Fentanil M Sandoz®
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ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL FARMACO FENTANYL M SANDOZ®
Composizione:
Principio attivo: fentanyl;
1 cerotto con velocità di rilascio di fentanyl di 25 µg/ora (superficie di assorbimento = 10,5 cm²),
50 µg/ora (superficie di assorbimento = 21 cm²), 75 µg/ora (superficie di assorbimento = 31,5 cm²) e
100 µg/ora (superficie di assorbimento = 42 cm²) contiene rispettivamente fentanyl 5,78 mg, 11,56 mg, 17,34 mg e
23,12 mg;
Eccipienti: olio di soia raffinato, colofonia idrogenata, poli-(2-etilesil acrilato-co-acetato di vinile), tessuto in polietilentereftalato, pellicola di polietilentereftalato, pellicola di silicone.
Forma farmaceutica. Cerotto transdermico.
Principali caratteristiche fisico-chimiche: cerotto transdermico rettangolare di colore bianco latteo con angoli arrotondati, con cristalli singoli su pellicola protettiva trasparente. Sul supporto è riportata la scritta in base alla velocità di rilascio: «fentanyl 25 µg/h», «fentanyl 50 µg/h», «fentanyl 75 µg/h» oppure «fentanyl 100 µg/h».
Gruppo farmacoterapeutico. Analgesici. Oppioidi. Derivati della fenilpiperidina.
Codice ATC N02A B03.
Proprietà farmacologiche.
Farmacodinamica.
Il fentanil è un analgesico oppioide sintetico che interagisce principalmente con il recettore oppioide μ. Gli effetti terapeutici principali del fentanil sono l'analgesia e la sedazione.
Popolazione pediatrica. La sicurezza dei cerotti al fentanil è stata studiata in tre studi aperti che hanno coinvolto 289 bambini di età compresa tra 2 e 17 anni inclusi. Di questi, 80 avevano un'età compresa tra 2 e 6 anni inclusi. Dei 289 pazienti inclusi in questi 3 studi, 110 hanno iniziato il trattamento con una dose di 12 mcg/ora. Di questi 110 pazienti, 23 (20,9 %) avevano precedentemente ricevuto un equivalente di <30 mg di morfina orale al giorno, 66 (60,0 %) un equivalente di 30–44 mg di morfina orale al giorno e 12 (10,9 %) un equivalente di almeno 45 mg di morfina orale al giorno (i dati mancano per 9 pazienti [8,2 %]). Le dosi iniziali di 25 mcg/ora o superiori sono state somministrate ad altri 179 pazienti, di cui 174 (97,2 %) assumevano oppioidi in dosi corrispondenti ad almeno 45 mg di morfina orale al giorno. Degli altri 5 pazienti trattati con una dose iniziale di almeno 25 mcg/ora, le dosi precedenti di oppioidi corrispondevano a un equivalente di <45 mg di morfina orale al giorno: 1 (0,6 %) aveva precedentemente ricevuto un equivalente di <30 mg di morfina orale al giorno e 4 (2,2 %) un equivalente di 30–44 mg di morfina orale al giorno.
Farmacocinetica.
Assorbimento.
Fentanil M Sandoz*®** fornisce un rilascio sistemico costante di fentanil per 72 ore dopo l'applicazione. Dopo l'applicazione del cerotto al fentanil, la pelle sotto il cerotto assorbe il fentanil e un deposito di fentanil si accumula negli strati superficiali della pelle. Il fentanil passa quindi nella circolazione sistemica. La velocità di rilascio è relativamente costante grazie alla matrice polimerica e alla diffusione del fentanil attraverso gli strati cutanei. Il gradiente di concentrazione esistente tra la matrice e la concentrazione inferiore nella pelle stimola il rilascio del farmaco. La biodisponibilità media del fentanil dopo l'applicazione del cerotto transdermico è del 92 %.
Dopo la prima applicazione di Fentanil M Sandoz*®*, la concentrazione di fentanil nel siero aumenta gradualmente nelle prime 12–24 ore e rimane relativamente costante per il resto del periodo di 72 ore fino alla rimozione del cerotto. Il livello della concentrazione di fentanil nel siero è proporzionale alla dimensione del cerotto. Alla fine del secondo periodo di 72 ore di applicazione si raggiunge una concentrazione di equilibrio nel siero e viene mantenuta con applicazioni successive di cerotti della stessa dimensione. A causa dell'accumulo, i valori di AUC e Cmax durante l'intervallo tra le somministrazioni allo stato stazionario sono circa il 40 % più elevati rispetto a quelli dopo una singola somministrazione. Il raggiungimento e il mantenimento di una concentrazione costante nel siero sono determinati dalla permeabilità cutanea individuale del paziente e dal clearance del fentanil nell'organismo. È stata osservata una elevata variabilità interindividuale della concentrazione plasmatica di fentanil.
Un modello farmacocinetico prevede che la concentrazione di fentanil nel siero possa aumentare del 14 % (intervallo 0–26 %) se un nuovo cerotto viene applicato dopo 24 ore invece che dopo le raccomandate 72 ore dall'applicazione del cerotto precedente.
L'aumento della temperatura cutanea può aumentare l'assorbimento del fentanil con l'applicazione transdermica (vedere la sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»). L'aumento della temperatura cutanea causato dall'applicazione di una stuoia elettrica regolata su bassa temperatura nell'area di applicazione del cerotto Fentanil M Sandoz*®* durante le prime 10 ore di applicazione del cerotto ha aumentato in media l'AUC del fentanil di 2,2 volte e la concentrazione media alla fine del periodo di applicazione della stuoia del 61 %.
Distribuzione.
Il fentanil si distribuisce rapidamente in diversi tessuti e organi, come indicato da un ampio volume di distribuzione (3–10 l/kg dopo somministrazione endovenosa nei pazienti). Il fentanil si accumula nei muscoli scheletrici e nel tessuto adiposo, da cui viene poi lentamente rilasciato nel sangue. In uno studio su pazienti oncologici che ricevevano fentanil per applicazione transdermica, il legame alle proteine plasmatiche era in media del 95 % (intervallo: 77–100 %). Il fentanil attraversa facilmente la barriera emato-encefalica. Attraversa anche la placenta e passa nel latte materno.
Metabolismo.
Il fentanil ha un'elevata clearance ed è metabolizzato rapidamente e intensamente principalmente dal CYP3A4 nel fegato. Il metabolita principale, il norfentanil, e altri metaboliti sono inattivi. La pelle non partecipa alla trasformazione del fentanil somministrato per via transdermica. Questo è stato stabilito in base all'analisi dei cheratinociti umani in studi clinici, in cui il 92 % della dose proveniente dal cerotto è stato rilevato come fentanil inalterato nella circolazione sistemica.
Eliminazione.
Dopo l'applicazione del cerotto per 72 ore, il periodo di emivita medio del fentanil è compreso tra 20 e 27 ore. A causa dell'assorbimento prolungato del fentanil dalla pelle dopo la rimozione del cerotto, il periodo di emivita del fentanil con l'applicazione transdermica è approssimativamente da 2 a 3 volte più lungo rispetto a quello con somministrazione endovenosa. Con somministrazione endovenosa, il valore medio della clearance totale del fentanil negli studi variava da 34 a 66 l/ora. Durante un periodo di 72 ore di somministrazione endovenosa, circa il 75 % della dose viene eliminato con le urine e circa il 9 % con le feci. Il fentanil viene eliminato principalmente come metaboliti, con meno del 10 % del farmaco eliminato in forma inalterata.
Linearità/non linearità.
La concentrazione di fentanil nel siero è proporzionale alla dimensione del cerotto. La farmacocinetica del fentanil transdermico non cambia con la somministrazione ripetuta.
Rapporto farmacocinetica/farmacodinamica.
Esiste una elevata variabilità interindividuale nella farmacocinetica del fentanil, nella relazione tra concentrazione di fentanil, effetti terapeutici ed effetti indesiderati e nella tolleranza agli oppioidi. La concentrazione efficace minima di fentanil dipende dall'intensità del dolore e dal precedente uso di oppioidi. Sia la concentrazione efficace minima che quella tossica aumentano con la tolleranza. Pertanto, non è possibile stabilire un intervallo terapeutico ottimale di concentrazione di fentanil. L'aggiustamento della dose individuale di fentanil deve basarsi sulla risposta del paziente e sul livello di tolleranza. Va inoltre considerato il ritardo d'azione, che va da 12 a 24 ore dall'applicazione del primo cerotto o dopo un aumento della dose.
