Estazil

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL FARMACO ESTAZIL (ESTAZIL)

Composizione:

Principio attivo: escitalopram;

1 compressa contiene escitalopram 10 mg oppure 20 mg (sotto forma di ossalato di escitalopram 12,77 mg o 25,54 mg).

Eccipienti: lattosio monoidrato; biossido di silicio colloidale anidro; sodio croscarmellosa; sodio carbossimetilcellulosa; propil gallato; talco; magnesio stearato.

rivestimento: Opadry White 03B28796/Instacoat Universal White A05G12130;

composizione del rivestimento: ipromellosa, biossido di titanio (E 171), macrogol 400.

Forma farmaceutica. Compresse rivestite con film.

Principali proprietà fisico-chimiche:

compresse da 10 mg - compresse bianche o quasi bianche, rotonde, biconvesse, rivestite con film, con incisione da un lato «ML 60», linea di rottura sull'altro lato e intagli su entrambi i lati della linea di rottura;

compresse da 20 mg - compresse bianche o quasi bianche, rotonde, biconvesse, rivestite con film, con incisione da un lato «ML 61», linea di rottura sull'altro lato e intagli su entrambi i lati della linea di rottura.

Gruppo farmacoterapeutico. Antidepressivi. Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina. Codice ATC N06A B10.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica. Escitalopram è un inibitore selettivo del reuptake della serotonina (SSRI) caratterizzato da un'elevata affinità per il sito di legame principale. Si lega inoltre a un sito allosterico del trasportatore della serotonina, con un'affinità per questo sito circa 1000 volte inferiore.

Escitalopram non possiede alcuna o ha una debole capacità di legame con diversi recettori, inclusi i recettori serotoninergici 5-HT_1A e 5-HT₂, i recettori dopaminergici D₁ e D₂, i recettori α₁, α₂, β-adrenergici, i recettori istaminici H₁, i recettori colinergici muscarinici, i recettori benzodiazepinici e i recettori oppioidi.

L'inibizione del reuptake della 5-HT rappresenta l'unico meccanismo d'azione plausibile in grado di spiegare gli effetti farmacologici e clinici dell'escitalopram.

Effetti farmacodinamici

In uno studio in doppio cieco, controllato con placebo, sugli elettrocardiogrammi (ECG) di soggetti sani, l'allungamento dell'intervallo QTc (corretto secondo la formula di Fridericia) rispetto ai valori basali è stato di 4,3 ms (90% IC: 2,2; 6,4) con una dose di 10 mg/die e di 10,7 ms (90% IC: 8,6; 12,8) con una dose superiore a quella terapeutica, pari a 30 mg/die (vedi sezioni «Controindicazioni», «Avvertenze speciali», «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione», «Effetti indesiderati», «Sovradosaggio»).

Efficacia clinica

Episodi depressivi maggiori

L'efficacia dell'escitalopram nel trattamento degli episodi depressivi maggiori nel periodo acuto è stata dimostrata in 3 studi su 4, in doppio cieco, controllati con placebo e di breve durata (8 settimane). In uno studio a lungo termine sulla prevenzione delle ricadute, 274 pazienti che avevano risposto al trattamento con escitalopram alla dose di 10 o 20 mg/die durante una fase iniziale aperta della durata di 8 settimane sono stati randomizzati a continuare con escitalopram alla stessa dose o con placebo per un periodo fino a 36 settimane. In questo studio, i pazienti che hanno continuato a ricevere escitalopram hanno mostrato un tempo statisticamente significativo più lungo fino alla ricaduta entro le successive 36 settimane rispetto ai pazienti trattati con placebo.

Disturbo d'ansia sociale

L'escitalopram si è dimostrato efficace nel trattamento del disturbo d'ansia sociale sia in tre studi di breve durata (12 settimane) sia in uno studio di prevenzione delle ricadute della durata di 6 mesi. In uno studio della durata di 24 settimane sulla dose ottimale, è stata dimostrata l'efficacia dell'escitalopram alle dosi di 5, 10 e 20 mg.

Disturbo d'ansia generalizzato

L'escitalopram alle dosi di 10 e 20 mg/die è risultato efficace in 4 studi controllati con placebo su 4. Secondo i dati combinati di tre studi con disegno simile, in cui hanno partecipato complessivamente 421 pazienti trattati con escitalopram e 419 con placebo, la risposta al trattamento si è verificata rispettivamente nel 47,5% e nel 28,9% dei pazienti, mentre la remissione si è verificata rispettivamente nel 37,1% e nel 20,8% dei pazienti. L'effetto sostenuto è stato osservato già dalla prima settimana di trattamento.

L'effetto di mantenimento dell'escitalopram alla dose di 20 mg/die è stato dimostrato in uno studio randomizzato della durata da 24 a 76 settimane sull'effetto di mantenimento del trattamento, a cui hanno partecipato 373 pazienti che avevano risposto al farmaco durante un trattamento iniziale aperto della durata di 12 settimane.

