profilo ematico |
Maggiore probabilità di reazioni ematologiche (vedere sezione «Particolari avvertenze»). |
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| Agenti antidiabetici, inclusa l’insulina |
Gli inibitori dell’ACE possono ridurre la resistenza all’insulina. In singoli casi, tale riduzione può portare a reazioni ipoglicemiche in pazienti trattati contemporaneamente con agenti antidiabetici. Pertanto, si raccomanda un controllo particolarmente accurato del livello di zucchero nel sangue all’inizio dell’assunzione contemporanea dei farmaci. |
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| Inibitori della neprilisina (NEP) (come racecadotril), inibitori della mTOR (ad esempio temsirolimus, everolimus, sirolimus) o vildagliptin |
L’uso contemporaneo di inibitori dell’ACE con inibitori della NEP, come racecadotril, inibitori della mTOR (ad esempio sirolimus, everolimus, temsirolimus) e vildagliptin può portare a un aumento del rischio di angioedema. Si raccomanda cautela all’inizio della terapia (vedere sezione «Particolari avvertenze»). |
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| Amlodipina |
Inibitori del CYP3A4 (inibitori della proteasi, agenti antifungini azolici, macrolidi come eritromicina o claritromicina, verapamil o diltiazem) |
L’uso contemporaneo di amlodipina con inibitori del CYP3A4 di intensità forte o moderata può portare a un aumento significativo dell’esposizione all’amlodipina. L’importanza clinica di queste modifiche farmacocinetiche può essere maggiore nei pazienti anziani. Potrebbe essere necessario un monitoraggio clinico e un’eventuale aggiustamento della dose. |
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| Induttori del CYP3A4 (ad esempio rifampicina, erba di San Giovanni) |
La concentrazione plasmatica di amlodipina può variare dopo l’uso contemporaneo con noti induttori del CYP3A4. Pertanto, si raccomanda il monitoraggio della pressione arteriosa e l’eventuale aggiustamento della dose durante e dopo il trattamento concomitante, specialmente con forti induttori del CYP3A4 (ad esempio rifampicina, erba di San Giovanni). |
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| Dantrolene (infusioni) |
In animali sono state osservate fibrillazioni ventricolari letali e collasso cardiovascolare associati a iperkaliemia dopo somministrazione endovenosa di verapamil e dantrolene. A causa del rischio di iperkaliemia, si raccomanda di evitare l’uso di bloccanti dei canali del calcio, come l’amlodipina, in pazienti predisposti alla ipertermia maligna e durante il trattamento dell’ipertermia maligna. |
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| Simvastatina |
L’uso contemporaneo di dosi multiple di amlodipina 10 mg e simvastatina 80 mg ha portato a un aumento dell’esposizione alla simvastatina del 77% rispetto all’uso di simvastatina da sola. Nei pazienti che assumono amlodipina, la dose di simvastatina deve essere limitata a 20 mg al giorno. |
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| Ciclosporina |
Non sono stati condotti studi sull’interazione tra ciclosporina e amlodipina in soggetti sani o in altri gruppi, tranne che in pazienti con trapianto renale, nei quali è stata osservata una variabile aumentata concentrazione residua di ciclosporina (in media da 0 a 40%). Nei pazienti con trapianto renale che assumono amlodipina, si raccomanda di considerare la possibilità di monitorare le concentrazioni di ciclosporina e, se necessario, ridurre la dose di ciclosporina. |
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| Tacrolimus |
Esiste il rischio di aumento dei livelli ematici di tacrolimus con l’uso contemporaneo di amlodipina, anche se il meccanismo farmacocinetico di tale interazione non è completamente chiaro. Per evitare la tossicità del tacrolimus durante il trattamento concomitante con amlodipina, è necessario un regolare monitoraggio dei livelli ematici di tacrolimus e, se necessario, un aggiustamento della dose. |
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| Idroclorotiazide |
Medicinali che possono causare ipokaliemia |
L’ipokaliemia è un fattore favorente lo sviluppo di aritmie cardiache (in particolare tachicardia torsione di punta) e aumenta la tossicità di alcuni medicinali, come la digossina. I medicinali che possono causare ipokaliemia sono coinvolti in numerose interazioni. Tra questi vi sono i diuretici risparmiatori di potassio, usati come monoterapia o in terapia combinata, lassativi stimolanti, glucocorticoidi, tetracosactide e anfotericina B (per uso endovenoso). |
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| Medicinali che possono causare iponatriemia |
Alcuni farmaci aumentano maggiormente il rischio di sviluppare iponatriemia. Tra questi vi sono i diuretici, la desmopressina, gli antidepressivi inibitori della ricaptazione della serotonina, la carbamazepina e l’ossicarbazepina. La combinazione di questi farmaci aumenta il rischio di iponatriemia. |
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| Medicinali che possono causare tachicardia ventricolare |
A causa del rischio di sviluppare ipokaliemia, l’idroclorotiazide deve essere somministrata con cautela se usata insieme a medicinali che possono causare tachicardia ventricolare tipo torsione di punta, in particolare con antiaritmici di classe Ia e classe III e alcuni antipsicotici. Si raccomanda di correggere l’ipokaliemia prima della somministrazione del farmaco e di effettuare un monitoraggio clinico, elettrolitico ed elettrocardiografico. |
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| Agenti antidiabetici, inclusa l’insulina |
Potrebbero verificarsi reazioni ipoglicemiche. L’idroclorotiazide può attenuare l’effetto degli agenti antidiabetici. Pertanto, all’inizio dell’uso contemporaneo di questi farmaci è necessario un controllo particolarmente accurato del livello di glucosio nel sangue. |
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| Anticoagulanti orali |
L’effetto anticoagulante può essere attenuato con l’uso contemporaneo di idroclorotiazide. |
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| Glicosidi cardiaci, sostanze attive in grado di aumentare la durata dell’intervallo QT, agenti antiaritmici |
In presenza di squilibri elettrolitici (ad esempio ipokaliemia, ipomagnesemia) gli effetti proaritmici possono essere accentuati e gli effetti antiaritmici attenuati. Si raccomanda il controllo del livello di potassio nel siero sanguigno e un monitoraggio clinico, elettrolitico ed elettrocardiografico. |
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| Diuretici risparmiatori di potassio (come monoterapia e in terapia combinata) |
Una combinazione razionale, utile per alcuni pazienti, non esclude il rischio di sviluppare ipokaliemia o, specialmente in caso di insufficienza renale e diabete, iperkaliemia. Si raccomanda il controllo del livello di potassio nel siero sanguigno, l’esecuzione di un’elettrocardiogramma e, se necessario, la rivalutazione della terapia. |
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| Sali di calcio e medicinali che aumentano il livello di calcio nel plasma |
Con l’uso contemporaneo di idroclorotiazide si può prevedere un aumento della concentrazione di calcio nel siero sanguigno; pertanto è necessario monitorare attentamente il livello di calcio nel siero. |
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| Medicinali che causano ipotensione ortostatica |
Gli agenti antipertensivi possono causare ipotensione ortostatica. Tra questi vi sono i nitrati, gli inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5, gli alfa-bloccanti, e i farmaci per il trattamento delle malattie urologiche |
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| (alfuzosina, doxazosina, prazosina, silodosina, tamsulosina, terazosina), gli antidepressivi triciclici e i fenotiazinici neurolettici, gli agonisti |
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| Carbamazepina |
Possibile rischio di sviluppare iponatriemia a causa di un effetto additivo con l’idroclorotiazide. Si raccomanda un monitoraggio clinico e biologico. |
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| Sequestranti degli acidi biliari (resine a scambio ionico) (ad esempio colestiramina) |
I sequestranti degli acidi biliari legano i diuretici tiazidici nell’intestino e riducono il loro assorbimento dal tratto gastrointestinale del 43-85%. L’assunzione di una tiazide 4 ore dopo un sequestrante degli acidi biliari riduce l’assorbimento di idroclorotiazide del 30-35%. Si raccomanda di assumere la tiazide 2-4 ore prima o 6 ore dopo il sequestrante degli acidi biliari. Rispettare l’ordine di assunzione. Monitorare la PA e, se necessario, aumentare la dose della tiazide. |
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| Composti di contrasto a base di iodio |
In caso di disidratazione causata da diuretici, inclusa l’idroclorotiazide, esiste un rischio aumentato di insufficienza renale acuta, specialmente con alte dosi di composti di contrasto a base di iodio. Si raccomanda una reidratazione prima dell’applicazione di composti a base di iodio. |
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| Ciclosporina |
Esiste il rischio di aumento della creatinina ematica senza variazione della concentrazione di ciclosporina circolante, anche in assenza di deficit idrico e sodico. Possibili complicazioni includono iperuricemia e gotta. |
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Blocco doppio del sistema renina-angiotensina-aldosterone (SRAA) con ARA, inibitori dell’ACE o aliskiren
Dati provenienti da studi clinici indicano che il blocco doppio del sistema renina-angiotensina-aldosterone mediante associazione di inibitori dell’ACE, antagonisti recettoriali dell’angiotensina II o aliskiren è associato a un’incidenza maggiore di eventi avversi come ipotensione arteriosa, iperkaliemia e peggioramento della funzionalità renale (inclusa insufficienza renale acuta), rispetto all’uso di un singolo farmaco che agisce sul SRAA.
