Atera A

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE ATERA A

Composizione:

sostanze attive: telmisartan, amlodipina;

1 compressa contiene 40 mg di telmisartan e 5 mg di amlodipina (come amlodipina besilato) oppure 40 mg di telmisartan e 10 mg di amlodipina (come amlodipina besilato), oppure 80 mg di telmisartan e 5 mg di amlodipina (come amlodipina besilato), oppure 80 mg di telmisartan e 10 mg di amlodipina (come amlodipina besilato);

sostanze eccipienti: idrossido di sodio, meglumina, povidone K25, ossido di ferro giallo (E 172) – solo per le compresse da 40 mg/10 mg e 80 mg/10 mg, ossido di ferro rosso (E 172) – solo per le compresse da 40 mg/5 mg e 80 mg/5 mg, mannitolo (E 421), cellulosa microcristallina, crospovidone, stearato di magnesio, amido pregelatinizzato, amido di mais, biossido di silicio colloidale anidro.

Forma farmaceutica. Compresse.

Principali proprietà fisico-chimiche:

Atera A, compresse da 40 mg/5 mg: compresse bicompartimentali, di forma allungata, biconvesse, di colore bianco fino a quasi bianco da un lato e rosa dall'altro, sono ammessi lievi granuli sulla faccia rosa;

Atera A, compresse da 40 mg/10 mg: compresse bicompartimentali, di forma allungata, biconvesse, di colore bianco fino a quasi bianco da un lato e giallo dall'altro, sono ammessi lievi granuli sulla faccia gialla;

Atera A, compresse da 80 mg/5 mg: compresse bicompartimentali, di forma allungata, biconvesse, di colore bianco fino a quasi bianco da un lato e rosa dall'altro, sono ammessi lievi granuli sulla faccia rosa;

Atera A, compresse da 80 mg/10 mg: compresse bicompartimentali, di forma allungata, biconvesse, di colore bianco fino a quasi bianco da un lato e giallo dall'altro, sono ammessi lievi granuli sulla faccia gialla.

Categoria farmacoterapeutica. Antagonisti dei recettori dell'angiotensina II, combinazioni. Telmisartan e amlodipina. Codice ATC C09D B04.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Il medicinale Atera A contiene due componenti antipertensivi con meccanismi complementari di controllo della pressione arteriosa nei pazienti con ipertensione essenziale: un antagonista recettoriale dell'angiotensina II, il telmisartan, e un bloccante del canale del calcio diidropiridinico, l'amlodipino.

La combinazione di queste sostanze mostra un effetto antipertensivo additivo, riducendo la pressione arteriosa in misura maggiore rispetto a ciascun componente somministrato singolarmente.

L'assunzione di Atera A una volta al giorno garantisce una riduzione efficace e sostenuta della pressione arteriosa per 24 ore nell'intervallo delle dosi terapeutiche.

Telmisartan

Il telmisartan è un antagonista specifico ed efficace dei recettori dell'angiotensina II (tipo AT1) con attività per via orale. Il telmisartan si lega con elevata affinità al sito di legame dell'angiotensina II sui recettori del sottotipo AT1, responsabili degli effetti noti dell'angiotensina II, impedendone l'azione. Il telmisartan non esercita alcun effetto agonista parziale sul recettore AT1. Il telmisartan si lega selettivamente al recettore AT1. Il legame è prolungato nel tempo. Il telmisartan non mostra affinità per altri recettori, inclusi i recettori AT2 e altri recettori AT meno studiati. Il ruolo funzionale di questi recettori non è noto, così come l'effetto di un eventuale "iperstimolazione" da angiotensina II, il cui livello aumenta sotto l'effetto del telmisartan. Il telmisartan riduce i livelli plasmatici di aldosterone. Il telmisartan non inibisce la renina plasmatica umana, non blocca i canali ionici e non inibisce l'enzima convertitore dell'angiotensina (chinasi II), enzima che degrada anche la bradichinina. Pertanto, non si prevede un potenziamento delle reazioni avverse mediate dalla bradichinina.

Nell'uomo, il telmisartan alla dose di 80 mg inibisce quasi completamente l'aumento della pressione arteriosa indotto dall'angiotensina II. L'effetto bloccante persiste per oltre 24 ore ed è ancora evidente fino a 48 ore.

Dopo la prima dose di telmisartan, l'attività antipertensiva si manifesta gradualmente entro 3 ore. La massima riduzione della pressione arteriosa si raggiunge generalmente entro 4-8 settimane dall'inizio del trattamento e si mantiene durante una terapia prolungata.

L'effetto antipertensivo rimane costante per oltre 24 ore dopo l'assunzione della dose, inclusi gli ultimi 4 ore prima della dose successiva, come confermato dal monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa. Il rapporto tra la riduzione della pressione arteriosa prima della somministrazione della dose successiva e la massima riduzione della pressione arteriosa è superiore all'80% dopo l'assunzione di 40 mg e 80 mg, nei studi clinici controllati con placebo. Esiste una chiara relazione dose-tempo nel recupero della pressione arteriosa sistolica iniziale. Per quanto riguarda la pressione arteriosa diastolica, i dati sono contrastanti.

Nei pazienti con ipertensione arteriosa, il telmisartan riduce sia la pressione arteriosa sistolica che quella diastolica senza influire sulla frequenza cardiaca. L'effetto diuretico e natriuretico del farmaco sul suo effetto ipotensivo è ancora in fase di valutazione. L'efficacia antipertensiva del telmisartan è paragonabile a quella di altri farmaci appartenenti ad altre classi di antipertensivi (dimostrata da studi clinici di confronto tra telmisartan, amlodipino, atenololo, enalapril, idroclorotiazide e lisinopril).

