Voltaren®

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO VOLTARENÒ (VOLTAREN®)

Composición:

Principio activo: diclofenaco sódico – 25 mg, 50 mg o 100 mg;

1 supositorio contiene diclofenaco sódico 25 mg, 50 mg o 100 mg;

Sustancia auxiliar: grasa sólida.

Forma farmacéutica. Supositorios.

Propiedades físico-químicas principales: supositorios de color blanco a amarillento, de forma torpedó, con superficie lisa o ligeramente irregular.

Grupo farmacoterapéutico. Medicamentos antiinflamatorios no esteroides y antirreumáticos. Diclofenaco.

Código ATC M01A B05.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinámica.

En 15 estudios clínicos en los que se administró diclofenaco por vía rectal para el tratamiento del dolor postoperatorio en niños con una edad media general de 8 años, se observó una reducción en el uso de medicamentos analgésicos de rescate (especialmente opioides) (solo para supositorios de 25 mg).

VOLTAREN® contiene diclofenaco sódico, una sustancia de estructura no esteroidea que ejerce un marcado efecto analgésico y antiinflamatorio. Es un inhibidor de la prostaglandina sintetasa (ciclooxigenasa).

Solo para supositorios de 25 mg

La experiencia con el uso de diclofenaco en estudios clínicos con participación de pacientes pediátricos con artritis reumatoide juvenil/artritis idiopática juvenil es limitada. En un estudio aleatorizado, doble ciego, con grupos paralelos de 2 semanas de duración, que incluyó a niños de 3 a 15 años con ARJ/AIJ, se compararon la eficacia y la seguridad del diclofenaco en dosis de 2-3 mg/kg de peso corporal al día con las del ácido acetilsalicílico (AAS) en dosis de 50-100 mg/kg de peso corporal/día y con placebo (15 pacientes en cada grupo). En la evaluación general de los datos se observó una mejoría en los pacientes (11 de 15 pacientes en el grupo tratado con diclofenaco, 6 de 12 en el grupo tratado con aspirina y 4 de 15 en el grupo tratado con placebo), con una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05). El número de articulaciones dolorosas disminuyó con el diclofenaco y el AAS, pero aumentó con el placebo. En un segundo estudio aleatorizado, doble ciego, con grupos paralelos de 6 semanas de duración, que incluyó a niños de 4 a 15 años con ARJ/AIJ, la eficacia del diclofenaco (dosis diaria de 2-3 mg/kg de peso corporal, n=22) fue comparable a la del indometacina (dosis diaria de 2-3 mg/kg de peso corporal, n=23).

Farmacocinética.

Los datos cinéticos de la administración del fármaco obtenidos en 6 niños de 6 a 16 años con artritis crónica juvenil, que recibieron diclofenaco una vez al día durante 2 semanas, son limitados. Tras la corrección por un peso corporal de 75 kg, los parámetros cinéticos fueron similares a los observados en adultos (solo para supositorios de 25 mg).

Absorción. La absorción es rápida, aunque más lenta que con las tabletas con recubrimiento entérico. Tras la administración de los supositorios de VOLTAREN® en dosis de 50 mg, la concentración máxima en plasma se alcanza aproximadamente a la 1 hora, pero la concentración máxima por unidad de dosis es aproximadamente dos tercios de la concentración alcanzada tras la administración de tabletas con recubrimiento entérico (1,95±0,8 µg/ml (1,9 µg/ml ≡ 5,9 µmol/l)).

Disponibilidad farmacológica. Al igual que con las formas orales del fármaco, el área bajo la curva de concentración (AUC) es aproximadamente la mitad del valor obtenido tras la administración de una dosis parenteral. Tras la administración repetida del fármaco, su farmacocinética no cambia. No se observa acumulación del fármaco cuando se respetan los intervalos recomendados de dosificación. La concentración en plasma alcanzada en niños que recibieron dosis equivalentes (mg/kg de peso corporal) es similar a la observada en adultos (solo para supositorios de 25 mg).

Reparto. La unión del diclofenaco a las proteínas plasmáticas es del 99,7 %, principalmente con albúmina – 99,4 %.

El diclofenaco penetra en el líquido sinovial, donde su concentración máxima se alcanza 2-4 horas más tarde que en plasma. La semivida aparente en el líquido sinovial es de 3-6 horas. Dos horas después de alcanzar la concentración máxima en plasma, la concentración de diclofenaco en el líquido sinovial permanece más alta que en plasma; este fenómeno persiste durante 12 horas.

El diclofenaco se detectó en concentración baja (100 ng/ml) en la leche materna en una paciente. La cantidad prevista del fármaco que pasa al organismo del lactante a través de la leche materna equivale a una dosis de 0,03 mg/kg/día.

Metabolismo. El diclofenaco se metaboliza parcialmente mediante glucuronidación de la molécula sin cambios, pero principalmente mediante hidroxilación simple y múltiple y metoxilación, lo que conduce a la formación de varios metabolitos fenólicos, la mayoría de los cuales forman conjugados con ácido glucurónico. Dos de estos metabolitos fenólicos son biológicamente activos, pero considerablemente menos que el diclofenaco.

