Pulmicort

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE PULMICORT (PULMICORT®)

Composizione:

principio attivo: budesonide (budesonide);

1 ml di sospensione per nebulizzazione contiene 0,25 mg oppure 0,5 mg di budesonide;

eccipienti: sodio cloruro, sodio citrato, edetato disodico, polisorbato 80, acido citrico anidro, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Sospensione per nebulizzazione.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: sospensione facilmente re-sospendibile, di colore bianco o quasi bianco, contenuta in contenitori monodose in plastica.

Gruppo farmacoterapeutico. Preparati inalatori utilizzati nel trattamento delle malattie ostruttive delle vie respiratorie. Glucocorticoidi. Codice ATC R03B A02.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Meccanismo d'azione

Il budenoside è un glucocorticosteroide con un forte effetto antinfiammatorio locale.

Il meccanismo d'azione esatto dei glucocorticosteroidi nel trattamento dell'asma bronchiale non è completamente chiarito. Probabilmente, gli effetti antinfiammatori importanti, come l'inibizione del rilascio di mediatori dell'infiammazione e la soppressione della risposta immunitaria mediata da citochine, svolgono un ruolo chiave. L'attività del budenoside, determinata sulla base dell'affinità per i recettori glucocorticosteroidi, è circa 15 volte maggiore rispetto a quella della prednisolone.

Efficacia clinica

Il budenoside esercita un effetto antinfiammatorio che porta a una riduzione dell'ostruzione bronchiale sia nella fase precoce che in quella tardiva della reazione allergica. Il budenoside riduce l'attività dell'istamina e della metacolina nei pazienti con iperreattività delle vie aeree.

Gli studi hanno dimostrato che quanto prima si inizia il trattamento con budenoside dopo l'insorgenza di un attacco d'asma bronchiale, tanto maggiore sarà il miglioramento della funzione polmonare atteso.

Dati sulla sicurezza clinica

Effetto sulla concentrazione di cortisolo nel plasma:

Negli studi condotti su volontari sani, l'uso del medicinale Pulmicort Turbuhaler ha determinato una riduzione dose-dipendente del livello di cortisolo nel plasma e nelle urine. Quando utilizzato alle dosi raccomandate, Pulmicort Turbuhaler ha un effetto significativamente minore sulla funzione delle ghiandole surrenali rispetto alla prednisolone a una dose di 10 mg, come dimostrato dai test con ormone adrenocorticotropo (ACTH).

Bambini

Efficacia clinica nell'asma bronchiale

L'efficacia della sospensione per nebulizzazione Pulmicort è stata studiata in numerosi studi, che hanno dimostrato l'efficacia del medicinale quando somministrato una o due volte al giorno nel trattamento dell'asma bronchiale persistente negli adulti e nei bambini. Di seguito sono riportati alcuni esempi di studi rappresentativi.

Nei bambini di età superiore ai 3 anni, non sono stati osservati effetti sistemici con dosi fino a 400 mcg al giorno. A dosi comprese tra 400 e 800 mcg al giorno possono manifestarsi segni biochimici di effetto sistemico, mentre a dosi giornaliere superiori a 800 mcg tali segni sono comuni. Queste informazioni si riferiscono al medicinale Pulmicort somministrato sotto forma di spray per inalazione e polvere per inalazione.

L'asma bronchiale, così come l'uso di corticosteroidi inalatori, può causare un ritardo della crescita. I dati limitati degli studi a lungo termine indicano che la maggior parte dei bambini e degli adolescenti trattati con budenoside inalatorio alla fine raggiunge l'altezza obiettivo nell'età adulta. Tuttavia, si osserva un iniziale lieve ma transitorio calo della velocità di crescita (circa 1 cm), solitamente durante il primo anno di trattamento.

Asma indotto da sforzo fisico

La terapia inalatoria con budenoside è efficace nella prevenzione dei sintomi asmatici indotti da sforzo fisico.

Uso clinico: riacutizzazioni della malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO)

Diversi studi con budenoside in sospensione per nebulizzazione, alla dose di 4–8 mg/giorno, hanno dimostrato efficacia nel trattamento delle riacutizzazioni della BPCO.

