Clonazepam IC

ISTRUZIONE per l'uso medico del medicinale KLONAZEPAM IC (CLONAZEPAM IC)

Composizione:

principio attivo: clonazepam;

1 compressa contiene 0,5 mg o 1 mg o 2 mg di clonazepam;

eccipienti: lattosio monoidrato, amido di patata, calcio stearato, gelatina, coloranti (giallo tramonto FCF (E 110) – per la dose da 0,5 mg; viola [ponso 4R (E 124), indigocarminio (E 132)] – per la dose da 1 mg).

Forma farmaceutica. Compresse.

Principali proprietà fisico-chimiche: compresse di colore arancio chiaro (dose da 0,5 mg), viola chiaro (dose da 1 mg), bianco (dose da 2 mg), forma cilindrica piatta con faccia bisecata. Sul lato di una delle superfici della compressa è riportato il marchio commerciale dell'azienda, sull'altra superficie della compressa è presente una linea di divisione.

Gruppo farmacoterapeutico.

Farmaci antiepilettici. Derivati del benzodiazepina. Clonazepam. Codice ATC N03A E01.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica

Clonazepam IC appartiene al gruppo dei derivati benzodiazepinici. Il meccanismo d'azione del clonazepam è strettamente legato al neurotrasmettitore endogeno inibitorio acido gamma-amminobutirrico (GABA) e ai recettori attraverso cui esercita la maggior parte dei suoi effetti nel sistema nervoso, ovvero i recettori GABA-A. Come tutti i benzodiazepinici, il clonazepam potenzia l'effetto inibitorio dei neuroni GABA-ergici della corteccia cerebrale, dell'ippocampo, del cervelletto, del tronco encefalico e di altre strutture del sistema nervoso centrale (SNC).

L'effetto clinico del medicinale si manifesta con una marcata e prolungata attività anticonvulsivante; il farmaco esercita inoltre un'azione ansiolitica, sedativa, calmante, un'azione ipnotica moderata e una lieve azione miorilassante.

Dati provenienti da studi sugli animali ed esami elettroencefalografici sull'uomo hanno dimostrato che il clonazepam IC sopprime rapidamente l'attività parossistica di diversi tipi, inclusi i complessi punta-onda negli assenze (petit mal), le lente punta-onda generalizzate, le punta-onda temporali e di altre localizzazioni, nonché punte e onde irregolari.

Le alterazioni generalizzate all'elettroencefalogramma sono più facilmente soppressi dal clonazepam IC rispetto alle alterazioni focali, come le punte focali. Il clonazepam IC ha un effetto positivo sia sulle forme generalizzate che focali dell'epilessia.

Farmacocinetica

Assorbimento

Dopo somministrazione orale, il clonazepam IC viene rapidamente e completamente assorbito dal tratto gastrointestinale. La biodisponibilità dopo somministrazione orale è del 90%. Dopo una singola dose orale di 2 mg di clonazepam IC, la concentrazione massima nel plasma sierico si raggiunge entro 1-4 ore, in alcuni casi entro 4-8 ore. La concentrazione di equilibrio nel sangue viene raggiunta dopo 4-6 giorni.

Non è dimostrata la necessità di monitorare costantemente le concentrazioni plasmatiche di clonazepam IC, poiché queste non correlano in modo sufficiente con gli effetti terapeutici o gli effetti indesiderati.

Distribuzione

Grazie alla buona solubilità nei grassi, il clonazepam IC si distribuisce rapidamente nei tessuti. Il clonazepam IC attraversa la barriera placentare e quella ematoencefalica ed è escreto nel latte materno.

Metabolismo

La biotrasformazione del clonazepam IC comprende idrossilazione ossidativa e riduzione del gruppo nitro in posizione 7 nel fegato, con formazione di composti 7-ammino o 7-acetilammino e piccole quantità di derivati 3-idrossi di tutti e tre i composti, nonché i loro coniugati glucuronici e solfatici. I composti nitro sono farmacologicamente attivi, mentre i composti amminici non lo sono.

Eliminazione

Il tempo di dimezzamento di eliminazione varia da 20 a 60 ore (in media 30 ore).

Nel periodo di 4-10 giorni, il 50-70% della radioattività totale di clonazepam IC marcati con isotopi radioattivi, somministrato per via orale, viene eliminato con le urine e dal 10 al 30% viene escreto con le feci, quasi interamente sotto forma di metaboliti liberi o coniugati. Meno dello 0,5% di clonazepam IC inalterato viene ritrovato nelle urine.

Dati farmacocinetici in specifiche situazioni cliniche

Sulla base dei dati farmacocinetici, nei pazienti con compromissione della funzionalità renale non è necessaria alcuna correzione della dose.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Epilessia nei bambini in età neonatale, prescolare e scolare (principalmente crisi tipiche e atipiche di piccolo male ed episodi tonico-clonici generalizzati primitivi o secondari).