Blocco doppio del sistema renina-angiotensina-aldosterone (SRAA)
Il blocco doppio del sistema renina-angiotensina-aldosterone (SRAA) mediante associazione di inibitori dell’ACE, antagonisti recettoriali dell’angiotensina II o aliskiren non è raccomandato (vedere le sezioni «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione» e «Farmacodinamica»).
Se una tale terapia con doppio blocco viene considerata assolutamente necessaria, essa deve essere attuata esclusivamente sotto la supervisione di uno specialista e con monitoraggio frequente e accurato della funzionalità renale, dei livelli degli elettroliti e dei valori pressori. Gli inibitori dell’ACE e gli antagonisti recettoriali dell’angiotensina II non devono essere utilizzati contemporaneamente nei pazienti con nefropatia diabetica.
Inibitori della mTOR (mammalian target of rapamycin) o vildagliptin. È possibile un aumento del rischio di angioedema nei pazienti che assumono contemporaneamente farmaci come inibitori della mTOR (ad esempio temsirolimus, everolimus, sirolimus) o vildagliptin. L’inizio di tale terapia deve avvenire con cautela (vedere la sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»).
Inibitori della neprilisina. Sono stati riportati potenziali aumenti del rischio di angioedema con l’uso concomitante di inibitori dell’ACE e di inibitori della NEP (neprilisina), ad esempio racecadotril (vedere la sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»).
Sacubitril/valsartan. L’uso concomitante di inibitori dell’ACE con sacubitril/valsartan è controindicato a causa del rischio aumentato di angioedema.
Si raccomanda il monitoraggio della pressione arteriosa, della funzionalità renale e dei livelli degli elettroliti nei pazienti che assumono ramipril e altri farmaci che agiscono sul SRAA.
Per quanto riguarda il ramipril.
Blocco doppio del sistema renina-angiotensina (SRA) con inibitori dell’ACE (IECA), antagonisti recettoriali dell’angiotensina (ARA) o aliskiren.
È controindicato l’uso concomitante di IECA, inclusi il ramipril, o di ARA con aliskiren nei pazienti con insufficienza renale moderata o grave (clearance della creatinina < 60 ml/min).
Caratteristiche particolari di impiego.
La sicurezza ed efficacia dell'amlodipina nel trattamento delle crisi ipertensive non sono state valutate.
Categorie speciali di pazienti
Donne in gravidanza
Non si deve iniziare il trattamento con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ECA), come il ramipril, o con antagonisti dei recettori dell'angiotensina II durante la gravidanza. Se si ritiene necessario continuare la terapia con inibitori dell'ECA/antagonisti dei recettori dell'angiotensina II, le donne che pianificano una gravidanza devono passare a un farmaco antipertensivo alternativo con un profilo di sicurezza noto durante la gravidanza. Se la gravidanza viene diagnosticata, il trattamento con inibitori dell'ECA/antagonisti dei recettori dell'angiotensina II deve essere immediatamente interrotto e, se necessario, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere le sezioni «Controindicazioni» e «Uso in gravidanza o allattamento»).
Pazienti con rischio particolare di ipotensione arteriosa
I pazienti con un sistema renina-angiotensina-aldosterone iperattivo sono a rischio di un marcato abbassamento acuto della pressione arteriosa e di un peggioramento della funzionalità renale a causa dell'inibizione dell'ECA, specialmente quando l'inibitore dell'ECA o un diuretico concomitante vengono somministrati per la prima volta o quando si aumenta la dose.
Si deve prevedere un'attivazione significativa del sistema renina-angiotensina-aldosterone e si deve effettuare un monitoraggio medico, compreso il controllo della pressione arteriosa, nei pazienti con:
- ipertensione grave;
- insufficienza cardiaca scompensata;
- ostruzione emodinamicamente significativa all'entrata e all'uscita del ventricolo sinistro (stenosi della valvola aortica o mitralica);
- stenosi unilaterale dell'arteria renale con un secondo rene funzionante;
- cirrosi epatica e/o ascite;
- disidratazione esistente o potenziale e/o deplezione salina (inclusi i pazienti in trattamento con diuretici);
- intervento chirurgico maggiore recente o anestesia con agenti che causano ipotensione arteriosa;
- insufficienza cardiaca transitoria o cronica;
- stato successivo a infarto miocardico;
- rischio di ischemia cardiaca o cerebrale in caso di ipotensione acuta;
- età avanzata.
Prima di iniziare il trattamento, si raccomanda di correggere le condizioni di disidratazione, ipovolemia o eccessiva perdita di sali (tuttavia, nei pazienti con insufficienza cardiaca, la possibilità di effettuare tali correzioni deve essere attentamente valutata rispetto al rischio di sovraccarico di volume).
La fase iniziale del trattamento richiede una particolare sorveglianza medica.
Pazienti con insufficienza cardiaca
I pazienti con insufficienza cardiaca devono essere trattati con cautela. In uno studio a lungo termine controllato con placebo, nei pazienti con insufficienza cardiaca grave (classe III e IV secondo la classificazione NYHA), l'incidenza di edema polmonare è risultata più alta nel gruppo trattato con amlodipina rispetto al gruppo placebo (vedere la sezione «Farmacodinamica»). I bloccanti dei canali del calcio, inclusa l'amlodipina, devono essere usati con cautela nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia poiché possono aumentare il rischio di complicanze cardiovascolari future e aumentare la mortalità.
