Levoflocad

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL MEDICINALE LEVOCAD (LEFLOCAD)

Composizione:

Principio attivo: levofloxacina;

1 compressa contiene levofloxacina emiidrato, calcolata come levofloxacina, 250 mg o 500 mg;

Eccipienti: cellulosa microcristallina, crospovidone, idrossipropilmetilcellulosa, talco, magnesio stearato;

Rivestimento Opadry Pink 03B84851: idrossipropilmetilcellulosa, biossido di titanio (E 171), polietilenglicole 400, talco, ossido di ferro giallo (E 172), ossido di ferro rosso (E 172).

Forma farmaceutica. Compresse rivestite con film.

Principali caratteristiche fisico-chimiche:

Compresse da 250 mg: compresse di forma capsulare rivestite con film, di colore dal beige chiaro al rosa chiaro, con linea di divisione su entrambi i lati, impressi con «J» su un lato e «250» sull'altro lato rispetto alla linea di divisione, e superficie liscia sull'altro lato;

Compresse da 500 mg: compresse di forma capsulare rivestite con film, di colore dal beige chiaro al rosa chiaro, con linea di divisione su entrambi i lati, impressi con «J» su un lato e «500» sull'altro lato rispetto alla linea di divisione, e superficie liscia sull'altro lato.

Gruppo farmacoterapeutico.

Agenti antibatterici della classe dei chinoloni. Fluorochinoloni. Levofloxacina.

Codice ATC J01M A12.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Levoflocad è un agente antibatterico sintetico appartenente al gruppo dei fluorochinoloni, l'enantiomero S della miscela racemica del farmaco ofloxacina. Come agente antibatterico appartenente al gruppo dei fluorochinoloni, levoflocad agisce sul complesso DNA-DNA-girasi e topoisomerasi IV.

Il grado di attività antibatterica di levoflocad dipende dal rapporto tra la concentrazione massima nel siero (Cmax) o l'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) e la concentrazione inibitoria minima (MIC o MPC).

La resistenza a levoflocad si sviluppa attraverso un processo graduale dovuto a mutazioni nel sito bersaglio di entrambe le topoisomerasi di tipo II, DNA-girasi e topoisomerasi IV. Altri meccanismi di resistenza, come una barriera impermeabile (comune in Pseudomonas aeruginosa) e meccanismi di efflusso, possono inoltre influenzare la sensibilità a levoflocad.

È stata osservata resistenza crociata tra levoflocad e altri fluorochinoloni.

Grazie al suo meccanismo d'azione, di solito non esiste resistenza crociata tra levoflocad e altri gruppi di agenti antibatterici.

I valori soglia clinici raccomandati dal Comitato europeo per la valutazione della sensibilità antimicrobica (EUCAST) per la MIC di levoflocad, che distinguono i microrganismi sensibili da quelli moderatamente sensibili (moderatamente resistenti) e i moderatamente sensibili da quelli resistenti, sono riportati nella Tabella 1 relativa ai test MIC (mg/l).

Tabella 1

Punti di interruzione clinici EUCAST per la MIC di levoflocad (versione 2.0, 01-01-2012)

Patogeno	Sensibili	Resistenti
Enterobacteriaceae	≤1 mg/l	>2 mg/l
Pseudomonas spp.	≤1 mg/l	>2 mg/l
Acinetobacter spp.	≤1 mg/l	>2 mg/l
Staphylococcus spp.	≤1 mg/l	>2 mg/l
Streptococcus pneumoniae1	≤2 mg/l	>2 mg/l
Streptococcus A, B, C, G	≤1 mg/l	>2 mg/l
Haemophilus influenzae2,3	≤1 mg/l	>1 mg/l
Moraxella catarrhalis3	≤1 mg/l	>1 mg/l
Punti di cutoff non specifici per specie4	≤1 mg/l	>2 mg/l
I punti di cutoff della levofloxacin si riferiscono al trattamento con dosi elevate. Può verificarsi una bassa resistenza ai fluorochinoloni (MIC della ciprofloxacin 0,12-0,5 mg/l), ma non vi sono evidenze di rilevanza clinica di tale resistenza nelle infezioni delle vie respiratorie causate da Haemophilus influenzae. I ceppi con valori MIC superiori al punto di cutoff di sensibilità sono molto rari o non ancora riportati. I test di identificazione e di sensibilità antimicrobica su qualsiasi isolato devono essere ripetuti e, se il risultato viene confermato, l'isolato deve essere inviato al laboratorio di riferimento. Fino a quando non sarà dimostrata una risposta clinica per gli isolati confermati con MIC superiori all'attuale punto di cutoff di resistenza, questi devono essere segnalati come resistenti. I punti di cutoff si applicano a dosi orali da 500 mg x 1 a 500 mg x 2 e a dosi endovenose da 500 mg x 1 a 500 mg x 2.