Epilessia negli adulti (principalmente crisi focali).

Sindrome di panico parossistica, stato d'ansia nelle fobie, ad esempio nell'agorafobia (non somministrare ai bambini).

Stati di eccitazione psicomotoria in seguito a psicosi reattive.

Controindicazioni.

Ipersensibilità ai derivati delle benzodiazepine o a uno qualsiasi degli altri componenti del medicinale. Disturbi respiratori di origine centrale e gravi stati di insufficienza respiratoria indipendentemente dalla causa; apnea notturna, glaucoma ad angolo chiuso, alterazioni della coscienza, miastenia grave, grave insufficienza epatica o renale, porfiria acuta, intossicazione da alcool, abuso di alcool, dipendenza da farmaci o sostanze stupefacenti.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

L'effetto depressivo del clonazepam sul sistema nervoso centrale è potenziato da tutti i farmaci con azione simile, come barbiturici, antipertensivi ad azione centrale, farmaci antipsicotici, antidepressivi triciclici e farmaci antidepressivi ad essi correlati, farmaci anticonvulsivanti, analgesici oppioidi ed etanolo.

L'associazione del clonazepam con α-bloccanti o moksoneidina determina un marcato effetto sedativo e ipotensivo. Si verifica un marcato effetto ipotensivo anche con l'associazione del clonazepam ad inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina (ACE), antagonisti dei recettori dell'angiotensina-II, bloccanti neuronali adrenergici, β-bloccanti, clonidina, metildopa, bloccanti dei canali del calcio, diazossido, idralazina, minossidil, diuretici, nitrati o nitroprussiato.

Quando viene somministrato in associazione con altri farmaci antiepilettici, la tossicità e i segni e sintomi di depressione del sistema nervoso centrale, in particolare sedazione e apatia, possono essere più marcati, specialmente in caso di somministrazione concomitante con idantoini o fenobarbital. Ciò richiede particolare cautela nella scelta della dose adeguata nelle fasi iniziali del trattamento. L'associazione di clonazepam e valproato di sodio, in rari casi, può indurre uno stato epilettico di assenza. Benché alcuni pazienti tollerino bene questa combinazione e ne traggano beneficio, si deve tenere presente il potenziale rischio.

L'alcool può alterare l'effetto del clonazepam, ridurre l'efficacia della terapia o indurre effetti collaterali imprevedibili. L'assunzione di alcool durante il trattamento con clonazepam potenzia l'effetto depressivo del clonazepam sul sistema nervoso centrale e può indurre reazioni paradossali come crisi epilettiche, eccitazione psicomotoria, comportamento aggressivo o uno stato di intossicazione patologica. L'intossicazione patologica non dipende dal tipo o dalla quantità di alcool ingerito; talvolta anche una piccola dose è sufficiente. In nessun caso è consentito assumere alcool durante il trattamento con clonazepam. Inoltre, l'alcool potenzia l'effetto sedativo del clonazepam, il che può portare a disturbi della coordinazione motoria e perdita di coscienza.

L'effetto sedativo è potenziato quando il clonazepam viene somministrato insieme ad anestetici generali, antistaminici (in misura minore per gli antistaminici privi di effetto sedativo e generalmente non per quelli ad uso topico), baclofene, lofexidina, mirtazapina, nabilone e tizanidina.

La somministrazione concomitante di farmaci sedativi, come benzodiazepine o medicinali con azione simile alle benzodiazepine, aumenta il rischio di sedazione, depressione respiratoria, coma e esito letale a causa del potenziamento dell'effetto depressivo sul sistema nervoso centrale (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

La somministrazione concomitante di clonazepam con miorilassanti prolunga e potenzia il loro effetto.

La somministrazione concomitante con l'amiodarone, un antiaritmico di classe III, può potenziare la tossicità del clonazepam (compresa la depressione del sistema nervoso centrale e disturbi della coordinazione motoria).

Il clonazepam probabilmente può agire come antagonista degli effetti della levodopa.

I farmaci inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), come sertralina e fluoxetina, non influenzano la farmacocinetica del clonazepam quando somministrati in associazione.

Gli induttori degli enzimi epatici aumentano il clearance delle benzodiazepine.

Farmaci antiepilettici come fenitoina, fenobarbital, carbamazepina e valproato possono aumentare il clearance del clonazepam, determinando una riduzione della sua concentrazione nel plasma e una minore intensità degli effetti farmacologici. La concentrazione plasmatica del clonazepam si riduce spesso con l'associazione a primidone e possibilmente con la teofillina.

La rifampicina probabilmente accelera il metabolismo del clonazepam.

Il fumo di tabacco riduce l'effetto del medicinale.

Gli inibitori degli enzimi epatici riducono il clearance delle benzodiazepine e possono potenziarne l'effetto.