In caso di interruzione improvvisa del trattamento con telmisartan, la pressione arteriosa ritorna gradualmente ai valori precedenti il trattamento nel giro di alcuni giorni, senza rischio di sindrome da sospensione.

Negli studi clinici di confronto tra due farmaci antipertensivi, l'incidenza di tosse secca è risultata significativamente inferiore nei pazienti trattati con telmisartan rispetto a quelli trattati con inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina (ACE).

Non si deve somministrare contemporaneamente la combinazione di inibitori dell'ACE e bloccanti dei recettori dell'angiotensina II ai pazienti con nefropatia diabetica a causa del rischio aumentato di iperkaliemia, danno renale acuto e/o ipotensione.

Amlodipino

L'amlodipino è un inibitore dell'ingresso degli ioni calcio del gruppo delle diidropiridine (bloccante dei canali del calcio lenti o antagonista degli ioni calcio), che inibisce il passaggio transmembrana degli ioni calcio nei muscoli lisci cardiaci e vascolari. Il meccanismo dell'azione antipertensiva dell'amlodipino è dovuto al diretto effetto rilassante sui muscoli lisci vascolari, che determina una riduzione della resistenza vascolare periferica e porta a una diminuzione della pressione arteriosa. Dati sperimentali indicano che l'amlodipino si lega a siti di legame diidropiridinici e non diidropiridinici. L'amlodipino è relativamente selettivo per i vasi, con un effetto maggiore sulle cellule muscolari lisce vascolari rispetto alle cellule muscolari cardiache.

Nei pazienti con ipertensione arteriosa, la somministrazione una volta al giorno assicura una riduzione clinicamente significativa della pressione arteriosa sia in posizione supina che ortostatica durante un intervallo di 24 ore. A causa dell'inizio d'azione lento, l'amlodipino non provoca ipotensione acuta.

Nei pazienti con ipertensione arteriosa e funzione renale normale, le dosi terapeutiche di amlodipino determinano una riduzione della resistenza vascolare renale e un aumento della velocità di filtrazione glomerulare (VFG) e del flusso plasmatico renale efficace, senza modificare la frazione di filtrazione o la proteinuria.

L'amlodipino non è associato a effetti metabolici avversi o alterazioni dei livelli plasmatici dei lipidi, pertanto può essere utilizzato nei pazienti con asma, diabete mellito e gotta.

Pazienti con insufficienza cardiaca

Studi clinici hanno dimostrato che l'amlodipino non peggiora il decorso clinico nei pazienti con insufficienza cardiaca di classe II-IV secondo la classificazione della New York Heart Association (NYHA), valutato in base alla tolleranza allo sforzo, alla frazione di eiezione del ventricolo sinistro e all'insieme dei sintomi clinici.

In uno studio a lungo termine, controllato con placebo, condotto su pazienti con insufficienza cardiaca di classe III-IV secondo la classificazione NYHA, senza sintomi clinici o segni oggettivi di cardiopatia ischemica, in terapia stabile con inibitori dell'ACE, digitale e diuretici, l'amlodipino non ha mostrato effetti sulla mortalità generale da malattie cardiovascolari. In questa stessa popolazione, l'assunzione di amlodipino è stata associata a un maggior numero di segnalazioni di edema polmonare, nonostante l'assenza di differenze significative nel decorso dell'insufficienza cardiaca rispetto al gruppo placebo.

Telmisartan/amlodipino

In uno studio randomizzato, multicentrico, in doppio cieco, controllato con placebo della durata di otto settimane, condotto su pazienti con ipertensione da moderata a grave (pressione arteriosa diastolica media misurata in posizione seduta ≥ 95 mmHg e ≤ 119 mmHg), l'uso della combinazione telmisartan/amlodipino ha determinato una riduzione della pressione arteriosa diastolica e sistolica e un controllo più rapido dei parametri rispetto ai singoli componenti somministrati come monoterapia.

L'uso della combinazione telmisartan/amlodipino ha mostrato riduzioni dose-dipendenti dei valori sistolici e diastolici della pressione arteriosa nell'intervallo terapeutico delle dosi: -21,8/-16,5 mmHg (40 mg/5 mg), -22,1/-18,2 mmHg (80 mg/5 mg), -24,7/-20,2 mmHg (40 mg/10 mg) e -26,4/-20,1 mmHg (80 mg/10 mg). La maggior parte degli effetti antipertensivi è stata raggiunta entro due settimane dall'inizio del trattamento. I valori medi della pressione arteriosa sistolica/diastolica ottenuti con la terapia combinata contenente 5 mg di amlodipino sono risultati paragonabili o leggermente superiori rispetto al gruppo con amlodipino 10 mg, associati a una frequenza significativamente inferiore di edemi.

La misurazione automatica ambulatoriale della pressione, effettuata in un sottogruppo di pazienti, ha confermato i risultati osservati clinicamente con una riduzione continua della pressione arteriosa sistolica e diastolica durante un periodo di 24 ore.

