Rotaritmil

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO ROTARITMIL (ROTARITMIL)

Composición:

Principio activo: amiodarona;

Cada tableta contiene 200 mg de clorhidrato de amiodarona;

Excipientes: almidón de maíz; lactosa monohidrato; povidona (K 90); estearato de magnesio; dióxido de silicio coloidal anhidro; almidón pregelatinizado.

Forma farmacéutica. Tabletas.

Propiedades físico-químicas principales: tabletas redondas, de color blanco, con una línea de división.

Grupo farmacoterapéutico.

Fármacos antiarrítmicos de clase III. Código ATC C01B D01.

Propiedades farmacodinámicas.

Farmacodinámica.

El principio activo del medicamento, amiodarona, pertenece a los principales representantes de la clase III de agentes antiarrítmicos (clase de inhibidores de la repolarización).

Propiedades antiarrítmicas de la amiodarona.

Prolongación de la fase 3 del potencial de acción del miocardio, principalmente debido a la inhibición de los canales de potasio (clase III según la clasificación Vaughan-Williams).

Disminución de la frecuencia cardíaca por supresión del automatismo del nódulo sinusal. Este efecto no es bloqueado por la atropina.

Acción antiadrenérgica no competitiva alfa y beta.

Retraso en la conducción sinoauricular, auricular y nodal, que se vuelve más pronunciado con el aumento de la frecuencia cardíaca.

Ausencia de cambios en la conducción intraventricular.

Aumento del período refractario y disminución de la excitabilidad del miocardio a nivel auricular, nodal y ventricular.

Retraso en la conducción y prolongación de los períodos refractarios en las vías de conducción atrioventricular accesorias.

Otras propiedades de la amiodarona.

Disminución del consumo de oxígeno debido a una reducción moderada de la resistencia vascular periférica y de la frecuencia cardíaca.

Aumento del flujo sanguíneo coronario gracias al efecto directo sobre el músculo liso vascular del miocardio y al mantenimiento del gasto cardíaco a pesar de la disminución de la presión arterial y de la resistencia periférica, sin efectos inotrópicos negativos.

Se realizó un metaanálisis de datos de 13 estudios prospectivos, aleatorizados y controlados, en los que participaron 6553 pacientes que recientemente habían sufrido infarto de miocardio (78 %) o insuficiencia cardíaca crónica (22 %).

La duración media del seguimiento de los pacientes osciló entre 0,4 y 2,5 años. La dosis diaria media de mantenimiento del medicamento varió entre 200 y 400 mg.

Este metaanálisis demostró que la amiodarona reduce estadísticamente la mortalidad total en un 13 % (IC 95 %: 0,78-0,99; p = 0,030) y la mortalidad por arritmias en un 29 % (IC 95 %: 0,59-0,85; p = 0,0003).

Sin embargo, estos resultados deben interpretarse con precaución debido a la heterogeneidad de los diferentes estudios (diferencias principalmente relacionadas con las poblaciones incluidas, la duración del seguimiento, la metodología utilizada y los resultados de los estudios).

El porcentaje de pacientes en los que se interrumpió el tratamiento fue mayor en el grupo que recibió amiodarona (41 %) que en el grupo placebo (27 %).

El hipotiroidismo se desarrolló en el 7 % de los pacientes que recibieron amiodarona, en comparación con el 1 % en el grupo placebo. El hipertiroidismo se diagnosticó en el 1,4 % de los pacientes del grupo amiodarona frente al 0,5 % en el grupo placebo.

La neumopatía intersticial se desarrolló en el 1,6 % de los pacientes del grupo amiodarona en comparación con el 0,5 % en el grupo placebo.

Población pediátrica.

No se han realizado estudios clínicos controlados en niños. Según datos de la literatura, la seguridad del uso de amiodarona se ha evaluado en 1118 niños con diferentes tipos de arritmias.

En el marco de estudios clínicos en niños se utilizaron las siguientes dosis del medicamento:

• Dosis de carga: 10-20 mg/kg/día durante 7-10 días (es decir, 500 mg/m²/día ajustado por superficie corporal);
• Dosis de mantenimiento: dosis mínima eficaz; según la respuesta individual, puede oscilar entre 5 y 10 mg/kg/día (es decir, 250 mg/m²/día ajustado por superficie corporal).

Farmacocinética.

La amiodarona es un compuesto con transporte lento y alta afinidad tisular.

Su biodisponibilidad por vía oral varía entre el 30 % y el 80 % (en promedio, 50 %), dependiendo de las características individuales del paciente. Tras una dosis única, las concentraciones máximas en plasma se alcanzan entre 3 y 7 horas.

La actividad terapéutica se manifiesta en promedio a la semana de tratamiento con amiodarona (desde varios días hasta dos semanas).

El período de semivida de la amiodarona es prolongado y presenta una gran variabilidad interindividual (de 20 a 100 días). Durante los primeros días de tratamiento, el fármaco se acumula en la mayoría de los tejidos del organismo, especialmente en el tejido adiposo. La eliminación comienza después de varios días, y el equilibrio entre entrada y salida del fármaco se alcanza en uno o varios meses, dependiendo del paciente.

Estas características justifican el uso de dosis de carga para lograr rápidamente los niveles tisulares necesarios para la actividad terapéutica.

Una parte del yodo se separa del compuesto y se excreta por la orina en forma de yoduro; con una dosis diaria de amiodarona de 200 mg, la excreción de yodo es de 6 mg/24 horas. El resto del compuesto, y por tanto la mayor parte del yodo, se excreta por heces tras el transporte hepático.

Dado que se elimina una cantidad insignificante del fármaco por orina, se pueden utilizar dosis habituales en pacientes con insuficiencia renal.

Tras la interrupción del tratamiento, la eliminación del fármaco continúa durante varios meses. Debe señalarse que la actividad residual del fármaco puede manifestarse durante un período de entre 10 días y 1 mes.