Spettro antibatterico

La prevalenza della resistenza per alcune specie può variare in base alla localizzazione geografica e nel tempo. È consigliabile ottenere informazioni locali sulla resistenza, in particolare quando si trattano infezioni gravi. Se necessario, si dovrebbe consultare un esperto quando la diffusione locale della resistenza è tale da rendere dubbio l'efficacia dell'agente almeno per alcuni tipi di infezioni.

Specie generalmente sensibili Batteri Gram-positivi aerobi: Bacillus anthracis, Staphylococcus aureus sensibile alla meticillina, Staphylococcus saprophyticus, Streptococchi dei gruppi C e G, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes. Batteri Gram-negativi aerobi: Eikenella corrodens, Haemophilus influenzae, Haemophilus para-influenzae, Klebsiella oxytoca, Moraxella catarrhalis, Pasteurella multocida, Proteus vulgaris, Providencia rettgeri. Batteri anaerobi: Peptostreptococcus. Altri: Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Chlamidia trachomatis, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum. Specie per le quali la resistenza acquisita può rappresentare un problema Batteri Gram-positivi aerobi: Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus resistente alla meticillina*, Staphylococcus spp. coagulasi-negativi. Batteri Gram-negativi aerobi: Acinetobacter baumannii, Citrobacter freundii, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Morganella morganii, Proteus mirabilis, Providencia stuartii, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens. Batteri anaerobi: Bacteroides fragilis. Strain naturalmente resistenti Batteri Gram-positivi aerobi: Enterococcus faecium.

*È molto probabile che S. aureus resistente alla meticillina presenti resistenza crociata ai fluorochinoloni, inclusa levofloxacina.

Farmacocinetica.

Assorbimento

La levofloxacina viene rapidamente e quasi completamente assorbita dopo somministrazione orale, raggiungendo la concentrazione plasmatica massima entro 1-2 ore. La biodisponibilità assoluta è di circa il 99-100%.

L'assunzione di cibo influenza minimamente l'assorbimento della levofloxacina.

Lo stato stazionario viene raggiunto entro 48 ore con un regime posologico di 500 mg 1 o 2 volte al giorno.

Distribuzione

Circa il 30-40% della levofloxacina è legato alle proteine plasmatiche. Il volume di distribuzione medio della levofloxacina è di circa 100 litri dopo dose singola e ripetuta di 500 mg, indicando una buona distribuzione nei tessuti corporei.

Penetrazione nei tessuti e nei fluidi corporei

È stato dimostrato che la levofloxacina penetra nella mucosa bronchiale, nel liquido alveolare, nei macrofagi alveolari, nei tessuti polmonari, nella cute (contenuto delle vescicole), nei tessuti prostatici e nell'urina. La levofloxacina penetra scarsamente nel liquido cerebrospinale.

Biocinetica

La levofloxacina è metabolizzata in misura molto limitata; i metaboliti sono la desmetil-levofloxacina e l'ossido di levofloxacina. Questi metaboliti rappresentano meno del 5% della quantità di farmaco escreta con le urine. La levofloxacina è stereochemicalmente stabile e non subisce inversione della struttura chirale.

Eliminazione

Dopo somministrazione orale e intravenosa, la levofloxacina viene eliminata lentamente dal plasma (la semivita di eliminazione è di 6-8 ore). L'eliminazione avviene principalmente renale (oltre l'85% della dose somministrata).

La clearance totale della levofloxacina dopo somministrazione singola di 500 mg è stata di

175 ± 29,2 ml/min.

Non vi sono differenze significative nella farmacocinetica della levofloxacina dopo somministrazione intravenosa e orale, indicando che questi due percorsi sono intercambiabili.

Linearità

La levofloxacina segue una farmacocinetica lineare nell'intervallo di 50-1000 mg.

Popolazioni particolari

Pazienti con insufficienza renale

L'insufficienza renale influenza la farmacocinetica della levofloxacina. Con il ridursi della funzionalità renale, diminuiscono l'eliminazione renale e la clearance, mentre aumenta la semivita di eliminazione, come mostrato nella tabella seguente.

Farmacocinetica in caso di insufficienza renale dopo singola dose orale di 500 mg del farmaco.

Tabella 2

Clearance della creatinina (ml/min)	< 20	20–49	50–80
Clearance renale (ml/min)	13	26	57
Emivita (ore)	35	27	9

Patients anziani

Non ci sono differenze significative nella farmacocinetica della levofloxacina nei pazienti giovani e nei pazienti anziani, eccetto le differenze legate alla clearance della creatinina.

Differenze di genere

Un'analisi separata nei pazienti di sesso femminile e maschile ha dimostrato lievi differenze nella farmacocinetica della levofloxacina in base al sesso. Non esistono prove che tali differenze di genere siano clinicamente rilevanti.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Il medicinale è indicato negli adulti per il trattamento delle seguenti infezioni:
• Sinusite batterica acuta.