L'efficacia del budenoside è stata valutata in uno studio randomizzato, aperto, di confronto tra due gruppi paralleli, che ha coinvolto 78 pazienti ricoverati con riacutizzazioni della BPCO, trattati con sospensione per nebulizzazione di budenoside (n = 37) alla dose di 4 mg/giorno (2 mg due volte al giorno) o con infusione endovenosa di prednisolone alla dose di 120–180 mg/giorno (n = 41) per 7–14 giorni. Nei pazienti trattati con sospensione per nebulizzazione di budenoside o con prednisolone, si è osservato un analogo miglioramento del volume espiratorio forzato nel primo secondo (FEV1), della saturazione dell'ossigeno nel sangue misurata con pulsossimetria (SpO2) e dei sintomi (test di valutazione della BPCO – COPD Assessment TestTM (CAT)).

In uno studio multicentrico, randomizzato, controllato, in cieco semplice, coinvolgente 471 pazienti con riacutizzazione della BPCO, è stato somministrato budenoside in sospensione per nebulizzazione alla dose di 6 mg/giorno (2 mg tre volte al giorno) o metilprednisolone endovenoso (40 mg/giorno) per 10 giorni. L'efficacia clinica del budenoside in sospensione per nebulizzazione, rispetto al metilprednisolone sistemico, misurata in base al FEV1, alla pressione parziale di CO2 nel sangue (PaCO2) e ai sintomi (test CAT), è risultata comparabile, mentre i valori di pressione parziale di O2 nel sangue (PaO2) hanno mostrato un maggiore miglioramento nel gruppo metilprednisolone.

In uno studio in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo, coinvolgente 199 pazienti con riacutizzazione della BPCO, è stato somministrato budenoside in sospensione per nebulizzazione alla dose di 8 mg/giorno (2 mg quattro volte al giorno, (n = 71)) o prednisolone orale a 30 mg ogni 12 ore (n = 62) o placebo (n = 66) per 3 giorni. Il miglioramento del FEV1 post-broncodilatatore rispetto al placebo è stato di 0,10 l per il budenoside e di 0,16 l per il prednisolone; la differenza tra i gruppi in trattamento attivo non è risultata statisticamente significativa. La percentuale di pazienti con miglioramento clinico del FEV1 post-broncodilatatore di almeno 0,15 l è risultata più alta nel gruppo budenoside in sospensione per nebulizzazione (34%), e nel gruppo prednisolone (48%), rispetto al gruppo placebo (18%). Le differenze sono risultate statisticamente significative per entrambi i gruppi in trattamento attivo rispetto al placebo (p < 0,05), ma non tra i gruppi in trattamento attivo.

Uso clinico: crup

In diversi studi condotti su bambini con crup, la terapia con il medicinale Pulmicort è stata confrontata con placebo.

Di seguito sono riportati esempi di studi rappresentativi che hanno valutato l'uso del medicinale Pulmicort nel trattamento di bambini con crup.

Efficacia nel trattamento di crup di lieve e media gravità

Per determinare se il medicinale Pulmicort abbia un effetto positivo sui sintomi del crup e riduca la durata del ricovero, è stato condotto uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, coinvolgente 87 bambini (dai 7 mesi ai 9 anni) ricoverati con diagnosi clinica di crup. I partecipanti hanno ricevuto una dose iniziale di Pulmicort (2 mg) o placebo, seguita da dosi di Pulmicort 1 mg o placebo ogni 12 ore. Il medicinale Pulmicort ha migliorato statisticamente in modo significativo i punteggi di valutazione dei sintomi del crup a 12 e 24 ore e a 2 ore nei pazienti con punteggio iniziale dei sintomi del crup superiore a 3 punti. La durata del ricovero è stata ridotta del 33%.

Efficacia nel trattamento di crup moderato e grave

Per confrontare l'efficacia della terapia con il medicinale Pulmicort e placebo, è stato condotto uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, coinvolgente 83 neonati e bambini (dai 6 mesi agli 8 anni) ricoverati con diagnosi clinica di crup. I pazienti hanno ricevuto il medicinale Pulmicort alla dose di 2 mg o placebo ogni 12 ore per un massimo di 36 ore o fino al momento della dimissione. Il punteggio totale di valutazione dei sintomi del crup è stato determinato prima della somministrazione del farmaco e a 0, 2, 6, 12, 24, 36 e 48 ore dopo la dose iniziale. A 2 ore, i gruppi Pulmicort e placebo hanno mostrato un analogo miglioramento del punteggio dei sintomi del crup, senza differenza statisticamente significativa tra i gruppi. A 6 ore, il punteggio dei sintomi del crup nel gruppo trattato con Pulmicort era statisticamente significativamente migliore rispetto al gruppo placebo, e questo miglioramento rispetto al placebo è risultato altrettanto evidente a 12 e 24 ore.

Farmacocinetica.