In uno studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, controllato attivamente, condotto su pazienti con ipertensione da moderata a grave il cui stato non era adeguatamente controllato con amlodipino 5 mg, i pazienti sono stati trattati con la combinazione telmisartan/amlodipino alle dosi di 40 mg/5 mg o 80 mg/5 mg oppure con amlodipino come monoterapia alle dosi di 5 mg o 10 mg. Dopo 8 settimane di trattamento, ciascuna delle combinazioni si è dimostrata statisticamente più efficace rispetto a entrambe le dosi di amlodipino come monoterapia nel ridurre la pressione arteriosa sistolica e diastolica, con tassi di controllo della pressione arteriosa diastolica più elevati rispetto alla monoterapia. L'incidenza di edemi è risultata significativamente inferiore con la combinazione telmisartan/amlodipino alle dosi di 40 mg/5 mg e 80 mg/5 mg rispetto all'amlodipino 10 mg.

In un altro studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, controllato attivamente, condotto su pazienti con ipertensione da moderata a grave il cui stato non era adeguatamente controllato con amlodipino 10 mg, sono stati utilizzati la combinazione telmisartan/amlodipino (40 mg/10 mg o 80 mg/10 mg) o amlodipino come monoterapia (10 mg). Dopo 8 settimane, l'effetto del trattamento con ciascuna delle combinazioni è risultato statisticamente più consistente rispetto alla monoterapia con amlodipino nella riduzione della pressione arteriosa sistolica e diastolica, e ha aumentato il livello di normalizzazione della pressione arteriosa diastolica rispetto alla monoterapia. In due studi osservazionali aperti a lungo termine della durata di 6 mesi, l'effetto della combinazione telmisartan/amlodipino si è mantenuto durante il periodo di studio. Inoltre, è stato dimostrato che in alcuni pazienti nei quali non era stato possibile raggiungere un controllo adeguato della pressione arteriosa con la combinazione telmisartan/amlodipino alla dose di 40 mg/10 mg, è stato possibile ottenere un'ulteriore riduzione della pressione arteriosa aumentando la dose mediante titolazione fino a 80 mg/10 mg.

Farmacocinetica.

Farmacocinetica della combinazione fissa

La velocità e l'entità di assorbimento del farmaco sono equivalenti alla biodisponibilità di telmisartan e amlodipino somministrati in compresse separate.

Assorbimento. L'assorbimento del telmisartan è rapido, sebbene le quantità assorbite varino. La biodisponibilità assoluta media del telmisartan è di circa il 50%. L'assunzione di telmisartan durante i pasti determina una riduzione dell'area sotto la curva concentrazione plasmatica-tempo (AUC0-∞) per il telmisartan che varia da circa il 6% (dose di 40 mg) a circa il 19% (dose di 160 mg). Dopo 3 ore dall'assunzione, la concentrazione plasmatica è la stessa, indipendentemente dal fatto che il telmisartan sia stato assunto a digiuno o con cibo.

Dopo somministrazione orale delle dosi terapeutiche, l'amlodipino viene ben assorbito, raggiungendo i livelli massimi nel sangue entro 6-12 ore dall'assunzione. La biodisponibilità assoluta varia dal 64% all'80%. L'assunzione di cibo non influenza la biodisponibilità dell'amlodipino.

Distribuzione. Il telmisartan si lega in misura elevata alle proteine plasmatiche (>99,5%), principalmente all'albumina e all'alfa-1 glicoproteina acida. Il volume medio di distribuzione (Vdss) è di circa 500 l.

Il volume di distribuzione dell'amlodipino è di circa 21 l/kg. Studi in vitro hanno mostrato che circa il 97,5% dell'amlodipino circolante nel circolo sistemico si lega alle proteine plasmatiche nei pazienti con ipertensione arteriosa.

Biotrasformazione. Il telmisartan viene metabolizzato principalmente per coniugazione a glucuronide della sostanza madre. L'attività farmacologica del coniugato non è stata stabilita.

L'amlodipino viene ampiamente (circa il 90%) metabolizzato nel fegato a metaboliti inattivi.

Eliminazione. Il telmisartan mostra una farmacocinetica bifasica con una semivita terminale > 20 ore. La concentrazione massima nel plasma (Cmax) e in misura minore l'AUC aumentano in modo non proporzionale alla dose. Non sono disponibili dati su una cumulazione clinicamente significativa del telmisartan con l'uso alla dose raccomandata. Nelle donne, le concentrazioni plasmatiche sono risultate più elevate rispetto agli uomini, senza un impatto significativo sull'efficacia.

Dopo somministrazione orale e somministrazione endovenosa, il telmisartan viene eliminato quasi completamente con le feci, principalmente come sostanza non modificata. L'escrezione renale cumulativa rappresenta < 1% della dose. Il clearance plasmatico totale (Cltot) è elevato (circa 1000 ml/min), rispetto al flusso ematico epatico (circa 1500 ml/min).

L'eliminazione dell'amlodipino dal plasma è bifasica, con una semivita terminale di circa 30-50 ore, coerente con una somministrazione una volta al giorno. I livelli plasmatici stazionari si raggiungono dopo un uso prolungato di 7-8 giorni. Il 10% dell'amlodipino viene eliminato invariato nelle urine e il 60% come metaboliti dell'amlodipino.

Linearità/non linearità. Non si prevede che una lieve riduzione dell'AUC per il telmisartan determini una riduzione dell'efficacia terapeutica. Non esiste una relazione lineare tra le dosi e i livelli plasmatici. Cmax e in misura minore l'AUC aumentano in modo non proporzionale a dosi superiori a 40 mg. L'amlodipino ha una farmacocinetica lineare.

Categorie speciali di pazienti

Bambini (età inferiore a 18 anni). Non sono disponibili dati sulla farmacocinetica nei bambini.

Sesso. È stata osservata una differenza nelle concentrazioni plasmatiche di telmisartan. Cmax e AUC erano rispettivamente circa 3 e 2 volte maggiori nelle donne rispetto agli uomini.