Categorie speciali di pazienti.
Pazienti anziani. I dati degli studi con somministrazione endovenosa di fentanil suggeriscono che nei pazienti anziani il clearance possa essere ridotto, il periodo di emivita prolungato e che questi possano essere più sensibili alla sostanza attiva rispetto ai pazienti più giovani. La farmacocinetica del fentanil in pazienti sani anziani differisce in modo trascurabile da quella in pazienti sani giovani, anche se le concentrazioni di picco nel siero risultano più basse e i valori medi di emivita sono prolungati a circa 34 ore. I pazienti anziani devono essere attentamente monitorati per segni di tossicità da fentanil e la dose deve essere ridotta se necessario.
Pazienti con compromissione renale. Si prevede che l'effetto della compromissione renale sulla farmacocinetica del fentanil sia limitato, poiché l'escrezione urinaria di fentanil inalterato è inferiore al 10 % e non sono noti metaboliti attivi escreti dai reni. Tuttavia, poiché l'effetto della compromissione renale sulla farmacocinetica del fentanil non è stato studiato, è necessario prestare cautela.
Pazienti con malattia epatica. I pazienti con compromissione della funzione epatica devono essere attentamente monitorati per segni di tossicità da fentanil e la dose deve essere ridotta se necessario. I dati su pazienti con cirrosi epatica e dati di modellizzazione su pazienti con diversi gradi di compromissione epatica che assumevano fentanil transdermico indicano che la concentrazione di fentanil può aumentare e il clearance del fentanil può ridursi rispetto ai pazienti con funzione epatica normale. Le simulazioni indicano che l'AUC allo stato stazionario nei pazienti con malattia epatica di classe B secondo la scala Child-Pugh (punteggio Child-Pugh = 8) è circa 1,36 volte superiore rispetto a quella dei pazienti con funzione epatica normale (punteggio Child-Pugh = 5,5). Per quanto riguarda i pazienti con malattia epatica di classe C secondo la scala Child-Pugh (punteggio Child-Pugh = 12,5), i risultati indicano che la concentrazione di fentanil si accumula con ogni somministrazione, con conseguente AUC allo stato stazionario circa 3,72 volte maggiore in questi pazienti.
Popolazione pediatrica. La concentrazione di fentanil è stata misurata in oltre 250 bambini di età compresa tra 2 e 17 anni che assumevano cerotti al fentanil in dosi da 12,5 a 300 mcg/ora. La correzione per peso corporeo ha mostrato che il clearance (l/ora/kg) era circa l'80 % più elevato nei bambini di età compresa tra 2 e 5 anni e circa il 25 % più elevato nei bambini di età compresa tra 6 e 10 anni rispetto ai bambini di età compresa tra 11 e 16 anni, nei quali il clearance è simile a quello degli adulti. Queste conclusioni sono state prese in considerazione nella definizione delle raccomandazioni per il dosaggio nei bambini.
Dati preclinici di sicurezza.
I dati preclinici ottenuti da studi tradizionali di tossicità con somministrazione ripetuta non hanno evidenziato segni di effetti particolari sull'uomo. Studi standard di tossicità riproduttiva e tossicità sullo sviluppo della prole sono stati condotti con somministrazione parenterale di fentanil. Negli studi sui ratti non è stato osservato alcun effetto sulla fertilità dei maschi. Alcuni studi sulle femmine di ratto hanno mostrato una riduzione della fertilità e una mortalità embrionale nelle femmine di ratto. L'effetto sull'embrione è indotto dall'effetto tossico sull'organismo materno e non si basa su un effetto diretto della sostanza attiva sullo sviluppo dell'embrione. Studi su due specie animali (ratti e conigli) non hanno dimostrato effetti teratogeni. Negli studi pre- e postnatali, la sopravvivenza della prole è stata significativamente ridotta a dosi che causavano una lieve riduzione del peso corporeo delle femmine. Questi effetti sono probabilmente dovuti a modifiche nella cura della prole da parte delle femmine o a un effetto diretto del fentanil sulla prole. Non sono stati osservati effetti sullo sviluppo fisico e comportamentale della prole. Gli studi di mutagenesi su batteri e roditori hanno mostrato risultati negativi. Il fentanil ha causato effetti mutageni in colture cellulari di mammiferi in vitro rispetto ad altri analgesici oppioidi. Il rischio mutageno con dosi terapeutiche è improbabile poiché gli effetti si manifestano solo a concentrazioni elevate. Negli studi di cancerogenesi (iniezioni sottocutanee giornaliere di cloridrato di fentanil per 2 anni in ratti Sprague-Dawley) non sono stati ottenuti risultati che indicassero un potenziale oncogeno.
Caratteristiche cliniche.
Indicazioni.
Trattamento del dolore cronico grave negli adulti che richiedono un trattamento prolungato e continuo con oppioidi.
Terapia a lungo termine del dolore cronico grave nei bambini a partire dai 2 anni di età, che sono già in trattamento con analgesici oppioidi.
Controindicazioni.
Ipersensibilità nota al fentanil o a qualsiasi componente del cerotto.
Dolore acuto o postoperatorio, a causa dell’impossibilità di titolare la dose in caso di uso a breve termine e del rischio di insorgenza di insufficienza respiratoria grave o potenzialmente letale.
Insufficienza respiratoria grave.
A causa del rischio di depressione respiratoria letale, Fentanil M Sandoz® è controindicato:
- in pazienti non tolleranti agli oppioidi;
- in pazienti con asma acuta o grave;
- in pazienti con ostruzione intestinale;
- per il trattamento del dolore di intensità moderata.
Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.
Interazioni legate alla farmacodinamica.
Farmaci con effetto sul sistema nervoso centrale e alcol.
L’uso concomitante di altri farmaci depressivi del sistema nervoso centrale (SNC), inclusi oppioidi, sedativi, benzodiazepine e ipnotici, agenti per anestesia generale, fenotiazine, tranquillanti, antistaminici sedativi e bevande alcoliche, nonché l’uso di miorilassanti e gabapentinoidi (gabapentin e pregabalin) può esercitare un effetto depressivo additivo; possono verificarsi ipoventilazione, ipotensione arteriosa, sedazione eccessiva, coma, anche con esito letale. L’uso concomitante di uno qualsiasi di questi farmaci con Fentanil M Sandoz® richiede un’osservazione particolarmente attenta del paziente.
Inibitori della monoaminoossidasi (MAO).
Il cerotto transdermico a base di fentanil non è raccomandato per i pazienti che richiedono un trattamento concomitante con inibitori delle MAO. Sono stati riportati casi di interazioni gravi e imprevedibili con inibitori delle MAO, inclusi un potenziamento dell’effetto oppioide o un potenziamento degli effetti serotoninergici. Pertanto, Fentanil M Sandoz® non deve essere utilizzato entro 14 giorni dalla sospensione del trattamento con inibitori delle MAO.
Farmaci serotoninergici.
L’uso concomitante di fentanil transdermico con farmaci serotoninergici, come inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI), inibitori del reuptake della serotonina-noradrenalina (SNRI) o inibitori delle MAO, può aumentare il rischio di insorgenza del sindrome serotoninergica, una condizione potenzialmente letale.
Uso concomitante di oppioidi agonisti/antagonisti misti.
L’uso concomitante di buprenorfina, nalbufina o pentazocina non è raccomandato. Questi farmaci hanno un’elevata affinità per i recettori oppioidi con una relativamente bassa attività intrinseca, pertanto possono parzialmente antagonizzare l’effetto analgesico del fentanil e indurre sintomi di astinenza in pazienti dipendenti da oppioidi.
Interazioni legate alla farmacocinetica.
Inibitori del CYP3A4.
Il fentanil è un farmaco ad alto flusso che viene rapidamente ed intensamente metabolizzato, principalmente dagli enzimi CYP3A4.