Assorbimento

Negli adulti, la biodisponibilità sistemica del budenoside dopo somministrazione della sospensione per inalazione Pulmicort tramite nebulizzatore a getto è di circa il 15% della dose nominale e dal 40 al 70% della dose somministrata al paziente. Una piccola parte di questa quantità è dovuta all'assorbimento del farmaco ingerito accidentalmente. La concentrazione massima nel plasma viene raggiunta circa 10–30 minuti dopo l'inizio della nebulizzazione e raggiunge circa 4 nmol/l dopo una dose di 2 mg.

Distribuzione

Il volume di distribuzione del budenoside è di circa 3 l/kg. Il legame con le proteine plasmatiche è mediamente dell'85–90%.

Metabolismo

Il budenoside subisce un ampio metabolismo (~90%) al primo passaggio epatico in metaboliti con bassa attività glucocorticosteroidea. L'attività glucocorticosteroidea dei principali metaboliti, il 6β-idrossibudenoside e il 16α-idrossiprednisolone, è inferiore all'1% rispetto a quella del budenoside. Il metabolismo del budenoside avviene principalmente tramite il CYP3A, appartenente alla sottocategoria del citocromo P450.

Eliminazione

I metaboliti del budenoside sono eliminati principalmente dai reni in forma invariata o coniugata. Il budenoside in forma invariata non è rilevabile nelle urine. Negli adulti sani, la clearance sistemica del budenoside è generalmente elevata (circa 1,2 l/min) e il tempo di emivita finale dopo somministrazione endovenosa è mediamente di 2–3 ore. La farmacocinetica del budenoside è proporzionale alla dose quando somministrato in dosi clinicamente rilevanti.

Linearità/non linearità

La cinetica del budenoside è proporzionale alla dose quando somministrato in dosi clinicamente rilevanti.

Rapporto farmacocinetica/farmacodinamica

Bambini

Nei bambini di età compresa tra 4 e 6 anni affetti da asma bronchiale, la clearance sistemica del budenoside è di circa 0,5 l/min. La clearance nei bambini (per kg di peso corporeo) è circa il 50% superiore rispetto a quella negli adulti. Nei bambini affetti da asma bronchiale, il tempo di emivita finale del budenoside dopo inalazione è di circa 2,3 ore, valore simile a quello osservato negli adulti sani. In pazienti di età compresa tra 4 e 6 anni affetti da asma bronchiale, la biodisponibilità sistemica del budenoside dopo somministrazione della sospensione per inalazione Pulmicort tramite nebulizzatore a getto (Pari LC Jet Plus® con compressore Pari Master®) è di circa il 6% della dose nominale e il 26% della dose effettivamente somministrata al paziente. La biodisponibilità sistemica nei bambini è circa la metà di quella negli adulti sani. Nei bambini di età compresa tra 4 e 6 anni affetti da asma bronchiale, la concentrazione massima nel plasma viene raggiunta entro 20 minuti dall'inizio della nebulizzazione e raggiunge circa 2,4 nmol/l dopo una dose di 1 mg.

I parametri di esposizione al budenoside (Cmax e AUC) dopo somministrazione di una dose singola di 1 mg per nebulizzazione in bambini di età compresa tra 4 e 6 anni sono paragonabili a quelli osservati in adulti sani che hanno ricevuto la stessa dose somministrata tramite lo stesso sistema di nebulizzazione.

La farmacocinetica del budenoside in pazienti con compromissione della funzione renale non è nota. L'effetto del budenoside può essere aumentato in pazienti con malattia epatica.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Il medicinale Pulmicort, sospensione per nebulizzazione, è indicato nei pazienti con:

• asma bronchiale;
• riacutizzazione della malattia polmonare ostruttiva cronica in soggetti senza segni di insufficienza respiratoria acuta;
• pseudocrupo molto grave (laringite sottoglottica) che richiede ricovero ospedaliero.

Questa forma farmaceutica è adatta per pazienti ai quali risulta difficoltoso utilizzare dispositivi come inalatori aerosol o inalatori di polvere per l’assunzione del medicinale.

Controindicazioni.

Ipersensibilità alla sostanza attiva o a qualsiasi eccipiente del medicinale Pulmicort.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Il metabolismo del budenoside è mediato principalmente dall’enzima CYP3A4. Pertanto, l’uso di inibitori di questo enzima, come chetocanazolo, itraconazolo e inibitori della proteasi dell’HIV, può portare ad un aumento dell’esposizione sistemica al budenoside di diverse volte (vedere la sezione «*Speciali avvertenze nell’uso*»). Poiché non esistono dati sulle raccomandazioni posologiche per queste combinazioni, esse devono essere evitate. Se non è possibile evitarle, l’intervallo tra l’assunzione dei medicinali deve essere il più lungo possibile e si può prendere in considerazione la riduzione della dose di budenoside.