Eliminación. La depuración sistémica total del diclofenaco en plasma es de 263±56 ml/min (valor medio ± DE). El periodo de semivida final en plasma es de 1-2 horas. El periodo de semivida en plasma de cuatro metabolitos, incluidos dos farmacológicamente activos, también es corto y oscila entre 1-3 horas. Aproximadamente el 60 % de la dosis administrada se excreta por la orina en forma de conjugado glucurónido de la molécula intacta y de metabolitos, la mayoría de los cuales también se transforman en conjugados glucurónidos. Menos del 1 % del diclofenaco se excreta sin cambios. El resto de la dosis administrada se excreta por las heces en forma de metabolitos.

Farmacocinética en grupos especiales de pacientes. No se observó influencia de la edad del paciente sobre la absorción, metabolismo y eliminación del fármaco, excepto por el hecho de que en cinco pacientes de edad avanzada, una infusión intravenosa de 15 minutos produjo una concentración plasmática del fármaco un 50 % más alta de lo esperado en voluntarios jóvenes sanos.

En pacientes con alteración de la función renal que reciben dosis terapéuticas, no se espera acumulación de la sustancia activa sin cambios, considerando la cinética del fármaco tras la administración única. En pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 10 ml/min, las concentraciones plasmáticas estimadas en estado de equilibrio de los metabolitos hidroxilados fueron aproximadamente 4 veces más altas que en voluntarios sanos. Sin embargo, finalmente todos los metabolitos se excretaron por la vía biliar.

Pacientes con alteración de la función hepática. En pacientes con hepatitis crónica o cirrosis hepática compensada, los parámetros farmacocinéticos y el metabolismo del diclofenaco son análogos a los de pacientes sin enfermedad hepática.

Características clínicas.

Indicaciones.

• Formas inflamatorias y degenerativas del reumatismo: artritis reumatoide, artritis reumatoide juvenil, espondilitis anquilosante, osteoartritis, incluyendo espondiloartrosis;
• Síndromes dolorosos de origen espinal;
• Enfermedades reumáticas de los tejidos blandos periarticulares;
• Síndromes dolorosos posttraumáticos y postquirúrgicos acompañados de inflamación y edema, particularmente tras intervenciones odontológicas y ortopédicas;
• Enfermedades ginecológicas acompañadas de dolor e inflamación, por ejemplo, dismenorrea primaria y anexitis;
• Crisis de migraña;
• Crisis agudas de gota;
• Como medicamento auxiliar en enfermedades inflamatorias graves de los órganos ORL acompañadas de dolor, por ejemplo, faringotonsilitis y otitis.

De acuerdo con los principios terapéuticos generales, la enfermedad de base debe tratarse con medicamentos de terapia de base. La fiebre por sí sola no constituye una indicación para el uso del medicamento.

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad al principio activo o a cualquier excipiente;
• Hemorragia o perforación del tracto gastrointestinal en la historia clínica relacionada con el tratamiento previo con AINEs;
• Forma activa de úlcera péptica gástrica o duodenal / hemorragia o úlcera péptica recurrente / hemorragia en la historia clínica (dos o más episodios separados de úlcera o hemorragia confirmados);
• Tercer trimestre del embarazo;
• Enfermedades inflamatorias intestinales (por ejemplo, enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa);
• Insuficiencia hepática;
• Insuficiencia renal (velocidad de filtración glomerular <15 ml/min/1,73 m²);
• Insuficiencia cardíaca congestiva (NYHA II–IV);
• Tratamiento del dolor perioperatorio en derivación aortocoronaria (o uso de circulación extracorpórea);
• Enfermedad isquémica cardíaca en pacientes con angina de pecho o que han sufrido infarto de miocardio;
• Enfermedades cerebrovasculares en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular o episodios de ataques isquémicos transitorios;
• Enfermedad arterial periférica;
• VoltarenÒ, al igual que otros antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), está contraindicado en pacientes en quienes la administración de ácido acetilsalicílico u otros AINEs provoca ataques de asma bronquial, urticaria, angioedema, rinitis aguda o pólipos nasales;
• Proctitis.

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.

Las interacciones descritas a continuación se han observado con el uso de diclofenaco en forma de comprimidos recubiertos entéricos y/o en otras formas farmacéuticas.

Litio. La administración concomitante de diclofenaco puede elevar la concentración plasmática de litio. Se recomienda el monitoreo del nivel de litio en suero.

Digoxina. La administración concomitante de diclofenaco puede elevar la concentración plasmática de digoxina. Se recomienda el monitoreo del nivel de digoxina en suero.

Diuréticos y antihipertensivos. Como con otros AINEs, la administración concomitante de diclofenaco con diuréticos y antihipertensivos (por ejemplo, bloqueadores β, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina [ECA]) puede reducir su efecto antihipertensivo mediante la inhibición de la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras. Por lo tanto, esta combinación debe usarse con precaución, y los pacientes, especialmente los de edad avanzada, deben estar bajo estrecha vigilancia de la presión arterial. Se debe asegurar una adecuada hidratación del paciente y se recomienda también el monitoreo de la función renal tras iniciar la terapia concomitante y de forma regular posteriormente, especialmente con diuréticos e inhibidores de la ECA, debido al mayor riesgo de nefrotoxicidad.

Medicamentos conocidos por causar hiperkalemia. El tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim puede asociarse con un aumento de los niveles séricos de potasio, por lo que se debe realizar un monitoreo más frecuente del estado del paciente.

