Cipran ST

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL MEDICINALE CIPRAN ST (CIFRAN CT)

Composizione:

Principi attivi: ciprofloxacina, tinidazolo;

1 compressa rivestita contiene cloridrato di ciprofloxacina equivalente a ciprofloxacina 500 mg; tinidazolo 600 mg;

Eccipienti: cellulosa microcristallina, biossido di silicio colloidale anidro, magnesio stearato, sodio carbossimetilamido (tipo A), laurilsolfato sodico, talco;

Rivestimento: Opadry giallo 31F 52949 [ipromellosa; lattosio monoidrato; biossido di titanio (E 171); macrogol 4000; ossido di ferro giallo (E 172)].

Forma farmaceutica. Compresse rivestite.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: compresse di colore giallo, di forma ovale, rivestite, con linea di frattura su un lato.

Gruppo farmacoterapeutico.

Agenti antimicrobici per uso sistemico.

Agenti antibatterici combinati. Fluorochinoloni in combinazione con altri agenti antibatterici. Codice ATC J01RA04.

Proprietà farmacologiche

Il medicinale è una combinazione di due noti agenti antibatterici: ciprofloxacina e tinidazolo.

Farmacodinamica

La ciprofloxacina inibisce l'enzima DNA girasi, che svolge un ruolo importante nel processo di despiralizzazione e spiralizzazione del cromosoma durante la fase di riproduzione dei batteri, impedendo la trascrizione cromosomica dell'informazione necessaria per il normale metabolismo della cellula batterica, con conseguente inibizione della capacità del microrganismo di riprodursi. Il farmaco esercita un'azione battericida rapida ed evidente su microrganismi sia in fase di riproduzione che in fase di riposo. Mostra un'elevata efficacia contro quasi tutti i batteri Gram-negativi e Gram-positivi. I microrganismi sensibili alla ciprofloxacina includono Escherichia coli, Shigella spp., Salmonella spp., Citrobacter spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Hafnia spp., Edwardsiella spp., Proteus (sia ceppi indolo-positivi che indolo-negativi), Morganella spp., Providencia spp., Yersinia, Vibrio spp., Aeromonas spp., Plesiomonas, Pasteurella, Haemophilus, Campylobacter spp., Pseudomonas spp. (inclusa Pseudomonas aeruginosa), Legionella, Moraxella spp., Branhamella spp., Acinetobacter spp., Brucella spp., Staphylococcus spp., Listeria spp., Corynebacterium, Chlamydia, nonché forme plasmidiche dei batteri.

Come dimostrato negli studi in vitro e nell'uso di marcatori surrogate, la ciprofloxacina risulta attiva contro Bacillus anthracis.

I microrganismi con sensibilità variabile includono Neisseria spp., Gardnerella spp., Flavobacterium spp., Alcaligenes spp., Streptococcus agalactiae, Enterococcus faecalis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Mycoplasma hominis, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium fortuitum.

I cocchi anaerobi (Peptococcus, Peptostreptococcus) sono moderatamente sensibili alla ciprofloxacina, mentre Bacteroides è resistente. Cipran ST è efficace nei confronti di batteri produttori di beta-lattamasi. Il farmaco mostra attività anche contro microrganismi resistenti a quasi tutti gli antibiotici, sulfamidici e derivati nitrofuranici. In alcuni casi, Cipran ST risulta attivo contro ceppi di microrganismi resistenti ad altri farmaci della classe dei fluorochinoloni. Tuttavia, occorre considerare che tra i diversi fluorochinoloni esiste resistenza crociata. In genere, sono resistenti al farmaco Enterococcus faecium, Ureaplasma urealyticum, Nocardia asteroides, Treponema pallidum. La resistenza alla ciprofloxacina si sviluppa lentamente e gradualmente (tipo "multistep").

La diffusione dei ceppi resistenti può variare in base alla regione geografica e nel tempo. Si raccomanda di utilizzare informazioni locali sulla sensibilità dei microrganismi alla ciprofloxacina, specialmente nel trattamento di infezioni gravi. Le informazioni fornite consentono solo una stima approssimativa dei tassi di sensibilità e resistenza di determinati microrganismi alla ciprofloxacina.

Il tinidazolo è un derivato del 5-nitroimidazolo con componente imidazolico sostituito, attivo contro batteri anaerobi e protozoi. Il meccanismo d'azione del tinidazolo su batteri anaerobi e protozoi è associato alla penetrazione del farmaco nelle cellule microbiche e al danno o inibizione della sintesi del DNA.

Il tinidazolo è attivo sia contro protozoi che contro batteri anaerobi obbligati.

I protozoi sensibili al tinidazolo includono Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica e Giardia lamblia.

Il tinidazolo è attivo contro Gardnerella vaginalis e la maggior parte dei batteri anaerobi, inclusi Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Bacteroides spp., Clostridium spp., Eubacterium spp., Fusobacterium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. e Veillonella spp.

Farmacocinetica

Dopo somministrazione orale, la ciprofloxacina viene rapidamente e ben assorbita, principalmente dal duodeno e dal tratto superiore dell'intestino tenue.