Esiste il rischio di sedazione prolungata e depressione respiratoria con la somministrazione concomitante di clonazepam e amprenavir.

Cimetidina, disulfiram, fluvoxamina, ritonavir, eritromicina, ketoconazolo inibiscono il metabolismo del clonazepam, aumentandone quindi la concentrazione plasmatica, con conseguente potenziamento dell'effetto depressivo del clonazepam sul sistema nervoso centrale.

Il clonazepam non induce l'attività degli enzimi coinvolti nel suo metabolismo.

La somministrazione concomitante di fenitoina o primidone con clonazepam può alterare la concentrazione plasmatica di fenitoina o primidone (generalmente aumentandola).

Caratteristiche particolari di impiego.

Prima di iniziare il trattamento con clonazepam IC, è necessario valutare attentamente il rapporto rischio/beneficio. Clonazepam IC deve essere assunto rigorosamente sotto controllo medico.

Sono stati riportati pensieri e comportamenti suicidi in pazienti in trattamento con farmaci antiepilettici per diverse indicazioni. Pertanto, i pazienti devono essere monitorati per la comparsa di segni di pensieri e comportamenti suicidi. I pazienti con depressione e/o tentativi di suicidio in anamnesi devono essere sottoposti a un rigoroso controllo.

È necessaria una accurata titolazione individuale della dose nei pazienti con patologie epatiche o respiratorie preesistenti (ad esempio, broncopneumopatia cronica ostruttiva) e nei pazienti in trattamento con altri farmaci ad azione centrale o con farmaci anticonvulsivanti (antiepilettici) (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione»).

Deve essere evitata l’associazione di clonazepam IC con depressori del sistema nervoso centrale (SNC), poiché potrebbe potenziare gli effetti clinici del clonazepam IC, in particolare un forte effetto sedativo, un’importante depressione della funzione respiratoria e/o cardiovascolare clinicamente rilevante (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione»).

L’effetto sul sistema respiratorio può essere potenziato in caso di ostruzione delle vie aeree preesistente, lesioni cerebrali o quando vengono utilizzati altri farmaci che deprimono la respirazione. Generalmente, questo effetto può essere evitato mediante un’accurata titolazione individuale della dose.

Come per tutti i farmaci di questo tipo, clonazepam IC può modificare le reazioni del paziente in base alla dose, alla modalità di somministrazione e alla sensibilità individuale (vedi sezione «Capacità di influenzare l’abilità di guidare veicoli o di usare macchinari»). In generale, ai pazienti con epilessia non è consentito guidare veicoli. Anche in caso di adeguato controllo delle crisi durante il trattamento con clonazepam IC, si deve ricordare che qualsiasi aumento della dose o variazione dell’intervallo tra le assunzioni del farmaco può modificare le reazioni del paziente in base alla sensibilità individuale.

Un uso prolungato di benzodiazepine può portare allo sviluppo di dipendenza con comparsa di sintomi da astinenza alla loro sospensione. Come per altri farmaci antiepilettici, il trattamento con clonazepam IC deve essere interrotto gradualmente a causa del rischio di sviluppo rapido di stato epilettico. La stessa cautela deve essere osservata quando si sospende il trattamento con altri farmaci, mentre il paziente continua la terapia con clonazepam IC.

Dipendenza

L’uso di clonazepam IC può portare allo sviluppo di dipendenza fisica e psichica (vedi sezione «Effetti indesiderati»). In particolare, una terapia prolungata o l’uso di dosi elevate può causare disturbi reversibili come disartria, alterazioni della coordinazione motoria e della deambulazione (atassia), nistagmo e visione doppia (diplopia). Inoltre, il rischio di amnesia anterograda, che può verificarsi con l’uso di benzodiazepine alle dosi terapeutiche, aumenta con dosi più elevate. Gli effetti amnestici possono essere associati a comportamenti inadeguati. In alcune forme di epilessia, può verificarsi un aumento della frequenza delle crisi (vedi sezione «Effetti indesiderati») durante un trattamento prolungato. Il rischio di sviluppare dipendenza aumenta con l’aumento della dose e della durata del trattamento; è inoltre maggiore nei pazienti con anamnesi di abuso di alcol e/o dipendenza da farmaci.

