Seroflo-125

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO CEROFLU-50, CEROFLU-125, CEROFLU-250 (SEROFLO-50, SEROFLO-125, SEROFLO-250)

Composición:

Principios activos: salmeterol (en forma de xinafoato de salmeterol), propionato de fluticasona;

Cada dosis del medicamento contiene 25 mcg de salmeterol (en forma de xinafoato de salmeterol) y 50 mcg, 125 mcg o 250 mcg de propionato de fluticasona;

Excipiente: tetrafluoroetano (HFA-134a).

Forma farmacéutica. Aerosol inhalado dosificado.

Principales características físico-químicas: polvo de color blanco.

Grupo farmacoterapéutico. Medicamentos antiastmáticos. Fármacos adrenérgicos para uso inhalatorio. Agentes adrenérgicos en combinación con corticosteroides u otros medicamentos, excepto agentes anticolinérgicos. Salmeterol y fluticasona. Código ATC R03AK06.

Propiedades farmacodinámicas.

Farmacodinamia.

El medicamento contiene salmeterol y propionato de fluticasona, que tienen mecanismos de acción diferentes.

Salmeterol

El salmeterol es un agonista selectivo de larga duración (12 horas) de los receptores β2-adrenérgicos, que posee una cadena lateral larga unida al dominio externo del receptor.

El salmeterol proporciona una broncodilatación más prolongada (no inferior a 12 horas) que las dosis recomendadas de agonistas tradicionales de acción corta de los receptores β2-adrenérgicos.

Propionato de fluticasona

El propionato de fluticasona ejerce, tras su administración por inhalación en las dosis recomendadas, un marcado efecto antiinflamatorio glucocorticoide en los pulmones, lo que conduce a una reducción de los síntomas clínicos y de la frecuencia de exacerbaciones del asma bronquial, sin provocar reacciones adversas como las observadas tras la administración sistémica de corticosteroides.

Farmacocinética.

Cuando se administran conjuntamente por vía inhalatoria el salmeterol y el propionato de fluticasona, la farmacocinética de cada componente permanece igual que cuando se administran por separado; por ello, la farmacocinética de cada componente se describe individualmente.

Salmeterol

El salmeterol actúa localmente en el tejido pulmonar, por lo que su concentración en el plasma sanguíneo no se correlaciona con el efecto terapéutico. Además, los datos sobre la farmacocinética del salmeterol son limitados debido a las dificultades técnicas para medir concentraciones muy bajas del fármaco en el plasma (aproximadamente 200 pg/ml o menos) tras su administración inhalatoria en dosis terapéuticas.

Propionato de fluticasona

La biodisponibilidad absoluta del propionato de fluticasona tras la administración por inhalación en voluntarios sanos es aproximadamente del 5-11 % de la dosis nominal, dependiendo del dispositivo inhalador utilizado. En pacientes con asma bronquial se observan niveles más bajos de exposición sistémica tras la administración inhalatoria del propionato de fluticasona. La absorción sistémica ocurre principalmente en los pulmones, inicialmente de forma rápida y luego más lentamente. Parte de la dosis inhalada puede ser ingerida, pero su acción sistémica es mínima debido a la baja solubilidad acuosa del propionato de fluticasona y a su intenso metabolismo de "primer paso" en el hígado. La biodisponibilidad del propionato de fluticasona tras su absorción desde el tracto gastrointestinal es inferior al 1 %. Se observa un aumento lineal de la concentración de propionato de fluticasona en el plasma sanguíneo con el incremento de la dosis inhalada del medicamento. La distribución del propionato de fluticasona se caracteriza por un alto aclaramiento plasmático (1150 ml/min), un gran volumen de distribución (aproximadamente 300 l) y un período de semivida final de aproximadamente 8 horas. El grado de unión a las proteínas plasmáticas es relativamente alto (91 %). El propionato de fluticasona se elimina rápidamente de la circulación sistémica, principalmente mediante metabolismo a un metabolito carboxílico inactivo, mediado por la enzima CYP3A4 del sistema citocromo P450. Otros metabolitos no identificados se excretan por heces. El aclaramiento renal del propionato de fluticasona es muy bajo, excretándose menos del 5 % de la dosis en la orina, principalmente en forma de metabolitos. La mayor parte de la dosis se excreta por heces en forma de metabolitos y fármaco sin cambios.

Características clínicas.

Indicaciones.

Tratamiento regular del asma bronquial en pacientes para los que está indicada la terapia combinada con agonistas β2 de acción prolongada e inhalación de corticosteroides:

• cuando no se logra un control adecuado del asma bronquial con tratamiento mediante corticosteroides inhalados y agonistas β2 de acción corta según necesidad;
• cuando se logra un control adecuado del asma bronquial con tratamiento mediante corticosteroides inhalados y agonistas β2 de acción prolongada en inhaladores diferentes.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes del medicamento.