Le concentrazioni massime nel plasma sanguigno si raggiungono entro 20-60 minuti. La biodisponibilità del farmaco è di circa il 70-80%. Il volume di distribuzione allo stato stazionario è di 2-3 l/kg. Poiché il legame della ciprofloxacina con le proteine plasmatiche è scarso (20-30%) e la sostanza si trova nel plasma prevalentemente in forma non ionizzata, quasi l'intera quantità del farmaco somministrato può diffondere liberamente nello spazio extravascolare. Di conseguenza, le concentrazioni di ciprofloxacina in alcuni liquidi e tessuti corporei possono superare di molte volte il livello nel siero sanguigno (in particolare, si osserva un'elevata concentrazione nella bile). La ciprofloxacina viene eliminata principalmente attraverso i reni (circa il 45% in forma invariata, circa l'11% come metaboliti). Attraverso l'intestino viene eliminata il resto della dose (circa il 20% in forma invariata, circa il 5-6% come metaboliti). La clearance renale è di 3-5 ml/min/kg, la clearance totale è di 8-10 ml/min/kg. L'emivita di eliminazione è di 3-5 ore. Poiché il farmaco viene eliminato attraverso diversi percorsi, un aumento dell'emivita si osserva solo in caso di grave compromissione della funzionalità renale (possibile aumento fino a 12 ore).

Il tinidazolo viene rapidamente e completamente assorbito dopo somministrazione orale.

Negli studi condotti su volontari sani che avevano assunto tinidazolo alla dose di 2 g per via orale, la concentrazione nel siero sanguigno ha raggiunto un picco di 40-51 µg/ml entro 2 ore e si è ridotta a 11-19 µg/ml dopo 24 ore.

I livelli nel plasma sanguigno diminuiscono lentamente; il tinidazolo è stato rilevato nel plasma (a concentrazioni fino a 1 µg/ml) fino a 72 ore dopo la somministrazione orale. L'emivita di eliminazione del tinidazolo dal plasma è di 12-14 ore.

Il tinidazolo si distribuisce attivamente in tutti i tessuti corporei e penetra attraverso la barriera ematoencefalica. Viene rilevato in tutti i tessuti in concentrazioni terapeuticamente efficaci. Il volume apparente di distribuzione è di circa 50 l. Circa il 12% del tinidazolo nel plasma è legato alle proteine.

Il tinidazolo viene eliminato attraverso fegato e reni. Studi su volontari sani hanno mostrato che entro 5 giorni viene eliminato attraverso i reni il 60-65% della dose somministrata, di cui il 20-25% in forma invariata. Circa il 5% della dose viene eliminato con le feci.

Studi su pazienti con insufficienza renale (clearance della creatinina inferiore a 22 ml/min) indicano che la farmacocinetica del tinidazolo in questi pazienti non subisce sostanziali modifiche.

La combinazione di ciprofloxacina e tinidazolo non influenza la farmacocinetica di queste sostanze attive.

La combinazione di ciprofloxacina e tinidazolo potenzia l'effetto antibatterico del farmaco e amplia notevolmente lo spettro d'azione sui microrganismi. Cipran ST è efficace contro infezioni aerobe-anaerobe e infezioni miste protozoarie-batteriche.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni. Trattamento di infezioni miste causate da microrganismi anaerobi e aerobi sensibili: sinusite cronica, ascesso polmonare, empiema, infezioni intra-addominali, malattie infiammatorie ginecologiche, infezioni post-operatorie in presenza possibile di batteri aerobi e anaerobi, osteomielite cronica, infezioni della pelle e dei tessuti molli, ulcere del "piede diabetico", piaghe da decubito, infezioni del cavo orale (inclusi parodontite e periostite).

Trattamento della diarrea o disenteria di eziologia amebica o mista (amebica e batterica).

Controindicazioni. Ipersensibilità al ciprofloxacino o ad altri fluorochinoloni, ipersensibilità al tinidazolo o ad altri derivati del 5-nitroimidazolo, nonché a qualsiasi componente del medicinale.

Somministrazione concomitante con tizanidina.

Disturbi neurologici organici, malattie del sangue (o anamnesi di tali patologie), periodo di gravidanza o allattamento, età pediatrica.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

È necessario prestare cautela durante la somministrazione concomitante di Cipran ST e farmaci antiaritmici di classe Ia o III, macrolidi, antidepressivi triciclici e farmaci antipsicotici, poiché il ciprofloxacino può potenziare il prolungamento dell'intervallo QT.

La somministrazione concomitante di preparati contenenti ciprofloxacino con sali di ferro, polimeri leganti il fosfato (ad esempio sevelamero), sucralfato e antiacidi contenenti magnesio, alluminio, calcio, nonché con farmaci ad elevata capacità tampone (ad esempio antiretrovirali), riduce l'assorbimento del ciprofloxacino. Pertanto, Cipran ST deve essere somministrato 1–2 ore prima o 4 ore dopo l’assunzione di tali farmaci. Tale restrizione non si applica ai bloccanti dei recettori H2.

Il calcio contenuto negli alimenti influenza in modo trascurabile l'assorbimento. Tuttavia, si deve evitare l'assunzione contemporanea di ciprofloxacino con prodotti lattiero-caseari o arricchiti di minerali (come latte, yogurt, succo d'arancia arricchito di calcio), poiché l'assorbimento del ciprofloxacino potrebbe ridursi.