In caso di sviluppo di dipendenza fisica, l’interruzione improvvisa del trattamento sarà accompagnata da sintomi da astinenza. I sintomi da astinenza possono manifestarsi dopo un periodo molto lungo di trattamento con clonazepam IC, specialmente a dosi elevate, o in seguito a una rapida riduzione della dose giornaliera o a una sospensione improvvisa della terapia. I sintomi da astinenza comprendono tremore, sudorazione eccessiva, agitazione, disturbi del sonno, sensazione di ansia, cefalea, dolore muscolare, crisi di ansia intensa, tensione, preoccupazione, confusione mentale, irritabilità e crisi epilettiche, che possono essere correlate alla malattia di base. Nei casi gravi, possono manifestarsi i seguenti sintomi: derealizzazione, depersonalizzazione, allucinazioni, iperacusia, intorpidimento e formicolio agli arti, convulsioni, ipersensibilità alla luce e al rumore, ipersensibilità tattile. Poiché il rischio di sviluppare il sindrome da astinenza è maggiore dopo l’interruzione brusca del trattamento, ciò deve essere evitato. La sospensione del trattamento (anche a breve termine) deve avvenire riducendo gradualmente la dose giornaliera. Il rischio di sviluppare sintomi da sindrome da astinenza aumenta con l’uso contemporaneo di benzodiazepine e di sedativi diurni (tolleranza incrociata).

Tolleranza

L’uso prolungato di clonazepam IC riduce il suo effetto terapeutico.

Rischi associati all’uso concomitante di oppioidi, sedativi, come le benzodiazepine o farmaci con azione simile alle benzodiazepine

L’uso concomitante di clonazepam IC e oppioidi può causare sedazione, depressione respiratoria, coma e esito fatale. L’associazione di clonazepam IC con oppioidi, sedativi come le benzodiazepine o farmaci con azione simile alle benzodiazepine può essere presa in considerazione solo in assenza di alternative terapeutiche. Se si prescrive clonazepam IC contemporaneamente agli oppioidi, si deve utilizzare la dose efficace più bassa e la durata del trattamento deve essere la più breve possibile. È necessario monitorare attentamente i pazienti per la comparsa di segni e sintomi di depressione respiratoria e sedazione. Per questo motivo, pazienti e caregiver devono essere informati di questi sintomi (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione»).

Amnesia anterograda

Clonazepam IC può causare amnesia anterograda. Questo stato si verifica generalmente alcune ore dopo l’assunzione di clonazepam IC, specialmente a dosi elevate.

Reazioni paradossali

Clonazepam IC può causare reazioni paradossali, tra cui irrequietezza, eccitazione, irritabilità, aggressività, ostilità, incubi, sonnambulismo, peggioramento dell’insonnia, allucinazioni, psicosi e disturbi della personalità. Tali reazioni si verificano più frequentemente in pazienti anziani e in pazienti con dipendenza da alcol. In caso di comparsa di tali sintomi, l’uso di clonazepam IC deve essere interrotto.

Depressione

Clonazepam IC deve essere usato con cautela nei pazienti con sintomi di depressione endogena, poiché tali pazienti possono manifestare comportamenti suicidi. A causa del rischio di sovradosaggio volontario, questi pazienti devono ricevere clonazepam IC alla dose efficace minima.

Le benzodiazepine e i farmaci con azione simile alle benzodiazepine non devono essere utilizzati in monoterapia per la depressione o l’ansia associata alla depressione. La monoterapia con questi farmaci aumenta il rischio di comportamenti suicidi.

Gruppi di pazienti particolari

Clonazepam IC deve essere usato con cautela nei pazienti con alterata funzionalità epatica o renale (vedi sezione «Controindicazioni»), nei pazienti debilitati, specialmente con alterazioni dell’equilibrio e ridotte capacità motorie, a causa del rischio aumentato di cadute e fratture. In questi casi, la dose di clonazepam IC deve generalmente essere ridotta.

L’uso di benzodiazepine non è raccomandato nei pazienti con grave insufficienza epatica, poiché possono accelerare lo sviluppo di encefalopatia epatica. L’insufficienza epatica può portare a un potenziamento degli effetti indesiderati delle benzodiazepine.

Clonazepam IC deve essere usato con cautela nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica (vedi sezione «Controindicazioni»), poiché le benzodiazepine possono deprimere il centro respiratorio.

Clonazepam IC può causare un aumento della produzione di saliva e di secrezioni bronchiali, specialmente nei neonati e nei bambini molto piccoli. Durante il trattamento, deve essere monitorata la pervietà delle vie aeree.

Clonazepam IC deve essere usato con particolare cautela nei pazienti con atassia cerebellare e spinale.

Clonazepam IC deve essere usato con cautela nei pazienti con glaucoma (vedi sezione «Controindicazioni», glaucoma ad angolo chiuso).

Si ritiene che clonazepam IC probabilmente non abbia attività porfirinogena, anche se esistono alcuni dati contrastanti. Clonazepam IC in pazienti con porfiria può scatenare convulsioni (vedi sezione «Controindicazioni»).

Le benzodiazepine devono essere usate con cautela nei pazienti con anamnesi di dipendenza da alcol, farmaci o sostanze stupefacenti. Tali pazienti devono essere sottoposti a un rigoroso monitoraggio durante il trattamento con clonazepam IC a causa del rischio di sviluppare dipendenza da clonazepam IC.