Disturbo ossessivo-compulsivo

In uno studio clinico randomizzato in doppio cieco, l'escitalopram alla dose di 20 mg/die ha mostrato una differenza significativa rispetto al placebo per quanto riguarda il punteggio totale della scala Y-BOCS (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) dopo 12 settimane di trattamento. Dopo 24 settimane, sono state osservate superiorità dell'escitalopram sia alla dose di 10 mg/die che di 20 mg/die rispetto al placebo.

L'efficacia del farmaco nella prevenzione delle ricadute è stata dimostrata per l'escitalopram alle dosi di 10 e 20 mg/die in pazienti che avevano risposto all'escitalopram durante un periodo aperto della durata di 16 settimane ed erano stati inclusi in un periodo randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo della durata di 24 settimane.

Farmacocinetica. L'assorbimento è praticamente completo e non dipende dall'assunzione di cibo. La concentrazione massima nel plasma (T_max) viene raggiunta entro 4 ore dall'assunzione.

Come per il citopram racemico, si prevede che la biodisponibilità assoluta dell'escitalopram sia di circa l'80%.

Distribuzione

Il volume di distribuzione apparente (V_d,β/F) dopo somministrazione orale è di circa 12-26 l/kg. La biodisponibilità dell'escitalopram è di circa l'80%. Il legame dell'escitalopram e dei suoi principali metaboliti alle proteine plasmatiche è inferiore all'80%.

Biotrasformazione

Il metabolismo avviene nel fegato, con formazione di metaboliti demetilati e didemetilati. Entrambi sono farmacologicamente attivi. In alternativa, è possibile un'ossidazione dell'azoto con formazione di un metabolita N-ossido. Sia il composto originale che i metaboliti sono parzialmente escreti sotto forma di glucuronidi. Con l'assunzione ripetuta del farmaco, le concentrazioni medie dei metaboliti demetilato e didemetilato corrispondono rispettivamente al 28-31% e a meno del 5% rispetto alla concentrazione dell'escitalopram. La biotrasformazione dell'escitalopram al metabolita demetilato è mediata principalmente dal CYP2C19. È possibile un certo coinvolgimento nel processo degli enzimi CYP3A4 e CYP2D6.

Eliminazione

Il tempo di dimezzamento (T_1/2β) del farmaco è di circa 30 ore. La clearance (Cl_orale) dopo somministrazione orale è di circa 0,6 l/min. I principali metaboliti hanno un tempo di dimezzamento più lungo. L'escitalopram e i suoi principali metaboliti sono eliminati attraverso il fegato (via metabolica) e i reni. La maggior parte della dose è escretta sotto forma di metaboliti nelle urine.

Linearità

La cinetica dell'escitalopram è lineare. La concentrazione di equilibrio viene raggiunta dopo circa 1 settimana. Le concentrazioni medie di equilibrio, pari a 50 nmol/l (intervallo: 20-125 nmol/l), vengono raggiunte con una dose giornaliera di 10 mg.

Pazienti di età avanzata

Negli anziani (età ≥ 65 anni), l'escitalopram viene eliminato più lentamente rispetto ai pazienti più giovani. L'esposizione sistemica (AUC) nei volontari sani anziani è circa il 50% più alta rispetto a quella nei giovani volontari sani (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Insufficienza epatica

Nei pazienti con compromissione epatica di grado lieve o moderato (classi A e B secondo Child-Pugh), il tempo di dimezzamento è risultato circa il doppio e l'esposizione il 60% più alta rispetto a soggetti con funzione epatica normale (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Insufficienza renale

Nei pazienti con ridotta funzionalità renale (clearance della creatinina Cl_cr 10-53 ml/min), con il citopram racemico è stato osservato un tempo di dimezzamento più lungo e un'esposizione leggermente maggiore. La concentrazione dei metaboliti nel plasma non è stata studiata, ma potrebbe essere aumentata (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Polimorfismo

I pazienti con funzione metabolica debole del CYP2C19 presentano una concentrazione plasmatica di escitalopram circa doppia rispetto ai pazienti con funzione normale del CYP2C19. Non sono state osservate variazioni significative dell'esposizione con funzione ridotta del CYP2D6 (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Trattamento:

¬ di episodi depressivi maggiori;

¬ di disturbi di panico con o senza agorafobia;

¬ di disturbi d'ansia sociale (fobia sociale);

¬ di disturbi d'ansia generalizzata;

¬ di disturbi ossessivo-compulsivi.

Controindicazioni.

Ipersensibilità all'escitalopram o ad uno qualsiasi degli eccipienti. La terapia concomitante con inibitori della monoamino ossidasi (IMAO) non selettivi e irreversibili è controindicata a causa del rischio di sviluppo del sindromo serotoninergico, caratterizzato da agitazione, tremore, ipertermia ed altri sintomi (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). La combinazione di escitalopram con inibitori reversibili della MAO di tipo A (ad esempio moclobemide) o con l'inibitore reversibile e non selettivo della MAO linezolid è controindicata a causa del rischio di sviluppo del sindromo serotoninergico (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

L'escitalopram è controindicato nei pazienti con nota prolungamento dell'intervallo QT o con sindrome congenita da prolungamento dell'intervallo QT.