Pazienti con alterata funzionalità epatica
L'emivita dell'amlodipina è prolungata e l'AUC aumenta nei pazienti con alterata funzionalità epatica. Pertanto, il trattamento con amlodipina deve essere iniziato con la dose più bassa prevista e si deve procedere con cautela sia all'inizio del trattamento che durante l'aumento della dose.
I diuretici tiazidici devono essere usati con cautela nei pazienti con alterata funzionalità epatica o malattia epatica in evoluzione, poiché anche lievi alterazioni dell'equilibrio idrico ed elettrolitico possono indurre un coma epatico.
Nei pazienti con alterata funzionalità epatica, la dose giornaliera massima di ramipril non deve superare 2,5 mg. Sumilar N non deve essere somministrato ai pazienti con alterata funzionalità epatica poiché il contenuto di ramipril supera la dose giornaliera massima (2,5 mg) consentita in questa condizione.
Pazienti con alterata funzionalità renale
La funzionalità renale deve essere valutata prima e durante il trattamento con Sumilar N. La dose deve essere adattata, specialmente nelle prime settimane di trattamento. Un controllo particolarmente attento è necessario nei pazienti con alterata funzionalità renale (vedere la sezione «Posologia e modo di somministrazione»). I diuretici tiazidici possono indurre azotemia nei pazienti con alterata funzionalità renale cronica. Nei pazienti con alterata funzionalità renale trattati con Sumilar N, si raccomanda un monitoraggio periodico dei livelli sierici degli elettroliti (incluso il potassio), dell'urea e della creatinina. Sumilar N è controindicato nei pazienti con grave alterazione della funzionalità renale, stenosi bilaterale delle arterie renali o stenosi dell'arteria renale di un rene unico funzionante. Questo medicinale non è raccomandato anche se è presente un solo rene funzionante e in caso di ipokaliemia.
Esiste un rischio di peggioramento della funzionalità renale, specialmente nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia o dopo trapianto renale.
Intervento chirurgico
Si raccomanda, se possibile, di interrompere il trattamento con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, come il ramipril, un giorno prima dell'intervento chirurgico.
Iperreattività / angioedema
Angioedema
Sono stati riportati casi di angioedema in pazienti che assumono inibitori dell'ECA, in particolare ramipril.
In caso di angioedema, il ramipril deve essere sospeso.
L'associazione di ramipril con sacubitril/valsartan è controindicata poiché può aumentare il rischio di sviluppare angioedema. Il trattamento con sacubitril/valsartan deve essere iniziato 36 ore dopo l'assunzione dell'ultima dose di ramipril. Se il trattamento con sacubitril/valsartan viene interrotto, la terapia con ramipril non deve essere iniziata prima di 36 ore dopo l'ultima dose di sacubitril/valsartan. L'associazione di inibitori dell'ECA con inibitori della neprilisina (NEP) (ad esempio con racécadotril), inibitori selettivi della mTOR (mammalian target of rapamycin) (ad esempio con sirolimus, everolimus, temsirolimus) e vildagliptin può portare a un aumento del rischio di sviluppare angioedema (ad esempio edema delle vie respiratorie o della lingua con o senza difficoltà respiratorie) (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). I pazienti che già assumono un inibitore dell'ECA devono iniziare con cautela il trattamento con racécadotril, inibitori selettivi della mTOR (ad esempio sirolimus, everolimus, temsirolimus) e vildagliptin.
In caso di sviluppo di angioedema, l'assunzione di ramipril deve essere interrotta e devono essere immediatamente intraprese misure di emergenza. Il paziente deve essere sotto osservazione medica per almeno 12-24 ore e può essere dimesso solo dopo la completa scomparsa dei sintomi.
Nei pazienti che hanno ricevuto inibitori dell'ECA, inclusi ramipril, sono stati osservati casi di angioedema intestinale (vedere la sezione «Effetti indesiderati»). I pazienti hanno riferito dolore addominale (con o senza nausea/vomito).
Reazioni anafilattiche durante la desensibilizzazione
La probabilità e la gravità delle reazioni anafilattiche e anafilattoidi al veleno d'insetto e ad altri allergeni aumentano con l'uso di inibitori dell'ECA. Prima della desensibilizzazione, si deve considerare la possibilità di interrompere temporaneamente il trattamento con ramipril.
Controllo dell'equilibrio elettrolitico
Livello di potassio nel siero. In alcuni pazienti che hanno ricevuto inibitori dell'ECA, inclusi ramipril, si è verificata iperkaliemia.
Gli inibitori dell'ECA possono causare iperkaliemia poiché inibiscono il rilascio di aldosterone. Questo effetto è generalmente lieve nei pazienti con normale funzionalità renale. Tuttavia, nei pazienti con alterata funzionalità renale, pazienti di età superiore a 70 anni, pazienti con diabete mellito non controllato o pazienti con condizioni come disidratazione, scompenso cardiaco acuto, acidosi metabolica e/o pazienti che assumono integratori alimentari contenenti potassio (inclusi sostituti del sale), diuretici risparmiatori di potassio e altre sostanze attive che aumentano il livello di potassio nel plasma (trimetoprim o co-trimoxazolo, noto anche come trimetoprim/sulfametossazolo, e in particolare antagonisti dell'aldosterone o antagonisti dei recettori dell'angiotensina), può verificarsi iperkaliemia. Se si ritiene opportuno l'uso concomitante di questi farmaci, si raccomanda un controllo regolare del livello di potassio nel siero. I diuretici risparmiatori di potassio e gli antagonisti dei recettori dell'angiotensina devono essere usati con cautela nei pazienti che assumono inibitori dell'ECA e si deve monitorare il livello di potassio nel siero e la funzionalità renale (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).
In alcuni pazienti che hanno ricevuto ramipril, è stato osservato lo sviluppo del sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH) con conseguente iponatriemia. Si raccomanda un controllo regolare del livello di sodio nel siero, specialmente negli anziani e in altri pazienti a rischio di iponatriemia.
Il trattamento con Sumilar N deve essere iniziato solo dopo aver corretto un'eventuale iponatriemia esistente e qualsiasi ipomagnesiemia concomitante. La tiazide e altri diuretici tiazidici possono causare ipokaliemia o peggiorare un'ipokaliemia preesistente. I diuretici tiazidici devono essere usati con cautela nei pazienti con condizioni che comportano perdita di potassio, come nefropatia sali-perdente o insufficienza renale prerenale (cardiogenica).
Si deve prevenire il rischio di sviluppare ipokaliemia (< 3,5 mmol/l) in determinate categorie di pazienti a rischio, in particolare negli anziani e/o nei pazienti malnutriti e/o nei pazienti che assumono molti farmaci contemporaneamente, nei pazienti con cirrosi ed edema e ascite, nei pazienti con malattia coronarica e insufficienza cardiaca.
In caso di ipokaliemia, aumenta la cardiotoxicità dei glicosidi digitalici e il rischio di aritmie cardiache.