Dati limitati sull’interazione sopra citata con alte dosi di budenoside inalatorio mostrano che, in caso di somministrazione concomitante di itraconazolo alla dose di 200 mg una volta al giorno, l’inalazione di budenoside (dose singola di 1000 mcg) determina un significativo aumento della concentrazione plasmatica della sostanza (in media di 4 volte).

Un aumento delle concentrazioni plasmatiche e un effetto potenziato dei corticosteroidi sono stati osservati nelle donne che assumono contemporaneamente estrogeni o contraccettivi orali. Tuttavia, non sono state osservate alterazioni significative con l’uso concomitante di budenoside e contraccettivi orali combinati a basso dosaggio.

Poiché la funzione delle ghiandole surrenali può essere soppressa, un test di stimolazione della secrezione di ACTH, prescritto per diagnosticare un’insufficienza ipofisaria, potrebbe dare risultati falsi (valori bassi).

Caratteristiche d'uso.

Informazioni generali

Pulmicort non è indicato per il rapido sollievo di attacchi acuti di asma bronchiale nei casi in cui è richiesto l'uso di broncodilatatori inalatori a breve durata d'azione.

I pazienti devono essere avvertiti della necessità di consultare il medico qualora l'effetto del trattamento dovesse diminuire complessivamente, poiché ripetute inalazioni durante gravi attacchi di asma non devono ritardare l'inizio di altre terapie importanti. In caso di peggioramento improvviso della condizione, il trattamento deve essere integrato con corticosteroidi orali per un breve periodo.

Passaggio da corticosteroidi orali

Particolare attenzione è necessaria nel trattamento di pazienti che passano da una terapia orale con corticosteroidi, poiché in questi soggetti può persistere per un lungo periodo il rischio di insufficienza surrenalica. Alla categoria a rischio appartengono anche i pazienti che hanno richiesto terapie d'urgenza con alte dosi di corticosteroidi o un trattamento prolungato con le dosi massime raccomandate di corticosteroidi inalatori. In tali pazienti, in caso di forte stress, possono manifestarsi segni e sintomi di insufficienza surrenalica. Durante periodi di stress o interventi chirurgici programmati, si dovrà considerare la possibilità di somministrare corticosteroidi sistemici aggiuntivi a questi pazienti.

Durante il passaggio da una terapia con corticosteroidi orali a Pulmicort, i pazienti possono manifestare sintomi come dolore muscolare e articolare. In tali casi può essere necessario un temporaneo aumento della dose di corticosteroide orale. Se occasionalmente compaiono affaticamento, mal di testa, nausea, vomito o sintomi simili, nella maggior parte dei casi si dovrà sospettare un'insufficiente azione del corticosteroide.

Effetti sistemici dei corticosteroidi inalatori

Possono verificarsi effetti sistemici dei corticosteroidi inalatori, specialmente quando somministrati a dosi elevate per un lungo periodo. Tali effetti sono molto meno probabili rispetto all'uso di corticosteroidi orali. Tra gli effetti sistemici possibili vi sono la sindrome di Cushing, segni cushingoidei, soppressione surrenalica, ritardo della crescita nei bambini e negli adolescenti, riduzione della densità minerale ossea, cataratta, glaucoma e, più raramente, effetti psicologici o comportamentali come iperattività psicomotoria, disturbi del sonno, ansia, depressione o aggressività (soprattutto nei bambini). È pertanto importante che la dose di corticosteroide inalatorio sia ridotta alla minima dose efficace nel mantenere il controllo dell'asma bronchiale.

La sostituzione di una terapia sistemica con corticosteroidi con Pulmicort può talvolta causare manifestazioni allergiche, come rinite ed eczema, precedentemente controllate dal trattamento sistemico.

Uso concomitante con altri medicinali

È necessario evitare l'uso concomitante del medicinale con chetocanazolo, itraconazolo, inibitori della proteasi dell'HIV o altri potenti inibitori del CYP3A4. Se ciò non fosse possibile, l'intervallo tra l'assunzione di questi medicinali deve essere il più lungo possibile (vedere anche la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Broncospasmo

Come con altri farmaci inalatori, dopo l'assunzione della dose può verificarsi un broncospasmo paradossale con immediato peggioramento del sibilo respiratorio. In tali casi, il trattamento con la forma inalatoria di budesonide deve essere immediatamente interrotto, valutando lo stato del paziente, e, se necessario, deve essere iniziato un trattamento con farmaci alternativi.