L'escitalopram è controindicato in associazione con medicinali in grado di prolungare l'intervallo QT (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Interazioni farmacodinamiche

Combinazioni controindicate.

IMAO non selettivi e irreversibili

Sono stati riportati casi di reazioni gravi in pazienti che assumevano SSRI in combinazione con IMAO non selettivi e irreversibili, e in pazienti che avevano appena interrotto la terapia con SSRI e avevano iniziato l'assunzione di IMAO (vedere la sezione «Controindicazioni»). In alcuni casi si è sviluppato il sindromo serotoninergico (vedere la sezione «Effetti indesiderati»). La combinazione di escitalopram con IMAO non selettivi e irreversibili è controindicata. Il trattamento con escitalopram deve essere iniziato 14 giorni dopo l'interruzione dell'IMAO irreversibile. Il trattamento con IMAO non selettivi e irreversibili deve essere iniziato non prima di 7 giorni dopo l'interruzione dell'escitalopram.

Combinazioni che richiedono cautela.

IMAO reversibile e selettivo di tipo A (moclobemide)

A causa del rischio di sviluppo del sindromo serotoninergico, la combinazione di escitalopram con l'IMAO di tipo A moclobemide è controindicata (vedere la sezione «Controindicazioni»). Se si dimostra necessaria questa combinazione, si deve iniziare con le dosi minime raccomandate e con un rigoroso monitoraggio clinico.

Inibitore reversibile e non selettivo della MAO (linezolid)

L'antibiotico linezolid è un inibitore reversibile e non selettivo della MAO e non deve essere somministrato a pazienti che assumono escitalopram. Se tale combinazione è necessaria, si devono utilizzare le dosi minime di entrambi i farmaci sotto stretto monitoraggio clinico (vedere la sezione «Controindicazioni»).

Inibitore selettivo e irreversibile della MAO di tipo B (selegilina)

La combinazione con selegilina (IMAO irreversibile di tipo B) richiede cautela a causa del rischio di sviluppo del sindromo serotoninergico.

La selegilina, alle dosi fino a 10 mg/die inclusi, è stata utilizzata in modo sicuro in associazione con il citalopram racemico.

Prolungamento dell'intervallo QT

Non sono stati condotti studi farmacocinetici e farmacodinamici sull'uso concomitante di escitalopram con altri medicinali che prolungano l'intervallo QT. Quando escitalopram viene utilizzato in associazione con tali medicinali, non si può escludere l'insorgenza di un effetto additivo. Pertanto, l'uso concomitante di escitalopram con medicinali che prolungano l'intervallo QT, come antiaritmici di classe IA e III, antipsicotici (ad esempio derivati della fenotiazina, pimozide, aloperidolo), antidepressivi triciclici, alcuni agenti antimicrobici (ad esempio sparfloxacina, moxifloxacina, eritromicina per somministrazione endovenosa, pentamidina, agenti antimalarici, in particolare galofantina), alcuni antistaminici (astemizolo, idrossizina, mizolastina), è controindicato.

Farmaci serotoninergici

L'assunzione concomitante con farmaci serotoninergici (ad esempio tramadolo, sumatriptan e altri triptani) può portare al sindromo serotoninergico.

Farmaci che abbassano la soglia convulsiva

Gli SSRI possono abbassare la soglia convulsiva. Si raccomanda cautela nell'uso concomitante di farmaci in grado di abbassare la soglia convulsiva (ad esempio antidepressivi (triciclici, SSRI), neurolettici (fenotiazine, tioxanteni, butirofenoni), meflochina, bupropione e tramadolo).

Litio, triptofano

Poiché sono stati riportati casi di potenziamento dell'effetto con l'uso concomitante di SSRI e litio o triptofano, si raccomanda di somministrare questi farmaci contemporaneamente con cautela.

Hypericum perforatum (erba di San Giovanni)

L'uso concomitante di SSRI e preparati vegetali contenenti Hypericum perforatum può portare ad un aumento della frequenza di effetti indesiderati.

Anticoagulanti

È possibile una variazione degli effetti degli anticoagulanti in seguito all'assunzione concomitante con escitalopram. Se i pazienti assumono anticoagulanti orali, è necessario effettuare un rigoroso monitoraggio del sistema di coagulazione prima e dopo l'assunzione di escitalopram (vedere la sezione «Particolari avvertenze ed avvertenze speciali»).

L'assunzione concomitante di farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) può aumentare la tendenza al sanguinamento (vedere la sezione «Particolari avvertenze ed avvertenze speciali»).

Alcol

L'escitalopram non interagisce farmacodinamicamente o farmacocineticamente con l'alcol. Tuttavia, come per l'uso di qualsiasi farmaco psicotropo, la combinazione con l'alcol non è raccomandata.

Farmaci che causano ipokaliemia/ipomagnesiemia

Si deve prestare cautela nell'uso concomitante di farmaci in grado di causare ipokaliemia/ipomagnesiemia, poiché in tal caso aumenta il rischio di aritmie maligne (vedere la sezione «Particolari avvertenze ed avvertenze speciali»).