Quando il ciprofloxacino viene somministrato in associazione con omeprazolo, può verificarsi una lieve riduzione della concentrazione massima plasmatica e dell'area sotto la curva concentrazione-tempo.

L’uso concomitante di Cipran ST e farmaci contenenti teofillina può causare un aumento indesiderato della concentrazione plasmatica di teofillina, che a sua volta può provocare effetti collaterali. In singoli casi, tali effetti avversi possono avere esito fatale. Se non è possibile evitare la somministrazione concomitante di questi farmaci, è necessario monitorare la concentrazione di teofillina nel siero e ridurre adeguatamente la dose.

Dopo somministrazione concomitante di Cipran ST e farmaci contenenti caffeina o pentossifillina (ossipentifillina), sono stati riportati aumenti della concentrazione di queste xantine nel siero.

L’associazione di dosi molto elevate di chinoloni (inibitori della girasi) e di alcuni farmaci antiinfiammatori non steroidei (escluso l’acido acetilsalicilico) può indurre convulsioni.

Durante la somministrazione concomitante di Cipran ST e ciclosporina, in alcuni casi è stata osservata un’aumentata concentrazione sierica di creatinina; pertanto, in questi pazienti è necessario un monitoraggio frequente di questo parametro (due volte alla settimana).

L’uso concomitante di Cipran ST e antagonisti della vitamina K può potenziare l’effetto anticoagulante del ciprofloxacino. Il rischio può variare in base all’infezione, all’età e alle condizioni generali del paziente, rendendo difficile valutare l’esatto impatto del ciprofloxacino sull’aumento del valore del rapporto normalizzato internazionale (INR). È necessario monitorare frequentemente l’INR durante e subito dopo la somministrazione concomitante di Cipran ST e antagonisti della vitamina K (ad esempio warfarin, acenocumarolo, fenprocumone o fluindione).

A causa dell’interazione tra ciprofloxacino e glibenclamide, è possibile un potenziamento dell’effetto di quest’ultima, manifestato da ipoglicemia.

L’uso concomitante di Cipran ST e probenecid è accompagnato da un aumento della concentrazione plasmatica di ciprofloxacino.

La somministrazione contemporanea di ciprofloxacino può rallentare il trasporto tubulare (metabolismo renale) del metotrexato, con conseguente aumento della concentrazione plasmatica di quest’ultimo. Ciò aumenta la probabilità di effetti collaterali indotti dal metotrexato. Non è raccomandata la somministrazione concomitante di ciprofloxacino e metotrexato.

La metoclopramide accelera l’assorbimento del ciprofloxacino, riducendo il tempo necessario per raggiungere la concentrazione plasmatica massima (senza influire sulla biodisponibilità).

In uno studio clinico su volontari sani, la somministrazione concomitante di ciprofloxacino e tizanidina ha determinato un aumento della concentrazione plasmatica di tizanidina (aumento della Cmax di 7 volte, intervallo 4–21 volte; aumento dell’area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) di 10 volte, intervallo: 6–24 volte). L’aumento della concentrazione di tizanidina nel siero è associato a effetti collaterali ipotensivi e sedativi. Pertanto, la somministrazione concomitante di ciprofloxacino e tizanidina è controindicata.

Negli studi clinici è stato dimostrato che l’uso concomitante di duloxetina e potenti inibitori dell’isoenzima CYP450 1A2 (come fluvoxamina) può causare un aumento dell’AUC e della Cmax di duloxetina. Nonostante l’assenza di dati clinici sull’interazione con ciprofloxacino, si può prevedere una possibile interazione con l’uso concomitante di ciprofloxacino e duloxetina.

Il ciprofloxacino può essere utilizzato in combinazione con azlocillina e ceftazidina nelle infezioni da Pseudomonas; con mezlocillina, azlocillina e altri antibiotici beta-lattamici efficaci nelle infezioni da streptococco; con penicilline ad azione anti-stafilococcica (isoxazolpenicilline) e vancomicina nelle infezioni da stafilococco; con metronidazolo e clindamicina nelle infezioni anaerobiche.

I farmaci uricosurici (allopurinolo) favoriscono un rallentamento dell’eliminazione del ciprofloxacino del 50% e un aumento della sua concentrazione plasmatica.

La somministrazione concomitante di ropinirolo con ciprofloxacino, moderato inibitore dell’isoenzima CYP450 1A2, determina un aumento dell’AUC e della Cmax di ropinirolo rispettivamente del 60% e dell’84%.

Si raccomanda il monitoraggio degli effetti collaterali di ropinirolo e un’appropriata correzione della dose durante e subito dopo la somministrazione concomitante con ciprofloxacino.

L’uso concomitante di farmaci contenenti lidocaina e cloridrato di ciprofloxacino, moderato inibitore dell’isoenzima CYP450 1A2, riduce del 22% il clearance della lidocaina somministrata per via endovenosa. Sebbene il trattamento con lidocaina sia stato ben tollerato, l’uso concomitante con ciprofloxacino può determinare un’interazione potenziale accompagnata da reazioni avverse.