• Riacutizzazione della bronchite cronica ostruttiva, inclusa la bronchite.
• Polmonite non ospedaliera.
• Infezioni complicate della cute e dei tessuti molli.
• Cistite non complicata.

Il medicinale deve essere utilizzato solo quando non è ritenuto appropriato ricorrere ad antibiotici generalmente raccomandati per il trattamento iniziale di queste infezioni.

• Pielonefrite acuta e infezioni complicate delle vie urinarie.
• Prostatite batterica cronica.
• Forma polmonare del carbonchio: profilassi post-esposizione e trattamento.

Il medicinale può inoltre essere utilizzato per completare il ciclo terapeutico in pazienti che mostrano miglioramento durante un trattamento iniziale con levofloxacina per via endovenosa.

Devono essere considerate le raccomandazioni ufficiali relative all’uso appropriato degli agenti antibatterici.

Controindicazioni.

Ipersensibilità al levofloxacina, ad altri chinoloni o a qualsiasi componente del medicinale; epilessia; reazioni avverse ai tendini dopo un precedente trattamento con chinoloni; nei bambini e negli adolescenti; durante la gravidanza; durante l’allattamento.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Effetto di altri medicinali sul medicinale

Sali di ferro, antiacidi contenenti magnesio e alluminio, sali di zinco, didanosina

L’assorbimento della levofloxacina è notevolmente ridotto quando i sali di ferro, gli antiacidi contenenti magnesio o alluminio o la didanosina (solo per formulazioni di didanosina contenenti agenti tampone contenenti alluminio o magnesio) vengono assunti contemporaneamente alle compresse di levofloxacina. L’associazione contemporanea di fluorochinoloni con multivitaminici contenenti zinco determina una riduzione dell’assorbimento orale. Non è raccomandato assumere medicinali contenenti cationi bivalenti o trivalenti, come sali di ferro, sali di zinco, antiacidi contenenti magnesio o alluminio o didanosina (solo per formulazioni di didanosina contenenti agenti tampone contenenti alluminio o magnesio) entro 2 ore prima/dopo l’assunzione di levofloxacina (vedere il paragrafo «Modalità di somministrazione e posologia»). I sali di calcio hanno un effetto minimo sull’assorbimento orale della levofloxacina.

Sucralfato

La biodisponibilità delle compresse di levofloxacina è notevolmente ridotta quando il medicinale viene assunto contemporaneamente al sucralfato. Se un paziente deve assumere sia sucralfato che levofloxacina, è preferibile assumere il sucralfato 2 ore dopo l’assunzione della levofloxacina (vedere il paragrafo «Modalità di somministrazione e posologia»).

Teofillina, fenbufene o altri analoghi farmaci antiinfiammatori non steroidei

Non è stata osservata alcuna interazione farmacocinetica tra levofloxacina e teofillina. Tuttavia, l’associazione contemporanea di chinoloni con teofillina, farmaci antiinfiammatori non steroidei e altri medicinali che riducono la soglia convulsiva può determinare una significativa riduzione della soglia convulsiva. È noto che la concentrazione della levofloxacina in presenza di fenbufene è circa il 13% superiore rispetto all’assunzione di levofloxacina da sola.

Probenecid e cimetidina

Il probenecid e la cimetidina influenzano statisticamente in modo significativo l’eliminazione della levofloxacina.

La clearance renale della levofloxacina è ridotta del 24% in presenza di cimetidina e del 34% in presenza di probenecid. Ciò è dovuto alla capacità di entrambi i farmaci di bloccare la secrezione tubulare della levofloxacina. Tuttavia, alle dosi testate negli studi, è improbabile che le differenze cinetiche statisticamente significative abbiano rilevanza clinica. La levofloxacina deve essere usata con cautela in associazione con medicinali che influenzano la secrezione tubulare, come probenecid e cimetidina, specialmente nei pazienti con insufficienza renale.

Altre informazioni

Carbonato di calcio, digossina, glibenclamide e ranitidina non esercitano alcun effetto clinicamente significativo sulla farmacocinetica della levofloxacina quando somministrati contemporaneamente.

Effetto del medicinale su altri medicinali

Ciclosporina

Il tempo di dimezzamento della ciclosporina aumenta del 33% quando assunta contemporaneamente alla levofloxacina.

Antagonisti della vitamina K

È noto che l’associazione con antagonisti della vitamina K (ad esempio, warfarin) determina un aumento dei test di coagulazione (PT/Rapporto Internazionale Normalizzato) e/o emorragie, che possono essere gravi. Per questo motivo, nei pazienti che ricevono contemporaneamente antagonisti della vitamina K, è necessario monitorare i parametri di coagulazione (vedere il paragrafo «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Medicinali che prolungano l’intervallo QT

La levofloxacina, come altri fluorochinoloni, deve essere usata con cautela nei pazienti che assumono medicinali noti per prolungare l’intervallo QT (ad esempio, antiaritmici di classe IA e III, antidepressivi triciclici, macrolidi e farmaci antipsicotici) (vedere il paragrafo «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego» (Prolungamento dell’intervallo QT)).