L’uso concomitante di fentanil transdermico con inibitori del citocromo P450 (CYP) 3A4 può portare ad un aumento della concentrazione plasmatica di fentanil. Di conseguenza, si può verificare un potenziamento o un prolungamento sia dell’effetto terapeutico che degli effetti indesiderati possibili, inclusa una significativa depressione respiratoria. In tali casi è necessario un monitoraggio particolarmente attento del paziente. Si prevede che il grado di interazione con inibitori forti del CYP3A4 sia maggiore rispetto a quello con inibitori deboli o moderati. Sono stati riportati casi di grave depressione respiratoria dopo somministrazione concomitante di inibitori del CYP3A4 con fentanil transdermico, inclusi casi fatali dopo somministrazione concomitante con un inibitore moderato del CYP3A4. L’associazione concomitante di inibitori del CYP3A4 e fentanil transdermico non è raccomandata, salvo nei casi in cui sia previsto un monitoraggio particolarmente attento del paziente. Sostanze attive come amiodarone, cimetidina, claritromicina, diltiazem, eritromicina, fluconazolo, itraconazolo, ketoconazolo, nefazodone, ritonavir, verapamil e voriconazolo (questo elenco non è esaustivo) possono aumentare la concentrazione di fentanil. Dopo somministrazione endovenosa di fentanil per breve tempo, in associazione con inibitori deboli, moderati o forti del CYP3A4, la riduzione del clearance di fentanil è stata in media ≤25%; tuttavia, con l’associazione al ritonavir (inibitore forte del CYP3A4), il clearance di fentanil è diminuito in media del 67%. Il grado di interazione tra inibitori del CYP3A4 e fentanil transdermico durante un trattamento prolungato non è noto, ma potrebbe essere maggiore rispetto a quello osservato con somministrazione endovenosa a breve termine.
Induttori del CYP3A4. L’uso concomitante con induttori del CYP3A4 può portare a una riduzione della concentrazione plasmatica di fentanil e a una diminuzione dell’effetto terapeutico. Si deve prestare particolare cautela nell’associare induttori del CYP3A4 con Fentanil M Sandoz®. Potrebbe essere necessario aumentare la dose del farmaco o passare a un altro analgesico. Prima di interrompere il trattamento concomitante con un induttore del CYP3A4, si deve prevedere una riduzione della dose di fentanil e un monitoraggio accurato. Dopo la sospensione del trattamento con induttori del CYP3A4, i loro effetti diminuiscono gradualmente e possono portare ad un aumento della concentrazione plasmatica di fentanil, con conseguente potenziamento o prolungamento della durata degli effetti terapeutici e delle reazioni avverse. È possibile una grave depressione respiratoria. Il monitoraggio accurato del paziente deve proseguire fino al raggiungimento di un effetto stabile del farmaco. Sostanze attive come carbamazepina, fenobarbital, fenitoina e rifampicina (questo elenco non è esaustivo) possono determinare una riduzione della concentrazione plasmatica di fentanil.
Popolazione pediatrica. Gli studi sulle interazioni sono stati condotti esclusivamente su pazienti adulti.
Caratteristiche particolari di utilizzo.
I pazienti che hanno manifestato effetti collaterali gravi devono essere tenuti sotto stretta osservazione per almeno 24 ore dopo la rimozione del cerotto Fentanil M Sandoz® o più a lungo in base ai sintomi clinici, poiché la concentrazione plasmatica di fentanil diminuisce gradualmente e raggiunge il 50 % entro 20-27 ore.
I pazienti e le persone che si prendono cura di loro devono essere informati che Fentanil M Sandoz® contiene un principio attivo in concentrazioni potenzialmente letali, specialmente per i bambini. Pertanto, il medicinale deve essere conservato in un luogo inaccessibile ai bambini, sia prima che dopo l'uso.
Pazienti precedentemente non trattati con oppioidi e pazienti non tolleranti agli oppioidi. L'uso di Fentanil M Sandoz® in pazienti non precedentemente esposti a oppioidi è associato a casi molto rari di marcata depressione respiratoria e/o eventi letali quando il fentanil viene utilizzato come terapia oppioide iniziale, specialmente in pazienti con dolore non oncologico. Il potenziale di grave ipoventilazione o di ipoventilazione potenzialmente letale esiste anche con la dose più bassa del sistema transdermico di fentanil all'inizio della terapia in pazienti non precedentemente esposti a oppioidi, in particolare negli anziani o nei pazienti con compromissione della funzionalità renale o epatica. La tendenza allo sviluppo di tolleranza varia da paziente a paziente. Si raccomanda di utilizzare il cerotto transdermico di fentanil solo in pazienti che dimostrano tolleranza agli oppioidi.
Depressione respiratoria.
In alcuni pazienti può verificarsi una marcata depressione respiratoria durante l'uso del cerotto Fentanil M Sandoz®; pertanto, i pazienti devono essere attentamente monitorati per tali effetti. La depressione respiratoria può persistere anche dopo la rimozione del cerotto transdermico. La frequenza della depressione respiratoria aumenta all'aumentare della dose di fentanil.
Sostanze che agiscono sul SNC possono potenziare la depressione respiratoria.
Malattie croniche polmonari.
Nei pazienti con BPCO o altre malattie polmonari croniche, il cerotto transdermico di fentanil può causare una serie di effetti collaterali gravi. In questi pazienti, gli oppioidi possono ridurre l'attività del centro respiratorio e aumentare la resistenza ventilatoria.
Effetto prolungato del trattamento e tolleranza.
La tolleranza agli effetti analgesici, l'iperalgia, la dipendenza fisica e psicologica possono svilupparsi in tutti i pazienti con l'uso ripetuto di oppioidi, mentre per alcune reazioni avverse, come la costipazione indotta da oppioidi, si sviluppa una tolleranza incompleta. In particolare, è stato riportato che nei pazienti con dolore cronico non oncologico, un trattamento prolungato con oppioidi può non portare a una significativa riduzione dell'intensità del dolore. Durante la terapia, il medico deve mantenere un contatto frequente con il paziente per valutare la necessità di proseguire il trattamento (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»). Quando si decide che non vi sono benefici nel proseguire la terapia, la dose deve essere ridotta gradualmente per evitare sintomi di astinenza.
Non interrompere bruscamente Fentanil M Sandoz® in un paziente con dipendenza fisica da oppioidi. Il sindrome da astinenza può verificarsi in seguito a un'interruzione improvvisa della terapia o a una riduzione della dose.
Sono stati riportati casi in cui una rapida riduzione della dose di Fentanil M Sandoz® in un paziente con dipendenza fisica da oppioidi può causare sintomi di astinenza gravi e dolore non controllato (vedi sezione «Modalità di somministrazione» e «Effetti indesiderati»). Quando il paziente non ha più bisogno della terapia, si raccomanda di ridurre gradualmente la dose per minimizzare i sintomi di astinenza. La riduzione di dosi elevate può richiedere settimane o mesi.
Il sindrome da astinenza da oppioidi è caratterizzato da alcuni o tutti i seguenti sintomi: irrequietezza, lacrimazione, rinorrea, sbadigli, sudorazione, brividi, mialgie, midriasi e tachicardia. Possono inoltre manifestarsi altri sintomi, tra cui irritabilità, agitazione, ansia, ipercinesia, tremori, debolezza, insonnia, anoressia, crampi addominali, nausea, vomito, diarrea, aumento della pressione arteriosa, aumento della frequenza respiratoria o cardiaca.
Sindrome da uso di oppioidi (dipendenza e abuso).
L'uso ripetuto di Fentanil M Sandoz® può portare allo sviluppo di una sindrome da uso di oppioidi (SUD). Dosi più elevate e una terapia più prolungata aumentano il rischio di sviluppare SUD. L'abuso o l'uso improprio di Fentanil M Sandoz® può portare a sovradosaggio e/o morte. Il rischio di sviluppare SUD è maggiore nei pazienti con anamnesi personale o familiare (genitori o fratelli/sorelle) di disturbi legati all'uso di sostanze psicoattive (inclusi disturbi legati all'uso di alcol), nei fumatori attuali o nei pazienti con disturbi psichici concomitanti (ad esempio, depressione grave, ansia e disturbi della personalità).