Interazioni farmacocinetiche

Effetto di altri farmaci sulla farmacocinetica dell'escitalopram

Il metabolismo dell'escitalopram è principalmente mediato dal CYP2C19. Gli enzimi CYP3A4 e CYP2D6 possono anche partecipare in misura minore al suo metabolismo. Il metabolismo del principale metabolita S-DCIT (escitalopram demetilato) sembra essere parzialmente catalizzato dal CYP2D6.

La somministrazione concomitante di escitalopram e omeprazolo 30 mg una volta al giorno (inibitore del CYP2C19) determina un aumento moderato (circa il 50%) della concentrazione plasmatica di escitalopram. L'assunzione concomitante di escitalopram e cimetidina 400 mg due volte al giorno (inibitore moderato degli enzimi in generale) ha determinato un aumento moderato (circa il 70%) della concentrazione plasmatica di escitalopram. Si deve prestare cautela nell'uso concomitante di escitalopram e cimetidina. Potrebbe rendersi necessaria una modulazione della dose (vedere la sezione «Particolari avvertenze ed avvertenze speciali»).

Pertanto, si deve prestare cautela nell'uso concomitante di escitalopram con inibitori del CYP2C19 (ad esempio omeprazolo, esomeprazolo, fluconazolo, fluvoxamina, lansoprazolo, ticlopidina) e con cimetidina, quando si somministrano dosi elevate di escitalopram. Potrebbe rendersi necessaria una riduzione della dose di escitalopram in base alla valutazione clinica.

Effetto dell'escitalopram sulla farmacocinetica di altri farmaci

L'escitalopram è un inibitore dell'enzima CYP2D6. Si raccomanda cautela nell'uso concomitante di escitalopram con medicinali metabolizzati principalmente da questo enzima e dotati di un indice terapeutico ristretto, come flecaïnide, propafenone e metoprololo (in caso di insufficienza cardiaca), o con alcuni farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale e sono metabolizzati principalmente dal CYP2D6, come alcuni antidepressivi (desipramina, clomipramina e nortriptilina) e antipsicotici (risperidone, tiotixene e aloperidolo). Potrebbe rendersi necessaria una modulazione della dose.

La combinazione con desipramina o metoprololo ha determinato un raddoppio dei livelli plasmatici di questi due substrati del CYP2D6.

Studi in vitro hanno dimostrato che l'escitalopram può indurre anche un lieve inibizione del CYP2C19.

Si raccomanda cautela nell'uso concomitante con medicinali metabolizzati dal CYP2C19.

Caratteristiche di impiego.

Le seguenti caratteristiche di impiego riguardano la classe terapeutica degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI).

Ansia paradossale

Alcuni pazienti con disturbi di panico possono manifestare un aumento dell'ansia all'inizio del trattamento con antidepressivi. Questa reazione paradossale di solito scompare entro due settimane di terapia. Per ridurre la probabilità di effetti ansiogeni si raccomanda una dose iniziale bassa (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Crisi convulsive

L’escitalopram deve essere interrotto se insorge una crisi epilettica per la prima volta oppure se aumenta la frequenza delle crisi (in pazienti con diagnosi accertata di epilessia). Si deve evitare l’uso di SSRI in pazienti con epilessia instabile, mentre in quelli con epilessia controllata è necessario un attento monitoraggio.

Mania

Gli SSRI devono essere utilizzati con cautela nei pazienti con anamnesi di mania/ipomania. In caso di insorgenza di uno stato maniacale, gli SSRI devono essere sospesi.

Diabete mellito

Nei pazienti con diabete mellito, il trattamento con SSRI può alterare il controllo glicemico. Potrebbe essere necessario aggiustare la dose di insulina e/o di farmaci ipoglicemizzanti orali.

Suicidio, pensieri suicidi o peggioramento clinico

La depressione è associata al rischio di pensieri suicidi, autolesionismo e suicidio. Tale rischio permane fino al raggiungimento di una remissione stabile. Poiché il miglioramento clinico può non verificarsi durante le prime settimane di trattamento o oltre, i pazienti devono essere attentamente monitorati fino al miglioramento del loro stato. È noto che il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi del recupero.

Altre condizioni per le quali viene utilizzato l’escitalopram possono anch’esse essere associate a rischio di comportamento suicidario. Inoltre, tali condizioni possono essere comorbide con il disturbo depressivo maggiore. Queste precauzioni si applicano anche al trattamento di pazienti con altri disturbi psichiatrici.

I pazienti con anamnesi di comportamento suicidario prima dell’inizio del trattamento hanno il rischio più elevato di pensieri o tentativi suicidi e richiedono un attento monitoraggio durante la terapia. Un’analisi metanalitica degli studi ha evidenziato un aumento del rischio di comportamento suicidario nei pazienti di età inferiore a 25 anni che assumevano antidepressivi, rispetto a quelli che assumevano placebo. Un attento monitoraggio è particolarmente necessario all’inizio del trattamento e in occasione di modifiche della dose.

Pazienti e familiari devono essere avvertiti della necessità di osservare qualsiasi peggioramento dello stato clinico, comportamento o pensieri suicidi e cambiamenti insoliti del comportamento, e di richiedere immediatamente una consulenza medica in caso di comparsa di tali sintomi.

