Remifentanilo-Vista
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Contenido
INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO REMIFENTANIL-VISTA
Composición:
Principio activo: clorhidrato de remifentanilo;
Cada vial contiene clorhidrato de remifentanilo 1 mg, 2 mg o 5 mg;
Excipientes: glicina, ácido clorhídrico, agua para inyección*;
*presente en cantidades residuales tras el secado por liofilización.
Forma farmacéutica. Polvo para concentrado para solución para inyección o perfusión. Principales propiedades físico-químicas: Polvo blanco o casi blanco.
Grupo farmacoterapéutico. Medicamentos que actúan sobre el sistema nervioso. Anestésicos. Agentes de anestesia general. Agentes para anestesia opioide. Anestésicos opioides. Código ATC N01AH06.
Propiedades farmacológicas.
Farmacodinámica.
Remifentanilo es un agonista opioide mu selectivo con inicio rápido y duración de acción muy corta. La actividad opioide mu de remifentanilo es antagonizada por antagonistas narcóticos como la naloxona. Los análisis para detectar la presencia de histamina en pacientes y voluntarios sanos no mostraron un aumento en los niveles de histamina tras la administración de dosis bolus de remifentanilo hasta 30 mcg/kg.
Recién nacidos/lactantes (menores de 1 año).
En un estudio aleatorizado (relación 2:1, remifentanilo:halotano), abierto, multicéntrico, que incluyó a 60 recién nacidos y neonatos de ≤8 semanas de edad (edad media de 5,5 semanas) con estado físico ASA I-II, se evaluó la eficacia y seguridad del uso de remifentanilo (0,4 mcg/kg/min como infusión continua inicial más dosis adicionales con ajuste simultáneo de la velocidad de infusión según necesidad) en comparación con halotano durante la realización de piloromiotomía. El mantenimiento de la anestesia se logró mediante la administración adicional de óxido nitroso (N₂O) al 70 % más oxígeno al 30 %. El tiempo de recuperación fue mejor con remifentanilo en comparación con los grupos que recibieron halotano. Uso para anestesia total intravenosa (TIVA) en niños de 6 meses a 16 años de edad.
En tres estudios aleatorizados y abiertos, se comparó el uso de TIVA con remifentanilo en cirugía pediátrica frente a anestesia inhalatoria (ver tabla 1).
Tabla 1
| Cirugía |
Edad (años) (N) |
Condiciones del estudio (soporte) |
Extubación (min) (media (DE)) |
| Cirugía de abdomen inferior/cirugía urológica |
0,5‑16 (120) |
TAI: propofol (5‑10 mg/kg/h) + remifentanilo (0,125‑1,0 µg/kg/min) |
11,8 (4,2) |
| Anestesia inhalatoria: sevoflurano (1,0‑1,5 MAC) y remifentanilo (0,125‑1,0 µg/kg/min) |
(p<0,05) |
||
| Cirugía ORL |
4‑11 (50) |
TAI: propofol (3 mg/kg/h) + remifentanilo (0,5 µg/kg/min) |
11 (3,7) |
| Anestesia inhalatoria: desflurano (1,3 MAC) y mezcla con N2O |
9,4 (2,9) No significativo |
||
| Cirugía general y ORL |
2‑12 (153) |
TAI: remifentanilo (0,2‑0,5 µg/kg/min) + propofol (100‑200 µg/kg/min) |
Tiempo de extubación comparable (basado en datos limitados) |
| Anestesia inhalatoria: sevoflurano (1‑1,5 MAC) + mezcla con N2O |
En un estudio sobre el uso en cirugía abdominal/urológica, en el que se compararon remifentanilo/propofol y remifentanilo/sevoflurano, la hipotensión se observó más frecuentemente con remifentanilo/sevoflurano, y la bradicardia se observó más frecuentemente con remifentanilo/propofol. En un estudio en cirugía ORL, en el que se compararon remifentanilo/propofol y desflurano/óxido nitroso, se observó una frecuencia cardíaca significativamente más alta en los pacientes que recibieron desflurano/óxido nitroso, en comparación con los pacientes que recibieron remifentanilo/propofol y con los valores basales.
Farmacocinética.
Tras la administración de las dosis recomendadas de remifentanilo, el período de semivida biológico efectivo fue de 3 a 10 minutos. El aclaramiento medio del remifentanilo en voluntarios jóvenes sanos fue de 40 ml/min/kg, el volumen de distribución central fue de 100 ml/kg y el volumen de distribución en estado de equilibrio fue de 350 ml/kg. En niños de 1 a 12 años de edad, el aclaramiento del remifentanilo y el volumen de distribución disminuyen con el aumento de la edad; los valores de estos parámetros en recién nacidos son aproximadamente el doble que en voluntarios jóvenes sanos adultos.