Nei pazienti anziani, clonazepam IC deve essere prescritto a dosi ridotte (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia») a causa della gravità degli effetti indesiderati che possono manifestarsi in questa fascia di età, principalmente per il rischio di disorientamento e alterazioni della coordinazione motoria, che possono portare a cadute e traumi.

Il medicinale contiene lattosio e pertanto non deve essere somministrato a pazienti con rara intolleranza ereditaria al galattosio, deficit di lattasi o sindrome da malassorbimento di glucosio-galattosio.

Durante un trattamento prolungato con clonazepam IC, è necessario monitorare la funzionalità epatica e l’emocromo periferico.

Le compresse con dosaggio di 0,5 mg e 1 mg contengono coloranti (giallo tramonto FCF (E 110) e Ponsä 4R (E 124), rispettivamente) che possono causare reazioni allergiche.

È vietato assumere alcol durante il trattamento e per 3 giorni dopo la sospensione di clonazepam IC.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento.

Gli studi su clonazepam IC effettuati sugli animali hanno evidenziato una tossicità riproduttiva. I dati preclinici indicano un effetto teratogeno di clonazepam IC. Negli studi preclinici sui topi, si è osservato almeno un raddoppio della frequenza di malformazioni congenite teratogeniche rispetto al gruppo di controllo, a dosi 3-, 9- e 18-volte superiori alle dosi terapeutiche per l’uomo.

Gravidanza

Clonazepam IC esercita un effetto farmacologico dannoso sul corso della gravidanza e sul feto/neonato.

Clonazepam IC non deve essere usato durante la gravidanza. L’uso di clonazepam IC in donne in gravidanza, specialmente nel primo e nel terzo trimestre, può essere considerato solo se tale trattamento è assolutamente necessario e l’uso di un farmaco alternativo più sicuro non è possibile o è controindicato. Clonazepam IC deve essere prescritto alle donne in gravidanza solo se il beneficio potenziale supera il rischio per il feto.

L’uso di dosi elevate nell’ultimo trimestre di gravidanza o durante il parto può causare alterazioni del ritmo cardiaco nel feto, ipotermia, ipotensione arteriosa, depressione respiratoria moderata e debole riflesso di suzione nel neonato. Nei neonati le cui madri hanno assunto a lungo termine benzodiazepine nel tardo periodo di gravidanza, si sviluppa dipendenza fisica e dopo la nascita esiste il rischio di sviluppare sindrome da astinenza.

Si deve considerare che sia la gravidanza stessa sia l’interruzione improvvisa della terapia possono causare un peggioramento dell’epilessia.

Le donne in età fertile devono essere informate della necessità di consultare un medico se pianificano una gravidanza o sospettano di essere incinte.

Allattamento

Clonazepam IC passa nel latte materno e pertanto non deve essere usato nelle madri che allattano. Se necessario l’uso di clonazepam IC, l’allattamento al seno deve essere interrotto.

Capacità di influenzare l’abilità di guidare veicoli o di usare macchinari.

I pazienti con epilessia devono evitare di guidare veicoli o di usare macchinari. Anche in caso di adeguato controllo delle crisi durante il trattamento con clonazepam IC, un aumento della dose o una variazione dell’intervallo tra le assunzioni del farmaco può modificare le reazioni del paziente in base alla sensibilità individuale. Clonazepam IC può rallentare le reazioni fino al punto da compromettere la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

Si deve evitare la guida di veicoli o l’uso di macchinari e altre attività pericolose durante il trattamento con clonazepam IC e per 3 giorni dopo la sua sospensione.

Modalità e dosaggio di somministrazione.

Il medicinale deve essere assunto per via orale, senza masticare e con una piccola quantità di liquido. La dose e la durata della terapia devono essere stabilite individualmente per ogni paziente, in base alla natura, al grado di gravità e alle caratteristiche del decorso della malattia, alla stabilità dell'effetto terapeutico ottenuto e alla tollerabilità del medicinale. Il trattamento deve essere iniziato con la dose minima efficace, aumentandola gradualmente fino al raggiungimento dell'effetto terapeutico desiderato. Se non è possibile suddividere la dose giornaliera in dosi equamente distribuite durante il giorno, la dose più alta deve essere assunta prima di andare a dormire. La sospensione della terapia deve essere effettuata lentamente, con una riduzione graduale della dose giornaliera.

Nell’epilessia

Adulti

La dose iniziale è di 1 mg al giorno, da suddividere in tre somministrazioni a intervalli regolari. La dose deve essere aumentata gradualmente di 0,5–1 mg ogni 3 giorni fino al raggiungimento dell’effetto ottimale.

La dose di mantenimento viene stabilita individualmente per ogni paziente in base all’effetto terapeutico (di solito 4–8 mg al giorno in 3–4 dosi) e viene raggiunta entro 2–4 settimane. La dose giornaliera massima è di 20 mg.