Acatisia/agitazione psicomotoria

L’uso di SSRI/SSNRI è associato allo sviluppo di acatisia, uno stato caratterizzato da un’irrequietezza spiacevole e spossante, con un bisogno impellente di muoversi, spesso accompagnato dall’incapacità di stare seduti o in piedi fermi. Questo stato è più probabile durante le prime settimane di trattamento. L’aumento della dose può aggravare i sintomi in pazienti che sviluppano tali manifestazioni.

Iponatriemia

L’iponatriemia, possibilmente correlata a un’inappropriata secrezione di ormone antidiuretico, è una condizione rara durante il trattamento con SSRI e di solito si risolve dopo l’interruzione della terapia. Gli SSRI devono essere somministrati con cautela ai pazienti a rischio (età avanzata, presenza di cirrosi epatica o trattamento concomitante con farmaci che possono causare iponatriemia).

Sanguinamenti

Durante l’assunzione di SSRI possono verificarsi emorragie cutanee, ecchimosi e porpora. Gli SSRI devono essere utilizzati con cautela in pazienti che ricevono contemporaneamente anticoagulanti, farmaci che alterano la funzionalità piastrinica (ad esempio antipsicotici atipici, fenotiazine, antidepressivi triciclici, acido acetilsalicilico e farmaci antiinfiammatori non steroidei, dipiridamolo e ticlopidina) e in pazienti con tendenza al sanguinamento.

Terapia elettroconvulsiva (TEC)

L’esperienza clinica sull’uso concomitante di SSRI e TEC è limitata; pertanto si raccomanda cautela.

Inibitori monoaminossidasi reversibili e selettivi di tipo A (IMAO tipo A)

Non si raccomanda di associare escitalopram e inibitori della monoaminossidasi di tipo A a causa del rischio di sindrome serotoninergica.

Sindrome serotoninergica

Si raccomanda cautela nell’uso concomitante di escitalopram con farmaci ad azione serotoninergica, come il sumatriptan o altri triptani, la tramadolo e il triptofano.

È stato segnalato lo sviluppo del sindrome serotoninergica in singoli casi in pazienti che assumevano SSRI contemporaneamente ad altri farmaci serotoninergici. È necessario usare escitalopram con cautela in associazione con farmaci che esercitano un'azione serotoninergica. La comparsa concomitante di sintomi come agitazione, tremore, mioclono e ipertermia può indicare lo sviluppo di tale condizione. In tal caso, gli SSRI e il farmaco serotoninergico devono essere immediatamente sospesi e deve essere iniziato un trattamento sintomatico.

L’assunzione concomitante di SSRI e prodotti a base di erbe contenenti iperico (Hypericum perforatum) può portare ad un aumento della frequenza di reazioni avverse (vedi Sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Sintomi da sospensione

I sintomi da sospensione al termine del trattamento, specialmente se improvviso, sono comuni. Negli studi clinici, reazioni negative alla sospensione della terapia si sono verificate in circa il 25% dei pazienti trattati con escitalopram e nel 15% dei pazienti che assumevano placebo.

Il rischio di sintomi da sospensione può dipendere da diversi fattori, tra cui la durata e la dose del trattamento, nonché la velocità di riduzione della dose. Capogiri, disturbi sensoriali (inclusi parestesie e sensazione di scossa elettrica), disturbi del sonno (inclusi insonnia e sogni vividi), agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore, confusione mentale, sudorazione eccessiva, cefalea, diarrea, palpitazioni, instabilità emotiva, irritabilità e disturbi visivi sono le reazioni più comuni. Generalmente questi sintomi sono di intensità lieve o moderata, ma in alcuni pazienti possono essere più gravi. Di solito compaiono nei primi giorni dopo l’interruzione del trattamento, anche se sono state segnalate raramente in pazienti che hanno accidentalmente saltato una dose. Tali sintomi da sospensione si risolvono generalmente entro 2 settimane, ma in alcuni pazienti possono protrarsi per periodi più lunghi (2-3 mesi o più). Pertanto, si raccomanda di interrompere gradualmente il trattamento con escitalopram riducendo la dose nel corso di alcune settimane o mesi, a seconda delle condizioni del paziente (vedi Sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Disfunzione sessuale

Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e gli inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI) possono causare sintomi di disfunzione sessuale (vedi Sezione «Effetti indesiderati»). Sono state segnalate disfunzioni sessuali persistenti, in cui i sintomi sono continuati nonostante l’interruzione degli SSRI/SNRI.

Malattia coronarica

A causa della limitata esperienza clinica, si raccomanda cautela nell’uso del medicinale nei pazienti con malattia coronarica.

Prolungamento dell’intervallo QT

È stato dimostrato che escitalopram causa un prolungamento dose-dipendente dell’intervallo QT. Nel periodo post-commercializzazione sono stati segnalati casi di prolungamento dell’intervallo QT e di aritmie ventricolari, inclusa la tachicardia ventricolare polimorfa (torsade de pointes), prevalentemente in donne, in pazienti con ipokaliemia e in pazienti con prolungamento preesistente dell’intervallo QT o altre patologie cardiache (vedi Sezioni «Controindicazioni», «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione», «Effetti indesiderati», «Sovradosaggio» e «Farmacodinamica»).