La concentración de remifentanilo en sangre es proporcional a la dosis administrada. Por cada incremento de 0,1 µg/kg/min en la velocidad de infusión, la concentración de remifentanilo en sangre aumenta en 2,5 ng/ml. El remifentanilo se une aproximadamente en un 70 % a las proteínas plasmáticas.
Biotransformación.
El remifentanilo es un opioide que se metaboliza mediante esterasas, siendo susceptible al metabolismo por esterasas sanguíneas y tisulares no específicas. El metabolismo del remifentanilo da lugar a un metabolito ácido carboxílico esencialmente inactivo, que en perros tiene una actividad 1/4600 veces menor que el remifentanilo. Estudios en humanos indican que toda la actividad farmacológica está asociada al compuesto original. Por tanto, la actividad de este metabolito no tiene consecuencias clínicas. El período de semivida del metabolito en voluntarios adultos sanos es de 2 horas. En pacientes con función renal normal, el tiempo para eliminar por los riñones el 95 % del metabolito principal del remifentanilo es de aproximadamente 7 a 10 horas. El remifentanilo no es sustrato de la colinesterasa plasmática.
Anestesia cardíaca.
En intervenciones quirúrgicas con circulación extracorpórea (CEC) bajo condiciones de hipotermia (28 °C), el aclaramiento del fármaco disminuye hasta un 20 %. La reducción de la temperatura corporal del paciente en 1 °C provoca una disminución del aclaramiento en un 3 %.
Alteraciones de la función renal.
El estado renal no influye en la recuperación rápida tras la sedación y analgesia basadas en remifentanilo. La farmacocinética del remifentanilo no cambia significativamente en pacientes con diversos grados de insuficiencia renal, incluso tras su administración durante 3 días en unidades de cuidados intensivos. El aclaramiento del metabolito ácido carboxílico se reduce en pacientes con insuficiencia renal. En algunos pacientes, especialmente en aquellos con insuficiencia renal moderada/grave en unidades de cuidados intensivos, la concentración del metabolito ácido carboxílico puede superar hasta 250 veces el nivel de remifentanilo en estado de equilibrio. Datos clínicos demuestran que la acumulación del metabolito no conduce a efectos clínicamente significativos de opioides mu en estos pacientes, incluso tras la administración de remifentanilo durante 3 días. No hay evidencia de que el remifentanilo sea extraído durante la terapia de reemplazo renal. El metabolito ácido carboxílico se elimina durante la hemodiálisis en al menos un 30 %.
Alteraciones de la función hepática.
La farmacocinética del remifentanilo no cambia en pacientes con alteraciones hepáticas graves que esperan trasplante hepático, o durante la fase hepática de la cirugía de trasplante hepático. Los pacientes con insuficiencia hepática grave pueden ser algo más sensibles al efecto depresor respiratorio del remifentanilo. Estos pacientes deben vigilarse cuidadosamente y la dosis de remifentanilo debe ajustarse según las necesidades individuales del paciente.
Pacientes pediátricos.
El aclaramiento medio y el volumen de distribución en estado de equilibrio del remifentanilo aumentan en niños más pequeños y disminuyen hasta alcanzar los valores de adultos jóvenes sanos a los 17 años. El período de semivida del remifentanilo en recién nacidos no difiere significativamente del período de semivida en personas jóvenes sanas. Los cambios en el efecto analgésico tras un cambio en la velocidad de infusión de remifentanilo deben ser rápidos y similares a los observados en adultos jóvenes sanos. La farmacocinética del metabolito ácido carboxílico en pacientes pediátricos de 2 a 17 años es similar a la observada en adultos, tras corregir las diferencias en masa corporal.
Pacientes de edad avanzada.
El aclaramiento del remifentanilo está ligeramente reducido en pacientes de edad avanzada (>65 años) en comparación con pacientes más jóvenes. La actividad farmacodinámica del remifentanilo aumenta con la edad. En pacientes de edad avanzada, la CE50 del remifentanilo para la formación de ondas delta en el electroencefalograma (EEG) es un 50 % menor que en pacientes jóvenes; por tanto, la dosis inicial de remifentanilo debe reducirse en un 50 % en pacientes de edad avanzada, y luego ajustarse cuidadosamente según las necesidades individuales del paciente.