Prima dell'inizio e durante il trattamento con Fentanil M Sandoz®, il medico deve concordare con il paziente gli obiettivi terapeutici e un piano per la sospensione del trattamento (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»). Prima dell'inizio e durante il trattamento, il paziente deve essere informato sui rischi e sui segni di SUD. In caso di comparsa di tali segni, il paziente deve essere incoraggiato a consultare il medico.
I pazienti in trattamento con oppioidi devono essere monitorati per rilevare segni di comportamento da dipendenza, come comportamenti legati alla ricerca di sostanze (ad esempio, richieste anticipate di rinnovo della prescrizione), specialmente nei pazienti a rischio aumentato. Ciò include la revisione del trattamento concomitante con oppioidi e farmaci psicoattivi (ad esempio, benzodiazepine). Ai pazienti con segni e sintomi di SUD deve essere considerata una consulenza specialistica in tossicodipendenze. Se necessario interrompere il trattamento con oppioidi, vedere sezione «Caratteristiche particolari di utilizzo».
Rischio con l'uso concomitante di farmaci sedativi, come benzodiazepine o farmaci correlati, e alcol.
L'uso concomitante di fentanil e farmaci sedativi, come benzodiazepine, aumenta il rischio di sedazione, depressione respiratoria, coma e esiti letali a causa degli effetti depressivi sul SNC. La dose e la durata del trattamento devono essere limitate.
Disturbi del SNC, inclusa l'aumentata pressione intracranica.
Fentanil M Sandoz® deve essere usato con cautela nei pazienti che possono essere particolarmente sensibili all'aumento della CO2, cioè nei pazienti con ipertensione intracranica, alterazione della coscienza o coma. Fentanil M Sandoz® deve essere usato con cautela nei pazienti con tumore cerebrale.
Disturbi cardiaci.
Il fentanil può causare bradicardia e pertanto deve essere somministrato con cautela nei pazienti con bradiaritmie.
Ipotensione arteriosa.
Gli oppioidi possono causare ipotensione, specialmente nei pazienti con ipovolemia acuta. Prima di iniziare il trattamento con cerotti transdermici di fentanil, deve essere corretta l'ipotensione sintomatica di base e/o l'ipovolemia.
Disturbi della funzione epatica. Poiché il fentanil viene metabolizzato nel fegato in metaboliti inattivi, le malattie epatiche possono causare un ritardo nell'eliminazione del farmaco. Nei pazienti con insufficienza epatica che ricevono Fentanil M Sandoz®, è necessario monitorare attentamente i segni di tossicità da fentanil e, se necessario, ridurre la dose di Fentanil M Sandoz®.
Disturbi della funzione renale.
Anche se non ci si aspetta che i disturbi della funzione renale abbiano un impatto clinicamente significativo sull'eliminazione del fentanil, è necessaria cautela poiché la farmacocinetica del fentanil non è stata studiata in questa popolazione di pazienti. Nei pazienti con insufficienza renale che ricevono Fentanil M Sandoz®, è necessario monitorare attentamente i segni di tossicità da fentanil e, se necessario, ridurre la dose di Fentanil M Sandoz®. Ulteriori restrizioni si applicano ai pazienti con insufficienza renale che non hanno precedentemente ricevuto oppioidi.
Febbre/fonti esterne di calore.
La concentrazione di fentanil può aumentare con l'aumento della temperatura corporea. Pertanto, i pazienti con febbre devono essere monitorati per effetti collaterali da oppioidi e, se necessario, la dose del cerotto transdermico di fentanil deve essere aggiustata. Esiste un potenziale di aumento della quantità di fentanil rilasciata dal sistema in relazione alla temperatura, che può portare a sovradosaggio e esito letale. Uno studio clinico di farmacologia condotto su volontari adulti sani ha dimostrato che l'applicazione di calore sulla zona del cerotto aumenta i valori medi dell'AUC del fentanil del 120 % e il valore Cmax del 61 %.
Tutti i pazienti devono evitare l'esposizione a fonti esterne di calore, come riscaldatori elettrici, borse dell'acqua calda, coperte elettriche, materassi ad acqua riscaldata, lampade riscaldanti, solarium, bagni caldi prolungati, saune e jacuzzi, sulle aree di applicazione del cerotto Fentanil M Sandoz®, poiché vi è un probabile aumento del rilascio di fentanil dal cerotto dipendente dalla temperatura.
Sindrome serotoninergica.
È necessaria cautela nell'uso concomitante di cerotti transdermici di fentanil con farmaci che agiscono sui sistemi neurotrasmettitoriali serotoninergici. L'insorgenza di sindrome serotoninergica, potenzialmente letale, può verificarsi con l'uso concomitante di principi attivi serotoninergici, come inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) e inibitori del reuptake della serotonina-noradrenalina (SNRI), e principi attivi che influenzano negativamente il metabolismo della serotonina (in particolare, inibitori della MAO). Ciò può verificarsi anche entro la dose raccomandata.
La sindrome serotoninergica può includere alterazioni dello stato mentale (ad esempio, agitazione, allucinazioni, coma), disturbi del sistema autonomo (ad esempio, tachicardia, pressione arteriosa labile, ipertermia), anomalie neuromuscolari (ad esempio, iperreflessia, atassia, rigidità) e/o sintomi gastrointestinali (ad esempio, nausea, vomito, diarrea).
In caso di sospetta sindrome serotoninergica, l'uso di Fentanil M Sandoz® deve essere interrotto immediatamente.
Interazioni con altri medicinali.
Inibitori del CYP3A4.
L'uso concomitante del cerotto Fentanil M Sandoz® con inibitori del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) può causare un aumento della concentrazione plasmatica di fentanil, che può aumentare o prolungare gli effetti terapeutici e collaterali e causare una marcata depressione respiratoria. Pertanto, l'uso concomitante di Fentanil M Sandoz® con inibitori del CYP3A4 non è raccomandato ed è possibile solo se il beneficio atteso supera il rischio aumentato di reazioni avverse. In generale, il primo cerotto di fentanil deve essere applicato 2 giorni dopo l'interruzione del trattamento con inibitori del CYP3A4. Tuttavia, la durata dell'inibizione può variare, e per alcuni inibitori del CYP3A4 con un lungo emivita, come l'amiodarone, o inibitori la cui attività cambia nel tempo, come eritromicina, idelalisib, nicardipina e ritonavir, questo periodo può essere più lungo. Pertanto, è necessario esaminare le informazioni relative all'inibitore del CYP3A4, all'emivita della sostanza attiva e alla durata dell'effetto inibitorio prima della prima applicazione del cerotto di fentanil. Nei pazienti che ricevono Fentanil M Sandoz®, il trattamento con inibitori del CYP3A4 deve essere iniziato almeno una settimana dopo la rimozione dell'ultimo cerotto. Se non è possibile evitare l'uso concomitante di fentanil con inibitori del CYP3A4, è necessario effettuare un monitoraggio accurato per rilevare sintomi e segni di potenziamento o prolungamento sia dell'effetto terapeutico che degli effetti collaterali del fentanil (in particolare, depressione respiratoria). Se necessario, la dose di Fentanil M Sandoz® deve essere ridotta o il trattamento interrotto.
Uso accidentale del cerotto Fentanil M Sandoz®.
L'applicazione accidentale del cerotto Fentanil M Sandoz® sulla pelle di un'altra persona (in particolare un bambino) durante il sonno o un contatto fisico ravvicinato con il portatore del cerotto può causare un sovradosaggio di oppioidi. Il cerotto deve essere rimosso immediatamente in caso di applicazione accidentale sulla pelle.
Pazienti anziani.
I dati degli studi sull'uso endovenoso di fentanil suggeriscono che nei pazienti anziani può esserci un clearance ridotto, un'emivita prolungata e una maggiore sensibilità al principio attivo rispetto ai pazienti più giovani. Nei pazienti anziani che ricevono Fentanil M Sandoz®, è necessario monitorare attentamente i segni di tossicità da fentanil e ridurre la dose di Fentanil M Sandoz® se necessario.
Effetto sul tratto gastrointestinale.