Altre informazioni importanti

Non si osserva alcun effetto della levofloxacina sulla farmacocinetica della teofillina (substrato marcatore del CYP1A2), indicando che la levofloxacina non è un inibitore del CYP1A2.

Altre interazioni

Alimentazione

Non è stata osservata alcuna interazione clinicamente significativa con gli alimenti; pertanto le compresse di levofloxacina possono essere assunte indipendentemente dai pasti.

Caratteristiche d'uso.

È opportuno evitare l'uso del medicinale in pazienti che in passato hanno manifestato gravi reazioni all'assunzione di chinoloni o fluorochinoloni. Il trattamento di tali pazienti con levofloxacina deve essere iniziato solo in assenza di alternative terapeutiche e dopo un'attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio.

Effetti indesiderati seri, invalidanti e potenzialmente irreversibili

In rari casi, in pazienti che hanno ricevuto chinoloni e fluorochinoloni, indipendentemente dall'età e dai fattori di rischio presenti, sono stati riportati effetti indesiderati seri, duraturi (per mesi o anni), invalidanti e potenzialmente irreversibili, che interessano diversi sistemi corporei, singolarmente o più sistemi contemporaneamente (in particolare il sistema muscolo-scheletrico, nervoso, psichico e gli organi di senso). L'uso del medicinale deve essere immediatamente interrotto alla comparsa dei primi segni o sintomi di qualsiasi effetto indesiderato grave e si deve consultare il medico.

Il Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) è resistente ai fluorochinoloni, compresa la levofloxacina; pertanto la levofloxacina non è raccomandata per il trattamento delle infezioni causate da MRSA, salvo nei casi in cui sia stata confermata la sensibilità del microrganismo alla levofloxacina.

La levofloxacina può essere utilizzata per il trattamento della sinusite batterica acuta e delle esacerbazioni della bronchite cronica, se tali infezioni sono state adeguatamente diagnosticate.

Il patogeno più comune nelle infezioni del tratto urinario può essere E. coli resistente alla levofloxacina, da tenere in considerazione quando si prescrive levofloxacina a pazienti con infezioni urinarie complicate e non complicate (inclusi i casi di pielonefrite).

Per la forma polmonare del carbonchio, l'uso si basa su dati di sensibilità in vitro di Bacillus anthracis, su dati sperimentali ottenuti sugli animali e su dati limitati nell'uomo. I medici devono considerare le linee guida nazionali e/o internazionali riguardanti il trattamento del carbonchio.

Tendinite e rottura dei tendini

Tendinite e rottura dei tendini (non limitata al tendine d'Achille), talvolta bilaterale, possono verificarsi già entro 48 ore dall'inizio del trattamento con chinoloni e fluorochinoloni e sono state riportate anche per diversi mesi dopo l'interruzione della terapia in pazienti che avevano ricevuto dosi giornaliere di 1000 mg di levofloxacina. Il rischio di sviluppare tendinite e rottura tendinea aumenta nei pazienti anziani, nei pazienti con compromissione della funzionalità renale, nei pazienti sottoposti a trapianto di organi e nei pazienti trattati contemporaneamente con corticosteroidi. Pertanto, si deve evitare l'uso concomitante di corticosteroidi.

Alla comparsa dei primi segni di tendinite (gonfiore doloroso, infiammazione), il trattamento con il medicinale deve essere interrotto e si deve considerare un trattamento alternativo. L'arto(i) interessato(i) deve essere adeguatamente trattato (ad esempio, immobilizzazione). I corticosteroidi non devono essere utilizzati in caso di comparsa di segni di tendinopatia.

Malattie causate da Clostridium difficile

La diarrea, specialmente se grave, persistente e/o emorragica, durante o dopo il trattamento con il medicinale (incluso il periodo di alcune settimane successivo al trattamento) può essere sintomo di una malattia causata da Clostridium difficile (CDAD). La gravità della CDAD può variare dal lieve al potenzialmente letale; la forma più grave è il colite pseudomembranosa. È quindi importante considerare questa diagnosi in pazienti che sviluppano diarrea grave durante o dopo il trattamento con levofloxacina. Se si sospetta o si conferma la CDAD, si deve interrompere immediatamente l'uso del medicinale e si deve iniziare tempestivamente un trattamento adeguato. I farmaci antiperistaltici sono controindicati in questa situazione clinica.