Appartengono al gruppo a rischio i pazienti con intervallo QT prolungato, indipendentemente dal fatto che questa alterazione sia congenita o iatrogena. L'ipokaliemia, come la bradicardia, favorisce lo sviluppo di aritmie cardiache gravi, in particolare fibrillazione/tachicardia ventricolare, potenzialmente letali, specialmente in presenza di bradicardia.
Prima di iniziare il trattamento con diuretici tiazidici, è necessario correggere l'ipokaliemia e l'ipomagnesiemia.
La prima misurazione della concentrazione di potassio nel plasma deve essere effettuata entro la prima settimana di trattamento. Pertanto, si raccomanda un controllo regolare del livello di potassio nel siero. In tutti i pazienti che ricevono diuretici tiazidici, si deve monitorare l'equilibrio elettrolitico, in particolare il livello di potassio nel siero. Nel trattamento prolungato, si deve controllare il livello di potassio nel siero all'inizio del trattamento e si deve considerare la possibilità di un controllo dopo 3-4 settimane, tenendo conto dei fattori di rischio. Pertanto, si raccomanda un controllo regolare, specialmente nei pazienti a rischio.
Il livello di sodio nel siero deve essere controllato prima dell'inizio del trattamento e successivamente a intervalli regolari. I diuretici tiazidici possono causare o aggravare un'iponatriemia preesistente. In pazienti con riduzione significativa del livello di sodio nel siero e/o disidratazione (ad esempio in persone che hanno ricevuto alte dosi di diuretici), raramente dopo l'inizio della terapia con idroclorotiazide può verificarsi ipotensione sintomatica.
La riduzione del livello di sodio nel plasma può essere inizialmente asintomatica, quindi è necessario un monitoraggio regolare. Deve essere effettuato più frequentemente negli anziani, nei pazienti malnutriti e nei pazienti con cirrosi (vedere le sezioni «Effetti indesiderati» e «Sovradosaggio»).
Il trattamento con diuretici tiazidici, inclusa l'idroclorotiazide, è associato allo sviluppo di iponatriemia e alcalosi ipoclorémica o all'aggravamento di un'iponatriemia preesistente. Si osserva iponatriemia accompagnata da sintomi neurologici (nausea, disorientamento progressivo, apatia). Il trattamento con idroclorotiazide deve essere iniziato solo dopo aver corretto un'eventuale iponatriemia. In caso di sviluppo di iponatriemia grave o rapida durante la terapia, il trattamento deve essere interrotto fino alla normalizzazione della natriemia.
Le tiazidi, inclusa l'idroclorotiazide, aumentano l'escrezione urinaria di magnesio, il che può portare a ipomagnesiemia. Con l'uso di diuretici tiazidici, l'escrezione di calcio è ridotta, il che può portare a ipercalcemia. In tutti i pazienti che ricevono diuretici tiazidici, è necessario effettuare un monitoraggio periodico dei livelli di elettroliti, in particolare potassio, sodio e magnesio.
Ipercalcemia
L'idroclorotiazide stimola il riassorbimento del calcio nei reni e può causare ipercalcemia. Ciò può influenzare i risultati degli esami della funzionalità delle paratiroidi.
Carcinoma della pelle non melanoma
Un aumento del rischio di carcinoma della pelle non melanoma (NMSC) [carcinoma basocellulare (BCC) e carcinoma a cellule squamose (SCC)] con l'aumento della dose cumulativa di idroclorotiazide è stato osservato in due studi farmacoepidemiologici basati sui dati del Registro Nazionale Danese dei tumori. L'azione fotosensibilizzante dell'idroclorotiazide potrebbe essere il meccanismo alla base dello sviluppo del NMSC.
I pazienti che assumono idroclorotiazide devono essere informati del rischio di sviluppare NMSC, della necessità di esaminare regolarmente la pelle e di segnalare immediatamente al medico qualsiasi lesione cutanea sospetta. Per ridurre il rischio di sviluppare cancro della pelle, i pazienti devono essere informati sulle misure preventive possibili, come limitare l'esposizione alla luce solare e alle radiazioni UV e, in caso di esposizione, proteggere adeguatamente la cute. Le lesioni cutanee sospette devono essere esaminate tempestivamente, inclusa l'analisi istologica del materiale bioptico. Potrebbe essere necessaria una rivalutazione dell'uso di idroclorotiazide nei pazienti che hanno precedentemente avuto NMSC (vedere anche la sezione «Effetti indesiderati»).
Neutropenia/agranulocitosi
Sono stati riportati raramente casi di neutropenia/agranulocitosi, così come trombocitopenia e anemia; sono stati riportati anche casi di soppressione del midollo osseo. Si raccomanda di monitorare il numero di leucociti per rilevare una possibile leucopenia. Un monitoraggio più frequente è raccomandato all'inizio del trattamento o in caso di alterata funzionalità renale, presenza di malattie collagene concomitanti (ad esempio lupus eritematoso sistemico o sclerodermia) o uso concomitante di altri farmaci che possono causare alterazioni dell'ematogramma.
Differenze razziali
Gli inibitori dell'ECA causano angioedema con maggiore frequenza nei pazienti di razza nera rispetto ad altri gruppi razziali. Come altri inibitori dell'ECA, il ramipril può essere meno efficace nel ridurre la pressione arteriosa nei pazienti di razza nera rispetto ad altri gruppi razziali, probabilmente a causa della maggiore prevalenza in questi pazienti di ipertensione caratterizzata da bassi livelli di renina.
Tosse
Con l'uso di inibitori dell'ECA è stata riportata tosse. Nei casi tipici, era descritta come non produttiva, persistente e che scompariva dopo l'interruzione del trattamento. Nella diagnosi differenziale della tosse, si deve considerare che la tosse può essere causata dal trattamento con inibitori dell'ECA.
La sicurezza ed efficacia dell'amlodipina nel trattamento delle crisi ipertensive non sono state stabilite.
Fotosensibilità
Sono stati riportati casi di reazioni di fotosensibilità con l'uso di diuretici tiazidici (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).
Se si verificano reazioni di fotosensibilità durante l'assunzione del farmaco, si raccomanda di interrompere il trattamento. Se si ritiene necessario riprendere l'uso del diuretico, si raccomanda di proteggere le aree di pelle esposte dalla luce solare e dalle radiazioni ultraviolette artificiali.
Effusione coroideale, miopia acuta e glaucoma secondario ad angolo chiuso
L'idroclorotiazide, appartenente ai sulfonamidi, può causare reazioni idiopatiche che portano a effusione coroideale con difetto del campo visivo, miopia acuta transitoria e glaucoma acuto ad angolo chiuso. La sintomatologia è caratterizzata da un inizio acuto di riduzione dell'acuità visiva o dolore oculare e si sviluppa tipicamente da alcune ore a diverse settimane dall'inizio del trattamento. Il glaucoma acuto ad angolo chiuso non trattato può portare a perdita irreversibile della vista. Le misure terapeutiche primarie prevedono la sospensione dell'idroclorotiazide il più rapidamente possibile. I fattori di rischio per lo sviluppo di glaucoma acuto ad angolo chiuso includono l'uso di sulfonamidi in anamnesi o allergia alla penicillina.
Glicemia e lipidemia
La terapia con tiazidi può alterare la tolleranza al glucosio e aumentare i livelli di colesterolo e trigliceridi. Ai diabetici si deve considerare un'adeguata correzione della dose di insulina o degli ipoglicemizzanti orali.