Pazienti anziani

I pazienti anziani sono particolarmente sensibili agli effetti depressivi sul sistema nervoso centrale; pertanto si raccomanda di iniziare la terapia con una dose giornaliera non superiore a 0,5 mg.

Bambini

La dose iniziale per neonati e bambini di età compresa tra 1 e 5 anni è di 0,25 mg al giorno; per i bambini di età pari o superiore a 6 anni è di 0,5 mg al giorno. La dose può essere aumentata gradualmente ogni 3 giorni fino al raggiungimento di un effetto terapeutico soddisfacente.

Dose giornaliera di mantenimento:

• per neonati di età inferiore a 1 anno – 0,5–1 mg,
• per bambini di età compresa tra 1 e 5 anni – 1–3 mg,
• per bambini di età compresa tra 6 e 12 anni – 3–6 mg.

La dose giornaliera massima per i bambini è di 0,2 mg/kg di peso corporeo. La dose giornaliera deve essere suddivisa in 3–4 somministrazioni a intervalli regolari.

Tentata sospensione

In alcune forme di epilessia infantile, in alcuni pazienti può verificarsi una riduzione dell’effetto terapeutico del clonazepam. Un effetto terapeutico adeguato può essere ripristinato aumentando la dose del medicinale o sospendendo temporaneamente la terapia con clonazepam per un periodo compreso tra 2 e 3 settimane. Durante questo periodo è necessario un rigoroso controllo dello stato del paziente; può essere opportuno ricorrere a una terapia farmacologica alternativa.

Per i bambini di età inferiore a 3 anni, il numero necessario di compresse deve essere macinato fino a ottenere una polvere fine, disciolto in una piccola quantità di acqua e somministrato sotto forma di sospensione.

Pazienti con compromissione della funzionalità renale e/o epatica

È necessario prestare cautela nell’uso del clonazepam nei pazienti con compromissione della funzionalità renale e/o epatica. Potrebbe essere necessaria una riduzione della dose (vedere la sezione «Proprietà farmacologiche»).

Nel sindrome da paura parossistica

Negli adulti, la dose iniziale è di 0,5 mg al giorno, suddivisa in due somministrazioni. La dose media è di 1 mg al giorno. Per ridurre la sonnolenza durante il giorno, il medicinale può essere assunto in una singola dose giornaliera prima di andare a dormire. La dose giornaliera massima è di 4 mg.

L’efficacia e la sicurezza dell’uso del clonazepam nei bambini con sindrome da paura parossistica non sono state stabilite.

Bambini.

Il medicinale può essere utilizzato nella pratica pediatrica. Per i bambini di età inferiore a 3 anni, il numero necessario di compresse deve essere macinato fino a ottenere una polvere fine, disciolto in una piccola quantità di acqua e somministrato sotto forma di sospensione.

Non somministrare ai bambini per il trattamento della sindrome da paura parossistica, né per lo stato di ansia legato a fobie (ad esempio, agorafobia).

Sovradosaggio.

Come per altri benzodiazepine, il sovradosaggio di clonazepam non dovrebbe mettere in pericolo la vita. In caso di sovradosaggio con dosi superiori a 60 mg, lo stato dei pazienti si è normalizzato senza trattamento specifico. Nel caso di sovradosaggio, si osserva sonnolenza intensa con ipotonia muscolare.

Simptomi

I sintomi di sovradosaggio o intossicazione mostrano una notevole variabilità in base all’età, al peso corporeo del paziente e alla risposta individuale.

I sintomi più comuni sono sonnolenza, atassia, disartria e nistagmo. Altri sintomi di sovradosaggio da clonazepam includono confusione mentale e, nei casi gravi, perdita di coscienza e coma. Il coma, l’ipotensione arteriosa e l’ipotensione respiratoria possono talvolta verificarsi, ma non mettono in pericolo la vita se le benzodiazepine sono state assunte da sole. Il coma di solito dura solo poche ore, ma nei pazienti anziani può essere più prolungato e ciclico. L’ipotensione respiratoria indotta da benzodiazepine è più grave nei pazienti con grave ostruzione cronica delle vie aeree.

L’intossicazione causata dall’assunzione contemporanea di clonazepam e alcol o di altri medicinali che deprimono il sistema nervoso centrale può mettere in pericolo la vita.

Trattamento

Il trattamento del sovradosaggio da clonazepam consiste nel rimuovere il più rapidamente possibile dal corpo il clonazepam non ancora assorbito o nel ridurre la sua assorbimento dal tratto gastrointestinale.