Gli oppioidi aumentano il tono e riducono le contrazioni propulsive dei muscoli lisci del tratto gastrointestinale. Di conseguenza, il tempo di transito gastrointestinale si prolunga, il che può causare costipazione. Ai pazienti devono essere raccomandate misure preventive per la costipazione e deve essere considerata la necessità di prescrivere lassativi a scopo profilattico. Fentanil M Sandoz® deve essere somministrato con estrema cautela ai pazienti con costipazione cronica. L'uso del cerotto Fentanil M Sandoz® deve essere interrotto in caso di insorgenza o sospetto di ostruzione intestinale paralitica.
Pazienti con miastenia grave.
Possono verificarsi reazioni miocloniche non epilettiche. È necessaria cautela nel trattamento di pazienti con miastenia.
Uso concomitante con agonisti/antagonisti misti.
L'uso concomitante di buprenorfina, nalbufina o pentazocina non è raccomandato.
Bambini.
Fentanil M Sandoz® non deve essere usato nei bambini precedentemente non trattati con oppioidi (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»). Il rischio di ipoventilazione grave o potenzialmente letale esiste indipendentemente dalla dose del cerotto Fentanil M Sandoz®. L'uso del cerotto Fentanil M Sandoz® nei bambini di età inferiore a 2 anni non è stato studiato. Il cerotto Fentanil M Sandoz® può essere utilizzato nei pazienti di età superiore a 2 anni solo in caso di tolleranza agli analgesici oppioidi.
Per prevenire l'ingestione accidentale del cerotto da parte dei bambini, è necessario scegliere con attenzione il sito di applicazione di Fentanil M Sandoz® e monitorare attentamente la corretta applicazione.
Uso improprio di fentanil come doping.
L'uso di fentanil può portare a risultati positivi nei test antidoping. L'uso di Fentanil M Sandoz® come agente doping può essere dannoso per la salute.
Rimozione del cerotto transdermico. I cerotti usati possono contenere una quantità significativa di principio attivo residuo. I cerotti usati devono essere piegati a metà con la parte adesiva all'interno in modo che non sia esposta e poi smaltiti in un luogo inaccessibile ai bambini.
Il fentanil è indicato per pazienti che richiedono un trattamento oppioide continuo e prolungato per il dolore cronico oncologico. I medicinali transmucosali contenenti fentanil devono essere utilizzati solo in pazienti già in trattamento con altri oppioidi per il dolore cronico oncologico.
Ai pazienti e ai loro caregiver deve essere raccomandato di conservare Fentanil M Sandoz® in un luogo sicuro e protetto, inaccessibile a terzi, a causa dei rischi, inclusi casi con esito letale, associati all'ingestione accidentale, all'uso improprio e all'abuso.
Uso durante la gravidanza o l'allattamento.
Gravidanza. Non ci sono dati sufficienti sull'uso del cerotto in donne in gravidanza. Studi sugli animali hanno mostrato una certa tossicità riproduttiva. Il rischio potenziale per l'uomo è sconosciuto, tuttavia, in altre forme farmaceutiche, il fentanil, in particolare per somministrazione endovenosa, ha attraversato la placenta nelle prime fasi della gravidanza. Nei neonati di madri che hanno usato cronicamente il cerotto transdermico di fentanil durante la gravidanza, è stato riportato il sindrome da astinenza neonatale. Fentanil M Sandoz® non deve essere usato durante la gravidanza, a meno che non vi sia una chiara necessità.
L'uso di Fentanil M Sandoz® durante il parto non è raccomandato, poiché non è indicato per il trattamento del dolore acuto o postoperatorio. Inoltre, poiché il fentanil attraversa la placenta, l'uso di Fentanil M Sandoz® durante il parto può causare depressione respiratoria nel neonato.
Allattamento. Il fentanil passa nel latte materno e può causare sedazione e depressione respiratoria nel neonato allattato. Pertanto, durante il trattamento con Fentanil M Sandoz®, l'allattamento al seno deve essere interrotto, almeno per 72 ore dopo la rimozione del cerotto.
Fertilità. Non ci sono dati clinici sull'effetto del fentanil sulla fertilità. Alcuni studi sui ratti hanno mostrato ridotta fertilità e aumento della letalità embrionale con dosi tossiche per le madri.
Capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari.
Fentanil M Sandoz® può influenzare le funzioni mentali e psichiche necessarie per svolgere attività potenzialmente pericolose, come la guida di autoveicoli o l'uso di altre macchine.
Modalità e dosaggio di somministrazione.
Durata e obiettivi del trattamento
Prima di iniziare la terapia con Fentanil M Sandoz®, è necessario concordare con il paziente la strategia terapeutica, comprese la durata e gli obiettivi del trattamento, nonché un piano per la sospensione della terapia, in conformità con le raccomandazioni per il trattamento del dolore. Durante la terapia, il medico deve mantenere un contatto frequente con il paziente per valutare la necessità di proseguire il trattamento, considerare la possibilità di interromperlo e, se necessario, aggiustare le dosi. In caso di mancato controllo adeguato del dolore, si dovrà considerare la possibilità di iperalgesia, tolleranza e progressione della malattia di base (vedere il paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).
Il medicinale è destinato all’applicazione transdermica. Le dosi di Fentanil M Sandoz® devono essere individualizzate in base alle condizioni del paziente e devono essere valutate regolarmente dopo l’applicazione del cerotto. Deve essere utilizzata la dose efficace più bassa. I cerotti sono progettati per rilasciare nel circolo sistemico 25, 50, 75 e 100 mcg di fentanil all’ora, pari approssimativamente a 0,6, 1,2, 1,8 e 2,4 mg al giorno.
Dose iniziale
All’inizio del trattamento, la dose di Fentanil M Sandoz® deve essere scelta in base al regime terapeutico precedente di analgesici oppioidi. Si raccomanda l’uso di Fentanil M Sandoz® nei pazienti già tolleranti agli oppioidi. Si devono inoltre considerare le condizioni generali del paziente, il peso corporeo, l’età, il grado di deperimento e il livello di tolleranza agli oppioidi.
Adulti
Pazienti tolleranti agli oppioidi
Per determinare la dose di Fentanil M Sandoz® nel passaggio da oppioidi orali o endovenosi, si deve fare riferimento alla tabella di Conversione equianalgesica delle dosi, riportata di seguito. Successivamente, la dose può essere titolata aumentando o riducendo di 25 mcg/ora, per raggiungere la dose efficace più bassa in base alla risposta al trattamento e alle ulteriori esigenze di analgesia.
Pazienti precedentemente non esposti agli oppioidi
Generalmente, l’uso del fentanil transdermico non è raccomandato nei pazienti precedentemente non esposti agli oppioidi. In questi casi, si devono considerare vie alternative di somministrazione (orale, parenterale). Per prevenire il rischio di sovradosaggio, nei pazienti precedentemente non esposti agli oppioidi si raccomanda di iniziare con la dose più bassa possibile di oppioidi a rilascio immediato (morfina, idromorfina, ossicodone, tramadolo e codeina) e di titolarne la dose fino al raggiungimento di una quantità equivalente a 25 mcg/ora di Fentanil M Sandoz®. Successivamente, il paziente potrà passare all’uso del cerotto Fentanil M Sandoz® alla dose di 25 mcg/ora.
Nel caso in cui all’inizio del trattamento non sia possibile utilizzare analgesici oppioidi per via orale e l’uso del cerotto Fentanil M Sandoz® rappresenti l’unica opzione terapeutica per pazienti precedentemente non esposti agli oppioidi, si deve utilizzare la dose più bassa disponibile di Fentanil M Sandoz® – 25 mcg/ora. In tali casi, il paziente deve essere sottoposto a un monitoraggio rigoroso. Esiste il rischio di sviluppare ipoventilazione grave o potenzialmente letale, anche con l’uso della dose più bassa del medicinale all’inizio della terapia.
Conversione equianalgesica delle dosi
Nei pazienti attualmente in trattamento con analgesici oppioidi, la dose iniziale di Fentanil M Sandoz® deve tener conto della dose giornaliera precedente di oppioidi. Per calcolare la dose iniziale appropriata di Fentanil M Sandoz®, seguire le istruzioni riportate di seguito:
- Calcolare la dose giornaliera (mg/giorno) dell’oppiode attualmente in uso.