Acido urico
L'idroclorotiazide, come altri diuretici, può causare un aumento della concentrazione di acido urico nel siero a causa della riduzione della sua escrezione urinaria e, di conseguenza, può indurre o aggravare un'iperuricemia preesistente, che può scatenare attacchi di gotta nei pazienti predisposti.
Si deve effettuare una correzione della dose in base al livello di acido urico nel plasma.
Combinazioni antipertensive
È opportuno ridurre la dose quando si utilizza in combinazione con altri agenti antipertensivi, almeno all'inizio del trattamento.
L'effetto antipertensivo degli inibitori dell'ECA, degli antagonisti dei recettori dell'angiotensina II o degli inibitori diretti della renina è potenziato da farmaci che aumentano l'attività della renina plasmatica (diuretici).
Si raccomanda di usare con cautela gli inibitori dell'ECA, gli antagonisti dei recettori dell'angiotensina II o gli inibitori diretti della renina in associazione con idroclorotiazide, specialmente nei pazienti disidratati e/o con ipovolemia.
Toxicità respiratoria acuta
Sono stati osservati casi molto rari di grave tossicità respiratoria acuta, inclusa la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), dopo l'assunzione di idroclorotiazide. L'edema polmonare si sviluppa generalmente entro pochi minuti o ore dopo l'assunzione di idroclorotiazide. All'inizio, i sintomi includono dispnea, febbre, peggioramento della funzionalità polmonare e ipotensione. In caso di sospetto di ARDS, la combinazione ramipril + amlodipina + idroclorotiazide deve essere sospesa e deve essere avviato un trattamento appropriato. L'idroclorotiazide non deve essere somministrata a pazienti che hanno precedentemente avuto ARDS dopo l'assunzione di idroclorotiazide.
Attività sportiva professionale
Gli atleti devono prestare particolare attenzione al fatto che Sumilar N contiene principi attivi che possono causare un risultato positivo nei test antidoping durante i controlli antidoping.
Altro
Lupus eritematoso sistemico: sono stati riportati casi di esacerbazione o attivazione del lupus eritematoso sistemico con l'uso di diuretici tiazidici, inclusa l'idroclorotiazide.
Le reazioni di ipersensibilità all'idroclorotiazide si verificano più frequentemente nei pazienti con allergia e asma.
Sumilar N contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per capsula, cioè è praticamente privo di sodio.
Uso in gravidanza o allattamento.
Non ci sono dati sull'uso di Sumilar N in donne in gravidanza. Il medicinale non deve essere usato in donne in gravidanza o in donne che pianificano una gravidanza. Se durante il trattamento con questo medicinale viene confermata una gravidanza, il suo uso deve essere immediatamente interrotto e sostituito con un altro medicinale autorizzato per l'uso in gravidanza.
Riguardo al ramipril
I dati epidemiologici sul rischio di teratogenicità dopo l'uso di inibitori dell'ECA nel primo trimestre di gravidanza non sono stati convincenti; tuttavia, non si può escludere un lieve aumento del rischio. Se si ritiene necessario continuare la terapia con un inibitore dell'ECA, le pazienti che pianificano una gravidanza devono passare a un farmaco antipertensivo alternativo con un profilo di sicurezza noto durante la gravidanza. Se la gravidanza viene diagnosticata, il trattamento con inibitori dell'ECA deve essere immediatamente interrotto e, se necessario, deve essere iniziata una terapia alternativa.
È noto che l'uso di inibitori dell'ECA/antagonisti del recettore dell'angiotensina II durante il II e III trimestre di gravidanza causa tossicità fetale (riduzione della funzionalità renale, oligoidramnios, ritardo nell'ossificazione cranica) e tossicità neonatale (insufficienza renale, ipotensione arteriosa, iperkaliemia) nell'uomo. I neonati le cui madri hanno assunto inibitori dell'ECA nel II trimestre di gravidanza richiedono un'ecografia per valutare la funzionalità renale e cranica. I neonati le cui madri hanno assunto inibitori dell'ECA richiedono un'osservazione attenta per ipotensione arteriosa, oliguria e iperkaliemia.
Riguardo all'amlodipina
La sicurezza dell'uso di amlodipina in donne durante la gravidanza non è stata stabilita.
Negli studi sugli animali è stata osservata tossicità riproduttiva con dosi elevate. L'uso durante la gravidanza è raccomandato solo quando non esiste un'alternativa più sicura e il rischio associato alla malattia stessa supera il possibile danno del trattamento per la madre e il feto.
Riguardo all'idroclorotiazide
L'idroclorotiazide, se usata a lungo termine durante il III trimestre di gravidanza, può causare ischemia fetoplacentare e ritardo dello sviluppo fetale. Inoltre, raramente sono stati osservati ipoglicemia e trombocitopenia nei neonati. L'idroclorotiazide può causare una riduzione del volume ematico circolante e del flusso ematico uteroplacentare.
Allattamento
L'uso di Sumilar N è controindicato durante l'allattamento. Si deve prendere una decisione sull'interruzione dell'allattamento o sull'interruzione/sospensione del trattamento con Sumilar N, tenendo conto dei benefici dell'allattamento per il bambino e dei benefici della terapia per la donna.
La combinazione di ramipril e idroclorotiazide è controindicata durante l'allattamento. La quantità di ramipril e idroclorotiazide che passa nel latte materno è tale che, con dosi terapeutiche di ramipril e idroclorotiazide, il neonato allattato al seno può essere esposto ai loro effetti. Poiché non ci sono dati adeguati sull'uso di ramipril durante l'allattamento, è preferibile utilizzare altri farmaci il cui uso durante l'allattamento è più sicuro, specialmente per neonati o neonati prematuri allattati al seno. L'idroclorotiazide passa nel latte materno. L'uso di tiazidi in donne che allattano è stato associato a riduzione o addirittura cessazione della produzione di latte materno. Può verificarsi ipersensibilità ai derivati sulfonamidici, ipokaliemia e ittero nucleare. Poiché l'uso di entrambi i principi attivi può causare effetti indesiderati gravi nei neonati allattati al seno, si deve prendere una decisione sull'interruzione dell'allattamento o del trattamento, a seconda dell'importanza di questa terapia per la donna.
L'amlodipina è escreta nel latte materno. Il rapporto tra la dose ricevuta dal neonato dalla madre è stimato tra il 3-7% nell'intervallo interquartile, con un massimo del 15%. L'effetto dell'amlodipina sui neonati non è noto.
Fertilità.
Riguardo all'amlodipina
Sono stati riportati cambiamenti biochimici reversibili nella testa degli spermatozoi in alcuni pazienti con l'uso di bloccanti dei canali del calcio. Non ci sono informazioni cliniche sufficienti sull'eventuale effetto dell'amlodipina sulla fertilità.
Riguardo all'idroclorotiazide
Non ci sono dati sull'effetto dell'idroclorotiazide sulla fertilità umana.
Studi sugli animali hanno dimostrato che l'idroclorotiazide non influenza la fertilità o il concepimento.
Capacità di guidare veicoli a motore e di usare macchinari.