Uso nei pazienti con compromissione della funzione renale

Una ridotta funzionalità epatica influisce sulla capacità dell'organismo di eliminare i corticosteroidi, determinando una riduzione della velocità di eliminazione del farmaco e un aumento dell'esposizione sistemica. Si deve tenere presente la possibile comparsa di effetti indesiderati sistemici.

Effetto sulla crescita

Nei bambini sottoposti a un trattamento prolungato con corticosteroidi, indipendentemente dalla forma farmaceutica utilizzata, si raccomanda un regolare monitoraggio della crescita. Se la crescita dovesse rallentare, la terapia deve essere riesaminata al fine di ridurre la dose di corticosteroide inalatorio. I benefici del trattamento con corticosteroidi devono essere valutati in rapporto al possibile rischio di ritardo della crescita. Inoltre, è opportuno indirizzare il paziente a un controllo specialistico da parte di un pneumologo pediatrico.

Candidosi orale

Durante il trattamento con corticosteroidi inalatori può svilupparsi una candidosi della cavità orale. L'insorgenza di questa infezione può richiedere la somministrazione di un trattamento antifungino appropriato e, in alcuni pazienti, può rendersi necessaria l'interruzione della terapia (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Infezioni delle vie respiratorie

Particolare cautela è richiesta nei pazienti con tubercolosi polmonare attiva o in fase latente, nonché nei pazienti con infezioni fungine o virali delle vie respiratorie.

Pneumonia nei pazienti con BPCO

Nei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) che ricevono corticosteroidi inalatori è stata osservata un'aumentata frequenza di casi di pneumonite, inclusi casi che richiedono ricovero ospedaliero. Esistono alcuni dati che indicano un aumento del rischio di pneumonite con dosi più elevate di corticosteroidi, sebbene ciò non sia stato definitivamente dimostrato in nessuno studio.

Per i farmaci corticosteroidi inalatori non esistono prove cliniche conclusive che dimostrino differenze tra farmaci della stessa classe riguardo alla grandezza del rischio di sviluppare pneumonite.

I medici devono prestare attenzione alla possibile insorgenza di pneumonite nei pazienti con BPCO, poiché i segni clinici di questa infezione si sovrappongono ai sintomi di una riacutizzazione della BPCO.

I fattori di rischio per lo sviluppo di pneumonite nei pazienti con BPCO includono il fumo, l'età avanzata, un basso indice di massa corporea (IMC) e una forma grave di BPCO.

Disturbi della vista

Durante l'uso sistemico o locale di corticosteroidi possono verificarsi disturbi della vista. In caso di sintomi come visione offuscata o altri disturbi visivi, il paziente deve consultare un oftalmologo per valutare possibili cause, tra cui cataratta, glaucoma o malattie rare come la retinopatia sierosa centrale (RSC), segnalata dopo somministrazione sistemica o locale di corticosteroidi.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Gravidanza

La maggior parte dei dati provenienti da studi epidemiologici prospettici e da informazioni post-marketing a livello mondiale non ha rilevato un aumento del rischio di effetti indesiderati per il feto e il neonato associati all'uso della forma inalatoria di budesonide durante la gravidanza. È importante, sia per il feto che per la madre, che l'asma sia adeguatamente controllata durante la gravidanza. Come per l'uso di altri medicinali durante la gravidanza, il beneficio derivante dall'uso di budesonide deve essere valutato in rapporto ai possibili rischi per il feto.

Studi sugli animali hanno dimostrato che i glucocorticosteroidi possono causare anomalie dello sviluppo, ma questi dati non sono considerati rilevanti per l'uomo quando il farmaco viene utilizzato alle dosi raccomandate.

Studi sugli animali hanno inoltre evidenziato che un eccesso di glucocorticosteroidi prenatale può aumentare il rischio di ritardo dello sviluppo intrauterino, malattie cardiovascolari nell'età adulta e alterazioni permanenti della densità dei recettori glucocorticoidi, del metabolismo dei neurotrasmettitori e del comportamento, anche a dosi inferiori a quelle teratogeniche.

Durante la gravidanza si deve cercare di utilizzare la dose minima efficace di budesonide, considerando comunque il rischio di peggioramento dell'asma bronchiale.