Misure terapeutiche di emergenza:

1. Mantenere la pervietà delle vie aeree e garantire un’adeguata ventilazione, se necessario.
2. Non è noto con certezza se la decontaminazione gastrica sia utile. Negli adulti o nei bambini che hanno assunto clonazepam in dosi superiori a 0,4 mg/kg, in assenza di eccessiva sonnolenza, si deve considerare l’uso di carbone attivo (50 g per adulti, 10–15 g per bambini) entro 1 ora dall’assunzione della dose eccessiva.
3. L’ulteriore assorbimento deve essere prevenuto con un metodo appropriato, ad esempio l’uso di carbone attivo entro 1–2 ore dall’assunzione della dose eccessiva. Quando si utilizza il carbone attivo, è obbligatorio garantire la pervietà delle vie aeree nei pazienti che manifestano sonnolenza.
4. Lo svuotamento gastrico non è obbligatorio se è stato assunto solo clonazepam. In caso di sovradosaggio da più farmaci, questa misura può essere presa in considerazione.
5. Se il paziente non sviluppa sintomi di sovradosaggio entro 4 ore dall’assunzione della dose eccessiva di clonazepam, lo sviluppo successivo di tali sintomi è improbabile.
6. Le misure di supporto dipendono dallo stato clinico del paziente. In particolare, il paziente potrebbe necessitare di un trattamento sintomatico degli effetti cardiorespiratori o sul sistema nervoso centrale. È necessario monitorare la pervietà delle vie aeree, la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa del paziente e, se necessario, applicare un trattamento sintomatico appropriato in base allo stato del paziente.
7. Il flumazenil, come antagonista dei derivati delle benzodiazepine, può essere utile, ma raramente è necessario. Ha un'emivita breve (circa 1 ora). L’uso del flumazenil deve essere considerato in caso di grave depressione del sistema nervoso centrale. Durante e dopo l’uso del flumazenil, lo stato del paziente deve essere attentamente monitorato. Il flumazenil deve essere usato con particolare cautela nei pazienti che assumono medicinali che abbassano la soglia convulsiva (ad esempio, antidepressivi triciclici). Il flumazenil non deve essere usato in caso di sovradosaggio da più farmaci né come test diagnostico.

Avvertenza

L’uso del flumazenil non è raccomandato nei pazienti con epilessia in trattamento con benzodiazepine per un periodo prolungato. Sebbene il flumazenil eserciti un debole effetto anticonvulsivante diretto, l’inibizione improvvisa dell’effetto protettivo dell’agonista benzodiazepinico può indurre convulsioni nei pazienti con epilessia.

In caso di agitazione, non devono essere usati barbiturici.

Effetti indesiderati.

Gli effetti indesiderati associati all'uso del clonazepam sono classificati per sistemi organici e frequenza. La frequenza è definita come segue: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100 – <1/10), non comune (≥1/1000 – <1/100), raro (≥1/10000 – <1/1000), molto raro (<1/10000).

La frequenza e la gravità degli effetti indesiderati dipendono dalla sensibilità individuale del paziente e dalla dose.

Gli effetti indesiderati considerati seri e che portano alla sospensione del farmaco si verificano raramente.

Gli effetti indesiderati contrassegnati con un asterisco (*) sono generalmente di natura transitoria e scompaiono spontaneamente durante il trattamento o con la riduzione della dose. Di solito compaiono all'inizio della terapia; la loro intensità può essere notevolmente ridotta o evitata iniziando il trattamento con basse dosi e aumentandole gradualmente.

Elenco degli effetti indesiderati

Disturbi psichiatrici e reazioni paradossi

L'amnesia anterograda può verificarsi con l'uso di benzodiazepine a dosi terapeutiche; il rischio aumenta con l'aumento della dose. Gli effetti amnestici possono essere associati a comportamenti inadeguati.

La depressione può essere indotta dal trattamento o rappresentare un sintomo della malattia di base. I segni e i sintomi di una depressione latente possono manifestarsi durante il trattamento con clonazepam.

L'uso di clonazepam a dosi terapeutiche può portare allo sviluppo di dipendenza fisica e psicologica. Il rischio di dipendenza aumenta con l'aumento della dose e della durata del trattamento ed è particolarmente elevato nei pazienti predisposti, con anamnesi di abuso di alcol o dipendenza da sostanze (vedi sezione «Avvertenze particolari»). L'interruzione improvvisa del trattamento può causare il sindrome da astinenza (vedi sezione «Avvertenze particolari»).

Possono anche verificarsi reazioni paradossi come aggressività, ostilità, eccitazione psicomotoria, ipereccitabilità, nervosismo, irritabilità, agitazione, ansia, disturbi del sonno, incubi notturni, sogni vividi, insonnia, disturbi psichici, alterazioni della personalità, tremore, comparsa di nuovi tipi di crisi. Le reazioni paradossi si verificano più frequentemente dopo assunzione di alcol, negli anziani e nei pazienti con disturbi psichiatrici. In caso di comparsa di tali reazioni, si deve valutare il rapporto tra i benefici del proseguimento della terapia e la gravità delle reazioni sviluppate. Potrebbe essere necessario aggiungere altri farmaci al regime terapeutico o interrompere il trattamento con clonazepam.