Il medicinale deve essere usato con cautela nei pazienti con bradicardia marcata e nei pazienti con recente infarto miocardico acuto o insufficienza cardiaca decompensata.

Le alterazioni dell’equilibrio elettrolitico, come ipokaliemia e ipomagnesiemia, aumentano il rischio di aritmie maligne e devono essere corrette prima di iniziare il trattamento con escitalopram.

Nei pazienti con patologie cardiache stabili, prima di iniziare il trattamento con escitalopram, si raccomanda un’accurata valutazione dell’ECG.

Se durante il trattamento con escitalopram si manifestano segni di aritmia cardiaca, il farmaco deve essere sospeso e deve essere eseguito un ECG.

Glaucoma ad angolo chiuso

Gli SSRI, incluso escitalopram, possono influenzare le dimensioni della pupilla, causando midriasi. Questo effetto midriatico può potenzialmente restringere l’angolo iridocorneale, aumentando la pressione intraoculare e causando glaucoma ad angolo chiuso, specialmente in pazienti predisposti. Pertanto, escitalopram deve essere usato con cautela nei pazienti con glaucoma ad angolo chiuso o con anamnesi di glaucoma.

Gli SSRI/SNRI possono aumentare il rischio di emorragia post-partum (vedi Sezioni «Uso in gravidanza o allattamento» e «Effetti indesiderati»).

Eccipienti

Questo medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per compressa, cioè è praticamente privo di sodio.

Uso in gravidanza o allattamento

Gravidanza.

I dati clinici sull’uso di escitalopram nel trattamento di donne in gravidanza sono limitati.

Gli studi sugli animali hanno mostrato tossicità riproduttiva.

Escitalopram è controindicato in gravidanza, salvo nei casi in cui, dopo un’attenta valutazione dei rischi e benefici, si sia dimostrata chiaramente la necessità di prescrivere il farmaco. Si raccomanda un attento monitoraggio dei neonati le cui madri hanno assunto escitalopram durante la gravidanza, specialmente nel terzo trimestre. Si deve evitare la sospensione improvvisa del farmaco durante la gravidanza.

Nei neonati le cui madri hanno assunto SSRI/SNRI nelle fasi avanzate della gravidanza, possono manifestarsi i seguenti sintomi: distress respiratorio, cianosi, apnea, convulsioni, instabilità termica, difficoltà nell’alimentazione, vomito, ipoglicemia, ipertonia, ipotonia, iperreflessia, tremore, agitazione nervosa, irritabilità, apatia, pianto persistente, sonnolenza e difficoltà nel sonno. Tali sintomi possono essere dovuti agli effetti serotoninergici o rappresentare sintomi da astinenza. Nella maggior parte dei casi, tali complicanze si verificano immediatamente o poco dopo il parto (entro 24 ore).

Dati epidemiologici indicano che l’uso di SSRI in gravidanza può aumentare il rischio di ipertensione polmonare persistente nel neonato (fino a 5 casi su 1000 gravidanze, secondo dati osservazionali). Nella popolazione generale, si verificano da 1 a 2 casi su 1000 gravidanze.

Allattamento al seno

Poiché escitalopram passa nel latte materno, l’allattamento al seno non è raccomandato durante il trattamento.

I dati osservazionali indicano un aumento del rischio (fino a < 2 volte) di emorragia post-partum dopo l’uso di SSRI o SNRI entro un mese dal parto (vedi Sezioni «Effetti indesiderati» e «Precauzioni particolari di impiego»).

Fertilità

I dati degli studi sugli animali hanno mostrato che escitalopram può influire sulla qualità dello sperma. Le segnalazioni sull’uso di alcuni SSRI nell’uomo indicano che tale effetto sulla qualità dello sperma è reversibile. Finora non è stato osservato alcun effetto sulla fertilità umana.

Capacità di guidare veicoli o di usare macchinari

Sebbene Estazil abbia un’influenza lieve o moderata sulla capacità di guidare, come per altri psicofarmaci, i pazienti devono essere avvertiti del potenziale rischio di effetti negativi sulla capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

Modalità e posologia di somministrazione.

Non è stata stabilita la sicurezza dell'uso di dosi superiori a 20 mg al giorno.

Estazil viene somministrato una volta al giorno agli adulti per via orale, indipendentemente dall'assunzione di cibo.

Episodio depressivo maggiore

La dose abituale raccomandata è di 10 mg una volta al giorno. In base alla sensibilità individuale del paziente, la dose giornaliera può essere aumentata fino alla dose massima di 20 mg.

L'effetto antidepressivo si manifesta generalmente dopo 2-4 settimane. Dopo la scomparsa dei sintomi, il trattamento deve essere proseguito per almeno 6 mesi al fine di consolidare l'effetto terapeutico.