Allattamento

Budesonide è escreto nel latte materno. Tuttavia, quando il farmaco Pulmicort viene utilizzato alle dosi terapeutiche, non ci si aspetta alcun effetto sul neonato allattato al seno, poiché l'esposizione sistemica del neonato è trascurabile. Pulmicort può essere utilizzato durante l'allattamento.

Capacità di influenzare la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

Pulmicort non influenza la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

Modalità e dosaggio di somministrazione.

Dosaggio nell’asma bronchiale

Il dosaggio del medicinale Pulmicort deve essere adattato alle esigenze individuali del paziente. Se la dose giornaliera non supera 1 mg, l’intera dose può essere somministrata in una singola assunzione. Se sono necessarie dosi giornaliere superiori, la dose deve essere suddivisa in due somministrazioni al giorno. La dose massima (2 mg al giorno) nei bambini deve essere prescritta solo in caso di asma grave e per un periodo limitato. La dose di mantenimento deve essere la più bassa dose efficace possibile.

Dosaggio iniziale:

Bambini da 6 mesi di età: 0,25–0,5 mg al giorno. Se necessario, la dose può essere aumentata fino a 1 mg al giorno.

Adulti: 1–2 mg al giorno.

Per il trattamento di mantenimento:

Bambini da 6 mesi di età: 0,25–2 mg al giorno.

Adulti: 0,5–4 mg al giorno. In casi molto gravi, la dose può essere ulteriormente aumentata.

Nei pazienti con asma bronchiale in cui si desidera potenziare l’effetto terapeutico, si deve preferire un aumento della dose di Pulmicort piuttosto che una terapia combinata con corticosteroidi orali, a causa del minor rischio di effetti indesiderati sistemici.

L’uso del medicinale Pulmicort permette di sostituire o ridurre in modo significativo il dosaggio dei corticosteroidi orali, mantenendo il controllo dell’asma. Quando si passa dai corticosteroidi orali a Pulmicort, il paziente deve trovarsi in uno stato relativamente stabile. Per i successivi 10 giorni si deve somministrare una dose elevata di Pulmicort in combinazione con la dose di corticosteroide orale precedentemente utilizzata.

Dopo questo periodo, la dose di corticosteroide orale deve essere ridotta gradualmente, ad esempio di 2,5 mg/mese di prednisolone o equivalente al mese, fino al livello più basso possibile. In molti casi è possibile sostituire completamente il corticosteroide orale con il medicinale Pulmicort. Per ulteriori informazioni sulla sospensione dei corticosteroidi orali, vedere la sezione «Informazioni particolari sull’uso».

Tempo di insorgenza dell’effetto nell’asma bronchiale

Dopo la somministrazione della dose iniziale, l’effetto si può prevedere entro alcune ore. L’effetto terapeutico completo si ottiene solo dopo alcune settimane di trattamento.

Dosaggio nelle esacerbazioni della BPCO

I pazienti devono essere trattati con una dose giornaliera di 4–8 mg del medicinale Pulmicort, sospensione per nebulizzazione, suddivisa in due-quattro somministrazioni, fino al miglioramento clinico, ma non oltre 10 giorni.

L’uso di budenoside nebulizzato non è stato valutato negli studi clinici su pazienti con esacerbazione della BPCO e insufficienza respiratoria che richiedono ventilazione meccanica invasiva o ricovero in terapia intensiva.

Tempo di insorgenza dell’effetto nelle esacerbazioni della BPCO

Dopo somministrazione inalatoria del medicinale Pulmicort, sospensione per nebulizzazione, per il trattamento delle esacerbazioni della BPCO, il tempo di miglioramento dei sintomi è paragonabile a quello ottenuto con l’uso di corticosteroidi sistemici.

Dosaggio nel crupo

Nei bambini affetti da crupo, la dose abituale è di 2 mg di budenoside nebulizzato. Questa dose può essere somministrata in una singola assunzione oppure in due assunzioni da 1 mg con intervallo di 30 minuti. La somministrazione del medicinale può essere ripetuta ogni 12 ore, per un totale massimo di 36 ore o fino al miglioramento clinico.

Nei bambini che non possono inalare attraverso un boccaglio, si può utilizzare una maschera respiratoria.

Informazioni generali

Alterazioni della funzione epatica o renale

Non vi è esperienza nel trattamento di pazienti con alterazioni della funzione epatica o renale. Poiché il budenoside viene eliminato principalmente attraverso il metabolismo epatico, si può prevedere un aumento dell’esposizione nei pazienti con cirrosi epatica grave.