- Convertire questo valore nella dose giornaliera equianalgesica di morfina orale utilizzando i fattori di moltiplicazione riportati nella Tabella 1, in base alla via di somministrazione.
- Per determinare la dose di Fentanil M Sandoz® corrispondente alla dose giornaliera equianalgesica di morfina calcolata, utilizzare la conversione delle dosi riportata nella Tabella 2 o nella Tabella 3 come segue:
a. Tabella 2 – da utilizzare per determinare la dose nei pazienti adulti che necessitano di rotazione oppioide o che presentano condizioni clinicamente meno stabili (il fattore di conversione da morfina orale a fentanil transdermico è approssimativamente 150:1).
b. Tabella 3 – da utilizzare per determinare la dose nei pazienti adulti in regime terapeutico stabile e ben tollerato (il fattore di conversione da morfina orale a fentanil transdermico è approssimativamente 100:1).
Tabella 1
Tabella di conversione – fattori di moltiplicazione per convertire la dose giornaliera precedente di oppioidi nella dose giornaliera equianalgesica di morfina orale
(dose in mg/giorno di oppioide precedente × fattore = dose giornaliera equianalgesica di morfina orale)
| Analgesico oppioide precedente |
Modalità di somministrazione |
Coefficiente di conversione |
| Morfina |
per os |
1a |
| parenterale |
3 |
|
| Buprenorfina |
sublinguale |
75 |
| parenterale |
100 |
|
| Codina |
per os |
0,15 |
| parenterale |
0,23b |
|
| Diacefrina |
per os |
0,5 |
| parenterale |
6b |
|
| Fentanil |
per os |
- |
| parenterale |
300 |
|
| Idromorfone |
per os |
4 |
| parenterale |
20b |
|
| Chetobemidone |
per os |
1 |
| parenterale |
3 |
|
| Levorfanolo |
per os |
7,5 |
| parenterale |
15b |
|
| Metadone |
per os |
1,5 |
| parenterale |
3b |
|
| Oxicodone |
per os |
1,5 |
| parenterale |
3 |
|
| Oximorfone |
rettale |
3 |
| parenterale |
30b |
|
| Petidina |
per os |
- |
| parenterale |
0,4b |
|
| Tapentadolo |
per os |
0,4 |
| parenterale |
- |
|
| Tramadolo |
per os |
0,25 |
| parenterale |
0,3 |
a L'efficacia analgesica orale/intramuscolare della morfina si basa sull'esperienza clinica in pazienti con dolore cronico.
b Si basa su dati di studi sull'applicazione singola intramuscolare di ciascuna sostanza attiva indicata, confrontata con la morfina, per determinare l'efficacia relativa. Le dosi orali raccomandate corrispondono alle raccomandazioni per il passaggio da somministrazione parenterale a somministrazione orale.
Letteratura: Adattato da 1) Foley KM. The treatment of cancer pain. NEJM 1985; 313 (2): 84–95 e 2) McPherson ML. Introduction to opioid conversion calculations. In: Demystifying Opioid Conversion Calculations: A Guide for Effective Dosing. Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists; 2010:1–15.
Tabella 2.
Dose iniziale raccomandata del cerotto Fentanil M Sandoz® (in base alla dose giornaliera orale di morfina1) per pazienti che necessitano di conversione agli oppioidi o il cui stato clinico è meno stabile: il fattore di conversione da morfina orale a fentanil transdermico è approssimativamente 150:1)1
| Dose orale giornaliera di morfina (mg/giorno) |
Dose del cerotto Fentanil M Sandoz® (mcg/ora) |
| 90─134 |
25 |
| 180─224 |
50 |
| 225─314 |
75 |
| 315─404 |
100 |
| 405─494 |
125 |
| 495─584 |
150 |
| 585─674 |
175 |
| 675─764 |
200 |
| 765─854 |
225 |
| 855─944 |
250 |
| 945─1034 |
275 |
| 1035─1124 |
300 |
1 Le dosi giornaliere di morfina orale indicate sono state utilizzate negli studi clinici per la conversione al cerotto Fentanil M Sandoz®.
Tabella 3.
Dose iniziale raccomandata del cerotto Fentanil M Sandoz® in base alla dose giornaliera di morfina orale1 (per pazienti in terapia oppiacea stabile ben tollerata: il coefficiente di conversione della morfina orale in fentanil transdermico è approssimativamente 100:1):
| Dose orale giornaliera di morfina (mg/giorno) |
Dose del cerotto Fentanil M Sandoz® (mcg/ora) |
| 45─89 |
25 |
| 120─149 |
50 |
| 150─209 |
75 |
| 210─269 |
100 |
| 270─329 |
125 |
| 330─389 |
150 |
| 390─449 |
175 |
| 450─509 |
200 |
| 510─569 |
225 |
| 570─629 |
250 |
| 630─689 |
275 |
| 690─749 |
300 |
La valutazione iniziale dell'effetto analgesico massimo del medicinale Fentanil M Sandoz® non può essere effettuata prima di 24 ore dall'applicazione del cerotto. Questo intervallo di tempo è determinato dall'aumento graduale della concentrazione di fentanil nel siero nel corso delle prime 24 ore dopo l'applicazione iniziale.
Per una transizione efficace da un altro analgesico al Fentanil M Sandoz®, la terapia analgesica precedente deve essere sospesa gradualmente dopo l'applicazione della dose iniziale del cerotto Fentanil M Sandoz®.
Selezione della dose e terapia di mantenimento.
Il cerotto transdermico Fentanil M Sandoz® deve essere sostituito ogni 72 ore.
La dose deve essere titolata individualmente in base all'uso giornaliero di analgesici di soccorso, fino al raggiungimento di un equilibrio tra efficacia analgesica desiderata e tollerabilità del trattamento. Generalmente, la dose viene aumentata di 25 mcg/ora alla volta, ma lo stato del paziente e la necessità di analgesia di soccorso devono essere considerati (una dose orale giornaliera di morfina di circa 90 mg corrisponde approssimativamente a una dose di Fentanil M Sandoz® di 25 mcg/ora). Dopo un aumento della dose, possono essere necessari fino a 6 giorni per raggiungere un nuovo equilibrio farmacocinetico. Pertanto, dopo un aumento della dose, il paziente deve utilizzare il cerotto con dose aumentata per due intervalli consecutivi di 72 ore prima di un ulteriore aumento della dose.
Per raggiungere dosi superiori a 100 mcg/ora, possono essere utilizzati contemporaneamente più cerotti. Ai pazienti può essere necessario somministrare occasionalmente analgesici a breve durata d'azione per il trattamento del dolore improvviso. In alcuni pazienti può rendersi necessario l'uso di analgesici aggiuntivi o alternativi quando la dose di Fentanil M Sandoz® supera i 300 mcg/ora.
Se non si ottiene un'adeguata analgesia dopo l'applicazione della dose iniziale, il cerotto può essere sostituito dopo 48 ore con un cerotto della stessa potenza oppure la dose può essere aumentata dopo 72 ore.
Se si rende necessaria la sostituzione del cerotto (ad esempio, il cerotto non aderisce) prima delle 72 ore, un cerotto con la stessa potenza deve essere applicato su un’altra area del corpo. Ciò potrebbe portare a un aumento della concentrazione ematica di fentanil; in tali casi, lo stato del paziente deve essere attentamente monitorato.
Sospensione del trattamento con Fentanil M Sandoz®.
Quando è necessario interrompere il trattamento con Fentanil M Sandoz®, la sostituzione con altri oppioidi deve avvenire gradualmente, iniziando con dosi basse e aumentando lentamente. Questo approccio è necessario a causa della riduzione graduale della concentrazione di fentanil dopo la rimozione del cerotto: la concentrazione ematica di fentanil si riduce del 50% in circa 20 ore o più. La sospensione dell'analgesia oppioide deve sempre essere effettuata gradualmente per prevenire la comparsa del sindrome da astinenza.
I sintomi da astinenza oppioide possono manifestarsi in alcuni pazienti dopo la sostituzione del medicinale o la riduzione della dose.
Le tabelle 1, 2 e 3 devono essere utilizzate esclusivamente per il calcolo della dose al passaggio da altri analgesici oppioidi a Fentanil M Sandoz®, e non per il passaggio dal trattamento con Fentanil M Sandoz® ad altri analgesici oppioidi, al fine di evitare errori di calcolo della dose e possibili casi di sovradosaggio.