Anticoagulantes y agentes antitrombóticos. La administración concomitante puede aumentar el riesgo de hemorragia, por lo que se recomienda tomar precauciones. Aunque los estudios clínicos no indican un efecto del diclofenaco sobre la actividad de los anticoagulantes, existen datos sobre un mayor riesgo de hemorragia en pacientes que toman diclofenaco y anticoagulantes simultáneamente. Por tanto, para asegurarse de que no se requieren cambios en la dosificación de los anticoagulantes, se recomienda un monitoreo cuidadoso de estos pacientes. Como otros antiinflamatorios no esteroideos, el diclofenaco en dosis altas puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria.

Otros AINEs, incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 e inhibidores de la ciclooxigenasa-2 y corticosteroides. La administración simultánea de diclofenaco con otros AINEs o corticosteroides puede aumentar el riesgo de hemorragia gastrointestinal o úlceras. Se debe evitar la administración concomitante de dos o más AINEs.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). La administración concomitante de AINEs e ISRS puede aumentar el riesgo de hemorragia gastrointestinal.

Medicamentos antidiabéticos. Los estudios clínicos han demostrado que el diclofenaco puede administrarse junto con antidiabéticos orales sin alterar su efecto terapéutico. Sin embargo, hay algunos informes sobre el desarrollo tanto de hipoglucemia como de hiperglucemia, lo que ha requerido ajustes en la dosis de los medicamentos antidiabéticos durante el tratamiento con diclofenaco. Por esta razón, se recomienda el control del nivel de glucosa en sangre durante la terapia combinada.

Asimismo, existen informes aislados de casos de acidosis metabólica con la administración concomitante de diclofenaco, especialmente en pacientes con alteraciones preexistentes de la función renal.

Metotrexato. El diclofenaco puede inhibir la depuración del metotrexato en los túbulos renales, lo que conduce a un aumento de los niveles de metotrexato. Se debe tener precaución al prescribir AINEs, incluyendo diclofenaco, menos de 24 horas antes de la administración de metotrexato, ya que en tales casos puede aumentar la concentración de metotrexato en sangre y potenciarse su efecto tóxico. Se han registrado casos de toxicidad grave cuando el metotrexato y los AINEs, incluyendo diclofenaco, se administraron con un intervalo inferior a 24 horas. Esta interacción está mediada por la acumulación de metotrexato debido a la alteración de la excreción renal en presencia de AINEs.

Ciclosporina. El efecto del diclofenaco, al igual que otros AINEs, sobre la síntesis de prostaglandinas en los riñones puede potenciar la nefrotoxicidad de la ciclosporina; por lo tanto, el diclofenaco debe administrarse en dosis más bajas que en pacientes que no toman ciclosporina.

Tacrolimus. Al administrar AINEs junto con tacrolimus, puede aumentar el riesgo de nefrotoxicidad, posiblemente mediado por los efectos anti-prostaglandínicos renales de los AINEs y del inhibidor de la calcineurina; por lo tanto, el diclofenaco debe administrarse en dosis más bajas que en pacientes que no toman tacrolimus.

Antibacterianos quinolónicos. Existen datos aislados sobre el desarrollo de convulsiones en pacientes que administraron simultáneamente derivados de quinolona y AINEs. Esto puede ocurrir tanto en pacientes con antecedentes de epilepsia o convulsiones como en aquellos sin ellos. Por lo tanto, se debe tener precaución al considerar el uso de quinolonas en pacientes que ya reciben AINEs.

Fenitoína. Al administrar fenitoína simultáneamente con diclofenaco, se recomienda el monitoreo de las concentraciones plasmáticas de fenitoína debido al aumento esperado del efecto de la fenitoína.

Colestipol y colestiramina. Estos medicamentos pueden causar un retraso o disminución en la absorción de diclofenaco. Por lo tanto, se recomienda administrar diclofenaco al menos una hora antes o 4–6 horas después de la administración de colestipol/colestiramina.

Glucósidos cardíacos. La administración concomitante de glucósidos cardíacos y AINEs en pacientes puede agravar la insuficiencia cardíaca, reducir la tasa de filtración glomerular (TFG) y elevar los niveles séricos de glucósidos.

Mifepristona. Los AINEs no deben administrarse durante los 8–12 días posteriores a la administración de mifepristona, ya que los AINEs pueden reducir el efecto de la mifepristona.

Inhibidores de CYP2C9. Se requiere precaución al administrar conjuntamente diclofenaco con inhibidores de CYP2C9 (por ejemplo, voriconazol). Esto puede provocar un aumento significativo de la concentración máxima en plasma y de la exposición al diclofenaco.

Inductores de CYP2C9. Se requiere precaución al administrar conjuntamente diclofenaco con inductores de CYP2C9 (por ejemplo, rifampicina). Esto puede provocar una disminución significativa de la concentración plasmática y de la exposición al diclofenaco.

Características de uso.

• Generales

Úlceras gastrointestinales, hemorragias o perforaciones pueden ocurrir en cualquier momento durante el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), independientemente de si son selectivos para COX-2, incluso sin síntomas de advertencia o antecedentes de predisposición. Para minimizar los efectos adversos, se debe utilizar la dosis eficaz más baja durante el período más corto posible.