Tabella dosaggi

Dosaggio (mg)	Volume del medicinale Pulmicort, sospensione per nebulizzazione
	0,25 mg/ml	0,5 mg/ml
0,25	1 ml*	-
0,5	2 ml	-
0,75	3 ml	-
1	-	2 ml
1,5	-	3 ml
2	-	4 ml
4	-	8 ml

* Diluire fino a 2 ml con soluzione salina 0,9 % o con soluzione per nebulizzatore, vedere «Istruzioni per l'uso e la manipolazione».

Modalità di somministrazione

Indicazioni per un corretto utilizzo del medicinale Pulmicort, sospensione per nebulizzazione

Pulmicort, sospensione per nebulizzazione, deve essere inalato mediante un nebulizzatore a getto con boccaglio o con apposita maschera facciale.

È importante che il paziente respiri in modo calmo e regolare attraverso il boccaglio del nebulizzatore, poiché il budesonide contenuto nel medicinale Pulmicort, sospensione per nebulizzazione, raggiunge i polmoni durante l'inspirazione.

Dopo l'inalazione, i pazienti devono sciacquare la cavità orale con acqua per minimizzare il rischio di candidosi orofaringea.

NOTA! È importante fornire istruzioni al paziente/al tutore di lavare con acqua la pelle del viso dopo l'uso della maschera facciale per prevenire irritazioni cutanee.

Non utilizzare nebulizzatori ad ultrasuoni, poiché forniscono al paziente una dose molto bassa di budesonide. Il nebulizzatore e il compressore (blocco propulsore) devono essere configurati in modo che la maggior parte delle particelle di liquido erogate rientri nel range di 3–5 μm.

Studi in vitro hanno dimostrato che i nebulizzatori di tipo Pari Inhalierboy, Pari Master e Aiolos forniscono dosi di budesonide comparabili.

La quantità di budesonide effettivamente consegnata al paziente varia tra l'11 e il 22 % della dose somministrata nel nebulizzatore e dipende dai seguenti fattori:

• tempo di nebulizzazione;
• volume di riempimento;
• caratteristiche tecniche del compressore (blocco propulsore) e del nebulizzatore;
• volume respiratorio del paziente;
• utilizzo di maschera facciale o boccaglio.

Anche la velocità del flusso d'aria che attraversa il nebulizzatore è importante. Per ottenere la massima dose possibile di budesonide, la velocità del flusso dovrebbe essere compresa tra 5 e 8 l/min. Il volume di riempimento deve essere di 2–4 ml. La dose disponibile nei bambini aumenta al massimo utilizzando una maschera facciale ben aderente al volto.

Prima di aprire il contenitore monodose, è necessario agitarlo delicatamente.

La camera del nebulizzatore deve essere pulita dopo ogni utilizzo. Lavare la camera, il boccaglio o la maschera facciale con acqua corrente calda e utilizzare un detergente delicato.

Risciacquare accuratamente e asciugare la camera collegandola al compressore o all'aspiratore d'aria.

Vedere anche le istruzioni del produttore del nebulizzatore.

Istruzioni per l'uso e la manipolazione

Pulmicort, sospensione per nebulizzazione, può essere miscelato con soluzione di sodio cloruro 9 mg/ml (0,9 %) e/o con soluzioni per nebulizzatore contenenti terbutalina, salbutamolo, fenoterolo, acetilcisteina, cromoglicato sodico o bromuro di ipratropio. La miscela deve essere utilizzata entro 30 minuti.

I medicinali non utilizzati o i loro residui devono essere smaltiti in conformità con i requisiti nazionali.

Bambini.

Pulmicort può essere utilizzato nei bambini secondo le indicazioni (vedere sezione «Indicazioni» e «Modalità e posologia»).

Sovradosaggio.

Uno sforzo acuto con la sospensione per nebulizzazione di Pulmicort, anche con dosi eccessive, difficilmente comporterà un problema clinicamente significativo. Con l'uso prolungato di dosi elevate, possono manifestarsi effetti sistemici da glucocorticosteroidi come ipercorticosurrenale e soppressione della funzione surrenale.

Effetti indesiderati.

La frequenza è definita nel seguente modo: molto comune (≥1/10); comune (da ≥1/100 a <1/10); non comune (da ≥1/1000 a <1/100); raro (da ≥1/10000 a <1/1000); molto raro (<1/10000).

Tabella 1. Effetti indesiderati del medicinale per sistemi organici e frequenza.