La amiodarona se metaboliza principalmente por el citocromo CYP3A4, así como por el citocromo CYP2C8. La amiodarona y su metabolito, desetilamiodarona, in vitro, son inhibidores potenciales de los citocromos CYP1A1, CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4, CYP2A6, CYP2B6 y CYP2C8. La amiodarona y la desetilamiodarona también pueden inhibir la función de proteínas de transporte, como la glucoproteína P y el transportador de catión orgánico tipo 2 (OCT2). Los resultados de un estudio indican un aumento del 1,1 % en la concentración de creatinina (sustrato de OCT2).

Los datos de estudios in vivo indican interacciones entre la amiodarona y los sustratos de CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 y glucoproteína P.

Población pediátrica.

No se han realizado estudios clínicos controlados en niños. Los datos limitados disponibles no indican diferencias en los parámetros farmacocinéticos entre adultos y niños.

Datos de estudios preclínicos.

Los resultados de un estudio de carcinogenicidad de dos años en animales mostraron que la amiodarona provoca un aumento en la incidencia de tumores foliculares de la glándula tiroides (adenomas y/o carcinomas) en animales de ambos sexos a exposiciones clínicamente relevantes.

Dado que los resultados de los estudios de mutagenicidad fueron negativos, el desarrollo de este tipo de tumores se explica más bien por un mecanismo epigenético que por uno genotóxico.

Los resultados de estudios en animales no indican el desarrollo de carcinomas, pero se observó una hiperplasia folicular tiroidea dependiente de la dosis. Estos efectos sobre la glándula tiroides en animales podrían deberse al efecto de la amiodarona sobre la síntesis y/o liberación de hormonas tiroideas. Estos datos tienen baja relevancia para la utilización del medicamento en humanos.

Características clínicas.

Indicaciones.

Prevención de recidivas:

• taquicardia ventricular que amenaza la vida del paciente (el tratamiento debe iniciarse en condiciones hospitalarias con control continuo del estado del paciente);
• taquicardia ventricular sintomática (documentada), que conduce a la incapacidad laboral;
• taquicardia supraventricular (documentada) que requiere tratamiento, cuando otros fármacos no han demostrado efecto terapéutico o están contraindicados;
• fibrilación ventricular.

Tratamiento de la taquicardia supraventricular: ralentización o reducción de la fibrilación o aleteo auricular.

Enfermedad coronaria isquémica y/o alteración de la función del ventrículo izquierdo (ver sección «Farmacodinamia»).

Contraindicaciones.

Sensibilidad conocida al yodo, amiodarona o a cualquiera de los componentes del medicamento.

Bradicardia sinusal, bloqueo sinusal auricular, salvo en caso de tener un marcapasos cardíaco implantado.

Síndrome del seno enfermo (riesgo de paro del nódulo sinusal), salvo en caso de tener un marcapasos cardíaco implantado.

Alteraciones graves de la conducción atrioventricular, salvo en caso de tener un marcapasos cardíaco implantado.

Hipertiroidismo.

Uso concomitante con fármacos capaces de provocar taquicardia ventricular paroxística tipo torsades de pointes (excepto antiparasitarios, neurolépticos y metadona):

fármacos antiarrítmicos de clase Ia (quinidina, hidroquinidina, disopiramida);

fármacos antiarrítmicos de clase III (sotalol, dofetilida, ibutilida);

otros medicamentos, tales como compuestos de arsénico, bepridilo, cisaprida, citalopram, escitalopram, difemanilo, dolasetrón intravenoso, domperidona, drotrecogran, eritromicina intravenosa, levofloxacino, mequitazina, mizolastina, vincamina intravenosa, moxifloxacino, prucaloprida, espiramicina intravenosa, toremifeno, vinamina intravenosa (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Uso concomitante con telaprevir, cobicistat.

Segundo y tercer trimestre del embarazo.

Periodo de lactancia.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

Antiarrítmicos.

Muchos antiarrítmicos inhiben el automatismo cardíaco, la conducción y la contractilidad miocárdica.

La administración concomitante de antiarrítmicos pertenecientes a diferentes clases puede ser beneficiosa, pero generalmente requiere un monitoreo clínico y electrocardiográfico riguroso. Está contraindicado el uso concomitante de antiarrítmicos que puedan inducir taquicardia ventricular paroxística tipo torsades de pointes (como amiodarona, disopiramida, derivados de la quinidina, sotalol y otros).

No se recomienda la administración concomitante de antiarrítmicos de la misma clase, excepto en casos excepcionales, ya que aumenta el riesgo de efectos adversos cardíacos.

La administración concomitante de amiodarona con fármacos que ejercen un efecto inotrópico negativo favorece la bradicardia y/o ralentiza la conducción atrioventricular, por lo que requiere un monitoreo clínico y electrocardiográfico cuidadoso.

Fármacos que pueden inducir taquicardia ventricular paroxística tipo torsades de pointes.

Esta arritmia grave puede ser inducida por ciertos medicamentos, independientemente de que sean o no antiarrítmicos. Los factores favorecedores incluyen hipopotasemia (ver subsección «Fármacos que reducen el contenido de potasio»), bradicardia (ver subsección «Fármacos que ralentizan el ritmo cardíaco») o alargamiento congénito o adquirido previo del intervalo QT.

Entre los medicamentos que pueden provocar taquicardia ventricular paroxística tipo torsades de pointes se incluyen, en particular, los antiarrítmicos de clase Ia y III, así como algunos neurolépticos. Para dolasetrón, eritromicina, espiramicina y vinamina, esta interacción se produce únicamente con formas farmacéuticas para administración intravenosa.

Generalmente está contraindicado el uso concomitante de dos fármacos, cada uno de los cuales favorece la aparición de torsades de pointes.

Sin embargo, el metadona, los antiparasitarios (halofantrina, lumefantrina, pentamidina) y los neurolépticos, cuyo uso se considera absolutamente necesario, no están contraindicados, pero no se recomienda su uso simultáneo con otros fármacos que favorezcan la aparición de torsades de pointes.

Fármacos que ralentizan el ritmo cardíaco.