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.

Los betabloqueadores pueden debilitar o anular el efecto del salmeterol. Se debe evitar el uso de betabloqueadores no selectivos y selectivos en pacientes con asma, excepto cuando existan razones médicas serias. El uso de agonistas β2 puede provocar una hipokalemia potencialmente peligrosa. El medicamento debe administrarse con especial precaución a pacientes con asma agudo grave, ya que la administración concomitante de derivados de xantinas, esteroides y diuréticos puede intensificar las reacciones adversas.

La administración concomitante con medicamentos que contienen otros fármacos β-adrenérgicos puede tener un efecto aditivo potencial.

Propionato de fluticasona

Bajo condiciones normales, tras la administración por inhalación se alcanzan bajas concentraciones de propionato de fluticasona en el plasma sanguíneo debido al extenso metabolismo de primer paso y al alto aclaramiento sistémico del fármaco, mediado por el citocromo CYP3A4 en el hígado y el intestino. Por lo tanto, la probabilidad de una interacción medicamentosa clínicamente significativa mediada por el propionato de fluticasona es muy baja.

Estudios con voluntarios sanos que evaluaron la interacción medicamentosa con el propionato de fluticasona administrado por vía intranasal han demostrado que el ritonavir (un inhibidor potente del citocromo CYP3A4) puede aumentar significativamente la concentración plasmática de propionato de fluticasona, lo que conduce a una reducción sustancial de la concentración de cortisol en suero. No existe información específica sobre el propionato de fluticasona inhalado, pero se espera un aumento notable del nivel de propionato de fluticasona en suero. Se han notificado casos de síndrome de Cushing y supresión de la función suprarrenal. Se debe evitar la administración concomitante, salvo que el beneficio esperado supere el riesgo aumentado de efectos adversos sistémicos de los glucocorticoides.

En un pequeño estudio con voluntarios sanos, el uso concomitante con el ketoconazol (inhibidor de CYP3A algo menos potente) aumentó la exposición al propionato de fluticasona tras una inhalación en un 150 %, lo que provocó una reducción mayor del nivel de cortisol en plasma en comparación con el uso exclusivo de propionato de fluticasona. Se espera que la administración concomitante con otros inhibidores potentes de CYP3A, como el itraconazol, medicamentos que contienen cobicitastat, y con inhibidores moderados de CYP3A, como la eritromicina, aumente la exposición sistémica al propionato de fluticasona y el riesgo de reacciones adversas sistémicas.

Se debe evitar tales combinaciones, excepto cuando el beneficio esperado supere el riesgo potencial de reacciones adversas sistémicas por corticosteroides. En tales casos, los pacientes deben ser vigilados cuidadosamente en busca de posibles efectos adversos sistémicos.

Salmetrol

Inhibidores potentes de CYP3A4

La administración concomitante de ketoconazol (400 mg por vía oral una vez al día) y salmeterol (50 mcg por inhalación dos veces al día) durante 7 días en 15 voluntarios sanos provocó un aumento significativo de la exposición plasmática al salmeterol (1,4 veces la concentración máxima [Cmax] y 15 veces el área bajo la curva de concentración-tiempo [AUC]). Esto podría provocar un aumento en la frecuencia de otros efectos sistémicos del tratamiento con salmeterol (por ejemplo, prolongación del intervalo QT y palpitaciones) en comparación con el uso de salmeterol o ketoconazol por separado (ver sección «Precauciones de uso»).

No se observó un impacto clínico significativo sobre la presión arterial, la frecuencia cardíaca, el nivel de glucosa en sangre ni el nivel de potasio en sangre. La administración concomitante con ketoconazol no aumentó el periodo de semieliminación del salmeterol ni la acumulación del salmeterol con dosis repetidas.

Se debe evitar la administración concomitante con ketoconazol, salvo que el beneficio esperado supere el riesgo potencial de reacciones adversas sistémicas con el tratamiento con salmeterol. Es probable que exista un riesgo similar de interacción con otros inhibidores potentes de CYP3A4 (por ejemplo, itraconazol, telitromicina, ritonavir).

Inhibidores moderados de CYP3A4

La administración concomitante de eritromicina (500 mg por vía oral tres veces al día) y salmeterol (50 mcg por inhalación dos veces al día) durante 6 días en 15 voluntarios sanos provocó un ligero aumento estadísticamente no significativo de la exposición plasmática al salmeterol (1,4 veces Cmax y 1,2 veces AUC). La administración concomitante con eritromicina no se asoció con la aparición de efectos adversos graves.

Características de uso.

Este medicamento no es un preparado para el alivio de síntomas agudos que requieran el uso de broncodilatadores de acción rápida y corta (por ejemplo, salbutamol). Se debe aconsejar al paciente que siempre tenga a mano un medicamento para aliviar tales síntomas.