Alcuni effetti indesiderati (ad esempio sintomi di abbassamento della pressione arteriosa, come vertigini) possono compromettere la capacità del paziente di concentrazione e influenzare la velocità di reazione, il che rappresenta un rischio in situazioni in cui queste capacità sono particolarmente importanti (ad esempio nella guida di veicoli o nel lavoro con macchinari).
Ciò vale soprattutto all'inizio del trattamento o quando si passa all'uso di altri farmaci. Dopo l'assunzione della prima dose o di un ulteriore aumento della dose, non si raccomanda di guidare veicoli o lavorare con macchinari per alcune ore.
Modalità e dosaggio di somministrazione.
Dosi
La dose raccomandata è di una capsula al giorno.
Sumilar N deve essere assunta una volta al giorno, alla stessa ora, con o senza cibo, poiché il cibo non altera la biodisponibilità del medicinale. La combinazione fissa non è adatta per la terapia iniziale.
Può verificarsi ipotensione sintomatica nei pazienti che assumono contemporaneamente ramipril, amlodipina e diuretici.
Se necessario, la dose di ciascun componente può essere aggiustata singolarmente e, dopo aver stabilito le dosi appropriate, è possibile passare a una nuova combinazione a dose fissa.
Categorie di pazienti particolari
Pazienti in trattamento con diuretici
È necessaria cautela nei pazienti in trattamento con diuretici a causa del rischio di disidratazione e/o deplezione salina. In questi pazienti è necessario monitorare la funzionalità renale e i livelli sierici di potassio.
Insufficienza epatica
Questo dosaggio non deve essere utilizzato nei pazienti con compromissione della funzionalità epatica, poiché la quantità del componente ramipril supera la dose massima tollerabile in questa condizione.
Pazienti con compromissione della funzionalità renale
Per stabilire la dose iniziale e di mantenimento ottimale nei pazienti con compromissione renale, la dose deve essere aggiustata individualmente titolando separatamente ramipril, amlodipina e idroclorotiazide (informazioni dettagliate sono riportate nel foglio illustrativo di ciascun componente).
La dose giornaliera di Sumilar N nei pazienti con compromissione renale dipende dal valore del clearance della creatinina.
- Se il clearance della creatinina è ≥ 60 ml/min, la dose giornaliera massima di Sumilar N è di 10 mg/10 mg/25 mg.
- Se il clearance della creatinina è compreso tra 30 e 60 ml/min, la dose giornaliera massima di Sumilar N è di 5 mg/10 mg/25 mg.
- Sumilar N è controindicato nei pazienti con grave compromissione renale (velocità di filtrazione glomerulare (VFG) < 30 ml/min/1,73 m²).
- Nei pazienti sottoposti a emodialisi, la dose giornaliera massima è di 5 mg/10 mg/25 mg; il medicinale deve essere assunto alcune ore dopo la sessione di emodialisi.
Durante il trattamento con Sumilar N, è necessario monitorare la funzionalità renale e i livelli sierici di potassio. In caso di peggioramento della funzionalità renale, l’assunzione di Sumilar N deve essere interrotta e la dose di ciascun componente deve essere aggiustata.
Pazienti anziani
Nei pazienti anziani è richiesta particolare cautela, compreso un monitoraggio più frequente della pressione arteriosa, specialmente quando si assume la dose massima di Sumilar N (10 mg/10 mg/25 mg), poiché i dati clinici disponibili in questa popolazione sono limitati. Nei pazienti anziani con ipertensione arteriosa che soddisfano i criteri di inclusione (vedi sezione «Indicazioni»), si raccomanda di iniziare con la dose più bassa di ramipril e amlodipina.
Modalità di somministrazione
Le capsule devono essere assunte una volta al giorno, alla stessa ora, con o senza cibo. Le capsule non devono essere masticate né frantumate. Non è raccomandato l’uso contemporaneamente al succo di pompelmo. Le capsule devono essere assunte con un’adeguata quantità di liquido (ad esempio acqua potabile).
Popolazione pediatrica
Sumilar N è controindicato nei bambini (sotto i 18 anni) a causa della mancanza di dati sulla sicurezza ed efficacia.
Sovradosaggio.
Riguardo al ramipril
I sintomi associati al sovradosaggio di inibitori dell’ACE possono includere eccessiva dilatazione dei vasi periferici (con marcata ipotensione arteriosa, shock), bradicardia, squilibrio elettrolitico e insufficienza renale. È necessario un attento monitoraggio del paziente. Il trattamento deve essere sintomatico e di supporto. Le misure di supporto includono la detossificazione iniziale (lavanda gastrica, assunzione di assorbenti) e interventi per ripristinare la stabilità emodinamica, in particolare l’uso di agonisti alfa-1 degli adrenorecettori o di angiotensina II (angiotensinamide). Il ramiprilato, metabolita attivo del ramipril, viene eliminato in misura trascurabile dal circolo sistemico mediante emodialisi.
Riguardo all’amlodipina
L’esperienza umana riguardo a sovradosaggi intenzionali è limitata. Le informazioni disponibili suggeriscono che un sovradosaggio significativo può causare eccessiva vasodilatazione periferica e, possibilmente, tachicardia riflessa. Sono stati riportati casi di ipotensione sistemica marcata e potenzialmente prolungata, inclusi casi di shock con esito letale.
Riguardo all’idroclorotiazide
Il sovradosaggio di idroclorotiazide può causare ritenzione urinaria acuta in pazienti predisposti (ad esempio pazienti con iperplasia prostatica).
Il sovradosaggio di idroclorotiazide è associato all’esaurimento delle riserve di elettroliti (ipokaliemia, ipocloremia, iponatriemia) e alla disidratazione dovuta a diuresi eccessiva. I segni e sintomi più comuni sono nausea e sonnolenza. L’ipokaliemia può causare crampi muscolari e/o peggioramento di aritmie cardiache, specialmente in caso di trattamento concomitante con glicosidi digitalici o alcuni farmaci antiaritmici.
Trattamento di tipo sintomatico e di supporto. Tra le misure terapeutiche proposte vi sono la detossificazione iniziale (somministrazione di assorbenti). In caso di ipotensione, devono essere adottate misure per ripristinare la stabilità emodinamica e può rendersi necessaria la somministrazione di agonisti alfa-1-adrenergici (ad esempio noradrenalina, dopamina) o di angiotensina II (angiotensinamide).
Un vasocostrittore può essere utile per ripristinare il tono vascolare e la pressione arteriosa, purché non vi siano controindicazioni al suo utilizzo. Il gluconato di calcio per via endovenosa può essere utile per invertire l’effetto di blocco dei canali del calcio.
Per quanto riguarda i tentativi di eliminazione del ramipril o del ramiprilato, i dati sull’efficacia di diuresi forzata, variazione del pH urinario, emofiltrazione e dialisi sono limitati o assenti. Se si prevede comunque di effettuare dialisi o emofiltrazione, si deve considerare il rischio di reazioni anafilattoidi con l’uso di membrane ad alto flusso.
In alcuni casi può essere utile il lavaggio gastrico. L’assunzione di carbone attivo in volontari sani entro 2 ore dall’assunzione di 10 mg di amlodipina riduce significativamente il suo assorbimento.
Poiché l’amlodipina si lega in larga misura alle proteine plasmatiche, l’effetto della dialisi è trascurabile. Anche l’eliminazione dei diuretici tiazidici mediante dialisi è trascurabile.