Muchos medicamentos pueden provocar bradicardia, en particular antiarrítmicos de clase Ia, betabloqueantes, algunos antiarrítmicos de clase III, algunos bloqueadores de canales de calcio, digitálicos, pilocarpina y anticolinesterásicos.

Efectos de la amiodarona sobre otros medicamentos.

La amiodarona y/o su metabolito, desetilamiodarona, inhiben CYP1A1, CYP1A2, CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 y la glucoproteína P, y pueden aumentar la exposición a sus sustratos. Debido a la larga duración del efecto de la amiodarona, estas interacciones pueden observarse durante varios meses tras la interrupción del tratamiento con amiodarona.

Efectos de otros medicamentos sobre la amiodarona.

Los inhibidores de CYP3A4 y CYP2C8 pueden potencialmente inhibir el metabolismo de la amiodarona y, por tanto, aumentar su exposición.

Los inhibidores de CYP3A4 (por ejemplo, jugo de pomelo y ciertos medicamentos) generalmente no deben usarse durante el tratamiento con amiodarona.

Combinaciones contraindicadas (ver sección «Contraindicaciones»).

Medicamentos que pueden inducir taquicardia ventricular paroxística tipo torsades de pointes (excepto antiparasitarios, neurolépticos y metadona; ver subsección «Combinaciones no recomendadas»):

• antiarrítmicos de clase Ia (quinidina, hidroquinidina, disopiramida);
• antiarrítmicos de clase III (dofetilida, ibutilida, sotalol);
• otros medicamentos (compuestos de arsénico, bepridilo, cisaprida, citalopram, escitalopram, difemanilo, dolasetrón intravenoso, domperidona, drotrecogran, eritromicina intravenosa, levofloxacino, mequitazina, mizolastina, vinamina intravenosa, moxifloxacino, prucaloprida, espiramicina intravenosa, toremifeno).

Aumento del riesgo de arritmias ventriculares, especialmente torsades de pointes.

Telaprevir. Alteraciones del automatismo y de la conducción de los cardiomiocitos con riesgo de bradicardia excesiva.

Cobicistat. Existe riesgo de aumento de la frecuencia de efectos adversos inducidos por amiodarona debido a la reducción del metabolismo.

Combinaciones no recomendadas (ver sección «Precauciones de uso»).

Sofosbuvir. La administración concomitante de amiodarona con medicamentos que contienen sofosbuvir puede provocar bradicardia grave y sintomática. Solo debe usarse si no existen alternativas terapéuticas. Se recomienda un monitoreo riguroso cuando se administren conjuntamente estos medicamentos (ver sección «Precauciones de uso»).

Sustratos de CYP3A4. La amiodarona es un inhibidor de CYP3A4 y aumenta las concentraciones plasmáticas de los sustratos de CYP3A4, lo que puede aumentar potencialmente la toxicidad de estos sustratos.

Ciclosporina. Aumento de las concentraciones plasmáticas de ciclosporina debido a la reducción de su metabolismo hepático, con riesgo de efectos nefrotóxicos.

Durante el tratamiento con amiodarona, se debe realizar la determinación cuantitativa de la concentración de ciclosporina en plasma, monitorear la función renal y ajustar la dosis de ciclosporina.

Diltiazem para inyección. Riesgo de bradicardia y bloqueo atrioventricular.

Si no puede evitarse el uso de esta combinación, se debe realizar un seguimiento clínico riguroso y monitoreo electrocardiográfico continuo.

Fingolimod. Potenciación de los efectos inducidos por bradicardia, posiblemente con resultado letal. Esto es especialmente relevante para los betabloqueantes que inhiben los mecanismos de compensación adrenérgica. Tras la administración de la primera dosis, debe realizarse seguimiento clínico y monitoreo electrocardiográfico continuo durante 24 horas.

Verapamilo para inyección. Riesgo de bradicardia y bloqueo atrioventricular.

Si no puede evitarse el uso de esta combinación, es necesario realizar un seguimiento clínico riguroso y monitoreo electrocardiográfico continuo.

Antiparasitarios que pueden inducir torsades de pointes (halofantrina, lumefantrina, pentamidina). Aumento del riesgo de arritmias ventriculares, especialmente torsades de pointes. Si es posible, debe suspenderse uno de los dos fármacos. Si no puede evitarse el uso de esta combinación, es necesario realizar una evaluación previa del intervalo QT y monitoreo electrocardiográfico.

Neurolépticos que pueden inducir taquicardia ventricular paroxística tipo torsades de pointes (amisulprida, clorpromacina, tiotixeno, droperidol, flupentixol, flufenacina, haloperidol, levomepromacina, pimozida, pipamperona, pipotiazina, sertindol, sulpirida, sulpirida, tiaprida, zuclopentixol). Aumento del riesgo de arritmias ventriculares, especialmente torsades de pointes.

Metadona. Aumento del riesgo de arritmias ventriculares, especialmente torsades de pointes.

Fluoroquinolonas, excepto levofloxacino y moxifloxacino (combinaciones contraindicadas). Aumento del riesgo de arritmias ventriculares, especialmente torsades de pointes.

Laxantes estimulantes. Mayor riesgo de arritmias ventriculares, especialmente taquicardia ventricular tipo torsades de pointes (el factor desencadenante es la hipopotasemia). Antes de la administración del fármaco, debe corregirse cualquier hipopotasemia y debe realizarse monitoreo electrocardiográfico, seguimiento clínico y control de los niveles de electrolitos.

Fidaxomicina. Aumento de la concentración plasmática de fidaxomicina.

Combinaciones que requieren precauciones durante su uso.

Sustratos de glucoproteína P. La amiodarona es un inhibidor de la glucoproteína P. Se espera que al administrarse conjuntamente con sustratos de glucoproteína P, aumente su concentración plasmática.

Digitálicos. Inhibición del automatismo (bradicardia excesiva) y alteración de la conducción atrioventricular.

Con la administración de digoxina, se observa un aumento del nivel de digoxina en sangre debido a la reducción del aclaramiento de digoxina, lo que requiere monitoreo electrocardiográfico y clínico. Si es necesario, debe monitorearse el nivel de digoxina en plasma y ajustarse su dosis.