Excreción a través de la placenta y/o la leche materna.
Estudios de penetración a través de la placenta en ratas y conejos mostraron que las crías están expuestas al remifentanilo y/o sus metabolitos durante el crecimiento y desarrollo. Material relacionado con el remifentanilo penetra en la leche de ratas durante la lactancia. En estudios clínicos en humanos, la concentración de remifentanilo en sangre fetal fue aproximadamente el 50 % de la concentración en sangre materna. La relación media de concentraciones umbilical-arteriovenosa de remifentanilo fue aproximadamente del 30 %, lo que indica metabolismo del remifentanilo en recién nacidos.
Características clínicas.
Indicaciones.
- El medicamento está indicado como analgésico para su uso durante la inducción y/o mantenimiento de anestesia general bajo estricto control médico.
- El medicamento está indicado para analgesia en pacientes de 18 años de edad en adelante que se encuentren bajo ventilación mecánica.
Contraindicaciones.
- Hipersensibilidad al remifentanilo o a otros análogos del fentanilo, así como a cualquiera de los excipientes del medicamento.
- El medicamento contiene glicina, por lo tanto está contraindicado para su administración por vía epidural o espinal.
- El medicamento está contraindicado como único agente para la inducción de anestesia.
Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.
El remifentanilo no es metabolizado por la plasmacolinesterasa, por lo que no se espera interacción con medicamentos que son metabolizados por esta enzima.
Al igual que con otros opioides, el remifentanilo administrado mediante infusión manual o mediante TCI (infusión controlada por concentración diana) reduce la dosis necesaria de anestésicos inhalatorios, anestésicos intravenosos y benzodiazepinas para la anestesia (véase la sección «Modo de administración y dosis»). Si no se reducen las dosis de los medicamentos depresores del SNC administrados simultáneamente, aumenta el riesgo de reacciones adversas relacionadas con estos medicamentos.
Sedantes como benzodiazepinas u otros medicamentos similares.
La administración simultánea de opioides con sedantes como benzodiazepinas u otros medicamentos similares aumenta el riesgo de sedación, depresión respiratoria, coma y resultado letal debido al efecto aditivo depresor del SNC. Por lo tanto, la dosis y duración del uso simultáneo de estos medicamentos debe limitarse (véase la sección *«*Precauciones de uso»). La administración simultánea de opioides y gabapentinoides (gabapentina y pregabalina) aumenta el riesgo de sobredosis de opioides, depresión respiratoria y muerte.
Los efectos cardiovasculares del remifentanilo (hipotensión y bradicardia) pueden potenciarse en pacientes que reciben simultáneamente agentes cardiodepresores, como betabloqueantes y bloqueadores de los canales del calcio.
La administración simultánea de remifentanilo con medicamentos serotoninérgicos, tales como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) o inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), puede aumentar el riesgo de desarrollar síndrome serotoninérgico, un estado potencialmente grave y peligroso para la vida. Se debe tener precaución al administrar conjuntamente con inhibidores de la MAO. El uso de IMAO irreversibles debe suspenderse al menos 2 semanas antes de iniciar el tratamiento con remifentanilo.
Después de la administración de remifentanilo, se recomienda evitar el consumo de bebidas alcohólicas.
Características de aplicación.
El medicamento debe administrarse únicamente en condiciones adecuadamente equipadas para el monitoreo y el mantenimiento de la función respiratoria y cardiovascular. Esto debe ser realizado por profesionales capacitados que hayan recibido formación especializada en el uso de agentes anestésicos, así como en el reconocimiento y tratamiento de los efectos adversos esperados de los opioides potentes, incluyendo la reanimación cardiopulmonar. Esta formación debe incluir la creación y mantenimiento de vías aéreas y ventilación asistida. La administración del medicamento a pacientes en unidades de cuidados intensivos sometidos a ventilación mecánica no debe exceder los 3 días.
En pacientes con hipersensibilidad conocida a opioides de otra clase, puede ocurrir una reacción de hipersensibilidad tras la administración de remifentanilo. Se debe tener precaución al administrar remifentanilo a estos pacientes.