Pazienti predisposti a convulsioni

I chinoloni possono abbassare la soglia convulsiva e indurre convulsioni. La levofloxacina è controindicata nei pazienti con anamnesi di epilessia e, come per gli altri chinoloni, deve essere utilizzata con estrema cautela nei pazienti predisposti a convulsioni o in concomitanza con sostanze attive che abbassano la soglia convulsiva cerebrale, come la teofillina. In caso di crisi convulsive, il trattamento con levofloxacina deve essere interrotto.

Pazienti con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi

I pazienti con deficit latente o manifesto dell'attività della glucosio-6-fosfato deidrogenasi possono essere predisposti a reazioni emolitiche durante il trattamento con agenti antibatterici appartenenti alla classe dei chinoloni; pertanto la levofloxacina deve essere utilizzata con cautela in questi pazienti.

Pazienti con insufficienza renale

Poiché la levofloxacina viene principalmente eliminata dai reni, è necessaria una correzione della dose nei pazienti con funzionalità renale compromessa (insufficienza renale) (vedere sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Reazioni di ipersensibilità (ipersensibilità)

La levofloxacina può occasionalmente causare gravi reazioni di ipersensibilità (ad esempio, angioedema fino allo shock anafilattico) dopo la somministrazione della dose iniziale (vedere sezione «Effetti indesiderati»). In tal caso, il trattamento deve essere immediatamente interrotto e si deve consultare il medico.

Gravi reazioni cutanee

Durante l'uso di levofloxacina sono state riportate gravi reazioni cutanee, come la necrolisi epidermica tossica (nota anche come sindrome di Lyell), la sindrome di Stevens-Johnson, la reazione da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici (sindrome DRESS), che possono essere potenzialmente letali (vedere sezione «Effetti indesiderati»). I pazienti devono essere informati sui segni e sintomi di queste gravi reazioni cutanee e devono essere sottoposti a un attento monitoraggio. Se compaiono segni e sintomi indicativi di tali reazioni, si deve interrompere immediatamente l'uso della levofloxacina e si deve considerare un trattamento alternativo. Se un paziente sviluppa una grave reazione come la sindrome di Stevens-Johnson, la necrolisi epidermica tossica o la sindrome DRESS durante il trattamento con levofloxacina, è controindicato riprendere il trattamento con levofloxacina in questo paziente.

Modificazione del livello di glucosio nel sangue

Durante l'uso di chinoloni, specialmente in pazienti con diabete mellito che assumono contemporaneamente ipoglicemizzanti orali (inclusa la glibenclamide) o insulina, sono stati riportati cambiamenti nei livelli di glucosio nel sangue (sia iperglicemia che ipoglicemia). Sono stati riportati casi di coma ipoglicemico. Si raccomanda un attento monitoraggio del livello di glucosio nel sangue nei pazienti con diabete mellito (vedere sezione «Effetti indesiderati»).

Prevenzione della fotosensibilizzazione

Sebbene la fotosensibilizzazione sia molto rara con la levofloxacina, per prevenirla si raccomanda ai pazienti di evitare, senza particolare necessità, l'esposizione a forti raggi solari o a radiazioni UV artificiali (ad esempio lampade UV artificiali, solarium) durante l'assunzione di levofloxacina o entro 48 ore dall'interruzione del trattamento.

Pazienti che assumono antagonisti della vitamina K

A causa della possibile alterazione dei parametri dei test di coagulazione (PT/rapporto normalizzato internazionale) e/o di emorragie in pazienti che assumono levofloxacina in associazione con un antagonista della vitamina K (ad esempio warfarin), si raccomanda di monitorare i parametri dei test di coagulazione (vedere sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Reazioni psicotiche

Sono note reazioni psicotiche in pazienti che assumono chinoloni, inclusa la levofloxacina. In rari casi, tali reazioni possono evolvere in pensieri suicidi e comportamenti autolesionisti, talvolta già dopo una singola dose di levofloxacina (vedere sezione «Effetti indesiderati»). Se un paziente manifesta tali reazioni, l'assunzione di levofloxacina deve essere interrotta e si devono adottare misure appropriate. Si raccomanda di utilizzare la levofloxacina con cautela nei pazienti con disturbi psicotici o con anamnesi di malattie psichiatriche.

Prolungamento dell'intervallo QT

I fluorochinoloni, inclusa la levofloxacina, devono essere utilizzati con cautela nei pazienti con noti fattori di rischio di prolungamento dell'intervallo QT, come:

• sindrome congenita di prolungamento dell'intervallo QT;
• uso concomitante di medicinali noti per prolungare l'intervallo QT (ad esempio antiaritmici di classe IA e III, antidepressivi triciclici, macrolidi);
• squilibrio elettrolitico non corretto (ad esempio ipokaliemia, ipomagnesiemia);
• età avanzata;
• malattie cardiache (ad esempio insufficienza cardiaca, infarto miocardico, bradicardia) (vedere sezioni «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione», «Modalità di somministrazione e posologia» (Pazienti anziani), «Effetti indesiderati», «Sovradosaggio»).