Dopo somministrazione concomitante di 250 mg di ciprofloxacino con clozapina per 7 giorni, le concentrazioni sieriche di clozapina e di N-desmetilclozapina sono aumentate rispettivamente del 29% e del 31%. Si raccomanda un attento monitoraggio clinico e un’appropriata correzione della dose di clozapina durante e subito dopo la somministrazione concomitante con ciprofloxacino (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Studi su volontari sani hanno mostrato un aumento di circa due volte della Cmax e dell’AUC di sildenafil dopo somministrazione orale di 50 mg contemporaneamente a 500 mg di ciprofloxacino. Pertanto, si deve prescrivere con cautela l’uso concomitante di ciprofloxacino e sildenafil, valutando attentamente rischi e benefici.

L’uso concomitante di ciprofloxacino e fenitoina può causare un aumento o una diminuzione delle concentrazioni sieriche di fenitoina; pertanto, si raccomanda il monitoraggio dei livelli del farmaco.

L’assunzione concomitante di alcol e l’uso di Cipran ST (a causa della presenza di tinidazolo) può causare una reazione di tipo disulfiram; pertanto, l’alcol deve essere escluso.

Anticoagulanti: farmaci con struttura chimica simile possono potenziare l’effetto degli anticoagulanti orali. È necessario monitorare costantemente il tempo di protrombina e considerare la possibilità di aggiustare la dose dell’anticoagulante.

Negli studi clinici è stato dimostrato che la fluvoxamina, potente inibitore dell’isoenzima CYP450 1A2, inibisce notevolmente il metabolismo dell’agomelatina, causando un aumento di quest’ultima fino a 60 volte. Nonostante l’assenza di dati clinici sull’interazione con ciprofloxacino, moderato inibitore del CYP450 1A2, effetti simili possono verificarsi con la somministrazione concomitante.

L’uso concomitante di zolpidem e ciprofloxacino può aumentare i livelli ematici di zolpidem e pertanto non è raccomandato.

Caratteristiche particolari di impiego.

Si deve evitare l'uso del medicinale nei pazienti che in passato hanno manifestato gravi reazioni avverse all'assunzione di chinoloni o fluorochinoloni. Il trattamento di tali pazienti con Cipran ST deve essere iniziato solo in assenza di alternative terapeutiche e dopo un'accurata valutazione del rapporto rischio/beneficio.

Nei pazienti affetti da epilessia con crisi convulsive in anamnesi, con patologie vascolari o con lesioni organiche cerebrali, Cipran ST deve essere somministrato solo in caso di assoluta necessità a causa del rischio di reazioni avverse a carico del sistema nervoso centrale. In caso di comparsa di diarrea grave o prolungata durante o dopo il trattamento, si deve escludere la possibilità di sviluppo di colite pseudomembranosa, che richiede l'interruzione immediata del medicinale e l'inizio di una terapia specifica.

Reazioni avverse gravi, prolungate, invalidanti e potenzialmente irreversibili

In rari casi, nei pazienti che hanno ricevuto chinoloni e fluorochinoloni, indipendentemente dall'età e dalla presenza di fattori di rischio, sono state riportate reazioni avverse gravi, prolungate (per mesi o anni), invalidanti e potenzialmente irreversibili, che interessano diversi sistemi corporei, talvolta contemporaneamente (apparato muscolo-scheletrico, sistema nervoso, psiche e organi di senso). L'uso del medicinale deve essere immediatamente interrotto alla comparsa dei primi segni o sintomi di una qualsiasi reazione avversa grave e si deve consultare immediatamente il medico.

Infezioni del tratto genitale.

Se si sospetta o si sa che le infezioni del tratto genitale sono causate da microrganismi resistenti ai fluorochinoloni, è particolarmente importante ottenere informazioni sulla sensibilità a ciprofloxacina e tinidazolo e confermare la sensibilità al medicinale sulla base dei risultati di esami di laboratorio.

Infezioni del tratto urinario.

Nei paesi dell'Unione Europea si osserva una variabile resistenza ai fluorochinoloni da parte di Escherichia coli, il microrganismo più comune responsabile delle infezioni del tratto urinario. I medici devono tenere conto della diffusione locale della resistenza di Escherichia coli ai fluorochinoloni al momento della prescrizione della terapia.

Carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi.

Sono state riportate reazioni emolitiche in pazienti con carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi durante il trattamento con ciprofloxacina. Si deve evitare l'uso di ciprofloxacina in tali pazienti, salvo nei casi in cui il beneficio potenziale superi il rischio potenziale. In tal caso, si deve monitorare attentamente la possibile comparsa di emolisi.

Resistenza.

Durante o dopo un ciclo di trattamento con ciprofloxacina, possono emergere batteri resistenti, con o senza evidenza clinica di sovrainfezione. Esiste un certo rischio di isolamento di batteri resistenti alla ciprofloxacina durante cicli prolungati di trattamento e nel trattamento di infezioni nosocomiali e/o infezioni causate da ceppi di Staphylococcus e Pseudomonas.

Metoressato.

Non è raccomandato l'uso contemporaneo di ciprofloxacina e metotressato (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione»).

Alterazioni della funzionalità cardiaca.