Finalización rápida del efecto del fármaco/transición al alivio analgésico alternativo. Debido a la rápida finalización del efecto del remifentanilo, no se observará actividad residual de opioides ya dentro de los 5-10 minutos posteriores a la interrupción de la administración del medicamento. A los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas en las que se espere dolor postoperatorio, se les debe administrar analgésicos antes de interrumpir el remifentanilo. Cuando el medicamento se administre en una unidad de cuidados intensivos, se debe considerar la posibilidad de tolerancia, hiperalgesia y cambios hemodinámicos asociados. Antes de interrumpir el remifentanilo, se deben administrar a los pacientes analgésicos y sedantes alternativos. Se debe garantizar tiempo suficiente para alcanzar el efecto terapéutico del analgésico de acción más prolongada. La selección del agente(s), dosis y momento de administración debe planificarse de antemano e individualmente, considerando los procedimientos quirúrgicos del paciente y el nivel esperado de asistencia postoperatoria. Cuando otros opioides se administren como parte del régimen de transición a analgésicos alternativos, el beneficio del alivio analgésico postoperatorio adecuado siempre debe equilibrarse con el riesgo potencial de depresión respiratoria asociado con estos medicamentos.
Riesgo de administración concomitante de medicamentos sedantes, como benzodiazepinas u otros medicamentos similares.
La administración concomitante de remifentanilo y medicamentos sedantes, como benzodiazepinas u otros medicamentos similares, puede provocar sedación profunda, depresión respiratoria, coma y resultado fatal. Debido a estos riesgos, la prescripción conjunta de estos medicamentos sedantes solo debe considerarse en pacientes para quienes no existan alternativas terapéuticas viables. Si se decide prescribir remifentanilo junto con medicamentos sedantes, se debe utilizar la dosis más baja eficaz y la duración del tratamiento debe ser la más corta posible. Los pacientes deben observarse cuidadosamente en busca de signos y síntomas de depresión respiratoria y sedación. Se recomienda informar a los pacientes y a los cuidadores sobre la aparición de estos síntomas (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
Interrupción del tratamiento y síndrome de abstinencia. La administración repetida con intervalos cortos durante un período prolongado puede provocar el desarrollo del síndrome de abstinencia tras la interrupción del tratamiento. Los síntomas de abstinencia de remifentanilo, incluyendo taquicardia, hipertensión y agitación, han aparecido tras la interrupción repentina, especialmente tras un uso prolongado (más de 3 días) del medicamento. En los casos en que se presenten síntomas de abstinencia, resulta útil la readministración de remifentanilo y la reducción gradual de la dosis. No se recomienda administrar remifentanilo durante más de 3 días a pacientes sometidos a ventilación mecánica.
Administración accidental. En el espacio muerto de la línea de infusión y/o la cánula puede quedar una cantidad suficiente de remifentanilo como para provocar depresión respiratoria, apnea y/o rigidez muscular si la línea se limpia con soluciones intravenosas u otras soluciones medicamentosas. Esto puede evitarse administrando el medicamento a través de una línea intravenosa/infusión separada, que debe retirarse tras la finalización de la administración del fármaco.
Rigidez muscular (prevención y tratamiento). Incluso con las dosis recomendadas, puede observarse rigidez muscular. Como con otros opioides, la frecuencia de rigidez muscular depende de la dosis y de la velocidad de administración. Por ello, las inyecciones en bolo deben administrarse durante al menos 30 segundos. La rigidez muscular provocada por remifentanilo debe tratarse según el estado clínico del paciente mediante medidas de soporte adecuadas. La rigidez muscular excesiva que ocurra durante la administración de anestesia debe tratarse con la administración de un bloqueador neuromuscular y/o sedantes adicionales. La rigidez muscular observada durante la administración de remifentanilo como analgésico puede resolverse interrumpiendo o reduciendo la velocidad de infusión de remifentanilo. La desaparición de la rigidez muscular tras la interrupción de la infusión de remifentanilo ocurre en cuestión de minutos. Como alternativa, puede administrarse un antagonista opioide, aunque esto podría reducir el efecto analgésico del remifentanilo.
Depresión respiratoria (prevención y tratamiento). Como con todos los opioides potentes, la analgesia profunda se asocia con una depresión respiratoria marcada. Por ello, el remifentanilo debe administrarse en centros médicos que dispongan de todos los medios necesarios para el monitoreo y el soporte de la actividad cardiopulmonar. Debe tenerse especial precaución en pacientes con alteraciones de la función respiratoria. Ante los primeros signos de depresión respiratoria, se debe reaccionar adecuadamente, incluyendo la reducción de la velocidad de infusión en un 50 % o la interrupción temporal de la infusión. A diferencia de otros análogos de fentanilo, no se ha demostrado que el remifentanilo provoque depresión respiratoria recurrente, incluso tras su uso prolongado. Sin embargo, dado que muchos factores pueden influir en la recuperación postoperatoria, es importante asegurar la conciencia completa y una ventilación espontánea adecuada antes del alta del paciente.