I pazienti anziani e le donne più giovani possono essere più sensibili ai medicinali che prolungano l'intervallo QT; pertanto è necessario prestare cautela nell'uso di fluorochinoloni, inclusa la levofloxacina, in questi pazienti.

Neuropatia periferica

In pazienti trattati con chinoloni e fluorochinoloni sono stati riportati casi di polineuropatia sensoriale o sensorimotoria, che possono causare parestesia, ipoestesia, disestesia o debolezza. In caso di comparsa di sintomi di neuropatia, come dolore, bruciore, formicolio, intorpidimento o debolezza, i pazienti in trattamento con il medicinale devono informare immediatamente il medico per prevenire lo sviluppo di uno stato potenzialmente irreversibile.

Esami di laboratorio

Nei pazienti che assumono levofloxacina, il test per gli oppiacei nelle urine può dare un risultato falso positivo. Potrebbe essere necessario confermare i risultati positivi con metodi più specifici.

La levofloxacina inibisce la crescita di Mycobacterium tuberculosis; pertanto, nei pazienti con tubercolosi, l'esame batteriologico può dare un risultato falso negativo.

Disturbi epatobiliari

Sono stati riportati casi di epatite necrotizzante, fino all'insufficienza epatica potenzialmente letale, durante l'assunzione di levofloxacina, soprattutto in pazienti con gravi malattie di base, come il sepsi (vedere sezione «Effetti indesiderati»). Ai pazienti si deve raccomandare di interrompere il trattamento e di consultare il medico in caso di comparsa di sintomi di malattia epatica, come anoressia, ittero, urine scure, prurito o dolore addominale.

Miastenia grave

I fluorochinoloni, inclusa la levofloxacina, bloccano la trasmissione neuromuscolare e possono indurre debolezza muscolare in pazienti con miastenia grave. Dopo la commercializzazione, sono state riportate gravi reazioni avverse, inclusi casi letali e necessità di supporto respiratorio, in pazienti con miastenia grave trattati con fluorochinoloni. La levofloxacina non è raccomandata nei pazienti con anamnesi di miastenia grave.

Disturbi della vista

In caso di alterazioni della vista o di altri effetti sugli occhi, si deve consultare immediatamente un oftalmologo (vedere sezioni «Capacità di influenzare l'attenzione e la capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari», «Effetti indesiderati»).

Superinfezione

Con l'uso di levofloxacina, specialmente prolungato, può svilupparsi infezione da microrganismi opportunisti e crescita di microrganismi resistenti. In caso di sviluppo di infezione secondaria, si devono adottare misure appropriate.

Influenza sugli esami di laboratorio

Nei pazienti che assumono levofloxacina, il test per gli oppiacei nelle urine può dare un risultato falso positivo. Potrebbe essere necessario confermare i risultati positivi con metodi più specifici.

La levofloxacina inibisce la crescita di Mycobacterium tuberculosis; pertanto, nei pazienti con tubercolosi, l'esame batteriologico può dare un risultato falso negativo.

Aneurisma e dissecazione (sconnessione) dell'aorta, rigurgito/insufficienza delle valvole cardiache

Studi epidemiologici indicano un aumento del rischio di aneurisma e dissecazione dell'aorta, specialmente nei pazienti anziani, e di rigurgito/insufficienza delle valvole mitrale e aortica dopo l'uso di fluorochinoloni. Sono stati riportati casi di aneurisma e dissecazione dell'aorta, talvolta complicati da rottura (inclusi casi letali), e di rigurgito/insufficienza di qualsiasi valvola cardiaca in pazienti trattati con fluorochinoloni (vedere sezione «Effetti indesiderati»).

Pertanto, i fluorochinoloni devono essere utilizzati solo dopo un'attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio e dopo aver considerato altre opzioni terapeutiche in pazienti con anamnesi familiare di aneurisma o con malformazioni congenite delle valvole cardiache, o in pazienti con aneurisma e/o dissecazione dell'aorta già diagnosticati, o con malattia delle valvole cardiache, o con altri fattori di rischio o condizioni favorevoli:

• sia per aneurisma e dissecazione dell'aorta che per rigurgito/insufficienza delle valvole cardiache (ad esempio, alterazioni del tessuto connettivo come la sindrome di Marfan o la sindrome di Ehlers-Danlos, sindrome di Turner, malattia di Behçet, ipertensione, artrite reumatoide) oppure in aggiunta,
• per aneurisma e dissecazione dell'aorta (ad esempio, disturbi vascolari come l'arterite di Takayasu o l'arterite gigantocellulare, o aterosclerosi diagnosticata, o sindrome di Sjögren) oppure in aggiunta,
• per rigurgito/insufficienza delle valvole cardiache (ad esempio, endocardite infettiva). Il rischio di aneurisma e dissecazione dell'aorta e della loro rottura può essere aumentato nei pazienti che assumono contemporaneamente corticosteroidi sistemici.