Il trattamento consiste nel ripristino dell’equilibrio idroelettrolitico; la correzione dell’iponatriemia deve essere graduale. È necessario un supporto attivo della funzione cardiovascolare, compreso un monitoraggio frequente delle funzioni cardiache e respiratorie, posizione orizzontale del paziente con arti inferiori sollevati, monitoraggio del volume ematico circolante e della diuresi.
Effetti indesiderati
Riguardo al ramipril
Gli effetti indesiderati più comuni durante il trattamento con ramipril sono iperkaliemia, cefalea, capogiri, ipotensione, ipotensione ortostatica, sincope, tosse (tosse non produttiva), bronchite, sinusite, dispnea, infiammazione del tratto gastrointestinale, dispepsia gastrica, dolore addominale, dispepsia, diarrea, nausea, vomito, eruzione cutanea (in particolare maculopapulare), crampi muscolari, mialgia, dolore toracico, affaticamento. Gli effetti indesiderati gravi comprendono agranulocitosi, pancitopenia, anemia emolitica, infarto del miocardio, angioedema, vasculite, broncospasmo, pancreatite acuta, insufficienza epatica, insufficienza renale acuta, epatite, dermatite esfoliativa, necrolisi epidermica tossica, sindrome di Stevens-Johnson ed eritema multiforme.
Riguardo all'amlodipino
Gli effetti indesiderati più comuni durante il trattamento con amlodipino sono sonnolenza, capogiri, cefalea, palpitazioni, vampate di calore, dolore addominale, nausea, edema alle caviglie, edemi e affaticamento. Gli effetti indesiderati gravi comprendono leucopenia, trombocitopenia, infarto del miocardio, fibrillazione atriale, tachicardia ventricolare, vasculite, pancreatite acuta, epatite, angioedema, eritema multiforme, dermatite esfoliativa e sindrome di Stevens-Johnson.
Riguardo all'idroclorotiazide
Il principio attivo idroclorotiazide può causare un peggioramento del metabolismo di glucosio, lipidi e acido urico ed ha un effetto reversibile sul livello di potassio nel plasma ematico.
La frequenza degli effetti indesiderati è indicata secondo la seguente scala convenzionale:
molto comuni (≥ 1/10); comuni (≥ 1/100 e < 1/10); non comuni (≥ 1/1000 e < 1/100); rari (≥ 1/10000 e < 1/1000); molto rari (< 1/10000), frequenza non nota (non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).
Tabella 3
Effetti indesiderati osservati durante il trattamento con ciascuna singola sostanza attiva
| Frequenza |
Ramipril |
Amlodipina |
Idroclorotiazide |
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| Disturbi del sistema emolinfopoietico |
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| Non comuni |
Eosinofilia |
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| Rari |
Diminuzione del numero di leucociti (compresa neutropenia o agranulocitosi), diminuzione del numero di eritrociti, riduzione dell'emoglobina, diminuzione del numero di piastrine |
Trombocitopenia (talvolta con porpora) |
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| Occasionali |
Leucopenia, trombocitopenia |
Inibizione della funzione del midollo osseo, agranulocitosi, anemia emolitica, leucopenia |
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| Frequenza non nota |
Insufficienza del midollo osseo, pancitopenia, anemia emolitica |
Anemia aplastica |
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| Inibizione della funzione del midollo osseo; neutropenia, compresa agranulocitosi, eosinofilia; emocoagulazione in caso di ritenzione idrica |
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| Disturbi del sistema immunitario |
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| Occasionali |
Reazioni di ipersensibilità |
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| Rari |
Reazioni allergiche |
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| Frequenza non nota |
Reazioni anafilattiche e anafilattoidi, aumento del livello di anticorpi antinucleari |
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| Disturbi del sistema endocrino |
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| Frequenza non nota |
Sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH) |
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| Disturbi del metabolismo e della nutrizione |
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| Molto frequenti |
Ipotassiemia, iperlipidemia |
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| Frequenti |
Aumento del livello di potassio nel sangue |
Ipouricemia, ipomagnesemia, iponatriemia. Scarso controllo del diabete mellito, riduzione della tolleranza al glucosio, aumento del livello di glucosio nel sangue, aumento dell'acido urico, peggioramento della gotta, aumento del colesterolo e/o dei trigliceridi a causa dell'idroclorotiazide. |
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| Non comuni |
Anoressia, alterazione del gusto |
Diminuzione dell'appetito, riduzione del potassio nel plasma, sensazione di sete a causa dell'idroclorotiazide |
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| Occasionali |
Aumento del livello di potassio nel plasma a causa del ramipril |
Ipercalcemia, iperglicemia, glicosuria, peggioramento del decorso del diabete metabolico |
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| Rari |
Iperglicemia |
Alcalosi ipoclorémica, che può indurre encefalopatia epatica o coma epatico a causa dell'idroclorotiazide |
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| Frequenza non nota |
Diminuzione del livello di sodio nel sangue |
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| Disturbi psichici |
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| Non comuni |
Depressione dell'umore, ansia, nervosismo, agitazione, disturbi del sonno, compresa sonnolenza |
Alterazioni dell'umore (inclusa ansia), insonnia, depressione |
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| Occasionali |
Confusione mentale |
Confusione mentale |
Disturbi del sonno, depressione |
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| Frequenza non nota |
Disturbi dell'attenzione |
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| Disturbi del sistema nervoso |
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| Frequenti |
Cefalea, vertigini |
Cefalea, vertigini, sonnolenza (soprattutto all'inizio del trattamento) |
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| Non comuni |
Vertigini, parestesia, ageusia, disgeusia, sensazione di bruciore |
Tremore, disgeusia, sincope, ipoestesia, parestesia |
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| Occasionali |
Tremore, alterazione dell'equilibrio |
Cefalea, vertigini, parestesia |
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| Rari |
Iperestensione muscolare, neuropatia periferica |
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| Frequenza non nota |
Ischemia cerebrale, inclusi ictus ischemico e attacco ischemico transitorio, alterazione delle abilità psicomotorie, sensazione di bruciore, parosmia |
Sintomi extrapiramidali |
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| Disturbi dell'occhio |
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| Frequenti |
Disturbi della vista (inclusa diplopia) |
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| Non comuni |
Disturbi della vista, inclusa visione offuscata |
Disturbi della vista |
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| Occasionali |
Congiuntivite |
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| Frequenza non nota |
Effusione coroideale, xantopsia, riduzione della lacrimazione a causa dell'idroclorotiazide; glaucoma acuto ad angolo chiuso secondario e/o miopia acuta a causa dell'idroclorotiazide |
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| Disturbi dell'orecchio e del labirinto |
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| Non comuni |
Acufene |
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| Occasionali |
Disturbi dell'udito, acufene |
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| Disturbi cardiaci |
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| Frequenti |
Palpitazioni |
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| Non comuni |
Ischemia miocardica, inclusa angina o infarto miocardico; tachicardia; aritmia, palpitazioni, edemi periferici |
Aritmia (inclusa bradicardia, tachicardia ventricolare e fibrillazione atriale) |
||||||
| Occasionali |
Aritmie |
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| Rari |
Infarto miocardico |
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| Sconosciuta |
Ipotensione ortostatica |
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| Disturbi vascolari |
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| Frequenti |
Ipotensione arteriosa, ipotensione ortostatica, sincope |
Flush, specialmente al viso e al collo |
Ipotensione ortostatica |
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| Non comuni |