Pazienti anziani. La farmacocinetica del telmisartan non differisce tra pazienti giovani e anziani. Il tempo per raggiungere la concentrazione massima di amlodipino nel plasma è lo stesso nei pazienti anziani e nei giovani. Nei pazienti anziani, il clearance dell'amlodipino tende a diminuire, determinando un aumento dell'AUC e della semivita del farmaco.

Alterazioni della funzione renale. Nei pazienti con compromissione renale lieve, moderata e grave, si è osservato un raddoppio delle concentrazioni plasmatiche di telmisartan. Tuttavia, nei pazienti con insufficienza renale in dialisi, si sono osservate concentrazioni plasmatiche più basse del farmaco. Il telmisartan si lega in misura elevata alle proteine plasmatiche nei pazienti con insufficienza renale e non viene eliminato con la dialisi. La semivita nei pazienti con alterazioni della funzione renale non cambia. Le alterazioni della funzione renale non influiscono in modo significativo sulla farmacocinetica dell'amlodipino.

Alterazioni della funzione epatica. Gli studi farmacocinetici nei pazienti con compromissione epatica hanno dimostrato un aumento della biodisponibilità assoluta del telmisartan fino a circa il 100%. La semivita del telmisartan non cambia nei pazienti con compromissione epatica. Nei pazienti con insufficienza epatica, il clearance dell'amlodipino è ridotto, determinando un aumento dell'AUC di circa il 40-60%.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Trattamento dell'ipertensione essenziale negli adulti.

Terapia aggiuntiva. Il medicinale Atera A è indicato negli adulti in cui la pressione arteriosa non è adeguatamente controllata con amlodipina o telmisartan.

Sostituzione della terapia. Gli adulti che assumono telmisartan e amlodipina in compresse separate possono assumere compresse di Atera A contenenti le stesse dosi dei componenti.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità ai principi attivi, ai derivati della diidropiridina o a qualsiasi eccipiente del medicinale.
• Gravidanza o progetto di gravidanza (vedere il paragrafo «Uso in gravidanza o durante l’allattamento»).
• Allattamento al seno.
• Disturbi biliari ostruttivi e grave insufficienza epatica.
• Shock (incluso lo shock cardiogeno).
• Ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro (ad esempio, stenosi aortica di alto grado).
• Insufficienza cardiaca emodinamicamente instabile dopo infarto miocardico acuto.
• Associazione contemporanea di telmisartan/amlodipina con medicinali contenenti aliskiren in pazienti con diabete mellito o alterazioni della funzione renale (FGR < 60 ml/min/1,73 m²).
• Età pediatrica inferiore a 18 anni.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Durante gli studi clinici non sono state osservate interazioni tra i due componenti di questa associazione a dose fissa.

Interazioni tipiche della combinazione

Non sono stati condotti studi di interazione con altri farmaci.

Da considerare in caso di somministrazione concomitante

Altri medicinali antipertensivi. L’effetto ipotensivo del medicinale ATERA A può essere potenziato dalla somministrazione concomitante di altri medicinali antipertensivi.

Medicinali con potenziale di riduzione della pressione arteriosa. Sulla base delle proprietà farmacologiche, si può prevedere che alcuni medicinali possano potenziare gli effetti ipotensivi di tutti gli antipertensivi, inclusi questo medicinale, ad esempio baclofene, amifostina, neurolettici o antidepressivi. Inoltre, l’ipotensione ortostatica può essere accentuata dall’assunzione di alcol.

Corticosteroidi (somministrazione sistemica). Riduzione dell’effetto antipertensivo.

Interazioni legate al telmisartan

Associazione sconsigliata

Diuretici risparmiatori di potassio o integratori di potassio. Gli antagonisti del recettore dell’angiotensina II, come il telmisartan, attenuano la perdita di potassio indotta dai diuretici. I diuretici risparmiatori di potassio, ad esempio spironolattone, eplerenone, triamterene o amiloride, gli integratori di potassio o i sostituti del sale contenenti potassio possono causare un aumento significativo del potassio sierico. Se l’associazione concomitante è indicata a causa di ipokaliemia confermata, deve essere utilizzata con cautela e con monitoraggio frequente del livello di potassio nel siero.

Litio. Sono noti casi di aumento reversibile della concentrazione di litio nel siero e di aumento della tossicità durante l’assunzione concomitante di litio con inibitori dell’ACE e antagonisti del recettore dell’angiotensina II, inclusi il telmisartan. Se la prescrizione di questa combinazione è considerata necessaria, durante il trattamento concomitante si deve monitorare attentamente il livello di litio nel siero.

Altri antipertensivi che agiscono sul sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS). Dati clinici hanno mostrato che la doppia inibizione del RAAS mediante l’associazione di inibitori dell’ACE, bloccanti dei recettori dell’angiotensina II o aliskiren è associata a una maggiore frequenza di effetti indesiderati come ipotensione arteriosa, iperkaliemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa insufficienza renale acuta), rispetto all’uso di un singolo medicinale che agisce sul RAAS.

Associazione concomitante che richiede cautela

Farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS). La terapia con FANS (in particolare acido acetilsalicilico a dosi antiinfiammatorie, inibitori della COX-2 e FANS non selettivi) può ridurre l’effetto antipertensivo degli antagonisti del recettore dell’angiotensina II. In alcuni pazienti con alterazioni della funzione renale (ad esempio, pazienti disidratati o pazienti anziani con compromissione renale), l’assunzione concomitante di antagonisti del recettor dell’angiotensina II e medicinali che inibiscono la cicloossigenasi può portare a un ulteriore deterioramento della funzione renale, inclusa possibile insufficienza renale acuta, generalmente reversibile. Pertanto, tale combinazione deve essere introdotta con cautela, specialmente nei pazienti anziani. I pazienti devono assumere un’adeguata quantità di liquidi. È necessario effettuare un attento monitoraggio della funzione renale all’inizio della terapia combinata e durante il trattamento.