No se debe iniciar el tratamiento con este medicamento en pacientes durante una exacerbación de la enfermedad, especialmente en caso de empeoramiento significativo o agudo del estado del paciente y del curso de la enfermedad.

Durante el tratamiento con este medicamento pueden ocurrir efectos adversos graves relacionados con el asma y exacerbaciones. Se debe aconsejar a los pacientes continuar el tratamiento, pero consultar al médico si los síntomas persisten sin control o empeoran tras el inicio del tratamiento con el medicamento.

El aumento en el uso de broncodilatadores de acción corta para aliviar los síntomas del asma bronquial indica un empeoramiento del control del asma y la necesidad de consulta médica. Una disminución rápida y progresiva del control del asma es potencialmente mortal y requiere atención médica inmediata. Se debe considerar el aumento de la dosis de corticosteroides. El paciente también necesita evaluación médica si la dosis prescrita del medicamento no proporciona un control adecuado de los síntomas del asma.

Una vez alcanzado el control de los síntomas del asma bronquial, la dosis del medicamento debe reducirse gradualmente. Durante la reducción de la dosis, es importante mantener un control médico regular. Se debe utilizar la dosis más baja eficaz del medicamento (véase la sección «Instrucciones de uso y dosis»).

No se debe interrumpir bruscamente el tratamiento con este medicamento debido al riesgo potencial de exacerbación de la enfermedad. La dosis debe reducirse gradualmente bajo supervisión médica.

Como todos los medicamentos inhalados que contienen corticosteroides, este medicamento debe administrarse con precaución en pacientes con forma activa o latente de tuberculosis pulmonar, infecciones fúngicas, virales u otras infecciones de las vías respiratorias. En tales casos, se debe iniciar inmediatamente el tratamiento adecuado si es necesario.

Al igual que con todos los medicamentos simpaticomiméticos, pueden observarse efectos cardiovasculares como aumento de la presión arterial sistólica y de la frecuencia cardíaca, especialmente con dosis altas. Por lo tanto, este medicamento debe usarse con precaución en pacientes con enfermedades cardiovasculares.

El uso de este medicamento en dosis terapéuticas altas puede rara vez provocar alteraciones del ritmo cardíaco, como taquicardia supraventricular, extrasístoles o fibrilación auricular, así como una ligera disminución transitoria del nivel de potasio en suero. Por lo tanto, este medicamento debe usarse con precaución en pacientes con enfermedades cardiovasculares, alteraciones del ritmo cardíaco, diabetes mellitus, tirotoxicosis, hipokalemia no corregida o pacientes propensos a niveles bajos de potasio en suero.

Existen informes muy raros de aumento de la glucosa en sangre (véase la sección «Reacciones adversas»), lo cual debe tenerse en cuenta al prescribir el medicamento a pacientes con antecedentes de diabetes mellitus.

Como con otros medicamentos inhalados, puede ocurrir broncoespasmo paradójico con un aumento inmediato de la disnea tras la inhalación. Debe administrarse inmediatamente un broncodilatador inhalado de acción rápida. El medicamento debe suspenderse inmediatamente, el paciente debe ser evaluado y, si es necesario, se debe prescribir una terapia alternativa.

Se han notificado efectos farmacológicos adversos del tratamiento con agonistas β2, tales como temblor, palpitaciones y cefalea, pero estos son transitorios y disminuyen con el tratamiento regular (véase la sección «Reacciones adversas»).

Al usar corticosteroides inhalados, especialmente en dosis altas durante períodos prolongados, puede ocurrir efectos sistémicos. Estos fenómenos son mucho menos probables que con el uso de corticosteroides orales (véase la sección «Sobredosis»). Los posibles efectos sistémicos incluyen síndrome de Cushing, signos cushingoideos, supresión de la glándula suprarrenal, disminución de la mineralización ósea, cataratas y glaucoma, y más raramente, una serie de efectos fisiológicos y conductuales, incluyendo hiperactividad psicomotora, trastornos del sueño, inquietud, depresión y agresividad (especialmente en niños). Por lo tanto, es importante monitorear al paciente y reducir la dosis del corticoide inhalado a la mínima eficaz necesaria para controlar los síntomas del asma bronquial.

El tratamiento prolongado con dosis altas de corticosteroides inhalados puede provocar supresión de la función suprarrenal y crisis adrenocortical aguda. Se han descrito casos aislados de supresión de la función suprarrenal y crisis adrenocortical aguda con dosis de propionato de fluticasona de 500 mcg a 1000 mcg por día. Situaciones que podrían potencialmente desencadenar una crisis adrenocortical aguda incluyen traumatismos, intervenciones quirúrgicas, infecciones o cualquier reducción rápida de la dosis. Los síntomas suelen ser inespecíficos y pueden incluir anorexia, dolor abdominal, pérdida de peso, fatiga excesiva, cefalea, náuseas, vómitos, hipotensión arterial, disminución del nivel de conciencia, hipoglucemia y convulsiones. Durante situaciones de estrés o antes de cirugía, debe considerarse la necesidad de administrar corticosteroides sistémicos adicionales debido al posible daño a la función suprarrenal.