Flush, specialmente al viso e al collo |
Ipotensione |
Angite necrotizzante (vasculite, vasculite cutanea) |
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| Occasionali |
Stenosi vascolare, ipoperfusione, vasculite |
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| Rari |
Vasculite |
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| Frequenza non nota |
sindrome di Raynaud |
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| Trombosi a causa di significativa riduzione del volume ematico circolante, stenosi vascolare, ipoperfusione |
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| Disturbi del sistema respiratorio, toracico e mediastinico |
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| Frequenti |
Tosse non produttiva e irritativa, bronchite, sinusite, dispnea |
Dispnea |
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| Non comuni |
Broncospasmo, inclusa riacutizzazione di asma, congestione nasale |
Tosse, rinite |
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| Rari |
Distress respiratorio (incluso pneumonite ed edema polmonare), sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) |
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| Frequenza non nota |
Broncospasmo, inclusa riacutizzazione di asma bronchiale; alveolite allergica |
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| Disturbi del sistema gastrointestinale |
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| Frequenti |
Infiammazione del tratto gastrointestinale, disturbi digestivi, disagio addominale, dispepsia, diarrea, nausea, vomito |
Nausea, dolore addominale, dispepsia, alterazione della peristalsi intestinale (inclusa diarrea e stitichezza) |
Nausea, vomito, diarrea, crampi, perdita di appetito |
|||||
| Non comuni |
Pancreatite (in singoli casi sono stati riportati esiti letali esclusivamente con inibitori dell'ACE), aumento degli enzimi pancreatici, angioedema dell'intestino tenue, dolore nell'area addominale superiore, inclusa gastrite, stitichezza, secchezza della bocca |
Vomito, secchezza della bocca |
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| Occasionali |
Glossite, stomatite aftosa |
Disagio addominale, stitichezza |
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| Rari |
Pancreatite, gastrite, iperplasia gengivale |
Pancreatite |
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| Frequenza non nota |
Pancreatite (in singoli casi sono stati riportati esiti letali con inibitori dell'ACE), aumento degli enzimi pancreatici |
sialoadenite |
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| Disturbi del sistema epatobiliare |
||||||||
| Non comuni |
Epatite colostatica o citolitica (in casi molto rari con esito fatale), aumento degli enzimi epatici e/o della bilirubina coniugata |
Colangite calcifica |
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| Occasionali |
Ictericia colostatica, danno epatico |
Colangite intraepatica, itterizia |
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| Rari |
Itterizia, epatite, aumento degli enzimi epatici * |
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| Frequenza non nota |
Insufficienza epatica acuta |
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| Disturbi della cute e del tessuto sottocutaneo |
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| Frequenti |
Eruzioni cutanee, in particolare maculopapulari |
Orticaria e altre forme di eruzioni cutanee |
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| Non comuni |
Angioedema; in casi molto rari ostruzione delle vie aeree a causa di angioedema, che può essere fatale; prurito, iperidrosi, eruzioni cutanee; in particolare maculopapulari; prurito; alopecia |
Alopecia, porpora, cambiamento del colore della pelle, iperidrosi, prurito, eruzioni cutanee, esantema, orticaria |
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| Occasionali |
Dermatite esfoliativa, orticaria, onicolisi |
Reazione di fotosensibilità |
||||||
| Rari |
Reazione di fotosensibilità |
Angioedema, eritema multiforme, dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson, edema di Quincke, reazione di fotosensibilità |
Reazione da lupus eritematoso, riattivazione del lupus eritematoso, vasculite necrotizzante ed epidermolytic necrolisi tossica |
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| Frequenza non nota |
Epidermolytic necrolisi tossica, sindrome di Stevens-Johnson, eritema multiforme, pemfigo, peggioramento del decorso della psoriasi, dermatite psoriasica, esantema o enantema pemfigoide o lichenoidi, fotosensibilità, alopecia |
Epidermolytic necrolisi tossica |
Eritema multiforme, onicolisi, esantema o enantema pemfigoide o lichenoidi, orticaria, lupus eritematoso sistemico a causa dell'idroclorotiazide |
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| Neoplasie benigne, maligne e non specificate (inclusi cisti e polipi) |
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| Frequenza non nota |
Carcinoma della pelle non melanoma (carcinoma basocellulare e carcinoma a cellule squamose)** |
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| Disturbi del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo |
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| Frequenti |
Crampi muscolari, mialgia |
Edema delle gambe, crampi muscolari |
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| Non comuni |
Artralgia |
Artralgia, mialgia, dolore alla schiena |
Crampi muscolari |
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| Frequenza non nota |
Debolezza muscolare, rigidità muscoloscheletrica, crampi tetanici a causa dell'idroclorotiazide |
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| Disturbi renali e del sistema urinario |
||||||||
| Non comuni |
Alterazione della funzione renale, inclusa insufficienza renale acuta, aumento della diuresi, peggioramento della proteinuria di base, aumento dell'urea nel sangue, aumento della creatinina nel sangue |
Alterazione della minzione, nicturia, aumento della frequenza della minzione |
Glicosuria, nefrite interstiziale, alterazione della funzione renale, insufficienza renale, peggioramento della proteinuria di base |
|||||
| Disturbi del sistema riproduttivo e delle ghiandole mammarie |
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| Frequenti |
Impotenza |
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| Non comuni |
Impotenza erettile transitoria, riduzione della libido |
Impotenza, ginecomastia |
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| Frequenza non nota |
Ginecomastia |
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| Disturbi sistemici e condizioni nel sito di somministrazione |
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| Molto frequenti |
Edema |
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| Frequenti |
Dolore toracico, affaticamento |
Stanchezza, astenia |
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| Non comuni |
Pirosi |
Dolore toracio, dolore, malessere |
Febbre |
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| Occasionali |
Astenia |
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| Frequenza non nota |
Debolezza |
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| Disturbi del sistema endocrino |
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| Frequenza non nota |
Sindrome da alterata secrezione dell'ormone antidiuretico |
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| Esami |
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| Non comuni |
Aumento o diminuzione del peso corporeo |
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| * Nella maggior parte dei casi con colestasi. |
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**Carcinoma non melanoma della pelle: i dati epidemiologici disponibili indicano un’associazione cumulativa e dose-dipendente tra l’esposizione all’idroclorotiazide e lo sviluppo del CNMP (vedere anche le sezioni «Proprietà farmacodinamiche» e «Avvertenze speciali e precauzioni particolari di impiego»).
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette è importante. Permette di monitorare continuamente il rapporto rischio/beneficio associato all’uso del medicinale. Si raccomanda agli operatori sanitari di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta.
Periodo di validità. 2 anni.
Condizioni di conservazione. Conservare a una temperatura non superiore a 30 ºC. Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini.
Confezionamento. 10 capsule rigide in un blister; 3 o 10 blister in un astuccio di cartone.
Categoria di rilascio. Su prescrizione medica.
Produttore.
Lek Farmaceutična družba d.d./Lek Pharmaceuticals d.d.
Indirizzo del produttore e sede operativa.
Verovškova 57, Lubiana 1526, Slovenia/Verovskova 57, Ljubljana 1526, Slovenia.