Ramipril. In uno studio, l’assunzione contemporanea di telmisartan e ramipril ha determinato un aumento di 2,5 volte dell’AUC0-24 e della Cmax di ramipril e ramiprilato. L’importanza clinica di questa osservazione è sconosciuta.

Associazione da considerare

Digossina. Con l’assunzione concomitante di telmisartan e digossina si è osservato un aumento medio della Cmax della digossina nel plasma (del 49%) e della concentrazione minima (del 20%). All’inizio del trattamento, in caso di aggiustamento della dose e di interruzione del telmisartan, si deve monitorare il livello di digossina per mantenerlo entro il range terapeutico.

Interazioni legate all’amlodipina

Associazione concomitante che richiede cautela

Inibitori del CYP3A4. Con l’assunzione concomitante di un inibitore del CYP3A4 (eritromicina) in giovani pazienti e di diltiazem in pazienti anziani, la concentrazione plasmatica di amlodipina è aumentata rispettivamente del 22% e del 50%. Tuttavia, l’importanza clinica di questa osservazione non è definita. Non si può escludere che potenti inibitori del CYP3A4 (ketoconazolo, itraconazolo, ritonavir) possano aumentare la concentrazione plasmatica di amlodipina in misura maggiore rispetto al diltiazem. L’amlodipina deve essere somministrata con cautela in associazione con inibitori del CYP3A4. Tuttavia, non sono stati riportati effetti avversi specifici legati a tale interazione.

Induttori del CYP3A4. La concentrazione plasmatica di amlodipina può variare dopo l’assunzione concomitante di noti induttori del CYP3A4. Pertanto, si deve monitorare la pressione arteriosa e aggiustare la dose in considerazione dell’assunzione concomitante di questi medicinali sia durante che dopo il trattamento concomitante, specialmente nel caso di forti induttori del CYP3A4 (ad esempio, rifampicina, erba di San Giovanni (Hypericum perforatum)).

Pompelmo o succo di pompelmo. L’assunzione concomitante di 240 ml di succo di pompelmo con una dose orale singola di 10 mg di amlodipina in 20 volontari sani non ha mostrato un effetto significativo sulle proprietà farmacocinetiche dell’amlodipina. Tuttavia, l’assunzione concomitante di amlodipina con pompelmo o succo di pompelmo non è raccomandata, poiché in alcuni pazienti può aumentare la biodisponibilità dell’amlodipina, portando a un aumento dell’effetto antipertensivo.

Associazione concomitante da considerare

Tacrolimus. Esiste un rischio di aumento dei livelli ematici di tacrolimus con l’assunzione concomitante di amlodipina, anche se il meccanismo farmacocinetico di questa interazione non è completamente chiaro. Per evitare la tossicità del tacrolimus in pazienti che ricevono amlodipina, è necessario effettuare un monitoraggio regolare dei livelli ematici di tacrolimus e, se necessario, aggiustare la dose.

Ciclosporina. Studi di interazione tra ciclosporina e amlodipina non sono stati condotti in volontari sani o in altri gruppi, eccetto che in pazienti con trapianto renale, nei quali si è osservato un aumento variabile della concentrazione residua di ciclosporina (in media da 0% a 40%). Nei pazienti con trapianto renale che assumono amlodipina, si deve considerare la necessità di monitorare i livelli di ciclosporina e, se necessario, ridurre la dose.

Simvastatina. L’assunzione concomitante prolungata di amlodipina con simvastatina alla dose di 80 mg ha portato a un aumento del 77% dell’esposizione alla simvastatina rispetto all’assunzione di simvastatina da sola. Pertanto, nei pazienti che assumono amlodipina, la dose di simvastatina deve essere limitata a 20 mg al giorno.

Altri. L’amlodipina è stata somministrata in modo sicuro con digossina, warfarin, atorvastatina, sildenafil, medicinali per ridurre l’acidità (idrossido di alluminio, idrossido di magnesio, simeticone), cimetidina, antibiotici e ipoglicemizzanti orali. Con l’assunzione concomitante di amlodipina e sildenafil, ciascun farmaco ha agito indipendentemente sulla riduzione della pressione arteriosa.

Caratteristiche particolari di impiego.

Gravidanza. Non si deve iniziare la terapia con antagonisti recettoriali dell’angiotensina II (ARAII) durante la gravidanza. Per le pazienti che pianificano una gravidanza e per le quali la terapia con ARAII è considerata necessaria, si raccomanda di passare a un trattamento antipertensivo alternativo con un profilo di sicurezza stabilito per l’uso in gravidanza. Alla conferma della gravidanza, l’assunzione di ARAII deve essere immediatamente interrotta e, se necessario, si deve iniziare una terapia alternativa (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Uso in gravidanza o allattamento»).

Alterazioni della funzione epatica

Il telmisartan viene eliminato principalmente con la bile. Nei pazienti con disturbi biliari ostruttivi o insufficienza epatica, l’assunzione del medicinale può determinare una riduzione del clearanc del telmisartan. Inoltre, come per tutti gli antagonisti del calcio, nei pazienti con alterazioni della funzione epatica si osserva un prolungamento della semivita dell’amlodipino, e le raccomandazioni per il dosaggio non sono stabilite.