La absorción sistémica de salmeterol y propionato de fluticasona se produce principalmente a través de los pulmones. Dado que el uso de un espaciador junto con el inhalador puede aumentar la entrega del medicamento a los pulmones, esto debe tenerse en cuenta, ya que incrementa el riesgo de efectos adversos sistémicos. Estudios farmacocinéticos de dosis única han demostrado que la exposición sistémica al salmeterol y al propionato de fluticasona puede aumentar hasta 2 veces con el uso del espaciador AeroChamber Plus en comparación con el espaciador VoluMate.

El uso de propionato de fluticasona inhalado debe minimizar la necesidad de esteroides orales, pero en pacientes que cambian de esteroides orales, persiste durante cierto tiempo el riesgo de alteraciones en la reserva adrenal. Por lo tanto, estos pacientes deben tratarse con especial cuidado y con control regular de la función de la corteza suprarrenal. Los pacientes que previamente han usado altas dosis de corticosteroides como tratamiento de emergencia también tienen este riesgo. La posibilidad de insuficiencia residual debe considerarse siempre en situaciones de emergencia o estrés y debe evaluarse la necesidad de tratamiento con corticosteroides (véase la sección «Sobredosis»). Antes de ciertos procedimientos puede ser necesaria una consulta especializada para evaluar el grado de insuficiencia suprarrenal.

Debido al riesgo de alteración de la función suprarrenal, es necesario cambiar a los pacientes de la terapia esteroidea oral al tratamiento con este medicamento con especial precaución.

Al iniciar el uso de propionato de fluticasona inhalado, la suspensión del tratamiento sistémico debe ser gradual. A los pacientes se les debe indicar que lleven siempre consigo una tarjeta de advertencia esteroidea que indique la posible necesidad de terapia adicional en situaciones de estrés.

La administración de ritonavir puede aumentar significativamente la concentración plasmática de propionato de fluticasona. Por lo tanto, debe evitarse la administración concomitante de estos medicamentos, salvo en casos en que el beneficio previsto para el paciente supere el riesgo potencial de reacciones adversas sistémicas a los corticosteroides. También aumenta el riesgo de efectos adversos sistémicos al usar conjuntamente propionato de fluticasona con otros inhibidores potentes del CYP3A (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

En un estudio clínico de tres años en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), se observó un aumento en los informes de infecciones de las vías respiratorias inferiores (principalmente neumonía y bronquitis) con el uso de este medicamento en comparación con placebo. En el estudio de tres años en pacientes con EPOC, los pacientes de edad avanzada, aquellos con bajo índice de masa corporal (<25 kg/m²) y pacientes con enfermedad muy grave (VFE1 < 30 % del valor predicho) también tuvieron un mayor riesgo de desarrollar neumonía independientemente del tratamiento recibido. Los médicos deben estar atentos al posible desarrollo de neumonía u otras infecciones de las vías respiratorias inferiores en esta categoría de pacientes, ya que los síntomas clínicos de neumonía y exacerbación de EPOC a menudo coinciden. Si un paciente con EPOC grave desarrolla neumonía, debe reconsiderarse la conveniencia del tratamiento con este medicamento. La seguridad y eficacia del medicamento en pacientes con EPOC no han sido establecidas, por lo tanto, no debe administrarse a pacientes con EPOC.

La administración concomitante con ketoconazol sistémico aumenta significativamente la exposición sistémica al salmeterol, lo que puede provocar un aumento de los efectos sistémicos (por ejemplo, prolongación del intervalo QT y palpitaciones intensificadas). Por lo tanto, debe evitarse la administración concomitante con ketoconazol y otros inhibidores potentes del CYP3A, a menos que el beneficio esperado supere el riesgo potencial de efectos adversos sistémicos del tratamiento con salmeterol (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Alteraciones visuales

Pueden observarse alteraciones visuales con la administración sistémica y tópica de corticosteroides. Si un paciente presenta síntomas como pérdida de nitidez visual u otras alteraciones visuales, debe derivarse a un oftalmólogo para evaluar posibles causas, incluyendo cataratas, glaucoma o enfermedades raras como la coriorretinopatía serosa central, cuya aparición se ha notificado tras el uso de corticosteroides sistémicos y tópicos.

Niños

Los niños y adolescentes menores de 16 años que reciben altas dosis de propionato de fluticasona (generalmente ≥1000 mcg/día) tienen un riesgo especial de efectos sistémicos. Estos efectos suelen deberse al tratamiento con dosis altas durante períodos prolongados. Los posibles efectos sistémicos incluyen síndrome de Cushing, signos cushingoideos, supresión de la función suprarrenal, crisis aguda suprarrenal, retraso del crecimiento en niños y adolescentes, y más raramente trastornos psicológicos y del comportamiento, incluyendo hiperactividad psicomotora, trastornos del sueño, excitación, depresión o agresividad.