Estudios controlados con placebo indicaron un mayor riesgo de complicaciones trombóticas cardiovasculares y cerebrovasculares con el uso de ciertos inhibidores selectivos de COX-2. Aún no se sabe si este riesgo se correlaciona directamente con la selectividad COX-1/COX-2 de los AINE individuales.

Se debe evitar la administración concomitante de Voltaren® con AINE sistémicos, como inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, debido a la falta de evidencia de efecto sinérgico y al riesgo de efectos adversos aditivos.

Dado que actualmente no existen datos comparativos de estudios clínicos sobre el tratamiento a largo plazo con la dosis máxima de diclofenaco, no puede descartarse la posibilidad de un riesgo similar. Hasta que se disponga de tales datos, se debe realizar una evaluación cuidadosa del balance beneficio-riesgo antes de usar diclofenaco en pacientes con enfermedad coronaria clínicamente confirmada, trastornos cerebrovasculares, enfermedades oclusivas arteriales periféricas o factores de riesgo importantes (por ejemplo, hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo). Debido a este riesgo, se debe utilizar la dosis eficaz más baja durante el período más corto posible.

Se requiere precaución al administrar el medicamento a pacientes mayores de 65 años. En particular, se recomienda utilizar la dosis eficaz más baja en pacientes ancianos frágiles o con bajo peso corporal.

En casos raros, al igual que con otros AINE, pueden ocurrir reacciones alérgicas, incluyendo reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluso sin exposición previa al diclofenaco.

Debido a sus propiedades farmacodinámicas, Voltaren®, al igual que otros AINE, puede enmascarar signos y síntomas de infección.

Las reacciones de hipersensibilidad también pueden progresar al síndrome de Kounis, una reacción alérgica grave que puede causar infarto de miocardio. Los síntomas de estas reacciones pueden incluir dolor en el pecho que aparece junto con una reacción alérgica al diclofenaco.

• Efecto sobre el tracto gastrointestinal

Durante el uso de todos los AINE, incluyendo el diclofenaco, se han registrado casos de hemorragias gastrointestinales (vómitos con sangre, melena), formación de úlceras o perforaciones, que pueden ser mortales y que pueden ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento, con o sin síntomas de advertencia o antecedentes de eventos gastrointestinales graves. Estos eventos suelen tener consecuencias más graves en pacientes ancianos. Si los pacientes que reciben diclofenaco presentan signos de hemorragia gastrointestinal o formación de úlceras, se debe suspender el medicamento.

Como con otros AINE, se requiere supervisión médica y especial precaución en pacientes con síntomas que indiquen trastornos gastrointestinales (GI). El riesgo de hemorragia, úlcera o perforación GI aumenta con dosis más altas de AINE, incluyendo el diclofenaco, y en pacientes con antecedentes de úlcera, especialmente con complicaciones como hemorragia o perforación, y en pacientes ancianos.

Los pacientes ancianos tienen una mayor frecuencia de reacciones adversas al uso de AINE, especialmente hemorragia gastrointestinal y perforación, que pueden ser mortales.

Para reducir el riesgo de toxicidad GI, el tratamiento debe iniciarse y mantenerse con las dosis eficaces más bajas.

Para estos pacientes, así como para aquellos que requieren tratamiento concomitante con dosis bajas de ácido acetilsalicílico (AAS/aspirina u otros medicamentos que puedan aumentar el riesgo de efectos adversos GI), se debe considerar la terapia combinada con agentes protectores (por ejemplo, inhibidores de la bomba de protones o misoprostol). Los pacientes con antecedentes de toxicidad gastrointestinal, especialmente ancianos, deben informar sobre cualquier síntoma abdominal inusual (especialmente hemorragia GI). También se requiere precaución en pacientes que reciben simultáneamente medicamentos que pueden aumentar el riesgo de úlcera o hemorragia, como corticosteroides sistémicos, anticoagulantes (por ejemplo, warfarina), agentes antitrombóticos (por ejemplo, ácido acetilsalicílico) o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

Los AINE, incluyendo el diclofenaco, pueden estar asociados con un mayor riesgo de insuficiencia gastrointestinal de anastomosis. Se recomienda una observación médica cuidadosa y precaución al usar Voltaren® tras cirugía gastrointestinal.

• Efecto sobre el hígado

Se requiere supervisión médica cuidadosa cuando Voltaren® se administra a pacientes con disfunción hepática, ya que su estado puede empeorar.

Al igual que con otros AINE, incluyendo el diclofenaco, puede aumentar el nivel de una o más enzimas hepáticas.

Esto ocurrió muy frecuentemente en estudios clínicos con diclofenaco (aproximadamente en el 15 % de los pacientes), pero rara vez se acompañó de síntomas clínicos. La mayoría de estos casos estuvieron relacionados con valores marginales. Con frecuencia (en el 2,5 % de los casos) se observó un aumento moderado (de ≥ 3 a < 8 veces el límite superior normal), mientras que la frecuencia de aumento significativo (≥ 8 veces el límite superior normal) permaneció en torno al 1 %. En los estudios clínicos mencionados anteriormente, en el 0,5 % de los pacientes, el aumento de enzimas hepáticas se asoció con daño hepático clínicamente evidente. Tras la interrupción del tratamiento, los niveles de enzimas hepáticas regresaron a valores basales.