Popolazioni particolari di pazienti.
Pazienti anziani.
I pazienti anziani che ricevono Fentanil M Sandoz® devono essere attentamente monitorati e la dose deve essere adattata individualmente in base alle condizioni del paziente. I pazienti anziani che non hanno precedentemente assunto oppioidi non devono assumere Fentanil M Sandoz®, salvo nei casi in cui il beneficio atteso superi i rischi potenziali. In tali casi, per il trattamento iniziale deve essere considerata esclusivamente la dose di 12 mcg/ora.
Pazienti con compromissione renale o epatica.
I pazienti con compromissione renale o epatica devono essere attentamente monitorati e la dose deve essere adattata individualmente in base alle condizioni del paziente.
Nei pazienti con compromissione renale o epatica che non hanno precedentemente assunto oppioidi, il trattamento deve essere preso in considerazione solo se il beneficio supera i rischi. In tali casi, per il trattamento iniziale deve essere considerata esclusivamente la dose di 12 mcg/ora.
Bambini.
Bambini di età pari o superiore a 16 anni: seguire le raccomandazioni per la dose nei pazienti adulti.
Bambini di età compresa tra 2 e 16 anni: il cerotto Fentanil M Sandoz® deve essere utilizzato solo in pazienti con tolleranza agli analgesici oppioidi e che abbiano precedentemente ricevuto analgesici in dosi equivalenti ad almeno 30 mg di morfina orale al giorno. Per la conversione da oppioidi orali a Fentanil M Sandoz® nei bambini, si deve fare riferimento alla tabella 1; le raccomandazioni per determinare la dose di Fentanil M Sandoz® in base alla dose giornaliera orale di morfina sono riportate nella tabella 4.
Tabella 4.
Dose raccomandata del cerotto Fentanil M Sandoz® (in base alla dose orale giornaliera di morfina2).
| Dose giornaliera orale di morfina (mg/giorno) |
Dose del cerotto Fentanil M Sandoz® (mcg/ora) |
| Per i pazienti di età compresa tra 2 e 16 anni1 |
|
| 30─44 |
12,5 |
| 45─134 |
25 |
-
La conversione per dosi superiori a 25 mcg/ora del medicinale Fentanil M Sandoz® corrisponde a quella per pazienti adulti.
-
Le dosi giornaliere di morfina orale indicate sono state utilizzate negli studi clinici per la conversione al cerotto Fentanil M Sandoz®.
Negli studi pediatrici, la dose necessaria del cerotto transdermico di fentanil è stata calcolata in modo conservativo: da 30 a 44 mg di morfina orale al giorno o un’equivalente dose di oppioidi sono stati sostituiti con un cerotto Fentanil M Sandoz® alla dose di 12 mcg/ora. Si precisa che tale conversione può essere utilizzata soltanto per passare dalla morfina orale (o da un farmaco equivalente) al cerotto Fentanil M Sandoz®. Questo metodo non deve essere utilizzato per convertire la dose nel passaggio dal fentanil transdermico ad altri analgesici oppioidi, a causa del rischio di sovradosaggio.
L’effetto analgesico della prima dose del cerotto Fentanil M Sandoz® non sarà ottimale nelle prime 24 ore. Pertanto, durante le prime 12 ore dopo il passaggio al cerotto Fentanil M Sandoz®, il paziente deve continuare a ricevere la consueta dose analgesica precedente. Nei successivi 12 ore, tali analgesici possono essere somministrati in base alla necessità clinica.
Poiché la concentrazione massima di fentanil si raggiunge dopo 12-24 ore di trattamento, si raccomanda di monitorare il paziente per almeno 48 ore dopo l’inizio della terapia con il cerotto Fentanil M Sandoz® o fino all’adeguamento della dose, per rilevare eventuali reazioni avverse, che potrebbero includere ipoventilazione.
Fentanil M Sandoz® non deve essere utilizzato nei bambini di età inferiore a 2 anni, poiché la sicurezza ed efficacia in questa categoria di pazienti non sono state stabilite.
Adattamento del dosaggio e terapia di mantenimento nei bambini.
Il cerotto deve essere sostituito ogni 72 ore.
La dose deve essere titolata individualmente in base all’uso giornaliero di analgesici di soccorso, fino a raggiungere un equilibrio tra analgesia adeguata e tollerabilità del trattamento. La dose non deve essere aumentata a intervalli inferiori a 72 ore. Se l’effetto analgesico del medicinale Fentanil M Sandoz® è insufficiente, devono essere utilizzati analgesici di soccorso, come morfina o un altro oppioide a breve durata d’azione. In base alle necessità aggiuntive di analgesia e allo stato del bambino, si può decidere di aumentare la dose. La dose deve essere aumentata di 12 mcg/ora.
Modalità di somministrazione.
Fentanil M Sandoz® è destinato all’applicazione transdermica.
Il medicinale deve essere applicato su una zona cutanea liscia, non irritata e non irradiata del tronco o delle parti superiori delle braccia.
Nei bambini piccoli, per l’applicazione del cerotto si devono scegliere aree della parte superiore della schiena, al fine di minimizzare il rischio che il bambino rimuova il cerotto. Per l’applicazione si raccomanda di scegliere una zona con minima presenza di peli. Prima dell’applicazione, i peli nell’area devono essere tagliati (non rasati). Se l’area di applicazione deve essere lavata prima dell’applicazione del cerotto, ciò deve essere fatto utilizzando soltanto acqua pulita. Non si devono utilizzare sapone, lozioni, oli o altri prodotti, poiché potrebbero irritare la pelle o alterarne le proprietà. La pelle deve essere completamente asciutta prima dell’applicazione. Il cerotto deve essere ispezionato prima dell’uso. Non utilizzare cerotti tagliati, strappati o danneggiati in qualsiasi modo.
Fentanil M Sandoz® deve essere applicato immediatamente dopo l’apertura della confezione sigillata.
Il cerotto Fentanil M Sandoz® deve essere estratto dalla busta protettiva piegando la busta lungo la linea di rottura (posta vicino alla punta della freccia sull’etichetta della busta) e quindi strappando con attenzione il materiale della busta. La busta strappata deve essere aperta come un libro. La pellicola protettiva presenta un taglio al centro. Il cerotto deve essere piegato a metà e rimuovere ciascuna metà della pellicola protettiva, senza toccare con le dita la superficie adesiva del cerotto. Dopo aver rimosso entrambe le parti della pellicola protettiva, il cerotto transdermico deve essere premuto saldamente con il palmo della mano sull’area di applicazione per 30 secondi. Si deve verificare che il sistema aderisca bene alla pelle, specialmente ai margini. Dopo la procedura, si devono lavare le mani con acqua pulita.
Fentanil M Sandoz® è progettato per un uso continuativo per 72 ore. Un nuovo cerotto deve essere applicato su un’altra area della pelle dopo la rimozione del cerotto precedentemente applicato. Lo stesso punto della pelle può essere riutilizzato solo dopo un intervallo di alcuni giorni.
Bambini.
Fentanil M Sandoz® non deve essere utilizzato nei bambini di età inferiore a 2 anni.
Può essere utilizzato nei bambini a partire dai 2 anni di età per il trattamento prolungato del dolore cronico grave, in pazienti già sottoposti a terapia con analgesici oppioidi.
Sovradosaggio.
Sintomi. Il sovradosaggio di fentanil si manifesta con un’intensificazione dei suoi effetti farmacologici; l’effetto più grave è il depressione respiratoria.
Trattamento. Le misure immediate di sicurezza per il trattamento della depressione respiratoria includono la rimozione immediata del cerotto Fentanil M Sandoz®, la stimolazione fisica e verbale del paziente. Queste misure possono essere integrate con la somministrazione di un antagonista specifico degli oppioidi, il naloxone. La depressione respiratoria dopo un sovradosaggio può durare più a lungo rispetto all’azione dell’antagonista oppioide. Si deve scegliere con attenzione l’intervallo tra le somministrazioni endovenose dell’antagonista; potrebbe essere necessaria una somministrazione ripetuta o un’infusione prolungata di naloxone a causa del proseguimento dell’assorbimento di fentanil dalla pelle anche dopo la rimozione del cerotto. La scomparsa dell’effetto analgesico può portare allo sviluppo di un forte dolore acuto e al rilascio di catecolammine.