Se recomienda controlar regularmente el crecimiento de los niños que reciben corticosteroides inhalados durante períodos prolongados. La dosis del corticoide inhalado debe reducirse a la más baja eficaz para controlar los síntomas del asma.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo

Datos de numerosos casos (más de 1000) en mujeres embarazadas han demostrado ausencia de alteraciones en el desarrollo embrionario o efectos tóxicos sobre el feto y el recién nacido.

Los resultados de un estudio epidemiológico retrospectivo no mostraron un riesgo aumentado de malformaciones congénitas mayores tras la exposición al propionato de fluticasona durante el primer trimestre del embarazo en comparación con otros corticosteroides inhalados.

Estudios en animales han mostrado toxicidad reproductiva tras la administración de agonistas β2-adrenérgicos y glucocorticoides.

Este medicamento debe usarse durante el embarazo solo si el beneficio esperado para la mujer supera claramente el riesgo potencial para el feto. Para el tratamiento de mujeres embarazadas, se debe prescribir la dosis más baja eficaz de propionato de fluticasona necesaria para un control adecuado de los síntomas del asma bronquial.

Lactancia

No se sabe si el salmeterol, el propionato de fluticasona o sus metabolitos pasan a la leche materna.

Estudios en ratas han demostrado que el salmeterol y el propionato de fluticasona se excretan en la leche de la hembra. Por lo tanto, no puede descartarse el riesgo para el lactante durante la lactancia materna durante el tratamiento de la madre con este medicamento. Tras evaluar el beneficio de la lactancia materna para el niño y los beneficios esperados del tratamiento para la madre, se debe decidir si suspender la lactancia o interrumpir el uso del medicamento.

Fertilidad

No existen datos sobre el efecto sobre la fertilidad humana. Estudios en animales no mostraron efecto del salmeterol ni del propionato de fluticasona sobre la fertilidad.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

El medicamento no afecta o tiene un efecto insignificante sobre la capacidad para conducir vehículos o manejar maquinaria.

Vía de administración y dosis.

El medicamento está indicado únicamente para inhalación.

Los pacientes deben comprender que el medicamento debe administrarse de forma regular, incluso en ausencia de crisis de asma bronquial.

Los pacientes deben someterse a exámenes médicos periódicos para asegurar que la dosis prescrita siga siendo óptimamente eficaz, y solo el médico puede modificarla. La dosis debe ajustarse hasta la mínima eficaz que controle los síntomas de la enfermedad. Si se logra un control eficaz con la dosis mínima eficaz administrada dos veces al día, el siguiente paso puede ser la transición del paciente a un corticosteroide inhalado único. Como alternativa para el tratamiento de pacientes que requieren agonistas β2 de acción prolongada, la dosis del medicamento puede reducirse a una administración única diaria si, según el criterio del médico, se mantiene adecuadamente el control de los síntomas. Si el paciente tiene antecedentes de crisis nocturnas de asma, esta dosis única debe administrarse antes de acostarse; si los síntomas ocurren durante el día, la dosis debe administrarse por la mañana.

La cantidad de propionato de fluticasona en la forma farmacéutica elegida debe corresponder a la gravedad de la enfermedad. Nota: Seroflo-50 no es adecuado para el tratamiento de adultos y niños con asma grave. Debe tenerse en cuenta que el propionato de fluticasona es eficaz en el tratamiento del asma bronquial a una dosis equivalente a la mitad de la dosis diaria de otros corticosteroides inhalados. Por ejemplo, 100 mcg de propionato de fluticasona son aproximadamente equivalentes a 200 mcg de dipropionato de beclometasona (con clorofluorocarbonos) o a 200 mcg de budisonida. Si un paciente requiere dosis fuera del régimen recomendado, deben administrarse las dosis necesarias de agonista β2 y/o corticosteroide.

Dosis recomendadas.

Adultos y niños a partir de 12 años:

• 2 inhalaciones de 25 mcg de salmeterol/50 mcg de propionato de fluticasona dos veces al día;
• o 2 inhalaciones de 25 mcg de salmeterol/125 mcg de propionato de fluticasona dos veces al día;
• o 2 inhalaciones de 25 mcg de salmeterol/250 mcg de propionato de fluticasona dos veces al día.