Durante el tratamiento prolongado con Voltaren®, se recomienda el monitoreo regular de la función hepática como medida preventiva. Si la disfunción hepática persiste o empeora, y si los síntomas clínicos pueden relacionarse con enfermedades hepáticas progresivas o se observan otros signos (por ejemplo, eosinofilia, erupción cutánea), se debe suspender Voltaren®.

Además del aumento de enzimas hepáticas, se han recibido informes aislados de reacciones hepáticas graves, incluyendo ictericia, hepatitis fulminante, necrosis hepática e insuficiencia hepática, algunas de las cuales fueron mortales.

Las enfermedades como hepatitis pueden presentarse sin síntomas prodromales. Se requiere precaución cuando Voltaren® se administra a pacientes con porfiria hepática, debido al riesgo de provocar un ataque.

• Efecto sobre los riñones

Debido a la importancia de las prostaglandinas para mantener el flujo sanguíneo renal, el tratamiento prolongado con dosis altas de AINE, incluyendo el diclofenaco, frecuentemente (1–10 %) provoca edema e hipertensión.

Dado que durante el tratamiento con AINE, incluyendo el diclofenaco, se han registrado casos de retención de líquidos y edemas, se debe prestar especial atención a pacientes con disfunción cardíaca o renal, hipertensión arterial en anamnesis, pacientes ancianos, pacientes que reciben terapia concomitante con diuréticos o medicamentos que afectan significativamente la función renal, y pacientes con una reducción significativa del volumen extracelular por cualquier causa, por ejemplo antes o después de cirugía mayor. En tales casos, como medida preventiva, se recomienda el monitoreo de la función renal. La interrupción del tratamiento generalmente conduce a la reversión al estado previo al tratamiento.

• Efecto sobre la piel

Con el uso de AINE, incluyendo Voltaren®, muy raramente se han registrado reacciones graves de la piel (algunas de las cuales fueron mortales), incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. El riesgo más alto de estas reacciones ocurre al comienzo del tratamiento: la reacción aparece en la mayoría de los casos durante el primer mes de tratamiento. Se debe suspender Voltaren® ante la primera aparición de erupciones cutáneas, lesiones de membranas mucosas o cualquier otro signo de hipersensibilidad.

Como con otros AINE, en casos aislados pueden ocurrir reacciones alérgicas, incluyendo reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluso sin exposición previa al diclofenaco.

• Lupus eritematoso sistémico y enfermedades mixtas del tejido conectivo

En pacientes con lupus eritematoso sistémico y enfermedades mixtas del tejido conectivo, puede aumentar el riesgo de meningitis aséptica.

• Efectos cardiovasculares y cerebrovasculares

El uso de Voltaren® generalmente no se recomienda en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (por ejemplo, insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial coronaria establecida, enfermedad arterial periférica) o hipertensión no controlada.

El diclofenaco puede administrarse a pacientes con factores de riesgo cardiovasculares significativos (como hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo) solo tras evaluación clínica cuidadosa y únicamente en dosis de hasta 100 mg por día si la duración del tratamiento excede las 4 semanas. Dado que los riesgos cardiovasculares del diclofenaco pueden aumentar con la dosis y la duración del tratamiento, debe usarse durante el período más corto posible y en la dosis eficaz más baja. Se debe revisar periódicamente la necesidad del paciente de usar diclofenaco para aliviar síntomas y la respuesta al tratamiento.

Es necesario realizar monitoreo adecuado y proporcionar recomendaciones a pacientes con antecedentes de hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca congestiva leve o moderada, ya que con el uso de AINE, incluyendo el diclofenaco, se han registrado casos de retención de líquidos y edemas.

Datos de estudios clínicos y epidemiológicos indican que el uso de diclofenaco, especialmente en dosis altas (150 mg/día) y con tratamiento prolongado, puede estar asociado con un ligero aumento del riesgo de eventos trombóticos arteriales (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular).

Se debe evaluar periódicamente la necesidad del paciente de aliviar síntomas y la respuesta al tratamiento, especialmente si la duración del tratamiento excede las 4 semanas.

Los pacientes deben informarse sobre la necesidad de controlar la aparición de síntomas de eventos tromboembólicos arteriales graves (por ejemplo, dolor en el pecho, dificultad para respirar, debilidad, habla ininteligible), que pueden ocurrir sin advertencia. En caso de presentarse tal evento, los pacientes deben buscar atención médica inmediata.

• Efecto sobre parámetros hematológicos

Con el uso prolongado de este medicamento, al igual que con otros AINE, se recomienda el monitoreo de todos los parámetros sanguíneos.

El diclofenaco puede inhibir reversiblemente la agregación plaquetaria. Se debe observar cuidadosamente a pacientes con trastornos de la hemostasia, diatesis hemorrágica o trastornos hematológicos.

• Asma en anamnesis

En pacientes con asma, rinitis alérgica estacional, edema de la mucosa nasal (es decir, pólipos nasales), enfermedades obstructivas crónicas pulmonares o infecciones respiratorias crónicas (especialmente con síntomas alérgicos similares a rinitis), ocurren con mayor frecuencia reacciones a AINE, como empeoramiento del asma (llamada asma por intolerancia a analgésicos), angioedema de Quincke o urticaria. Por ello, se recomiendan precauciones especiales para estos pacientes (preparación para atención de emergencia). Esto también se aplica a pacientes con reacciones alérgicas (erupciones, picazón o urticaria) a otras sustancias.