I fluorochinoloni, compresa la ciprofloxacina, devono essere usati con cautela nei pazienti con noti fattori di rischio di allungamento dell'intervallo QT, in particolare:

• in caso di sindrome congenita di allungamento dell'intervallo QT;
• in caso di trattamento concomitante con medicinali che possono allungare l'intervallo QT (ad esempio antiaritmici di classe IA e III, antidepressivi triciclici, macrolidi, neurolettici);
• in caso di squilibrio elettrolitico non corretto (ad esempio ipokaliemia, ipomagnesiemia);
• in caso di patologie cardiache (ad esempio insufficienza cardiaca, infarto miocardico, bradicardia).

I pazienti anziani e le donne possono mostrare una maggiore sensibilità ai medicinali che allungano l'intervallo QTc. Pertanto, i fluorochinoloni, compresa la ciprofloxacina, devono essere usati con cautela in queste categorie di pazienti (vedi sezioni «Modalità di somministrazione e dosi», «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione», «Effetti indesiderati», «Sovradosaggio»).

Aneurisma e dissecazione aortica

Studi epidemiologici indicano un aumento del rischio di aneurisma e dissecazione aortica dopo l'assunzione di fluorochinoloni, specialmente nei pazienti anziani.

Pertanto, i fluorochinoloni devono essere usati solo dopo un'accurata valutazione del rapporto rischio/beneficio e dopo aver considerato altre opzioni terapeutiche nei pazienti con anamnesi familiare positiva per aneurisma, nei pazienti con diagnosi di aneurisma aortico e/o dissecazione aortica, o in presenza di fattori di rischio o condizioni predisponenti all'aneurisma e alla dissecazione aortica (ad esempio sindrome di Marfan, sindrome vascolare di Ehlers-Danlos, arterite di Takayasu, arterite gigantocellulare, malattia di Behçet, ipertensione arteriosa, aterosclerosi nota).

In caso di comparsa improvvisa di dolore addominale, toracico o dorsale, si deve raccomandare al paziente di rivolgersi immediatamente al medico presso un reparto di emergenza.

Alterazioni glicemiche.

Come con altri chinoloni, alterazioni del livello di glucosio, sia ipoglicemia che iperglicemia, sono state osservate in pazienti diabetici in trattamento con farmaci ipoglicemizzanti orali (ad esempio glibenclamide) o insulina. Tali reazioni si verificano più frequentemente nei pazienti anziani. Sono stati riportati casi di coma ipoglicemico. Si raccomanda un attento monitoraggio della glicemia in tutti i pazienti diabetici (vedi sezione «Effetti indesiderati»).

Apparato digerente.

La comparsa di diarrea grave e persistente durante o dopo il trattamento può essere un segno di una grave patologia gastrointestinale (ad esempio colite pseudomembranosa, potenzialmente letale), che richiede un trattamento immediato. In tali casi, si deve interrompere l'assunzione del medicinale e iniziare una terapia specifica. Sono controindicati i farmaci che inibiscono la peristalsi.

Può verificarsi un aumento transitorio dell'attività delle transaminasi, della fosfatasi alcalina o una ittide colestatica, specialmente nei pazienti con anamnesi di malattia epatica.

Renali e apparato urinario.

È stata riportata cristalluria associata all'uso di ciprofloxacina (vedi sezione «Effetti indesiderati»). I pazienti che assumono ciprofloxacina devono assumere una quantità adeguata di liquidi. Si deve evitare un'eccessiva alcalinizzazione dell'urina.

Alterazioni della funzionalità renale.

Poiché la ciprofloxacina viene eliminata principalmente immodificata attraverso i reni, nei pazienti con compromissione della funzionalità renale è necessario adeguare la dose, come descritto nella sezione «Modalità di somministrazione e dosi», per evitare un aumento della frequenza di reazioni avverse dovute all'accumulo di ciprofloxacina.

Sistema epatobiliare.

Durante l'uso di ciprofloxacina sono stati riportati casi di necrosi epatica e insufficienza epatica potenzialmente letale (vedi sezione «Effetti indesiderati»). In caso di comparsa di sintomi di malattia epatica (ad esempio anoressia, ittide, urine scure, prurito o distensione della parete addominale anteriore), il trattamento deve essere interrotto.

Sistema nervoso.

Il medicinale può essere somministrato ai pazienti con epilessia o con anamnesi di alterazioni della funzionalità del sistema nervoso centrale (ad esempio abbassamento della soglia convulsiva, crisi convulsive, riduzione della circolazione cerebrale, lesioni organiche cerebrali o ictus) solo se il beneficio atteso supera il rischio potenziale. In alcuni casi, le reazioni avverse a carico del sistema nervoso centrale possono manifestarsi già dopo la prima dose. In casi isolati, possono peggiorare depressione o psicosi. In tali casi, si deve interrompere l'assunzione del medicinale.

Neuropatia periferica

Nei pazienti trattati con chinoloni e fluorochinoloni sono stati riportati casi di polineuropatia sensoriale o sensorimotoria, che causano parestesia, ipoestesia, disestesia o debolezza. In caso di comparsa di sintomi di neuropatia, come dolore, bruciore, formicolio, intorpidimento o debolezza, i pazienti devono informare immediatamente il medico per prevenire lo sviluppo di uno stato potenzialmente irreversibile.

Tinidazolo contenuto in Cipran ST può occasionalmente causare diversi disturbi neurologici, come vertigini, atassia, neuropatie periferiche e, raramente, crisi convulsive. In caso di comparsa di disturbi neurologici, il medicinale deve essere sospeso.