Para el tratamiento de adultos y adolescentes con asma bronquial persistente moderada (síntomas diarios, uso diario de medicamentos de rescate y limitación del flujo de aire de moderada a grave), el medicamento puede usarse como terapia de mantenimiento inicial si se requiere un control rápido de los síntomas. En tales casos, se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis de 2 inhalaciones de 25 mcg de salmeterol/50 mcg de propionato de fluticasona dos veces al día. Tras lograr el control de los síntomas del asma bronquial, debe considerarse la posibilidad de reducir el tratamiento un escalón, pasando únicamente a un corticosteroide inhalado. Al reducir el tratamiento, es importante realizar revisiones médicas periódicas del paciente.

En ausencia de uno o dos criterios de gravedad, no se ha demostrado una ventaja clara del uso del medicamento frente al uso independiente de propionato de fluticasona inhalado como terapia de mantenimiento inicial. En general, los corticosteroides inhalados siguen siendo los fármacos de primera línea para la mayoría de los pacientes. El medicamento no debe administrarse como tratamiento inicial del asma leve. Seroflo en la dosis de 25 mcg/50 mcg no es adecuado para el tratamiento de adultos y niños con asma grave; para el tratamiento de pacientes con asma grave, se recomienda primero establecer la dosis adecuada de corticosteroide inhalado antes de iniciar cualquier combinación fija.

Niños.

Niños de 4 a 12 años:

• 2 inhalaciones de 25 mcg de salmeterol/50 mcg de propionato de fluticasona dos veces al día.

La dosis máxima diaria de propionato de fluticasona en el medicamento es de 100 mcg dos veces al día.

No hay datos sobre el uso del medicamento en niños menores de 4 años.

Grupos de pacientes especiales.

No es necesario ajustar la dosis en pacientes de edad avanzada ni en pacientes con insuficiencia renal. No hay datos sobre el uso del medicamento en pacientes con insuficiencia hepática.

Instrucciones para el uso del inhalador

Los pacientes deben recibir instrucciones sobre el uso correcto del inhalador. La inhalación debe realizarse de pie o sentado. Este inhalador está diseñado específicamente para su uso en posición vertical.

Comprobación del inhalador.

Antes del primer uso o tras una interrupción de más de 1 semana, retire la tapa del embudo, agite bien el inhalador y realice 2 pulverizaciones al aire para asegurar su correcto funcionamiento.

Agite el inhalador bien inmediatamente antes de cada pulverización.

Tras una interrupción de más de 1 semana, retire la tapa del embudo, agite bien el inhalador y realice 2 pulverizaciones al aire.

Uso del inhalador

1. Retire la tapa del embudo presionando suavemente los lados.
2. Asegúrese de que no haya objetos extraños dentro ni fuera del inhalador, incluyendo el embudo.
3. Agite cuidadosamente el inhalador para eliminar cualquier objeto extraño y para mezclar uniformemente su contenido.
4. Sostenga el inhalador verticalmente entre el dedo pulgar y los demás dedos, con el dedo pulgar sobre el cuerpo del inhalador, por debajo del embudo.
5. Exhale profundamente, luego coloque el embudo en la boca entre los dientes y ciérrelo con los labios sin morderlo.
6. Al inhalar por la boca, presione la parte superior del inhalador para realizar la pulverización de salmeterol, continuando con una inhalación lenta y profunda. Una pulsación sobre la parte superior del inhalador equivale a 1 dosis.
7. Mantenga la respiración, retire el inhalador de la boca y levante el dedo de la parte superior del inhalador. Siga manteniendo la respiración tanto como sea posible.
8. Si es necesario realizar más pulverizaciones, espere aproximadamente 30 segundos, manteniendo el inhalador en posición vertical. Luego repita los pasos descritos en los puntos 3 a 7.
9. A continuación, enjuáguese la boca con agua y escupirla.
10. Vuelva a colocar la tapa del embudo hasta que haga clic en su lugar.

IMPORTANTE.

Realice los pasos 5, 6 y 7 sin prisa. Antes de la pulverización, respire tan lentamente como sea posible. Las primeras veces, practique frente a un espejo. Si aparece una "nube" alrededor de la parte superior del inhalador o a los lados de la boca, debe reiniciar el procedimiento desde el punto 3.

Cierre inmediatamente el embudo con la tapa tras su uso, presionando suavemente hasta escuchar un clic. No aplique fuerza excesiva.

El enjuague bucal, escupir el agua y/o cepillarse los dientes tras cada aplicación del medicamento minimiza el riesgo de candidiasis orofaríngea y disfonía.

Como con otros medicamentos inhalados, la eficacia terapéutica puede reducirse si el inhalador está frío.

El envase contiene líquido a presión. No calentar por encima de 50 °C, proteger de la luz solar directa. No desmontar, no perforar ni incinerar el envase, ni siquiera después de su uso completo.

La eliminación del resto no utilizado del medicamento o del envase usado debe realizarse según las normativas locales.

Si el médico ha dado instrucciones diferentes para el uso del inhalador, siga dichas indicaciones y consulte en caso de cualquier dificultad.

Niños.