Como otros medicamentos que inhiben la actividad de la prostaglandina sintetasa, el diclofenaco sódico y otros AINE pueden provocar broncoespasmo en pacientes con asma bronquial o antecedentes de asma bronquial.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo

La inhibición de la síntesis de prostaglandinas puede tener efectos negativos sobre el embarazo y/o el desarrollo del embrión/feto. Datos epidemiológicos indican un mayor riesgo de aborto espontáneo y/o malformaciones cardíacas y gastrosquisis tras el uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas en las primeras etapas del embarazo. El riesgo absoluto de malformaciones cardiovasculares aumentó de menos del 1 % a aproximadamente el 1,5 %.

Se ha demostrado que en animales, el uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas conduce a un aumento de la pérdida pre y postimplantación y a la muerte del embrión/feto. Además, en animales que recibieron inhibidores de la síntesis de prostaglandinas durante la organogénesis, se observó una mayor frecuencia de diversas malformaciones, incluyendo del sistema cardiovascular.

Primer/segundo trimestre

Durante los trimestres I y II del embarazo, Voltaren® solo debe administrarse si el beneficio esperado para la mujer supera el riesgo potencial para el feto. Si una mujer que desea quedar embarazada o una mujer embarazada en el primer o segundo trimestre usa Voltaren®, la dosis debe ser la más baja posible y la duración del tratamiento la más corta posible.

Oligohidramnios / disfunción renal en recién nacidos / estrechamiento del conducto arterial

El uso de AINE a partir de la semana 20 de embarazo puede provocar disfunción renal en el feto, lo que puede causar oligohidramnios y, en algunos casos, disfunción renal en el recién nacido. Estos efectos adversos se observan en promedio tras varios días o semanas de tratamiento, aunque en casos raros el oligohidramnios se desarrolló ya a las 48 horas tras iniciar el AINE. El oligohidramnios suele, pero no siempre, revertirse tras la interrupción del tratamiento con AINE. Las complicaciones del oligohidramnios prolongado pueden incluir, por ejemplo, contracturas de extremidades y retraso en el desarrollo pulmonar. En algunas observaciones clínicas poscomercialización, la disfunción renal en recién nacidos requirió procedimientos invasivos, como transfusiones sanguíneas por intercambio o diálisis.

Además, se han reportado casos de estrechamiento del conducto arterial tras el tratamiento en el segundo trimestre, que desaparece en la mayoría de los casos tras la interrupción del tratamiento.

Si el tratamiento con Voltaren® dura más de 48 horas, se debe considerar la conveniencia del monitoreo ecográfico del líquido amniótico y del corazón fetal. En caso de desarrollarse oligohidramnios o estrechamiento del conducto arterial, se debe suspender Voltaren® y realizar el tratamiento adecuado según la práctica clínica.

Tercer trimestre

Durante el tercer trimestre del embarazo, el uso de Voltaren® está contraindicado.

Todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden:

• exponer al feto a riesgos tales como:
  • toxicidad cardiopulmonar (con cierre prematuro del conducto arterial e hipertensión pulmonar);
  • disfunción renal, que puede progresar a insuficiencia renal con oligohidramnios;
• exponer a la madre y al niño a riesgos tales como:
  • posible prolongación del tiempo de sangrado – efecto de inhibición de la agregación plaquetaria, que puede observarse incluso con dosis muy bajas; inhibición de las contracciones uterinas, lo que puede provocar retraso o prolongación del parto.

Lactancia.

Como otros AINE, el diclofenaco se excreta en pequeñas cantidades en la leche materna. Por ello, los supositorios de Voltaren® no deben administrarse a mujeres durante la lactancia para evitar efectos adversos no deseados en el lactante. Si el tratamiento es esencial, se debe considerar la transición a la alimentación artificial.

Fertilidad femenina.

Como otros AINE, Voltaren® puede afectar negativamente la fertilidad femenina, por lo que no se recomienda su uso en mujeres que planean quedar embarazadas. En mujeres con problemas de concepción o que se someten a estudios por infertilidad, se debe considerar la conveniencia de suspender Voltaren®.

En animales, según los datos disponibles, no puede descartarse una alteración de la fertilidad en machos. La relevancia de estos datos en humanos es desconocida.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

Los pacientes que experimenten alteraciones visuales, mareo, vértigo, somnolencia, trastornos del sistema nervioso central, letargo o fatiga durante el tratamiento con Voltaren® no deben conducir vehículos ni manejar maquinaria.

Vía de administración y dosis.

El medicamento debe administrarse en las dosis más bajas eficaces durante el período más corto posible, considerando el objetivo terapéutico en cada paciente individual.

Para minimizar los efectos adversos, debe utilizarse la dosis mínima eficaz durante el período más breve posible.

No tomar por vía oral, solo para administración rectal.

Los supositorios deben introducirse en el recto lo más profundamente posible, preferiblemente tras la limpieza intestinal.

La dosis inicial habitual es de 100–150 mg al día. En síntomas leves, así como en terapia prolongada, es suficiente una dosis de 75–100 mg/día.

La dosis diaria se divide en 2–3 tomas. Para prevenir el dolor nocturno o la rigidez matutina, se recomienda administrar Voltaren® en forma de supositorios rectales antes de acostarse (la dosis diaria del medicamento no debe exceder los 150 mg).