Dabigatrán. Aumento de las concentraciones plasmáticas de dabigatrán con mayor riesgo de hemorragia. Si se administra dabigatrán tras una intervención quirúrgica, debe realizarse monitoreo clínico y ajuste de la dosis de dabigatrán si es necesario, pero no superior a 150 mg/día.

Debido a que la amiodarona tiene un período de semivida prolongado, las interacciones pueden observarse durante varios meses tras la interrupción del tratamiento con amiodarona.

Sustratos de CYP2C9. La amiodarona aumenta las concentraciones de sustancias que son sustratos de CYP2C9, como los antagonistas de la vitamina K o fenitoína, mediante la inhibición de las enzimas citocromo P450 2C9.

Antagonistas de la vitamina K. Potenciación de los efectos de los antagonistas de la vitamina K y aumento del riesgo de hemorragia. El monitoreo de la razón normalizada internacional (INR) debe realizarse con mayor frecuencia. La dosis del antagonista de la vitamina K debe ajustarse durante el tratamiento con amiodarona y durante 8 días tras su finalización.

Fenitoína (por extrapolación, también fosfenitoína). Aumento de las concentraciones plasmáticas de fenitoína con signos de sobredosis, especialmente neurológicos (debido a la inhibición del metabolismo hepático de la fenitoína). Debe realizarse monitoreo clínico, monitoreo de la concentración de fenitoína en plasma y, si es necesario, ajuste de la dosis de fenitoína.

Sustratos de CYP2D6:

• Flecainida. La amiodarona aumenta las concentraciones plasmáticas de flecainida mediante la inhibición del citocromo CYP2D6. Por lo tanto, debe ajustarse la dosis de flecainida.

Sustratos de CYP3A4. La amiodarona es un inhibidor de CYP3A4 y aumenta la concentración plasmática de los sustratos de este citocromo, lo que resulta en un aumento potencial de su toxicidad.

• Estatinas (simvastatina, atorvastatina, lovastatina). Al administrar conjuntamente amiodarona con estatinas metabolizadas por CYP3A4, como simvastatina, atorvastatina y lovastatina, aumenta el riesgo de toxicidad muscular (por ejemplo, rabdomiólisis). Se recomienda el uso de estatinas que no sean metabolizadas por CYP3A4 cuando se administren conjuntamente con amiodarona.

Otros medicamentos metabolizados por CYP3A4 (lidocaína, sirolimus, tacrolimus, sildenafil, midazolam, dihidroergotamina, ergotamina, colchicina, triazolam). La amiodarona es un inhibidor de CYP3A4 y aumenta las concentraciones plasmáticas de estas moléculas, lo que puede aumentar potencialmente su toxicidad.

• Lidocaína.* Riesgo de aumento de las concentraciones plasmáticas de lidocaína, lo que puede provocar efectos adversos neurológicos y cardíacos debido a la inhibición por amiodarona del metabolismo hepático. Debe realizarse monitoreo clínico y electrocardiográfico, y si es necesario, determinación cuantitativa de las concentraciones plasmáticas de lidocaína. Si es necesario, debe ajustarse la dosis de lidocaína durante y tras la interrupción del tratamiento con amiodarona.

• Tacrolimus.* Aumento de la concentración de tacrolimus en plasma debido a la inhibición de su metabolismo por amiodarona. Debe realizarse determinación cuantitativa de la concentración de tacrolimus en plasma, monitoreo de la función renal y ajuste de la dosis de tacrolimus cuando se administre conjuntamente con amiodarona y tras su interrupción.

• Betabloqueantes, excepto sotalol (combinación contraindicada) y esmolol (combinación que requiere precauciones).* Alteración del automatismo y de la conducción (inhibición de los mecanismos compensadores simpáticos). Se recomienda monitoreo clínico y electrocardiográfico.

• Betabloqueantes utilizados en insuficiencia cardíaca (bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nebivolol).* Alteración del automatismo y de la conducción miocárdica con riesgo de bradicardia excesiva. Aumento del riesgo de arritmias ventriculares, especialmente torsades de pointes. Se recomienda monitoreo clínico y electrocardiográfico.

• Esmolol.* Alteración de la contractilidad, automatismo y conducción (inhibición de los mecanismos compensadores simpáticos). Se recomienda monitoreo clínico y electrocardiográfico.

• Diltiazem por vía oral.* Riesgo de bradicardia o bloqueo AV, especialmente en pacientes de edad avanzada. Se recomienda monitoreo clínico y electrocardiográfico.

• Verapamilo por vía oral.* Riesgo de bradicardia y bloqueo AV, especialmente en pacientes de edad avanzada. Se recomienda monitoreo clínico y electrocardiográfico.

• Algunos macrólidos (azitromicina, claritromicina, roxitromicina).* Aumento del riesgo de arritmias ventriculares, especialmente torsades de pointes. Se recomienda monitoreo clínico y electrocardiográfico cuando se administren conjuntamente estos fármacos.

Fármacos que reducen el contenido de potasio: diuréticos que reducen el potasio (aislados o en combinación), laxantes estimulantes, anfotericina B (por vía intravenosa), glucocorticoides (por vía sistémica), tetracosactida.

Aumento del riesgo de arritmias ventriculares, especialmente torsades de pointes (la hipopotasemia es un factor favorecedor). Debe corregirse la hipopotasemia antes de la administración del fármaco y debe realizarse monitoreo electrocardiográfico, control de electrolitos y seguimiento clínico.

Fármacos que ralentizan el ritmo cardíaco. Aumento del riesgo de arritmias ventriculares, especialmente torsades de pointes. Se recomienda monitoreo clínico y electrocardiográfico.

Orlistat. Riesgo de reducción de las concentraciones plasmáticas de amiodarona y de su metabolito activo. Se recomienda monitoreo clínico y, si es necesario, monitoreo electrocardiográfico.

Tamsulosina. Riesgo de potenciación de los efectos adversos inducidos por tamsulosina debido a la inhibición de su metabolismo hepático. Debe realizarse monitoreo clínico y, si es necesario, ajuste de la dosis de tamsulosina durante el tratamiento con un inhibidor enzimático y tras su interrupción.