Sensibilità aumentata al medicinale.

In alcuni casi, ipersensibilità e reazioni allergiche possono manifestarsi già dopo la prima dose. Reazioni anafilattiche/anafilattoidi, fino allo shock potenzialmente letale, sono state riportate molto raramente. In alcuni casi, tali reazioni si verificano già dopo la prima dose di ciprofloxacina. In tal caso, si deve interrompere l'assunzione del medicinale e iniziare immediatamente un trattamento farmacologico.

Apparato muscolo-scheletrico.

In generale, la ciprofloxacina non deve essere somministrata a pazienti con anamnesi di malattie tendinee o disturbi associati all'uso di chinoloni. Tuttavia, in rari casi, dopo un'accurata valutazione microbiologica del microrganismo e del rapporto rischio/beneficio, la ciprofloxacina può essere prescritta per il trattamento di specifiche infezioni gravi, in particolare in caso di inefficacia della terapia standard o di resistenza batterica, quando i risultati degli esami microbiologici giustificano l'uso di ciprofloxacina.

Tendinite e rottura tendinea

In generale, la ciprofloxacina non deve essere somministrata a pazienti con anamnesi di malattie tendinee o disturbi associati all'uso di chinoloni. Tuttavia, in rari casi, dopo un'accurata valutazione microbiologica del microrganismo e del rapporto rischio/beneficio, la ciprofloxacina può essere prescritta per il trattamento di specifiche infezioni gravi, in particolare in caso di inefficacia della terapia standard o di resistenza batterica, quando i risultati degli esami microbiologici giustificano l'uso di ciprofloxacina. Tendinite e rottura tendinea (non limitata al tendine d'Achille), talvolta bilaterale, possono manifestarsi entro 48 ore dall'inizio del trattamento con chinoloni e fluorochinoloni e anche mesi dopo l'interruzione del trattamento. Il rischio di tendinite e rottura tendinea aumenta nei pazienti anziani, nei pazienti con compromissione della funzionalità renale, nei pazienti sottoposti a trapianto d'organo e nei pazienti in trattamento concomitante con corticosteroidi. Pertanto, si deve evitare l'uso concomitante di corticosteroidi.

Alla comparsa dei primi segni di tendinite (ad esempio gonfiore doloroso, infiammazione), si deve interrompere il trattamento e si deve considerare un'alternativa terapeutica. L'arto(i) interessato(i) deve essere adeguatamente trattato (ad esempio immobilizzazione). I corticosteroidi non devono essere usati in caso di comparsa di segni di tendinopatia.

Disturbi visivi

In caso di riduzione dell'acuità visiva o di qualsiasi alterazione oculare, si deve consultare un medico.

Pelle.

La ciprofloxacina può causare reazioni di fotosensibilità. I pazienti in trattamento con il medicinale devono evitare un'esposizione intensa alla radiazione ultravioletta. In caso di comparsa di reazioni di fotosensibilità (ad esempio eritema simile a scottatura solare), il trattamento con il medicinale deve essere interrotto.

Citocromo P450.

È noto che la ciprofloxacina è un moderato inibitore degli enzimi CYP1A2 del citocromo P450. Si deve usare cautela nell'uso concomitante di ciprofloxacina con medicinali metabolizzati da questi enzimi, come teofillina, metilxantine, caffeina, duloxetina, clozapina e altri, poiché l'aumento della concentrazione plasmatica di questi medicinali può causare effetti indesiderati specifici. Durante il trattamento e almeno per 72 ore dopo la fine del trattamento con Cipran ST (a causa della presenza di tinidazolo), si deve evitare l'assunzione di bevande alcoliche, a causa della possibile reazione tipo antabuse (arrossamento, dolore addominale simile a colica, tachicardia).

Effetto sui risultati degli esami di laboratorio

La ciprofloxacina in vitro può influenzare i risultati delle colture per Mycobacterium spp. inibendo la crescita della coltura di micobatteri, portando a risultati falsamente negativi nei pazienti in trattamento con ciprofloxacina.

Durante il trattamento con il medicinale possono verificarsi alterazioni di alcuni parametri di laboratorio: comparsa di sedimenti nelle urine; aumento transitorio dei livelli di urea, creatinina, bilirubina e transaminasi epatiche nel siero; in alcuni casi, iperglicemia, cristalluria, ematuria o alterazioni del tempo di protrombina. Nei pazienti con alterazioni della funzionalità epatica e/o renale si raccomanda il monitoraggio della concentrazione plasmatica di ciprofloxacina.

Non è raccomandato l'uso del medicinale nei pazienti con rara intolleranza ereditaria al galattosio, deficit di lattasi di Lapp o malassorbimento di glucosio-galattosio.

Si deve evitare l'assunzione contemporanea di compresse e prodotti lattiero-caseari o arricchiti di calcio (ad esempio latte, yogurt, succhi arricchiti di calcio). Altri alimenti contenenti calcio non influenzano l'assorbimento di ciprofloxacina.

Il medicinale non è indicato per il trattamento della tonsillite acuta (angina tonsillare).

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Cipran ST non deve essere somministrato a donne in gravidanza o in allattamento.

A causa dei dati ottenuti negli studi sugli animali, non si può escludere completamente il rischio di danni alla cartilagine articolare nei neonati, mentre non è stata dimostrata la possibilità di effetti teratogeni (malformazioni).