Puede ser necesario que un adulto administre las inhalaciones a los niños. Pida al niño que exhale y realice la pulverización inmediatamente después de que comience a inhalar. Se recomienda practicar la técnica conjuntamente. Los niños mayores o adultos debilitados pueden sostener el inhalador con ambas manos. Coloque ambos dedos índices sobre la parte superior del inhalador y ambos pulgares sobre la base, por debajo del embudo.

Espaciador.

En niños y pacientes con dificultad de coordinación puede ser necesario usar el medicamento con un espaciador. Al elegir un espaciador, siga las recomendaciones del médico y las instrucciones del espaciador. Los pacientes deben usar siempre el mismo espaciador, ya que cambiarlo puede afectar la dosis del medicamento que llega a los pulmones. Al iniciar el tratamiento con espaciador o al cambiarlo, debe usarse la dosis eficaz más baja.

Indicador de dosis.

El paciente debe adquirir un nuevo aerosol cuando el indicador muestre el número «40» y su color cambie de verde a rojo. Debe suspenderse el uso del medicamento cuando el indicador muestre «0». Cuando el indicador marca «0», cualquier resto del medicamento en el inhalador es insuficiente para proporcionar una dosis completa.

No intente modificar los números del indicador ni separar el indicador del pulverizador.

Limpieza.

El inhalador debe limpiarse al menos una vez por semana.

1. Retire la tapa del embudo.
2. No retire el envase metálico del estuche de plástico.
3. Limpie las superficies interna y externa de la tapa del embudo y del estuche de plástico con una toallita seca.
4. Vuelva a colocar la tapa del embudo hasta que haga clic, sin ejercer fuerza excesiva.

NO SUMERJA EL ENVASE METÁLICO EN AGUA.

Niños.

La insuficiencia de datos clínicos sobre el uso del medicamento en niños menores de 4 años no permite su administración en este grupo de edad.

Sobredosis.

No hay información de casos de sobredosis del medicamento en estudios clínicos, sin embargo, se presentan a continuación los datos sobre la sobredosis de cada uno de los principios activos.

Los signos y síntomas esperados tras una sobredosis de salmeterol son típicos de una estimulación excesiva por agonistas β2, incluyendo mareo, temblor, cefalea, taquicardia e hipertensión sistólica. Si el tratamiento con el medicamento debe suspenderse debido a una sobredosis de agonista β2, debe administrarse una terapia sustitutiva con corticosteroides. Puede ocurrir hipocaliemia, por lo que debe monitorizarse el nivel de potasio en suero y considerarse la necesidad de terapia sustitutiva con potasio.

Sobredosis aguda.

La inhalación de propionato de fluticasona en dosis superiores a las recomendadas puede causar supresión temporal de la función suprarrenal. Esto no requiere medidas de emergencia, ya que la función suprarrenal se recupera en unos días, lo que puede verificarse mediante la determinación de cortisol en plasma.

Sobredosis crónica.

Existe riesgo de supresión de la función suprarrenal con el uso prolongado de dosis superiores a las aprobadas.

Muy raramente se han notificado crisis adrenales agudas, principalmente en niños que recibieron dosis superiores a las recomendadas durante un período prolongado (varios meses o años). En tales casos se observó hipoglucemia asociada con confusión mental y convulsiones. Entre los factores que pueden desencadenar una crisis adrenal aguda se incluyen traumatismos, cirugía, infección y cualquier reducción rápida de la dosis de propionato de fluticasona inhalado.

Se recomienda realizar un control de la reserva funcional de la corteza suprarrenal. En caso de sobredosis de propionato de fluticasona durante el uso del medicamento, el tratamiento puede continuar con dosis adecuadas que aseguren el control de los síntomas.

No existe tratamiento específico para la sobredosis de salmeterol y propionato de fluticasona; debe aplicarse terapia de soporte con monitorización del estado del paciente.

Efectos adversos.

Dado que el medicamento contiene salmeterol y propionato de fluticasona, se pueden esperar reacciones adversas de tipos y grados de gravedad característicos de cada componente. No se han observado efectos adversos adicionales con la administración conjunta de ambos componentes.

Los efectos adversos provocados por el uso de salmeterol/propionato de fluticasona se indican a continuación y se clasifican por órganos y sistemas, así como por frecuencia de aparición. La frecuencia se define como: muy frecuente (≥ 1/10), frecuente (≥ 1/100 y < 1/10), poco frecuente (≥ 1/1000 y < 1/100), rara (≥ 1/10000, < 1/1000) y desconocida (no puede determinarse con los datos disponibles).