Pazienti con disturbi biliari ostruttivi

L’assunzione del medicinale è controindicata nei pazienti con disturbi biliari ostruttivi.

Pazienti con insufficienza epatica

Nei pazienti con insufficienza epatica lieve o moderata, il medicinale Atera A deve essere assunto con cautela. L’uso del medicinale è controindicato in caso di grave insufficienza epatica.

Ipertensione vasorenale. Esiste un aumentato rischio di grave ipotensione arteriosa e insufficienza renale nei pazienti con stenosi bilaterale dell’arteria renale o con stenosi dell’arteria in presenza di un unico rene funzionante, quando vengono trattati con medicinali che agiscono sul sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS).

Insufficienza renale e trapianto renale. Nei pazienti con alterazioni della funzione renale, durante l’assunzione delle compresse Atera A si raccomanda un monitoraggio periodico dei livelli di potassio e creatinina nel siero. Non esistono dati sull’uso del medicinale nei pazienti sottoposti recentemente a trapianto renale. Il telmisartan e l’amlodipino non vengono eliminati dal corpo mediante emodialisi.

Ipovolemia intravascolare. Può verificarsi ipotensione sintomatica, specialmente dopo la prima dose, nei pazienti con ridotto volume ematico circolante e/o livelli di sodio, dovuti a un eccessivo trattamento con diuretici, restrizione dietetica del sale, diarrea o vomito. Tali condizioni devono essere corrette prima dell’assunzione del telmisartan. In caso di ipotensione arteriosa durante il trattamento, il paziente deve essere posto in posizione supina e, se necessario, deve essere somministrata una infusione endovenosa di soluzione fisiologica. Dopo la stabilizzazione della pressione arteriosa, il trattamento può proseguire.

Blocco doppio del sistema RAAS. Esistono dati che indicano come l’uso contemporaneo di inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina (ACE), bloccanti dei recettori dell’angiotensina II o aliskiren aumenti il rischio di ipotensione arteriosa, iperkaliemia e riduzione della funzione renale (inclusa insufficienza renale acuta). Pertanto, non è raccomandato un doppio blocco del sistema RAAS mediante associazione di inibitori dell’ACE, bloccanti dei recettori dell’angiotensina II o aliskiren.

Se l’uso concomitante è considerato assolutamente necessario, deve avvenire esclusivamente sotto la supervisione di uno specialista e con un frequente e accurato monitoraggio della funzione renale, degli elettroliti e della pressione arteriosa.

Non si deve usare in associazione inibitori dell’ACE e bloccanti dei recettori dell’angiotensina II nei pazienti con nefropatia diabetica.

Altre condizioni che richiedono stimolazione del sistema RAAS. Nei pazienti in cui il tono vascolare e la funzione renale dipendono principalmente dall’attività del sistema RAAS (ad esempio, nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica o con malattia renale di base, inclusa stenosi dell’arteria renale), l’uso di medicinali che agiscono su questo sistema è associato a ipotensione arteriosa acuta, iperazotemia, oliguria e, raramente, insufficienza renale acuta.

Altoaldosteronismo primario. I pazienti con altoaldosteronismo primario generalmente non rispondono al trattamento con farmaci antipertensivi che agiscono inibendo il sistema RAAS. Pertanto, non è raccomandato l’uso di telmisartan in questi pazienti.

Stenosi delle valvole aortica e mitralica, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva. Come per tutti i vasodilatatori, il medicinale deve essere usato con particolare cautela nei pazienti con diagnosi di stenosi della valvola aortica o mitralica o cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva. L’assunzione del medicinale è controindicata in caso di stenosi aortica di alto grado.

Angina instabile, infarto miocardico acuto. Non esistono dati sull’uso del medicinale Atera A nell’angina instabile e durante e nei primi 30 giorni successivi a un infarto miocardico.

Insufficienza cardiaca. In uno studio a lungo termine, controllato con placebo, condotto su pazienti con insufficienza cardiaca di etiologia non ischemica di classe III e IV secondo la classificazione della New York Heart Association (NYHA), l’uso di amlodipino è stato associato a un maggior numero di segnalazioni di edema polmonare, nonostante l’assenza di una differenza significativa nella frequenza di peggioramento dell’insufficienza cardiaca rispetto al placebo.

Pazienti diabetici in trattamento con insulina o farmaci antidiabetici. In questi pazienti, il trattamento con telmisartan può indurre ipoglicemia. Pertanto, in questi pazienti si raccomanda un monitoraggio del livello di glucosio; se necessario, può rendersi necessaria una correzione della dose di insulina o dei farmaci antidiabetici.

Ipokaliemia. L’uso di medicinali che agiscono sul sistema RAAS può causare iperkaliemia. L’iperkaliemia può avere conseguenze letali nei pazienti anziani, nei pazienti con insufficienza renale, nei pazienti con diabete mellito, in quelli che assumono concomitantemente altri medicinali che possono aumentare il livello di potassio nel sangue e/o in pazienti con malattie concomitanti.

Prima di decidere l’uso concomitante di medicinali che agiscono sul sistema RAAS, si deve valutare il rapporto rischio/beneficio.