En la dismenorrea primaria, la dosis diaria debe ajustarse individualmente, siendo habitualmente de 50–150 mg/día. La dosis inicial puede ser de 50–100 mg/día, pero si es necesario puede aumentarse progresivamente durante varios ciclos menstruales hasta la dosis máxima de 150 mg/día.

El tratamiento debe iniciarse tras la aparición de los primeros síntomas dolorosos y continuar durante varios días, según la evolución de la desaparición de los síntomas.

Para el tratamiento de los ataques de migraña, el tratamiento se inicia con una dosis de 100 mg al aparecer los primeros signos del ataque. Si es necesario, se puede administrar un segundo supositorio (50 mg de diclofenaco) el mismo día. Si es necesario, el tratamiento puede continuar en los días siguientes (la dosis diaria del medicamento no debe exceder los 150 mg, y la dosis debe dividirse en 2–3 aplicaciones).

Niños (de 1 a 14 años) con artritis juvenil crónica: 1–3 mg/kg al día en varias tomas (solo para supositorios de 25 mg).

Niños (de 6 a 14 años) con dolor agudo postoperatorio: 1–2 mg/kg al día en varias tomas. La duración del tratamiento con el medicamento para el dolor agudo postoperatorio debe limitarse a un máximo de 4 días (solo para supositorios de 25 mg).

Por ejemplo, en un niño con un peso corporal de 30 kg, la dosis diaria puede oscilar entre 30 y 60 mg. Dado este rango, se puede administrar al niño un supositorio de 25 mg dos veces al día.

Debido a la mayor concentración de sustancia activa en Voltaren®, los supositorios de 50 mg no deben administrarse a niños y adolescentes menores de 14 años. Voltaren® en forma de supositorios de 100 mg no es adecuado para el tratamiento de niños y adolescentes.

Pacientes de edad avanzada: aunque la farmacocinética del medicamento Voltaren® no se altera clínicamente de forma significativa en pacientes de edad avanzada, los medicamentos antiinflamatorios no esteroides deben utilizarse con especial precaución en estos pacientes, ya que generalmente son más propensos a desarrollar reacciones adversas. En particular, se recomienda utilizar las dosis más bajas eficaces en pacientes ancianos debilitados o con bajo índice de masa corporal; asimismo, debe realizarse un seguimiento para detectar posibles hemorragias gastrointestinales durante el tratamiento con AINEs.

Alteración de la función renal

La administración de Voltaren® está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal (TFG <15 ml/min/1,73 m²; véase la sección «Contraindicaciones»).

No se han realizado estudios específicos en pacientes con alteración de la función renal, por lo que no pueden establecerse recomendaciones para el ajuste de la dosis. Debe administrarse Voltaren® con precaución en pacientes con alteración de la función renal (véase la sección «Precauciones de uso»).

Alteración de la función hepática

La administración de Voltaren® está contraindicada en pacientes con insuficiencia hepática (véase la sección «Contraindicaciones»).

No se han realizado estudios específicos en pacientes con alteración de la función hepática, por lo que no pueden establecerse recomendaciones para el ajuste de la dosis. Debe administrarse Voltaren® con precaución en pacientes con alteración hepática leve o moderada (véase la sección «Precauciones de uso»).

Pacientes pediátricos.

Voltaren® no debe administrarse a niños menores de 1 año. En niños de 1 a 14 años con artritis juvenil crónica, los supositorios deben administrarse únicamente en dosis de 25 mg. En niños de 6 a 14 años con dolor agudo postoperatorio, los supositorios deben administrarse únicamente en dosis de 25 mg. Debido a la mayor concentración de sustancia activa en Voltaren®, los supositorios de 50 mg no deben administrarse a niños y adolescentes menores de 14 años. Los supositorios de Voltaren® en dosis de 100 mg no deben utilizarse en el tratamiento de niños y adolescentes debido al alto contenido de sustancia activa.

Sobredosis.

Síntomas. No existe un cuadro clínico típico característico de la sobredosis de diclofenaco. La sobredosis puede provocar síntomas como cefalea, náuseas, vómitos, dolor epigástrico, hemorragia gastrointestinal, diarrea, vértigo, desorientación, excitación, coma, somnolencia, acúfenos o convulsiones. La insuficiencia renal aguda y el daño hepático son posibles en casos de intoxicación grave.

Tratamiento. Si es necesario, se debe realizar terapia sintomática. Se indicarán medidas de soporte y tratamiento sintomático para complicaciones como hipotensión arterial, insuficiencia renal, convulsiones, trastornos gastrointestinales y depresión respiratoria.

Es poco probable que medidas específicas como diuresis forzada, diálisis o hemoperfusión sean eficaces para eliminar los AINEs, incluido el diclofenaco, debido a su elevada unión a proteínas y su intenso metabolismo. Dentro de la primera hora tras la ingestión de una cantidad potencialmente tóxica del medicamento, debe considerarse la administración de carbón activado. Además, en adultos debe considerarse la posibilidad de lavado gástrico dentro de la primera hora tras la ingestión de una cantidad potencialmente tóxica del medicamento. En caso de convulsiones frecuentes o prolongadas, debe administrarse diazepam por vía intravenosa. Dependiendo del estado clínico del paciente, pueden estar indicadas otras medidas.