Classi di sistemi organici	Frequenza	Reazioni avverse
Infezioni e infestazioni	Frequente	Candidosi orofaringea, polmonite (nei pazienti con BPCO)
Alterazioni del sistema immunitario	Raro	Reazioni di ipersensibilità immediata e ritardata*, incluso eruzioni cutanee, dermatite da contatto, orticaria, angioedema e reazione anafilattica
Alterazioni del sistema endocrino	Raro	Segni e sintomi di effetti sistemici dei corticosteroidi, inclusa soppressione della funzione surrenale e ritardo della crescita**
Alterazioni del sistema visivo	Non comune	Cataratta*** Offuscamento della vista (vedere anche la sezione "Avvertenze speciali e precauzioni d'uso")
	Sconosciuto	Glaucoma
Disturbi psichici	Non comune	Ansia, depressione
	Raro	Irrequietezza, nervosismo, alterazioni del comportamento (soprattutto nei bambini)
	Sconosciuto	Disturbi del sonno, iperattività psicomotoria, aggressività
Alterazioni del sistema nervoso	Non comune	Tremore
Alterazioni del sistema respiratorio, toracico e mediastinico	Frequente	Tosse, irritazione della gola
	Raro	Broncospasmo, disfonia, raucedine
Alterazioni della cute e del tessuto sottocutaneo	Raro	Ecchimosi
Alterazioni del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo	Non comune	Crampi muscolari

* Irritazione della pelle del viso, vedere sotto.

** Si riferisce alla «popolazione pediatrica», vedere sotto.

*** Vedere la sezione «Disturbi dell'apparato visivo» riportata sotto.

Occasionalmente, con l'uso di glucocorticosteroidi inalatori, possono manifestarsi segni o sintomi di effetti collaterali sistemici da glucocorticosteroidi, probabilmente correlati alla dose, al tempo di esposizione, all'uso concomitante o precedente di corticosteroidi e alla sensibilità individuale.

Disturbi del sistema immunitario

Occasionalmente, quando è stato utilizzato un nebulizzatore con maschera facciale, sono state riportate reazioni di ipersensibilità come irritazione della pelle del viso. Per prevenire l'irritazione, dopo l'uso della maschera è consigliabile lavare il viso con acqua.

Infezioni e infestazioni

A causa del rischio di infezioni da candida a livello della bocca e della gola, il paziente deve sciacquare la bocca con acqua dopo ogni inalazione.

Disturbi dell'apparato visivo

Negli studi clinici controllati con placebo, è stata riportata cataratta come reazione avversa non comune anche nel gruppo placebo.

Disturbi psichici

Nei dati combinati degli studi clinici, 13119 pazienti hanno ricevuto budesonide inalatoria e 7278 pazienti hanno ricevuto placebo. L'incidenza di ansia era dello 0,52% con budesonide inalatoria e dello 0,63% con placebo; l'incidenza di depressione era dello 0,67% con budesonide inalatoria e dell'1,15% con placebo.

Popolazione pediatrica

A causa del rischio di rallentamento della crescita nei bambini, è necessario monitorare regolarmente i parametri di crescita (vedere sezione «Informazioni importanti sull'uso»).

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo l'autorizzazione del medicinale è importante. Permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. I professionisti sanitari e farmaceutici, nonché i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare qualsiasi sospetta reazione avversa o mancanza di efficacia del medicinale attraverso il Sistema Informatizzato Automatico di Farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua.

Durata della validità.

2 anni.

Utilizzare entro 3 mesi dall'apertura delle confezioni in foglio di alluminio.

Se è stato utilizzato solo 1 ml di sospensione, il residuo non è più sterile e deve essere immediatamente smaltito.

Condizioni di conservazione.

Conservare a una temperatura non superiore a 30 °C. Non congelare.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Conservare i contenitori in posizione verticale.

Conservare i contenitori all'interno della confezione in foglio di alluminio per proteggerli dalla luce.

Incompatibilità.

La sospensione per nebulizzazione Pulmicort non deve essere utilizzata insieme ad altri medicinali, eccetto quelli indicati nelle «Istruzioni per l'uso e la manipolazione» (vedere sezione «Modalità di somministrazione e dosaggio»).

Confezionamento.

2 ml in contenitore di plastica; 5 contenitori uniti tra loro in una confezione in foglio di alluminio; 4 confezioni in una scatola di cartone.

Categoria di prescrizione.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

AstraZeneca AB/AstraZeneca AB.

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Forskaragatan 18, Sodertalje, 151 36, Svezia/Forskargatan 18, Sodertalje, 151 36, Sweden.