Voriconazol. Mayor riesgo de arritmias ventriculares, especialmente taquicardia ventricular tipo torsades de pointes, ya que puede observarse una reducción del metabolismo de amiodarona. Es necesario realizar seguimiento clínico y monitoreo electrocardiográfico, y si es necesario, ajustar la dosis de amiodarona.

Combinaciones que requieren especial atención.

Pilocarpina. Riesgo de bradicardia excesiva (efectos aditivos de fármacos que ralentizan el ritmo cardíaco).

Características de uso.

Efectos sobre el corazón.

La amiodarona induce cambios en el ECG. Estos cambios incluyen la prolongación del intervalo QT debido a una repolarización prolongada, con posible aparición de la onda U. Esto es un signo de acción terapéutica del medicamento, no de su toxicidad.

En pacientes de edad avanzada, el uso de amiodarona puede intensificar la disminución de la frecuencia cardíaca.

Se han notificado casos de aparición de una nueva arritmia o empeoramiento de una arritmia preexistente (ver sección «Reacciones adversas»). Este efecto proarrítmico puede observarse especialmente en presencia de factores que favorecen la prolongación del intervalo QT, como el uso de ciertas combinaciones de medicamentos o la hipopotasemia (ver secciones «Reacciones adversas» y «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

El riesgo de taquicardia inducida por medicamentos tipo torsades de pointes con el uso de amiodarona se considera menor en comparación con otros antiarrítmicos en pacientes con el mismo grado de prolongación del intervalo QT.

Antes de iniciar el tratamiento, se debe realizar un ECG.

Si se desarrolla un bloqueo AV de grado II o III, un bloqueo sinoauricular o un bloqueo bifascicular, se debe suspender el medicamento. El desarrollo de un bloqueo AV de grado I requiere una vigilancia más estrecha del paciente.

Alteraciones de la glándula tiroides.

La amiodarona puede provocar alteraciones de la función tiroidea, especialmente en pacientes con antecedentes de disfunción tiroidea.

Se recomienda realizar una determinación cuantitativa de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) antes de iniciar el tratamiento, y posteriormente de forma regular durante el tratamiento y durante varios meses tras la suspensión del medicamento, así como en caso de sospecha clínica de disfunción tiroidea (ver sección «Reacciones adversas»).

El medicamento contiene yodo, por lo que puede afectar a ciertos parámetros funcionales de la tiroides (captación de yodo radiactivo, niveles de yodo proteína-combinado). Sin embargo, los niveles de T3, T4 y el análisis de alta sensibilidad de TSH siguen siendo interpretables.

Alteraciones pulmonares.

La aparición de disnea o tos no productiva, ya sea aislada o asociada con empeoramiento del estado general, debe considerarse como un posible signo de toxicidad pulmonar por amiodarona, por ejemplo, el desarrollo de neumonitis intersticial, y requiere una evaluación radiológica del paciente (ver sección «Reacciones adversas»).

Alteraciones hepáticas.

Se recomienda un monitoreo regular de la función hepática al inicio del tratamiento y periódicamente durante el tratamiento con amiodarona (ver sección «Reacciones adversas»).

Alteraciones neuromusculares.

La amiodarona puede provocar neuropatía periférica sensitivo-motora o mixta y miopatía (ver sección «Reacciones adversas»).

Alteraciones oculares.

Si durante el tratamiento se produce empeoramiento de la nitidez visual o disminución de la agudeza visual, se debe realizar inmediatamente un examen oftalmológico completo, incluida oftalmoscopia. Si se desarrolla neuropatía u oftalmoneuritis inducida por amiodarona, se debe suspender el medicamento, ya que la continuación del tratamiento podría provocar progresión de las alteraciones hasta la ceguera (ver sección «Reacciones adversas»).

Reacciones cutáneas graves.

Durante el uso de amiodarona pueden presentarse reacciones cutáneas potencialmente mortales o incluso letales, como el síndrome de Stevens-Johnson o la necrólisis epidérmica tóxica. Si aparecen síntomas que sugieran el desarrollo de estas condiciones (por ejemplo, erupción cutánea progresiva con ampollas o afectación de membranas mucosas), se debe suspender inmediatamente el medicamento.

Alteraciones relacionadas con la interacción con sofosbuvir (riesgo de bradicardia grave).

En pacientes que han recibido amiodarona en combinación con sofosbuvir, solo o en combinación con otros antivirales de acción directa para el tratamiento de la hepatitis C, como daklatasvir, simprevir o ledipasvir, se han notificado casos de bradicardia grave, potencialmente mortal, y trastornos graves de la conducción cardíaca. La bradicardia generalmente aparece entre unas pocas horas y varios días, aunque se han observado casos con aparición más tardía, principalmente durante las primeras 2 semanas tras el inicio del tratamiento antiviral contra la hepatitis C (VHC).

Los pacientes que reciben medicamentos que contienen sofosbuvir solo deben tomar amiodarona si no toleran o tienen contraindicaciones para otros antiarrítmicos.

Si el uso combinado de amiodarona con estos medicamentos es necesario, se recomienda monitoreo cardíaco hospitalario durante las primeras 48 horas de uso combinado, seguido de monitoreo ambulatorio o autocontrol diario de la frecuencia cardíaca durante al menos las primeras 2 semanas del tratamiento.

Debido al largo periodo de semivida de la amiodarona, un monitoreo adecuado también debe realizarse en pacientes que hayan suspendido la amiodarona varios meses antes del inicio del tratamiento con sofosbuvir solo o en combinación con otros antivirales de acción directa.

Los pacientes que reciben estos medicamentos para el tratamiento de la hepatitis C en combinación con amiodarona, independientemente del uso de otros fármacos que disminuyan la frecuencia cardíaca, deben ser advertidos sobre los síntomas de bradicardia y trastornos graves de conducción cardíaca, y deben informarse de que deben buscar atención médica de emergencia si estos síntomas aparecen.