Disturbi di panico con o senza agorafobia

Nella prima settimana di trattamento si raccomanda una dose iniziale di 5 mg al giorno, prima di aumentarla a 10 mg al giorno. La dose può essere successivamente aumentata, in base alla sensibilità individuale del paziente, fino alla dose massima di 20 mg al giorno.

L'effetto massimo nel trattamento dei disturbi di panico si raggiunge dopo 3 mesi. La durata del trattamento è di diversi mesi e dipende dalla gravità della malattia.

Disturbi d'ansia sociale (fobia sociale)

La dose abituale è di 10 mg una volta al giorno. Di norma, sono necessarie 2-4 settimane di terapia per ottenere un miglioramento dei sintomi. Successivamente, in base alla risposta individuale del paziente, la dose può essere ridotta a 5 mg oppure aumentata fino alla dose massima di 20 mg al giorno. Il disturbo d'ansia sociale è una condizione con andamento cronico e si raccomanda di proseguire il trattamento per almeno 12 settimane per consolidare l'effetto.

È stato dimostrato che un trattamento prolungato per 6 mesi previene le ricadute ed è pertanto prescrivibile su base individuale; i benefici del trattamento devono essere valutati regolarmente.

Il disturbo d'ansia sociale è un termine diagnostico ben definito per indicare un disturbo specifico e non deve essere confuso con una timidezza eccessiva. La terapia farmacologica è indicata soltanto se tale disturbo interferisce significativamente con l'attività professionale e sociale.

Il valore di questo trattamento rispetto alla terapia cognitivo-comportamentale non è stato valutato. La terapia farmacologica rappresenta uno degli elementi di una strategia terapeutica complessiva per il paziente.

Disturbi d'ansia generalizzati

La dose abituale è di 10 mg una volta al giorno. In base alla sensibilità individuale, la dose può essere aumentata fino a un massimo di 20 mg al giorno.

Il trattamento a lungo termine è stato studiato per almeno 6 mesi in pazienti che assumevano una dose di 20 mg al giorno; i benefici del trattamento devono essere valutati regolarmente (vedi sezione «Farmacodinamica»).

Disturbi ossessivo-compulsivi (DOC)

La dose iniziale abituale è di 10 mg una volta al giorno. In base alla sensibilità individuale, la dose può essere aumentata fino a 20 mg al giorno. Il DOC è una malattia cronica e il trattamento deve protrarsi per un periodo sufficiente a garantire la completa scomparsa dei sintomi, che può richiedere diversi mesi o anche più. I benefici del trattamento e la dose del farmaco devono essere valutati regolarmente (vedi sezione «Farmacodinamica»).

Pazienti di età pari o superiore a 65 anni

La dose iniziale è di 5 mg al giorno. In base alla sensibilità individuale e alla gravità della depressione, la dose giornaliera può essere aumentata fino alla dose massima di 10 mg al giorno (vedi sezione «Farmacocinetica»). L'efficacia di Estazil nel disturbo d'ansia sociale in pazienti anziani non è stata valutata.

Popolazione pediatrica

Estazil non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti (di età inferiore ai 18 anni) (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Insufficienza renale

Non sono necessarie restrizioni per pazienti con insufficienza renale lieve o moderata. Il farmaco deve essere usato con cautela nei pazienti con grave insufficienza renale (Clcr <30 ml/min) (vedi sezione «Farmacocinetica»).

Compromissione della funzionalità epatica

La dose iniziale raccomandata per i primi due settimani di trattamento è di 5 mg al giorno nei pazienti con insufficienza epatica lieve o moderata. In base alla risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino a 10 mg al giorno. Nei pazienti con grave compromissione epatica, il farmaco deve essere usato con cautela e la dose deve essere titolata con particolare attenzione (vedi sezione «Farmacocinetica»).

Attività ridotta dell'isoenzima CYP2C19

Nei pazienti con bassa attività dell'isoenzima CYP2C19, la dose iniziale raccomandata per le prime due settimane di trattamento è di 5 mg al giorno. In base alla risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino a 10 mg al giorno (vedi sezione «Farmacocinetica»).

Sintomi da sospensione che possono manifestarsi alla cessazione del trattamento

Va evitata la sospensione brusca del farmaco. Alla cessazione del trattamento con escitalopram, la dose deve essere ridotta gradualmente per un periodo di almeno 1-2 settimane al fine di ridurre il rischio di comparsa di sintomi da sospensione (vedi sezioni «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego» e «Effetti indesiderati»). Se dopo la riduzione della dose o la sospensione del farmaco compaiono sintomi inaccettabili, si può prendere in considerazione la possibilità di ripristinare la dose precedentemente prescritta. Successivamente, il medico potrà proseguire con una riduzione più graduale della dose.

Bambini

Gli antidepressivi non devono essere utilizzati per il trattamento di bambini e adolescenti (di età inferiore ai 18 anni). Negli studi clinici, comportamenti suicidari (tentativi di suicidio e pensieri suicidi) e ostilità (principalmente aggressività, comportamento oppositivo e rabbia) sono stati osservati più frequentemente nei bambini e negli adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. Se, per motivi clinici, si decide comunque di prescrivere il farmaco, è necessario garantire un'osservazione attenta per la comparsa di sintomi suicidari nel paziente.