Órganos y sistemas	Reacción adversa	Frecuencia
Infecciones e infestaciones	Candidiasis de mucosas orales y faríngeas Candidiasis esofágica Neumonía Bronquitis	Frecuente Raro Frecuente1,3 Frecuente1,3
Alteraciones del sistema inmunitario	Reacciones de hipersensibilidad: reacciones cutáneas de hipersensibilidad, erupción cutánea edema angioneurótico (principalmente en cara y orofaringe) síntomas respiratorios (disnea) síntomas respiratorios (broncoespasmo) reacciones anafilácticas, incluyendo shock anafiláctico	Infrecuente Raro Infrecuente Raro Raro
Alteraciones del sistema endocrino	Síndrome de Cushing, síntomas cushingoideos, supresión de la función suprarrenal, retraso del crecimiento en niños y adolescentes, disminución de la mineralización ósea	Raro4
Trastornos del metabolismo y nutrición	Hipocaliemia Hiperglucemia	Frecuente3,4 Infrecuente
Alteraciones del sistema gastrointestinal	Dispepsia, náuseas	Muy raro
Trastornos psiquiátricos	Nerviosismo Insomnio Inquietud, alteraciones del sueño Cambios de conducta, incluyendo hiperactividad psicomotriz e irritabilidad (principalmente en niños) Depresión, agresividad (principalmente en niños)	Infrecuente Raro Infrecuente Raro Desconocido
Alteraciones del sistema nervioso	Cefalea Temblor	Muy frecuente1 Infrecuente
Alteraciones oculares	Catarata Glaucoma Alteraciones de la agudeza visual	Infrecuente Raro4 Desconocido4
Alteraciones cardíacas	Palpitaciones Taquicardia Arritmia cardíaca (incluyendo fibrilación auricular, taquicardia supraventricular y extrasístoles) fibrilación auricular Angina de pecho	Infrecuente Infrecuente Raro Infrecuente Infrecuente
Alteraciones del sistema respiratorio	Rinofaringitis Irritación de garganta Afonía/disfonía Sinusitis Broncoespasmo paradójico	Muy frecuente2,3 Frecuente Frecuente Frecuente1,3 Raro4
Alteraciones de la piel y tejido subcutáneo	Moretones	Frecuente1,3
Alteraciones del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo	Espasmos musculares Fracturas traumáticas Artalgias Mialgias	Frecuente Frecuente Frecuente Frecuente
Trastornos generales	Dolor torácico inespecífico	Muy raro

1Registrados como "frecuentes" en el grupo placebo.

2Registrados como "muy frecuentes" en el grupo placebo.

3Se registraron durante 3 años en el transcurso del estudio sobre EPOC.

4Véase la sección «Instrucciones de uso».

Descripción de algunas reacciones adversas

Se han notificado efectos adversos farmacológicos del tratamiento con agonistas β2, tales como temblor, sensación subjetiva de palpitaciones y cefalea; sin embargo, generalmente son transitorios y disminuyen con la administración regular.

Como con otros medicamentos inhalados, tras la inhalación puede presentarse broncoespasmo paradójico con empeoramiento rápido de sibilancias y disnea. El broncoespasmo paradójico es tratable con broncodilatadores de acción rápida, debiendo iniciarse el tratamiento inmediatamente. En tales casos, se debe suspender inmediatamente el uso del medicamento, examinar al paciente y, si es necesario, iniciar una terapia alternativa.

Debido al contenido de propionato de fluticasona en la formulación, en algunos pacientes se han observado ronquera y candidiasis oral y faríngea, y rara vez, esofágica.

La frecuencia de ronquera y candidiasis puede reducirse enjuagando la boca y la garganta con agua tras la inhalación. La candidiasis sintomática puede tratarse con medicamentos antifúngicos tópicos, sin necesidad de interrumpir el uso del medicamento.

Pacientes pediátricos

En niños y adolescentes pueden ocurrir efectos sistémicos, incluyendo síndrome de Cushing, signos cushingoideos, supresión de la glándula suprarrenal y retraso del crecimiento. En niños también puede presentarse ansiedad, alteraciones del sueño y cambios en el comportamiento, incluyendo hiperactividad y excitación.

Notificación de reacciones adversas sospechosas

La notificación de reacciones adversas tras la autorización del medicamento es importante. Permite continuar monitorizando la relación beneficio-riesgo del medicamento. Los profesionales médicos y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben informar sobre cualquier caso sospechoso de reacción adversa o falta de eficacia a través del sistema automatizado de información de farmacovigilancia en el siguiente enlace: https://aisf.dec.gov.ua/.

Período de validez. 2 años.

Condiciones de almacenamiento.

Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 30 °C.

Mantener fuera del alcance de los niños. No congelar.

Envase.

120 dosis en un envase de aluminio con válvula dosificadora, pulverizador plástico con indicador de dosis y tapa protectora contra el polvo. Un envase por bolsa de aluminio con una bolsita de gel de sílice, en caja de cartón.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante.

Cipla Ltd. (Unidad II).

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

Unidades No. L-139, S-103 y M-62, Verma Industrial Estate, IN - 403 722 Verma, Goa, India.