In caso di dolore improvviso addominale, toracico o dorsale, i pazienti devono rivolgersi immediatamente al medico presso un reparto di emergenza.

Ai pazienti si deve raccomandare di cercare immediatamente assistenza medica in caso di dispnea acuta, nuovo episodio di palpitazioni o sviluppo di gonfiore addominale o degli arti inferiori.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Gravidanza. A causa della mancanza di studi e del possibile danno alla cartilagine articolare in sviluppo, il medicinale è controindicato durante la gravidanza e l'allattamento. Se si diagnostica una gravidanza durante il trattamento con il medicinale, si deve informare immediatamente il medico.

Allattamento. La levofloxacina è controindicata durante l'allattamento. Non ci sono dati sufficienti sull'escrezione della levofloxacina nel latte materno, sebbene altri fluorochinoloni siano escreti nel latte materno. A causa della mancanza di studi nell'uomo e del possibile danno alla cartilagine articolare in sviluppo causato dai fluorochinoloni, la levofloxacina non deve essere somministrata alle donne che allattano.

Fertilità. La levofloxacina non ha causato alterazioni della fertilità e della funzione riproduttiva nei ratti.

Capacità di influenzare l'attenzione e la capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari.

Ai pazienti che guidano veicoli, operano macchinari o utilizzano meccanismi si deve raccomandare di considerare la possibile insorgenza di effetti indesiderati a carico del sistema nervoso centrale (vertigini, capogiri, sonnolenza, confusione mentale, alterazioni della vista e dell'udito, disturbi del movimento, compresa la deambulazione).

Modalità e dosaggio.

Il medicinale deve essere assunto 1 o 2 volte al giorno. Il dosaggio dipende dal tipo e dalla gravità dell'infezione, nonché dalla sensibilità all'agente patogeno potenzialmente responsabile.

Il medicinale può essere utilizzato anche per completare il trattamento in pazienti che hanno mostrato miglioramento durante la terapia iniziale con levofloxacina per via endovenosa; considerata la bioequivalenza tra le forme parenterali e orali, può essere utilizzato lo stesso dosaggio.

Dosaggio. Le seguenti raccomandazioni posologiche possono essere fornite per il medicinale:

Tabella 3

Dosaggio per adulti con normale funzionalità renale (clearance della creatinina superiore a 50 ml/min)

Indicazioni	Dosaggio giornaliero (in base alla gravità)	Durata del trattamento (in base alla gravità)
Sinusite batterica acuta	500 mg 1 volta al giorno	10-14 giorni
Riacutizzazione della broncopneumopatia cronica ostruttiva, inclusa la bronchite	500 mg 1 volta al giorno	7-10 giorni
Pneumonia acquisita in comunità	500 mg 1-2 volte al giorno	7-14 giorni
Pielonefrite acuta	500 mg 1 volta al giorno	7-10 giorni
Infezioni complicate delle vie urinarie	500 mg 1 volta al giorno	7-14 giorni
Cistite non complicata	250 mg 1 volta al giorno	3 giorni
Prostatite batterica cronica	500 mg 1 volta al giorno	28 giorni
Infezioni complicate della pelle e dei tessuti molli	500 mg 1-2 volte al giorno	7-14 giorni
Forma polmonare dell'antrace	500 mg 1 volta al giorno	8 settimane

Tabella 4

Dosaggio per pazienti con compromissione della funzione renale (clearance della creatinina inferiore a 50 ml/min)

Clearance della creatinina, ml/min	Regime di dosaggio (in base alla gravità dell'infezione e alla forma nosologica)
50-20	250 mg/24 ore	500 mg/24 ore	500 mg/12 ore
	prima dose – 250 mg, successive – 125 mg/24 ore	prima dose – 500 mg, successive – 250 mg/24 ore	prima dose – 500 mg, successive – 250 mg/12 ore
19-10	prima dose – 250 mg, successive –125 mg/ 48 ore	prima dose – 500 mg, successive – 125 mg/24 ore	prima dose – 500 mg, successive – 125 mg/12 ore
<10 (nonché in emodialisi e PDCA 1)	prima dose – 250 mg, successive – 125 mg/48 ore	prima dose – 500 mg, successive – 125 mg/24 ore	prima dose – 500 mg, successive – 125 mg/24 ore

1 Dopo emodialisi o dialisi peritoneale ambulatoriale cronica (CAPD), non sono necessarie dosi aggiuntive.

Dose per pazienti con compromissione della funzionalità epatica. Non è richiesta alcuna correzione posologica poiché la levofloxacina viene minimamente metabolizzata nel fegato ed è eliminata principalmente attraverso i reni.