Alteraciones relacionadas con interacciones con otros medicamentos.

El uso combinado del medicamento solo debe considerarse para la prevención de arritmias ventriculares potencialmente mortales con los siguientes fármacos:

betabloqueantes, excepto sotalol (combinación contraindicada) y esmolol (combinación que requiere precaución), verapamilo y diltiazem.

No se recomienda el uso combinado del medicamento con los siguientes fármacos: ciclosporina, diltiazem (inyectable) o verapamilo (inyectable), ciertos antiparasitarios (halofantrina, lumefantrina y pentamidina), ciertos neurolépticos (amisulprida, clorpromacina, tiacidaizina, droperidol, flupentixol, flufenacina, haloperidol, levomepromazina, pimozida, pipamperona, pipotiazina, sertindol, sulpirida, sulthiida, tiaprida, zuclopentixol), fluorquinolonas (excepto levofloxacino y moxifloxacino), laxantes estimulantes, metadona o fingolimod (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Alteraciones electrolíticas.

Es importante considerar cualquier situación en la que el paciente pueda tener riesgo de hipopotasemia, ya que esta condición puede provocar efectos proarrítmicos. La hipopotasemia debe corregirse antes de iniciar el tratamiento.

Uso durante la anestesia.

El anestesiólogo debe ser informado antes de la cirugía de que el paciente está recibiendo amiodarona.

Los efectos adversos del tratamiento crónico con amiodarona pueden aumentar el riesgo hemodinámico asociado con la anestesia general o local. Estos efectos incluyen, entre otros, bradicardia, hipotensión arterial, disminución del gasto cardíaco y trastornos de la conducción cardíaca.

Además, se han observado algunos casos de síndrome de distrés respiratorio agudo en el período posoperatorio temprano en pacientes que recibían amiodarona. Por ello, se recomienda un monitoreo cuidadoso de estos pacientes durante la ventilación mecánica (ver sección «Reacciones adversas»).

Trasplante.

En estudios retrospectivos en receptores de trasplante, el uso de amiodarona antes del trasplante cardíaco se asoció con un mayor riesgo de disfunción primaria del injerto (DPI).

La DPI es una complicación potencialmente mortal tras el trasplante cardíaco, que se manifiesta en las primeras 24 horas tras el trasplante por disfunción del ventrículo izquierdo, derecho o de ambos, para la cual no se puede identificar ninguna causa secundaria (ver sección «Características de uso»). La DPI grave puede ser irreversible.

Debe considerarse la posibilidad de iniciar un antiarrítmico alternativo lo antes posible en pacientes que esperan un trasplante cardíaco.

Alteraciones relacionadas con excipientes.

El medicamento contiene lactosa, por lo que no debe administrarse a pacientes con intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa o síndrome de malabsorción de glucosa-galactosa (enfermedades hereditarias raras).

Los efectos indeseables indicados a continuación están generalmente asociados con el uso excesivo del medicamento; pueden evitarse o minimizarse mediante un estricto cumplimiento de la dosis de mantenimiento mínima.

Durante el tratamiento con este medicamento, se recomienda a los pacientes evitar la exposición solar o adoptar medidas de protección contra la radiación solar. La seguridad y eficacia de la amiodarona en niños no han sido evaluadas en estudios clínicos controlados. Debido al posible aumento del umbral de desfibrilación y/o del umbral de estimulación en pacientes con desfibriladores cardíacos implantables o marcapasos, se debe verificar este umbral antes del inicio de la amiodarona, varias veces tras comenzar el tratamiento y cada vez que se ajuste la dosis del medicamento.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo.

En estudios con animales no se han observado efectos teratogénicos de la amiodarona, por lo que no se espera que cause malformaciones en humanos. Hasta la fecha, todas las sustancias que han provocado malformaciones en humanos también han mostrado efectos teratogénicos en animales en estudios bien realizados con dos especies.

No existen datos clínicos suficientes para evaluar posibles efectos teratogénicos o feto-tóxicos de la amiodarona cuando se usa en dosis terapéuticas durante el primer trimestre del embarazo.

Dado que la glándula tiroides fetal comienza a captar yodo a partir de la semana 14, no se espera que la amiodarona tenga efecto sobre la tiroides embrionaria si se administra antes de este período.

La cantidad excesiva de yodo que entra al organismo con la amiodarona puede provocar hipotiroidismo fetal o incluso el desarrollo de un cuadro clínico de hipotiroidismo fetal (desarrollo de bocio).

Debido al efecto de la amiodarona sobre la tiroides fetal, el medicamento está contraindicado a partir del segundo trimestre del embarazo.

Período de lactancia.

La amiodarona y sus metabolitos, junto con el yodo, se excretan en la leche materna en mayor cantidad que en el plasma materno. Debido al riesgo de hipotiroidismo en el lactante, la lactancia materna está contraindicada durante el tratamiento con este medicamento.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

Durante el uso del medicamento, debe considerarse la posibilidad de reacciones adversas sobre el sistema nervioso y los órganos de la visión.

Vía de administración y dosis.

El medicamento está indicado para administración oral.

El medicamento debe utilizarse únicamente bajo prescripción médica.

Las tabletas deben tomarse por vía oral antes de las comidas, acompañadas de una cantidad suficiente de agua.

Adultos.

Tratamiento inicial.

La dosis recomendada habitual es de 200 mg (1 tableta) 3 veces al día durante 8-10 días.

En algunos casos, para el tratamiento inicial se pueden utilizar dosis más altas (4-5 tabletas al día), pero siempre durante un período breve y bajo control de ECG.

Tratamiento de mantenimiento.

El medicamento debe administrarse en la dosis mínima eficaz. Dependiendo de la respuesta del paciente al tratamiento, la dosis de mantenimiento en adultos puede oscilar entre ½ tableta al día (1 tableta cada 2 días) y 2 tabletas al día.

Niños.

La seguridad y eficacia del uso de amiodarona en niños no han sido establecidas, por lo tanto, no se recomienda su uso en esta categoría de pacientes.

Sobredosis.

Síntomas.