Sovradosaggio

Toxicità. I dati clinici riguardo al sovradosaggio di escitalopram sono limitati. Molti casi sono dovuti a un sovradosaggio concomitante di altri farmaci. Nella maggior parte dei casi sono stati riportati sintomi lievi o assenza di sintomi. I casi di esito letale dopo sovradosaggio di escitalopram sono eccezionali e nella maggior parte dei casi comprendono un sovradosaggio concomitante di altri farmaci. Dosi di escitalopram comprese tra 400 e 800 mg non hanno causato sintomi gravi.

Sintomi. I segni di sovradosaggio di escitalopram sono principalmente sintomi a carico del sistema nervoso centrale (da capogiri, tremori e agitazione fino a rari casi di sindrome serotoninergica, convulsioni e coma), del sistema gastrointestinale (nausea, vomito), del sistema cardiovascolare (ipotensione, tachicardia, allungamento dell'intervallo QT, aritmie) e squilibri elettrolitici/idrici (ipokaliemia, iponatriemia).

Trattamento. Non esiste un antidoto specifico. È necessario mantenere una funzione respiratoria adeguata e garantire un'ossigenazione sufficiente. È possibile effettuare lavanda gastrica e somministrazione di carbone attivo. Si raccomanda il monitoraggio delle funzioni cardiache e vitali, insieme a un trattamento sintomatico e di supporto.

In caso di sovradosaggio, si raccomanda il monitoraggio dell'ECG nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia/bradiaritmie, nei pazienti che assumono contemporaneamente farmaci che prolungano l'intervallo QT e nei pazienti con alterazioni del metabolismo del farmaco, ad esempio nei pazienti con insufficienza epatica.

Effetti indesiderati

Gli effetti indesiderati si verificano più frequentemente durante la prima o la seconda settimana di trattamento e in genere la loro frequenza e intensità diminuiscono gradualmente con il proseguimento della terapia.

Di seguito sono riportati gli effetti indesiderati noti per la classe farmacologica degli SSRI e per l'escitalopram, osservati negli studi clinici controllati con placebo e durante l'uso post-marketing, classificati per apparato e frequenza nella tabella sottostante. La frequenza è definita come: molto comune (> 1/10), comune (> 1/100, < 1/10), non comune (> 1/1000, < 1/100), raro (> 1/10000, < 1/1000), molto raro (< 1/10000) o frequenza non nota (non determinabile sulla base dei dati disponibili).

1 Sono stati segnalati casi di pensieri e comportamenti suicidi durante il trattamento con escitalopram o poco dopo la sua interruzione.

2 Tali casi sono noti per i farmaci dell'intera classe degli SSRI.

3 Sono stati segnalati casi di questo tipo per la classe terapeutica degli SSRI o degli SSNRI (vedere le sezioni «Uso durante la gravidanza o l’allattamento», «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Prolungamento dell'intervallo QT

Durante il periodo post-commercializzazione sono stati segnalati casi di prolungamento dell'intervallo QT e di aritmie ventricolari, inclusa la tachicardia ventricolare polimorfa (torsade de pointes), soprattutto in donne, in pazienti con ipokaliemia e in pazienti con prolungamento preesistente dell'intervallo QT o altre malattie cardiache (vedere le sezioni «Controindicazioni», «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego», «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione», «Sovradosaggio» e «Farmacodinamica»).

Effetti di classe

Studi epidemiologici, condotti principalmente su pazienti di età pari o superiore a 50 anni, hanno dimostrato un aumento del rischio di fratture ossee nei pazienti in trattamento con inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e antidepressivi triciclici. Il meccanismo che porta a tale aumento del rischio non è attualmente noto.

Sintomi da sospensione

L’interruzione del trattamento con SSRI (soprattutto brusca) determina generalmente sintomi da sospensione. I capogiri, i disturbi sensoriali (compresa la parestesia e la sensazione di scossa elettrica), i disturbi del sonno (compresi insonnia e sogni vividi), l’agitazione o l’ansia, la nausea e/o il vomito, il tremore, la confusione mentale, l’iperidrosi, il mal di testa, la diarrea, le palpitazioni, l’instabilità emotiva, l’irritabilità e i disturbi della vista sono le reazioni più comuni. Tali sintomi sono generalmente di intensità lieve o moderata e transitori, ma possono essere gravi e/o prolungati in alcuni pazienti. Pertanto, si raccomanda di interrompere gradualmente il trattamento con escitalopram riducendo progressivamente la dose (vedere le sezioni «Modalità e posologia», «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Periodo di validità.

3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare a una temperatura non superiore a 30 °C, nell’imballaggio originale.

Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini.

Confezione.

10 compresse in un blister; 3 o 6 blister in un imballaggio di cartone.

Categoria di dispensazione.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

MACLEODS PHARMACEUTICALS LIMITED.

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell’attività.

Village Thedda, P.O. Lodhiamaira, Tehsil Baddi, District Solan, Himachal Pradesh, 174101, India.