Si deve garantire la possibilità di ventilazione e controllare il supporto respiratorio. L’apporto di ossigeno deve essere effettuato tramite una via aerea orofaringea o con un tubo endotracheale sotto costante controllo. Si deve mantenere una temperatura corporea adeguata e una corretta idratazione. In caso di ipotensione grave o stabile, si deve considerare l’ipovolemia. Lo stato deve essere regolato mediante somministrazione parenterale della soluzione appropriata.
Sintomi e segni
I segni di sovradosaggio da fentanil corrispondono al protrarsi dei suoi effetti farmacologici; l’effetto più grave è la depressione respiratoria. È stata osservata anche una leucoencefalopatia tossica in caso di sovradosaggio da fentanil.
Effetti indesiderati.
La sicurezza del medicinale è stata valutata in 1565 adulti e 289 bambini che hanno partecipato a 11 studi clinici sull'uso del medicinale per il trattamento del dolore cronico, sia correlato che non correlato a patologie oncologiche. Ogni soggetto dello studio ha ricevuto almeno una dose del medicinale. Nei dati combinati sulla sicurezza di questi studi clinici, gli effetti indesiderati osservati più frequentemente (≥ 10%) sono stati: nausea (35,7%), vomito (23,2%), stitichezza (23,1%), sonnolenza (15,0%), capogiri (13,1%), cefalea (11,8%) e insonnia (10,2%).
Gli effetti indesiderati riportati durante questi studi clinici e nel periodo di sorveglianza post-marketing sono elencati di seguito.
Gli effetti indesiderati sono raggruppati per frequenza:
Molto comune: ≥ 1/10. Comune: da ≥ 1/100 a < 1/10.
Non comune: da ≥ 1/1000 a < 1/100. Raro: da ≥ 1/10000 a < 1/1000.
Molto raro: < 1/10000. Non noto (non può essere stimato sulla base dei dati disponibili).
Sistema immunitario. Comune: ipersensibilità. Non noto: shock anafilattico, reazione anafilattica, reazione anafilattoide.
Metabolismo e disturbi nutrizionali. Comune: anoressia.
Disturbi psichiatrici. Molto comune: sonnolenza, insonnia. Comune: depressione, ansia, confusione mentale, allucinazioni. Non comune: agitazione, disorientamento, euforia. Non noto: tolleranza, dipendenza da farmaci.
Sistema nervoso. Molto comune: capogiri, cefalea. Comune: tremore, parestesia. Non comune: ipoestesia, convulsioni (in particolare convulsioni cloniche e crisi epilettica maggiore), amnesia, soppressione della coscienza, perdita di coscienza. Non noto: delirio.
Organi della vista. Non comune: visione offuscata. Raro: miosi.
Organi dell'udito e dell'apparato vestibolare. Comune: vertigini.
Sistema cardiaco. Comune: palpitazioni, tachicardia. Non comune: bradicardia, cianosi. Raro: aritmia.
Sistema vascolare. Comune: ipertensione arteriosa. Non comune: ipotensione arteriosa.
Sistema respiratorio. Comune: dispnea. Non comune: depressione respiratoria, sindrome da distress respiratorio, insufficienza respiratoria. Raro: apnea, ipoventilazione. Non noto: bradipnea.
Sistema gastrointestinale. Molto comune: nausea, vomito, stitichezza. Comune: diarrea, secchezza delle fauci, dolore addominale, dolore nell'area superiore dell'addome, dispepsia. Non comune: ostruzione intestinale, disfagia. Raro: ostruzione intestinale parziale.
Pelle e tessuto sottocutaneo. Comune: iperidrosi, prurito, eruzione cutanea, eritema. Non comune: eczema, dermatite allergica, reazioni cutanee, dermatite, dermatite da contatto.
Sistema muscoloscheletrico e connettivo. Comune: spasmi muscolari. Non comune: scosse muscolari.
Sistema urinario. Comune: ritenzione urinaria.
Sistema riproduttivo. Non comune: disfunzione erettile, disfunzione sessuale.
Sistema endocrino. Non noto: deficit androgenico.
Disturbi generali e condizioni nel sito di somministrazione. Comune: affaticamento, edema periferico, astenia, malessere, sensazione di freddo. Non comune: reazione nel sito di somministrazione, stato simil-influenzale, sensazione di variazione della temperatura corporea, reazione di ipersensibilità nel sito di applicazione, sindrome da astinenzione, piressia*. Raro: dermatite nel sito di somministrazione, eczema nel sito di somministrazione. Non noto: tolleranza, dipendenza da farmaci.
*La frequenza definita (non comune) si basa sui risultati dell'analisi della frequenza di insorgenza, includendo solo adulti e bambini partecipanti agli studi clinici con dolore non tumorale.
Effetti indesiderati nei bambini.
Il profilo degli effetti indesiderati nei bambini e negli adolescenti trattati con il medicinale era simile a quello osservato negli adulti. Non sono stati identificati fattori di rischio specifici per la popolazione pediatrica, oltre a quelli comunemente osservati con l'uso di oppioidi per il sollievo del dolore associato a malattie gravi. Non è stato identificato alcun rischio specifico per i bambini associato all'uso di cerotti di fentanil quando somministrati a bambini a partire dai 2 anni di età per le indicazioni previste. Gli effetti indesiderati molto comuni osservati durante gli studi clinici nei bambini sono stati febbre, vomito e nausea.
La sicurezza del medicinale è stata valutata in 289 pazienti pediatrici (< 18 anni) che hanno partecipato a 3 studi clinici per il trattamento del dolore cronico o continuo di origine maligna o benigna. Tutti questi pazienti hanno ricevuto almeno una dose del medicinale. Sebbene i criteri di inclusione negli studi pediatrici fossero limitati all'età di 2 anni, 2 pazienti in questi studi hanno ricevuto la prima dose del medicinale all'età di 23 mesi.
Nei dati combinati sulla sicurezza derivanti da questi 3 studi clinici, gli effetti indesiderati più comuni osservati nei bambini (≥ 10% dei casi) sono stati: vomito (33,9%), nausea (23,5%), cefalea (16,3%), stitichezza (13,5%), diarrea (12,8%) e prurito (12,8%). I risultati sono stati inclusi nei dati sulla sicurezza.
Come con altri analgesici oppioidi, con l'uso ripetuto di Fentanil M Sandoz® possono svilupparsi tolleranza, dipendenza fisica e dipendenza psicologica.
In alcuni pazienti, dopo il passaggio dal precedente analgesico oppioide a Fentanil M Sandoz® o in caso di interruzione improvvisa del trattamento, possono manifestarsi sintomi da astinenzione da oppioidi (come nausea, vomito, diarrea, ansia e tremori).
Molto raramente è stato riportato il sindrome da astinenzione neonatale in neonati le cui madri avevano utilizzato regolarmente il medicinale durante la gravidanza.
Sono stati osservati casi di sindrome serotoninergica con l'uso contemporaneo di fentanil e farmaci serotoninergici ad alte dosi.
In casi molto rari, l'olio di soia raffinato può causare reazioni allergiche.
Tolleranza
La tolleranza può svilupparsi con l'uso ripetuto.
Dipendenza da farmaci
L'uso ripetuto di Fentanil M Sandoz® può portare a dipendenza da farmaci, anche a dosi terapeutiche. Il rischio di sviluppare dipendenza da farmaci può variare in base a fattori individuali di rischio, dosaggio e durata del trattamento con oppioidi (vedere sezione «Informazioni importanti sull'uso»).
Periodo di validità. 2 anni
Condizioni di conservazione.
Conservare a temperatura non superiore a 25 °C nell'imballaggio originale.
Tenere fuori dalla portata dei bambini.
Confezione. 1 cerotto in una bustina; 5 bustine in una confezione.
Categoria di vendita. Sotto prescrizione medica.
Produttore. Hexal AG.
Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell'attività.
Industriestraße 25, 83607 Holzkirchen, Germania.