I principali fattori di rischio per l’iperkaliemia, che richiedono attenzione, sono:

• Diabete mellito, alterazione della funzione renale, età avanzata (˃70 anni).
• Associazione con uno o più medicinali che agiscono sul sistema RAAS e/o con integratori di potassio. I medicinali o le classi terapeutiche che possono indurre iperkaliemia includono sostituti del sale contenenti potassio, diuretici risparmiatori di potassio, inibitori dell’ACE, antagonisti recettoriali dell’angiotensina II, FANS, inclusi gli inibitori selettivi della COX-2, eparina, immunosoppressori (ciclosporina o tacrolimus) e trimetoprim.
• Condizioni concomitanti, come disidratazione, scompenso cardiaco acuto, acidosi metabolica, alterazione della funzione renale, peggioramento improvviso dello stato renale (ad esempio, infezioni), lisi cellulare (ad esempio, ischemia acuta degli arti, rabdomiolisi, trauma grave).

In questa categoria di pazienti si raccomanda un accurato monitoraggio del livello di potassio nel siero.

Altro. Come con altri medicinali antipertensivi, un eccessivo abbassamento della pressione arteriosa in pazienti con cardiomiopatia ischemica o cardiopatia ischemica può portare a infarto miocardico o ictus.

Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg)/dose di sodio, cioè è praticamente privo di sodio.

Uso in gravidanza o allattamento.

Gravidanza

Il medicinale è controindicato in gravidanza e nelle donne che pianificano una gravidanza. Se durante il trattamento con il medicinale Atera A viene confermata una gravidanza, il trattamento deve essere immediatamente interrotto e sostituito con un altro medicinale autorizzato per l’uso in gravidanza.

Telmisartan

L’uso di antagonisti recettoriali dell’angiotensina II è controindicato durante la gravidanza.

Studi preclinici su animali con telmisartan hanno dimostrato tossicità riproduttiva.

Per le pazienti che pianificano una gravidanza e per le quali la terapia con antagonisti recettoriali dell’angiotensina II è considerata necessaria, si raccomanda di passare a un trattamento antipertensivo alternativo con un profilo di sicurezza stabilito per l’uso in gravidanza. Alla conferma della gravidanza, l’assunzione di antagonisti recettoriali dell’angiotensina II deve essere immediatamente interrotta e si deve iniziare una terapia alternativa.

È noto che il trattamento con antagonisti recettoriali dell’angiotensina II durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza causa tossicità fetale (riduzione della funzione renale, oligoidramnios, ritardo nell’ossificazione cranica) e tossicità neonatale (insufficienza renale, ipotensione arteriosa, iperkaliemia).

Se gli antagonisti recettoriali dell’angiotensina II sono stati usati durante il secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un’ecografia per valutare la funzione renale e lo sviluppo cranico fetale.

I neonati di madri trattate con antagonisti recettoriali dell’angiotensina II devono essere attentamente monitorati per ipotensione arteriosa.

Amlodipino

I dati limitati sull’uso in gravidanza non indicano che amlodipino o altri antagonisti del calcio abbiano effetti dannosi sul feto. Tuttavia, può esistere un rischio di prolungamento del travaglio.

Periodo di allattamento

L’amlodipino è escreto nel latte materno. Il rapporto tra la dose assunta dal neonato e quella materna è stimato tra il 3-7%, con un massimo del 15%. L’effetto dell’amlodipino sui neonati non è noto.

Poiché non esistono informazioni sull’uso di telmisartan durante l’allattamento, è controindicato l’uso del medicinale Atera A in questo periodo; si raccomanda di passare a una terapia alternativa con un profilo di sicurezza meglio definito.

Fertilità

Non esistono dati da studi clinici controllati sull’uso della combinazione fissa di dosi o dei singoli componenti del medicinale. Non sono stati condotti studi specifici sulla tossicità riproduttiva con la combinazione di telmisartan e amlodipino.

Negli studi preclinici non è stato osservato alcun effetto del telmisartan sulla fertilità maschile e femminile. Analogamente, non sono stati riportati effetti dell’amlodipino sulla fertilità maschile e femminile.

Negli studi preclinici e in vitro con bloccanti dei canali del calcio sono state osservate alterazioni biochimiche reversibili della testa degli spermatozoi, che potrebbero interferire con il processo di fecondazione. Non è stata stabilita la rilevanza clinica di tali effetti.

Capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

Questo medicinale ha un’influenza moderata sulla capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. I pazienti devono essere informati che durante il trattamento possono manifestarsi effetti indesiderati come sincope, sonnolenza, capogiri o vertigini. Pertanto, si raccomanda di usare cautela nella guida di autoveicoli o nell’uso di macchinari. Se i pazienti manifestano tali effetti indesiderati, devono evitare attività potenzialmente pericolose, come guidare autoveicoli o lavorare con macchinari.

Modalità di somministrazione e dosaggio

Modalità di somministrazione

Il medicinale Atera A può essere assunto indipendentemente dall’assunzione di cibo. Si raccomanda di assumere le compresse con una piccola quantità di liquido.

Dosaggio

La dose raccomandata di Atera A è di 1 compressa al giorno.

La dose massima raccomandata è di 1 compressa di Atera A 80 mg/10 mg al giorno. Atera A è indicato per un trattamento a lungo termine.

Non si raccomanda l’assunzione di amlodipina con pompelmo o succo di pompelmo, poiché in alcuni pazienti la biodisponibilità può aumentare, determinando un potenziamento dell’effetto antipertensivo.

Terapia aggiuntiva

Le compresse di Atera A 80 mg/10 mg possono essere assunte da pazienti in cui la pressione arteriosa non è adeguatamente controllata con le compresse di Atera A 40 mg/10 mg o con le compresse di Atera A 80 mg/5 mg.

Le compresse di Atera A 80 mg/5 mg possono essere assunte da pazienti in cui la pressione arteriosa non è adeguatamente controllata con le compresse di Atera A 40 mg/5 mg.