Il tinidazolo passa nel latte materno, dove può essere rilevato per almeno 72 ore dopo l'assunzione. Le donne non devono allattare durante il trattamento con il medicinale e per almeno 3 giorni dopo la sua sospensione.

Capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari.

I pazienti che assumono Cipran ST devono astenersi da attività che richiedono un'attenzione e una prontezza di reazioni psicomotorie elevate, nonché dalla guida di veicoli a motore o dall'uso di macchinari.

Modalità e posologia.

Cipran ST va assunto per via orale, accompagnato da una quantità sufficiente di acqua. Il regime posologico e la durata del trattamento sono stabiliti dal medico in modo individuale, in base alla localizzazione, al grado di gravità dell'andamento del processo patologico e alla sensibilità dei microrganismi responsabili dell'infezione.

Negli adulti si raccomanda 1 compressa 2 volte al giorno.

La dose massima giornaliera è di 2 compresse di Cipran ST.

Nei pazienti anziani, la dose deve essere adattata in base alla gravità dell'infezione e al clearance della creatinina del paziente. Per i pazienti con clearance della creatinina compreso tra 31 e 60 ml/min, la dose massima giornaliera deve essere di 2 compresse al giorno; per i pazienti con clearance della creatinina pari o inferiore a 30 ml/min, la dose massima giornaliera deve essere di 1 compressa al giorno.

La durata del trattamento dipende dalla gravità dell'infezione, dall'andamento clinico e dal profilo batteriologico.

La terapia per infezioni acute non complicate ha una durata da 1 a 7 giorni; per infezioni complicate o croniche ricorrenti, da 10 a 14 giorni. Nel trattamento delle infezioni causate da streptococchi, la terapia deve proseguire per almeno 10 giorni al fine di prevenire il rischio di sviluppare complicanze in seguito. Per le infezioni causate da Chlamydia, il trattamento deve durare almeno 10 giorni. Nel caso di osteomielite, la durata del trattamento può arrivare fino a 2 mesi. Nei pazienti con immunodeficienza, il trattamento deve proseguire per tutto il periodo di neutropenia. L'assunzione di Cipran ST deve essere proseguita per ulteriori 2 giorni dopo la scomparsa dei sintomi clinici.

Pediatria.

Non utilizzare nei bambini.

Sovradosaggio.

In seguito a sovradosaggio di ciprofloxacina per via orale, in alcuni casi è stata osservata una tossicità reversibile del parenchima renale. Pertanto, in caso di sovradosaggio, oltre alle misure abituali (lavanda gastrica, uso di agenti emetici, assunzione di abbondante liquido, acidificazione delle urine), si raccomanda anche il monitoraggio della funzionalità renale e l'assunzione di antiacidi contenenti magnesio e calcio, che riducono l'assorbimento della ciprofloxacina. L'emodialisi elimina solo una piccola quantità di ciprofloxacina (< 10%).

Non esiste un antidoto specifico.

Sono stati riportati casi non gravi di sovradosaggio in pazienti che assumevano tinidazolo, ma questi casi non forniscono un quadro completo dei sintomi da sovradosaggio.

Non esiste un antidoto specifico per il trattamento del sovradosaggio di tinidazolo. Il trattamento deve essere sintomatico e di supporto. La lavanda gastrica può risultare utile. Il tinidazolo viene facilmente eliminato durante l'emodialisi.

Effetti indesiderati.

Causati da ciprofloxacina.

Infezioni e infestazioni:

candidosi – non comune;

colite associata ad antibiotici – raro, molto raro con esito fatale.

Sistema emolinfopoietico:

eosinofilia – non comune;

leucopenia, anemia, neutropenia, leucocitosi, trombocitopenia, trombocitosi – raro;

anemia emolitica, agranulocitosi, pancitopenia (potenzialmente letale), soppressione del midollo osseo (potenzialmente letale) – molto raro.

Sistema immunitario:

reazioni allergiche, edema allergico/angioneurotico – raro;

reazioni anafilattoidi, shock anafilattico (potenzialmente letale) e reazioni simili alla malattia da siero – molto raro.

Disturbi psichici*:

eccitabilità psicomotoria/ansia – non comune;

confusione mentale e disorientamento, irrequietezza, sonnolenza eccessiva, depressione (che può portare a pensieri e comportamenti suicidari), allucinazioni – raro;

psicosi – molto raro.

Mania, inclusa ipomania – frequenza non nota.

Sistema nervoso*:

cefalea, capogiri, disturbi del sonno, alterazioni del gusto – non comune;

parestesie, disestesie, ipoestesie, tremore, convulsioni, vertigini – raro;

emicrania, alterazioni della coordinazione, alterazioni dell'olfatto, iperestesia e ipertensione intracranica – molto raro;

neuropatia periferica e polineuropatia – frequenza sconosciuta.

Organo della vista*:

disturbi visivi (ad esempio diplopia, anomalie visive, cromatopsia) – raro;

alterazioni della percezione del colore – molto raro.

Organo dell'udito e disturbi labirintici*:

acufeni, sordità – raro;

disturbi dell'udito – molto raro.