Los casos de sobredosis aguda con amiodarona por vía oral no están suficientemente documentados. Se han notificado algunos casos de aparición de bradicardia sinusal, arritmias ventriculares, especialmente del tipo torsades de pointes, y alteraciones hepáticas.

Tratamiento.

En caso de sobredosis, debe aplicarse un tratamiento sintomático. Dado el perfil farmacocinético de este medicamento, se recomienda realizar un monitoreo del paciente, especialmente de la función cardíaca, durante un período de tiempo considerable.

La amiodarona y sus metabolitos no se eliminan mediante diálisis.

Efectos adversos.

Los efectos adversos se clasifican por órganos y sistemas y por frecuencia de aparición:

muy frecuentes (> 10 %); frecuentes (> 1 %, < 10 %); poco frecuentes (> 0,1 %, < 1 %); raros (> 0,01 %, < 0,1 %); muy raros (< 0,01 %); desconocido (la frecuencia no puede determinarse a partir de los datos disponibles).

Debido a los órganos de la visión.

Muy frecuentes – microdepósitos en la córnea, en casi todos los adultos, generalmente localizados en el área bajo la pupila, que no requieren la interrupción del tratamiento con amiodarona. En casos excepcionales, se asocian con halos de colores en la luz deslumbrante o con visión borrosa.

Los microdepósitos en la córnea son depósitos lipídicos complejos y siempre son completamente reversibles tras la interrupción del medicamento.

Muy raro – neuropatía del nervio óptico (neuritis óptica) con visión borrosa y deterioro visual, así como, según el examen del fondo de ojo, edema de la papila del nervio óptico, que puede progresar hacia una disminución más o menos grave de la agudeza visual. La relación causal de este efecto adverso con la administración de amiodarona aún no ha sido establecida. Sin embargo, si no existen otras causas evidentes del desarrollo de este efecto adverso, se recomienda interrumpir el tratamiento con amiodarona.

Debido a la piel y tejido subcutáneo.

Muy frecuentes – fotosensibilización. Se recomienda evitar la exposición a la radiación solar (y a la radiación ultravioleta en general) durante el tratamiento con el medicamento.

Frecuentes – pigmentación de la piel de color azulado o azulado-grisáceo, que aparece tras la administración prolongada de dosis diarias altas del medicamento y desaparece lentamente tras la interrupción del tratamiento (entre 10 y 24 meses).

Muy raro – eritema asociado a radioterapia. Exantemas cutáneos, generalmente inespecíficos. Dermatitis exfoliativa, aunque la relación causal de este efecto adverso con la administración del medicamento aún no está claramente establecida. Alopecia.

Desconocido – eccema. Reacciones cutáneas graves, a veces letales, tales como necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell) y síndrome de Stevens-Johnson. Dermatitis ampollosa. Síndrome DRESS (exantema inducido por fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos).

Debido al sistema endocrino.

Efectos adversos relacionados con la glándula tiroides.

Muy frecuentes – excepto cuando existen signos clínicos de disfunción tiroidea, los cambios en los niveles hormonales tiroideos en sangre (aumento de T4, niveles normales o ligeramente reducidos de T3) no requieren la interrupción del tratamiento con el medicamento.

Frecuentes – hipotiroidismo que causa síntomas típicos: aumento de peso, intolerancia al frío, apatía, somnolencia. Un aumento significativo de los niveles de TSH confirma este diagnóstico. Tras la interrupción de la amiodarona, la función tiroidea normal se recupera gradualmente en un período de 1 a 3 meses. La suspensión del medicamento no es obligatoria: si el tratamiento con amiodarona es necesario, puede continuarse en combinación con terapia sustitutiva con hormonas tiroideas (levotiroxina). Las dosis de levotiroxina pueden ajustarse según los niveles de TSH.

El hipertiroidismo es más difícil de diagnosticar: la sintomatología es menos evidente (ligera pérdida de peso sin causa aparente, falta de eficacia de los fármacos antianginosos y/o antiarrítmicos); en pacientes de edad avanzada pueden aparecer síntomas psíquicos, incluso tirotoxicosis.

Una disminución significativa de los niveles de TSH altamente sensible confirma este diagnóstico. En tal caso, es necesario interrumpir obligatoriamente el tratamiento, lo cual generalmente es suficiente para lograr la normalización clínica en un período de 3-4 semanas. Dado que los casos graves de este efecto adverso pueden ser letales, debe iniciarse inmediatamente el tratamiento adecuado.

Cuando el problema se debe a tirotoxicosis (directamente o por su influencia en el equilibrio cardíaco vulnerable), la variabilidad en la eficacia de los fármacos antitiroideos sintéticos hace necesario recomendar el uso de altas dosis de corticosteroides (1 mg/kg) durante un período suficientemente prolongado (3 meses). Se han notificado casos de hipertiroidismo que persisten durante varios meses tras la interrupción de la amiodarona.

Otros trastornos endocrinos.

Casos muy raros de SHAD (síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética), especialmente si la amiodarona se administra junto con medicamentos que pueden inducir hiponatremia. Véase también «Resultados de los estudios».

Debido al sistema respiratorio, órganos torácicos y mediastino.

Frecuentes – se han notificado casos de neumonitis difusa intersticial o alveolar y bronquiolitis obliterante con neumonía de tipo esclerótico, a veces con resultado fatal. La aparición de disnea durante el esfuerzo físico o tos seca, ya sea aislada o asociada con empeoramiento del estado general (fatiga aumentada, pérdida de peso y ligera fiebre), requiere una evaluación radiológica y, si es necesario, la interrupción del tratamiento, ya que estas enfermedades pulmonares pueden conducir a fibrosis pulmonar.

La suspensión temprana de amiodarona, con o sin tratamiento con corticosteroides, conduce a la desaparición gradual de la sintomatología. Los síntomas clínicos generalmente desaparecen en 3-4 semanas; la mejoría radiológica y de la función pulmonar es más lenta (varios meses).

Se han notificado varios casos de pleuritis, generalmente asociados con neumopatía intersticial.