Le compresse di Atera A 40 mg/10 mg possono essere assunte da pazienti in cui la pressione arteriosa non è adeguatamente controllata con amlodipina 10 mg.

Le compresse di Atera A 40 mg/5 mg possono essere assunte da pazienti in cui la pressione arteriosa non è adeguatamente controllata con amlodipina 5 mg.

Si raccomanda la titolazione delle singole dosi dei componenti (amlodipina e telmisartan) prima di passare alla combinazione fissa. Se clinicamente indicato, si può prendere in considerazione il passaggio diretto dalla monoterapia alla combinazione fissa.

I pazienti che assumevano 10 mg di amlodipina e che hanno manifestato qualsiasi reazione avversa limitante la dose, come edema, possono passare all’assunzione di una compressa di Atera A 40 mg/5 mg una volta al giorno, riducendo così la dose di amlodipina senza ridurre l’attesa risposta antipertensiva complessiva.

Sostituzione terapeutica

I pazienti che assumono telmisartan e amlodipina come compresse separate possono assumere il medicinale Atera A, contenente le corrispondenti dosi dei componenti in un’unica compressa, una volta al giorno, per motivi di praticità o aderenza alla terapia.

Categorie di pazienti particolari

Pazienti anziani. Non è necessario un aggiustamento della dose nei pazienti anziani. Le informazioni sull’uso del medicinale in questa popolazione sono limitate.

Pazienti con compromissione renale. Non è necessario un aggiustamento della dose nei pazienti con compromissione renale lieve o moderata. L’esperienza nell’uso del medicinale nei pazienti con insufficienza renale grave o sottoposti a emodialisi è limitata. In questi pazienti Atera A deve essere usato con cautela, poiché né amlodipina né telmisartan vengono eliminati con la dialisi.

Pazienti con compromissione epatica. Il medicinale deve essere somministrato con cautela nei pazienti con compromissione epatica lieve o moderata. La dose di telmisartan non deve superare i 40 mg al giorno. L’uso del medicinale è controindicato nei pazienti con grave insufficienza epatica.

Pediatria.

Non utilizzare in pediatria. La sicurezza e l’efficacia del medicinale nei bambini e negli adolescenti al di sotto dei 18 anni di età non sono state stabilite. I dati sono mancanti.

Sovradosaggio.

Sintomi. I segni e i sintomi previsti da sovradosaggio corrispondono a un potenziamento degli effetti farmacologici. I sintomi più rilevanti da sovradosaggio di telmisartan sono ipotensione arteriosa e tachicardia; sono stati inoltre riportati bradicardia, capogiri, aumento della creatininemia e insufficienza renale acuta.

Il sovradosaggio di amlodipina può causare un eccessivo rilassamento dei vasi periferici e, possibilmente, tachicardia riflessa. Sono stati riportati episodi di ipotensione sistemica marcata e potenzialmente prolungata, inclusi casi di shock con esito fatale.

Raramente è stato riportato lo sviluppo di edema polmonare non cardiogeno come conseguenza del sovradosaggio di amlodipina, che può manifestarsi con insorgenza ritardata (24-48 ore dopo l’assunzione) e richiedere ventilazione meccanica. Tra i fattori predisponenti all’insorgenza di edema polmonare non cardiogeno vi sono le misure di rianimazione precoci (incluso il sovraccarico di liquidi) adottate per mantenere la perfusione e la gittata cardiaca.

Trattamento. È necessario un attento monitoraggio del paziente; il trattamento deve essere sintomatico e di supporto. Le misure terapeutiche dipendono dal tempo trascorso dall’assunzione del medicinale e dalla gravità dei sintomi. Tra le misure proposte vi sono la stimolazione del vomito e/o lo svuotamento gastrico. L’uso di carbone attivo può essere utile in caso di sovradosaggio sia di telmisartan che di amlodipina.

È necessario monitorare regolarmente i livelli sierici di elettroliti e creatinina. In caso di ipotensione arteriosa, il paziente deve essere posto in posizione supina con gli arti inferiori sollevati, e deve essere rapidamente corretto il volume ematico e l’equilibrio idrosalino. È necessaria una terapia di supporto. L’amministrazione endovenosa di calcio gluconato può essere efficace nel contrastare gli effetti del blocco dei canali del calcio. Telmisartan e amlodipina non vengono eliminati mediante emodialisi.

Effetti indesiderati

Gli effetti indesiderati sono classificati per frequenza nel modo seguente: molto frequenti (≥ 1/10); frequenti (da ≥ 1/100 a < 1/10); non frequenti (da ≥ 1/1000 a < 1/100); rari (da ≥ 1/10000 a < 1/1000); molto rari (< 1/10000); frequenza non nota (non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).

All'interno di ciascun gruppo per frequenza, gli effetti indesiderati sono elencati in ordine decrescente di gravità.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo la registrazione del medicinale svolge un ruolo importante. Permette di continuare a monitorare il rapporto beneficio/rischio dell'uso del medicinale. I professionisti del settore sanitario devono segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta.

Periodo di validità.

2 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare nella confezione originale al riparo dalla luce.

Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini.

Confezione.

14 compresse in un blister, 2 blister in una scatola di cartone.

Categoria di vendita. Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Farmaceutico dello stabilimento «Polpharma» S. A., Polonia/

Pharmaceutical Works «Polpharma» S. A., Poland.

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell'attività.

Via Pelplinska 19, 83-200 Starogard Gdanski, Polonia/

19, Pelplinska Str., 83-200 Starogard Gdanski, Poland.