Sistema cardiocircolatorio:

tachicardia – raro;

vasodilatazione, abbassamento della pressione arteriosa, sincope – raro;

vasculiti – molto raro;

prolungamento dell'intervallo QT, aritmia ventricolare, tachicardia ventricolare bidirezionale – frequenza sconosciuta.

Sistema respiratorio:

dispnea (inclusi stati asmatici) – raro.

Apparato gastrointestinale:

anoressia – non comune;

nausea, diarrea – comune;

vomito, sapore amaro in bocca, dolore epigastrico, disturbi dispeptici, meteorismo, colite associata ad antibiotici (molto raro con esito fatale) – non comune;

pancreatite – molto raro.

Sistema endocrino: iperglicemia, ipoglicemia (casi di coma ipoglicemico);

sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico;

Fegato e vie biliari:

transitorio aumento dei livelli di transaminasi, iperbilirubinemia – non comune;

alterazioni della funzionalità epatica, ittero, epatite (non infettiva) – raro;

necrosi epatica (che molto raramente progredisce a insufficienza epatica potenzialmente letale) – molto raro.

Pelle e tessuto sottocutaneo:

eruzioni cutanee (petecchie, maculose, orticarie, ecc.), prurito, orticaria – non comune;

reazioni di fotosensibilità, comparsa di vesciche non specifiche – raro;

petecchie, eritema multiforme, eritema nodoso, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica – molto raro.

Pustolosi esantematica acuta generalizzata (AGEP), sindrome DRESS con eosinofilia e manifestazioni sistemiche – frequenza non nota.

Apparato muscoloscheletrico e tessuto connettivo*:

artralgie – non comune;

mialgie, artriti, aumento del tono muscolare e convulsioni – raro;

debolezza muscolare, tendiniti, rottura dei tendini (soprattutto del tendine d'Achille), peggioramento dei sintomi della miastenia – molto raro.

Apparato urinario:

alterazioni della funzionalità renale – non comune;

nefrite tubulointerstiziale, insufficienza renale, ematuria, cristalluria – raro.

Condizioni generali e modalità di somministrazione:

sindrome dolorosa non specifica, malessere generale, debolezza, febbre – non comune;

edemi, sudorazione eccessiva (iperidrosi) – raro;

alterazione della deambulazione – molto raro.

Alterazioni degli esami di laboratorio:

aumento dei livelli degli enzimi epatici (alanina aminotransferasi, aspartato aminotransferasi, fosfatasi alcalina), alterazioni della funzionalità epatica, aumento dei livelli di creatinina e urea nel siero – non comune;

alterazioni del tempo di protrombina – raro;

aumento dei livelli di amilasi e lipasi – molto raro.

* Queste reazioni sono state osservate nel periodo post-marketing e si sono manifestate principalmente in pazienti con ulteriori fattori di rischio per il prolungamento dell'intervallo QT (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Altri: pseudotumore cerebrale.

Esami di laboratorio: non comune – aumento della fosfatasi alcalina nel sangue; raro – alterazioni del tempo di protrombina, aumento dell'attività di amilasi; frequenza sconosciuta – aumento del rapporto normalizzato internazionale (INR) in pazienti in trattamento con antagonisti della vitamina K.

* In rari casi, in pazienti trattati con chinoloni e fluorochinoloni, indipendentemente dalla presenza di fattori di rischio, sono state riportate reazioni avverse gravi, invalidanti e potenzialmente irreversibili, di durata prolungata (mesi o anni), che interessano diversi sistemi e talvolta più sistemi contemporaneamente, nonché gli organi di senso (inclusi tendinite, rottura del tendine, artralgie, dolore agli arti, alterazioni della deambulazione, neuropatie associate a parestesie, depressione, affaticamento, alterazioni della memoria, del sonno, dell'udito, della vista, del gusto e dell'olfatto).

Causati da tinidazolo.

Gli effetti indesiderati riportati sono generalmente di lieve entità, insorgono raramente e si risolvono spontaneamente.

Sistema emolinfopoietico: leucopenia transitoria.

Sistema nervoso: atassia, convulsioni (raro), capogiri, cefalea, ipoestesia, parestesia, neuropatia periferica, alterazioni della sensibilità, vertigini, sapore metallico in bocca, vampate.

Apparato gastrointestinale: dolore addominale, sensazione di amarezza in bocca, anoressia, diarrea, patina sulla lingua, glossite, nausea, stomatite, vomito.

Pelle e tessuto sottocutaneo: reazioni di ipersensibilità, talvolta gravi, che si manifestano raramente con eruzioni cutanee (petecchie, maculose, orticarie), prurito, iperemia, orticaria e edema angioneurotico.

Ren i e vie urinarie: colorazione scura dell'urina.

Condizioni generali e correlate alla modalità di somministrazione: aumento della temperatura corporea, affaticamento eccessivo.

Scadenza.

2 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare a una temperatura non superiore a 25 °C, in un luogo asciutto e al riparo dalla luce, fuori dalla portata dei bambini.

Confezionamento.

10 compresse in un blister; 1 blister in una scatola di cartone.

Categoria di vendita.

Medicinale soggetto a prescrizione medica.

Produttore.

San Pharmaceutical Industries Limited.

Sun Pharmaceutical Industries Limited.

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell'attività.

Industrial Area 3, Dewas - 455001, India

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