Dose per pazienti anziani. Se la funzionalità renale è normale, non è necessaria alcuna correzione della dose (vedere la sezione «Avvertenze speciali»: Tendinite e rottura dei tendini. Prolungamento dell'intervallo QT).

Modalità di somministrazione

Le compresse devono essere ingerite intere, senza masticarle, accompagnandole con un'adeguata quantità di liquido. Le compresse possono essere assunte durante o lontano dai pasti. Il medicinale deve essere assunto almeno 2 ore prima o dopo l'assunzione di sali di ferro, sali di zinco, antiacidi contenenti magnesio o alluminio, didanosina (solo per le formulazioni di didanosina contenenti agenti tampone con alluminio o magnesio) e sucralfato, poiché potrebbe verificarsi una riduzione dell'assorbimento.

Bambini.

L'uso del medicinale è controindicato nei bambini (di età inferiore ai 18 anni) poiché non può essere escluso il rischio di danno alla cartilagine articolare.

Sovradosaggio.

Sulla base degli studi di tossicità sugli animali e degli studi clinici di farmacologia condotti con dosi superiori a quelle terapeutiche, i principali segni che possono manifestarsi in seguito a un sovradosaggio acuto di levofloxacina sono sintomi a carico del sistema nervoso centrale, come confusione mentale, vertigini, alterazioni della coscienza e crisi convulsive, prolungamento dell'intervallo QT, nonché reazioni gastrointestinali come nausea ed erosioni della mucosa.

Durante l'uso post-marketing della levofloxacina sono stati osservati effetti sul sistema nervoso centrale, inclusi confusione mentale, convulsioni, allucinazioni e tremore.

In caso di sovradosaggio, si deve attuare un trattamento sintomatico. È necessario effettuare un monitoraggio dell'ECG, poiché esiste il rischio di prolungamento dell'intervallo QT. Per la protezione della mucosa gastrica possono essere utilizzati antiacidi. L'emodialisi, compresa la dialisi peritoneale e la CAPD, non è efficace per l'eliminazione della levofloxacina dall'organismo. Non esistono antidoti specifici.

Effetti indesiderati

Le informazioni riportate di seguito si basano sui dati degli studi clinici effettuati su oltre 8300 pazienti e sull'esperienza post-marketing.

La frequenza è definita in base alla seguente convenzione: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1000, <1/100), raro (≥1/10000, <1/1000), molto raro (<1/10000), frequenza non nota (non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).

All'interno di ciascuna categoria, gli effetti indesiderati sono elencati in ordine decrescente di gravità.

Tabella 5

Sistemi e apparati	Comune	Non comune	Raro	Non noto
Infezioni e infestazioni a Reazioni anafilattiche e anafilattoidi possono talvolta verificarsi anche dopo la somministrazione della prima dose. b Reazioni a carico della cute e delle mucose possono talvolta verificarsi anche dopo la somministrazione della prima dose. Tra gli altri effetti indesiderati associati all’assunzione di fluorochinoloni vi sono: sintomi extrapiramidali e altri disturbi della coordinazione motoria; vasculite ipersensitiva; crisi di porfiria in pazienti con porfiria. * In casi estremamente rari, in pazienti trattati con chinoloni e fluorochinoloni, indipendentemente dalla presenza di fattori di rischio, sono state riportate reazioni avverse gravi, invalidanti e potenzialmente irreversibili, di durata prolungata (mesi o anni), che interessano diversi sistemi corporei e organi di senso, singolarmente o più sistemi contemporaneamente (inclusi ad esempio tendinite, rottura dei tendini, artralgia, dolore agli arti, disturbi della deambulazione, neuropatia associata a parestesia, depressione, affaticamento, disturbi della memoria, disturbi del sonno, alterazioni dell’udito, della vista, del gusto e dell’olfatto). ** Nei pazienti che assumevano fluorochinoloni sono stati segnalati casi di aneurisma e dissecazione dell’aorta, talvolta complicati da rottura (inclusi casi fatali), nonché rigurgito/insufficienza di una qualsiasi delle valvole cardiache (vedere il paragrafo «Precauzioni per l’uso»). Periodo di validità. 3 anni. Condizioni di conservazione. Conservare a temperatura non superiore a 25 °C, nell’imballaggio originale. Conservare fuori dalla portata dei bambini. Confezionamento. 10 compresse in un blister. 3 blister in una confezione di cartone. Categoria di vendita. Sotto prescrizione medica. Produttore. Jubilant Generics Limited. Indirizzo del produttore e sede operativa. Villaggio Sikandarpur, Bhainswal, Strada Roorkee-Dehradun, Bhagwanpur, Distretto di Roorkee Haridwar, Uttarakhand, IN-247661, India.