Muy raro – broncoespasmo en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, especialmente en pacientes con asma bronquial. Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), en casos aislados con resultado fatal, a veces en el período temprano tras una intervención quirúrgica (se sospechó posible interacción con altas dosis de oxígeno) (véase la sección «Precauciones de uso»).

Desconocido – se han notificado casos de hemorragia pulmonar, que en algunos casos pueden manifestarse como hemoptisis. Estos efectos adversos pulmonares frecuentemente están asociados con neumopatía inducida por amiodarona.

Debido al sistema nervioso.

Frecuentes – temblor u otra sintomatología extrapiramidal. Trastornos del sueño, incluyendo pesadillas nocturnas. Neuropatía periférica sensorio-motora o neuropatía periférica mixta.

Poco frecuentes – miopatía. La neuropatía periférica sensorial, motora o mixta y la miopatía pueden desarrollarse tras varios meses de tratamiento, pero a veces aparecen tras varios años. Estos efectos adversos son generalmente reversibles tras la interrupción del tratamiento con amiodarona. Sin embargo, la recuperación puede ser incompleta, muy lenta y observarse solo varios meses tras la suspensión del medicamento.

Muy raro – ataxia cerebelosa. Hipertensión intracraneal benigna, cefalea. En caso de aparición de cefalea, debe realizarse un estudio para determinar su posible causa.

Desconocido – síndrome de parkinsonismo, parosmia.

Debido al hígado y vías biliares.

Se han notificado casos de afectación hepática; estos casos se diagnosticaron por niveles elevados de transaminasas en plasma. Se han notificado los siguientes efectos adversos:

Muy frecuentes – aumento generalmente moderado e aislado de los niveles de transaminasas (1,5-3 veces por encima del valor normal), que desaparece tras la reducción de la dosis de amiodarona o incluso espontáneamente.

Frecuentes – lesión hepática aguda con aumento de los niveles de transaminasas en plasma y/o ictericia, incluyendo insuficiencia hepática, a veces con resultado fatal, que requiere la interrupción del tratamiento.

Muy raro – lesión hepática crónica que requiere tratamiento prolongado. Los cambios histológicos corresponden a una imagen de hepatitis pseudoalcohólica o cirrosis hepática. Dado que los signos clínicos y de laboratorio no son claramente evidentes (hepatomegalia variable, aumento de las transaminasas en plasma de 1,5 a 5 veces el valor normal), se recomienda un monitoreo regular de la función hepática. En caso de aumento de las transaminasas en plasma, incluso moderado, que aparezca tras más de 6 meses de tratamiento, debe sospecharse el desarrollo de lesión hepática crónica. Estos cambios clínicos y biológicos generalmente desaparecen tras la interrupción del tratamiento. Se han notificado varios casos irreversibles de estos cambios.

Debido al corazón.

Frecuentes – bradicardia, generalmente moderada y dependiente de la dosis.

Poco frecuentes – trastornos de la conducción miocárdica (bloqueo sinoauricular, bloqueo AV de diversos grados).

Muy raro – bradicardia marcada y, en casos excepcionales, fallo del nódulo sinusal, notificado en algunos casos (en pacientes con disfunción del nódulo sinusal, especialmente ancianos). Aparición o empeoramiento de arritmias preexistentes, que a veces se asocian con paro cardíaco.

Desconocido – taquicardia ventricular paroxística del tipo torsade de pointes (véase la sección «Precauciones de uso», «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Debido al tracto gastrointestinal.

Muy frecuentes – trastornos digestivos moderados (náuseas, vómitos, disgeusia), que generalmente aparecen al comienzo del tratamiento y desaparecen tras la reducción de la dosis.

Desconocido – pancreatitis/pancreatitis aguda, sequedad bucal, estreñimiento.

Debido a las glándulas mamarias y sistema reproductivo.

Muy raro – epididimitis. La relación causal de este efecto adverso con la administración de amiodarona aún no está claramente establecida.

Debido a los vasos sanguíneos.

Muy raro – vasculitis.

Resultados de los estudios.

Poco frecuentes – casos raros de hiponatremia pueden indicar el desarrollo de SHAD.

Muy raro – afectación renal con aumento moderado del nivel de creatinina.

Debido a la sangre y sistema linfático.

Muy raro – trombocitopenia, anemia hemolítica, anemia aplásica.

Desconocido – neutropenia, agranulocitosis.

Debido al sistema inmunitario.

Desconocido – edema angioneurótico y/o urticaria. Reacción anafiláctica/anafilactoide e incluso shock.

Trastornos generales.

Desconocido – granulomas, principalmente granulomas de médula ósea.

Debido al metabolismo y nutrición.

Desconocido – disminución del apetito.

Debido a la psiquis.

Frecuentes – disminución de la libido.

Desconocido – confusión, delirio, alucinaciones.

Debido al sistema musculoesquelético y tejido conectivo.

Desconocido – lupus eritematoso sistémico.

Lesiones, envenenamientos y complicaciones de procedimientos.

Desconocido – disfunción primaria del injerto tras el trasplante cardíaco, potencialmente letal (véase la sección «Precauciones de uso»).

Notificación de reacciones adversas sospechosas

La notificación de reacciones adversas sospechosas tras la autorización del medicamento es muy importante. Permite una vigilancia continua de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Los profesionales del sistema de salud deben informar sobre cualquier reacción adversa sospechosa a través del sistema nacional de farmacovigilancia.

Período de validez.

3 años.

Condiciones de almacenamiento.

Conservar a una temperatura no superior a 30 °C, en un lugar inaccesible para los niños.

Envase.

10 comprimidos por blíster. 3 blísteres por caja de cartón.

Categoría de dispensación.

Medicamento sujeto a receta médica.

Fabricante.

Rivopharm SA.

Ubicación del fabricante y dirección del lugar de actividad.

Centro Insema, 6928 Manno, Suiza / Centro Insema, 6928 Manno, Switzerland.

Titular del registro.

WORLD MEDICINE, LLC, Ucrania / WORLD MEDICINE, LLC, Ukraine.