Reacciones adversas.

La categoría de frecuencia de las reacciones adversas se define de la siguiente manera: muy frecuentes (≥ 1/10); frecuentes (≥ 1/100, < 1/10); poco frecuentes (≥ 1/1000, < 1/100); raras (≥ 1/10000, < 1/1000); muy raras (< 1/10000); frecuencia no conocida (no puede determinarse con los datos disponibles).

Del sistema sanguíneo y linfático: muy raras: trombocitopenia, leucopenia, anemia (anemia hemolítica, anemia aplásica), agranulocitosis.

Del sistema inmunitario: raras: hipersensibilidad, reacciones anafilácticas y anafilactoides (incluyendo hipotensión arterial y shock); muy raras: angioedema (incluyendo edema de cara).

Alteraciones psiquiátricas: muy raras: desorientación, depresión, insomnio, irritabilidad, pesadillas, trastornos psicóticos.

Del sistema nervioso: frecuentes: cefalea, mareo; raras: somnolencia, fatiga; muy raras: parestesias, alteraciones de la memoria, convulsiones, ansiedad, temblor, meningitis aséptica, alteraciones del gusto, accidente cerebrovascular; frecuencia no conocida: confusión, alucinaciones, alteraciones sensoriales, malestar general.

Del órgano de la visión: muy raras: alteraciones visuales, visión borrosa, diplopía; frecuencia no conocida: neuritis óptica.

Del oído y del laberinto: frecuentes: vértigo; muy raras: tinnitus, alteraciones auditivas.

Del sistema cardiovascular: frecuentes: hipertensión arterial; poco frecuentes*: palpitaciones, dolor torácico, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, hipotensión arterial; muy raras: vasculitis; frecuencia no conocida: síndrome de Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome (RCVS).

Alteraciones del sistema respiratorio, del tórax y del mediastino: raras: asma (incluyendo disnea); muy raras: neumonitis.

Del tracto gastrointestinal: frecuentes: náuseas, vómitos, diarrea, dispepsia, dolor abdominal, flatulencia, anorexia, disminución del apetito; raras: gastritis, hemorragia gastrointestinal, hematemesis, melena, diarrea hemorrágica, úlceras gastrointestinales con o sin hemorragia, estenosis o perforación gastrointestinal (a veces letales, especialmente en pacientes de edad avanzada), que pueden provocar peritonitis, proctitis; muy raras: colitis (incluyendo colitis hemorrágica, colitis isquémica y exacerbación de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn), estreñimiento, estomatitis (incluyendo estomatitis ulcerosa), glossitis, alteraciones de la función esofágica, estenosis diafragmática intestinal, pancreatitis, exacerbación de hemorroides.

Alteraciones del sistema hepatobiliar: frecuentes: aumento de los niveles de transaminasas; raras: hepatitis, ictericia, alteraciones hepáticas; muy raras: hepatitis fulminante, necrosis hepática, insuficiencia hepática.

Alteraciones de la piel y del tejido subcutáneo: frecuentes: erupción cutánea; raras: urticaria; muy raras: erupciones ampollares, eccema, eritema, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Lyell (necrólisis epidérmica tóxica), dermatitis exfoliativa, pérdida de cabello, reacciones de fotosensibilidad, púrpura (incluyendo púrpura alérgica), púrpura de Schönlein-Henoch, prurito.

De los riñones y del sistema urinario: frecuentes: retención de líquidos, edema; muy raras: lesión renal aguda (insuficiencia renal aguda), hematuria, proteinuria, nefritis tubulointersticial, síndrome nefrótico, necrosis papilar renal.

Alteraciones generales y en el sitio de administración: frecuentes: irritación en el sitio de administración; raras: edema.

*Las frecuencias se basan en datos de uso a largo plazo con dosis altas (150 mg/día).

Alteraciones del sistema reproductivo y de las glándulas mamarias: muy raras: impotencia.

Datos de estudios clínicos y datos epidemiológicos indican un riesgo aumentado de complicaciones trombóticas (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) asociadas con el uso de diclofenaco, especialmente con dosis terapéuticas altas (150 mg/día) y con tratamiento prolongado.

Alteraciones visuales.

Alteraciones visuales como trastornos de la visión, empeoramiento de la visión y diplopía son efectos de clase de los AINE y, por lo general, son reversibles tras la suspensión del medicamento. El mecanismo más probable de las alteraciones visuales es la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y otras sustancias afines, que alteran la regulación del flujo sanguíneo retiniano y favorecen el desarrollo de alteraciones visuales. Si aparecen estos síntomas durante el tratamiento con diclofenaco, debe realizarse un examen oftalmológico para descartar otras causas posibles.

Período de validez. 3 años.

Condiciones de conservación. Conservar a temperatura no superior a 30 °C. Mantener en lugar fuera del alcance de los niños.

Envase.

Supositorios de 25 mg y 50 mg: 5 supositorios por tira; 2 tiras por caja de cartón.

Supositorios de 100 mg: 5 supositorios por tira; 1 tira por caja de cartón.

Categoría de dispensación. Medicamento sujeto a receta médica.

Fabricante.

Delpharm Huningue S.A.S.

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

26 rue de la Chapelle, 68330 Huningue, Francia / 26 rue de la Chapelle, 68330 Huningue, France.