Disturbi del sistema nervoso: capogiri*, sensazione di vuoto o "leggerezza nella testa"*, sonnolenza*, affaticamento aumentato*, rallentamento dei riflessi*, atassia*, alterazioni della coordinazione motoria*, ipotonia muscolare, debolezza muscolare, ridotta concentrazione, disturbi della memoria, ridotta capacità di apprendimento, ansia, cefalea*, confusione* e disorientamento*, fotofobia*; raramente – labilità emotiva.

La disartria e l'atassia sono disturbi reversibili che si manifestano in particolare con terapie prolungate o con dosi elevate.

Questi effetti indesiderati si verificano relativamente spesso e possono scomparire gradualmente durante il trattamento o con la riduzione della dose. La loro comparsa può essere parzialmente prevenuta aumentando lentamente la dose all'inizio del trattamento.

La cefalea è stata osservata in rari casi.

L'induzione di crisi generalizzate è stata osservata molto raramente.

In alcune forme di epilessia, è possibile un aumento della frequenza delle crisi con trattamenti prolungati.

Disturbi dell'organo della vista

Diplopia e nistagmo sono disturbi reversibili che si verificano soprattutto con terapie prolungate o con dosi elevate; riduzione dell'acuità visiva.

Disturbi del sistema cardiocircolatorio: bradicardia, dolore toracico, lieve riduzione della pressione arteriosa.

Sono stati segnalati casi di insufficienza cardiaca, inclusa arresto cardiaco.

Disturbi del sistema respiratorio, degli organi del mediastino e della gabbia toracica

Raramente può verificarsi depressione respiratoria, specialmente in caso di somministrazione concomitante di altri farmaci depressivi del SNC. Questo effetto può essere potenziato in presenza di ostruzione delle vie aeree, lesioni cerebrali o se somministrati altri farmaci depressivi del respiro. Questo effetto può generalmente essere evitato con un'attenta titolazione individuale della dose.

Nei neonati e nei bambini piccoli, specialmente con disturbi psichici, può verificarsi un aumento della produzione di saliva o di secrezioni bronchiali con ipersalivazione. In questi casi può essere necessario monitorare lo stato delle vie aeree.

Raramente possono verificarsi sintomi di infiammazione catarrale delle vie respiratorie superiori.

Disturbi del tratto gastrointestinale: raramente – nausea, malessere gastrico, secchezza della bocca; aumento della secrezione salivare, vomito, dolore addominale, stitichezza, sintomi gastrointestinale.

Disturbi del sistema epatobiliare: alterazioni della funzionalità epatica, ittero.

Sono stati segnalati casi isolati di alterazioni nei test di funzionalità epatica (incluso lieve aumento dei livelli di transaminasi).

Disturbi dell'alimentazione e del metabolismo: riduzione/assenza di appetito.

Disturbi del sistema endocrino

Sono stati segnalati casi isolati di pubertà precoce nei bambini con comparsa di caratteri sessuali secondari (pubertà precoce incompleta).

Disturbi del sistema urinario e riproduttivo: raramente – incontinenza urinaria; ritenzione urinaria, minzione frequente, minzione involontaria; alterazioni del ciclo mestruale, alterazioni del desiderio sessuale, impotenza.

Disturbi del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo: debolezza muscolare*, ipotonia muscolare episodica*; raramente – dolore muscolare.

Disturbi della cute e del tessuto sottocutaneo: reazioni di ipersensibilità, inclusi eruzioni cutanee, orticaria, prurito; eczema; raramente – perdita temporanea dei capelli, alterazioni della pigmentazione cutanea.

Disturbi del sistema immunitario: reazioni di ipersensibilità; molto raramente sono state segnalate reazioni anafilattiche e angioedema.

Disturbi generali: debolezza, perdita di coscienza.

Traumi, avvelenamenti e complicanze da procedure

È stato segnalato un aumento del rischio di cadute e fratture nei pazienti anziani che assumono benzodiazepine.

Esami di laboratorio

In rari casi può verificarsi una riduzione del numero di piastrine. Come per altri benzodiazepine, sono possibili casi isolati di discrasia ematica.

Bambini

Vedere i paragrafi «Disturbi del sistema endocrino» e «Disturbi del sistema respiratorio, degli organi del mediastino e della gabbia toracica» sopra.

Periodo di validità.

3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare nell’imballaggio originale a una temperatura non superiore a 25 °C.

Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini.

Confezionamento.

10 compresse in blister; 5 blister (per dosaggi da 0,5 mg e 1 mg), 3 blister (per dosaggio da 2 mg) in confezione.

Categoria di vendita.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Società con responsabilità aggiuntiva «INTERCHIM».

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell’attività.

Ucraina, 65025, città di Odessa, km 21 della strada Starokyivska, 40-A.