Tolerancia y trastornos relacionados con el uso de opioides (TRUO) (abuso y dependencia).
Pueden desarrollarse tolerancia, dependencia física y psicológica, y TRUO tras el uso repetido de opioides. El abuso o la administración intencionada incorrecta de opioides puede provocar sobredosis y/o muerte. El riesgo de desarrollar TRUO es mayor en pacientes con antecedentes personales o familiares (padres o hermanos) de trastornos relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas (incluyendo trastornos relacionados con el consumo de alcohol), en quienes actualmente consumen tabaco o en pacientes con otros trastornos psiquiátricos en su historial (por ejemplo, depresión grave, ansiedad y trastornos de la personalidad).
Efectos cardiovasculares. El riesgo de efectos cardiovasculares, como hipotensión y bradicardia (ver sección «Reacciones adversas»), que rara vez pueden provocar asistolía/parada cardíaca, puede reducirse disminuyendo la velocidad de infusión de remifentanilo o las dosis de anestésicos concomitantes, soluciones intravenosas, vasopresores o agentes anticolinérgicos, según sea necesario. Los pacientes debilitados, los pacientes de edad avanzada y aquellos con hipovolemia pueden ser más sensibles a los efectos cardiovasculares del remifentanilo.
Recién nacidos/lactantes. Existen datos limitados sobre la administración del medicamento a recién nacidos/lactantes menores de 1 año (ver secciones «Farmacodinámica» y «Posología y forma de administración»).
Uso durante el embarazo o la lactancia.
Embarazo.
No existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. El remifentanilo debe usarse durante el embarazo solo si la benefici esperada para la madre supera el riesgo potencial para el feto.
Lactancia.
No se sabe si el remifentanilo se excreta en la leche materna. Sin embargo, dado que existen datos sobre la excreción de análogos de fentanilo en la leche materna y se han detectado metabolitos de remifentanilo en la leche de ratas tras la administración del fármaco, se recomienda suspender la lactancia durante 24 horas tras la administración de remifentanilo.
Parto y parto por cesárea.
No hay suficientes datos para recomendar el uso de remifentanilo durante el parto y la cesárea. Se sabe que el remifentanilo atraviesa la barrera placentaria y que los análogos de fentanilo pueden provocar depresión respiratoria en el recién nacido. Si se administra remifentanilo, la paciente y el recién nacido deben estar bajo vigilancia para detectar signos de sedación excesiva o depresión respiratoria (ver sección «Características de aplicación»).
Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.
El medicamento puede afectar la capacidad del paciente para conducir vehículos o manejar maquinaria, ya que la capacidad de reacción se reduce. Se debe advertir a los pacientes que no deben conducir vehículos ni operar maquinaria hasta que hayan desaparecido los efectos de la anestesia.
Vía de administración y dosis.
Remifentanilo debe administrarse únicamente en entornos adecuados y equipados para realizar el monitorización y el soporte de la función respiratoria y cardiovascular. Asimismo, debe ser administrado por personal con experiencia adecuada en el uso de anestésicos y con capacidad para reconocer y gestionar adecuadamente los efectos adversos esperados de los opioides potentes, incluyendo reanimación respiratoria y cardiaca. Esta capacitación debe incluir la creación y mantenimiento de vías aéreas y la ventilación asistida.
Las infusiones continuas de remifentanilo deben administrarse mediante un dispositivo de infusión calibrado en una línea intravenosa rápida o a través de una línea intravenosa independiente. Esta línea intravenosa debe conectarse a la cánula venosa o cerca de ella y debe llenarse completamente para minimizar el espacio muerto potencial.
Remifentanilo está indicado únicamente para administración intravenosa y no debe administrarse mediante inyección epidural ni intratecal.
Racionalización.
Remifentanilo puede diluirse adicionalmente después de su disolución (ver información en la sección «Precauciones especiales para la eliminación y manipulación» y en la sección «Incompatibilidades» sobre las condiciones de almacenamiento del medicamento reconstituido/diluido y los disolventes recomendados).
Para infusiones controladas manualmente, remifentanilo puede diluirse hasta concentraciones entre 20 y 250 mcg/ml (50 mcg/ml es la dilución recomendada para adultos; 20-25 mcg/ml para pacientes pediátricos a partir de 1 año de edad).
Para la infusión de remifentanilo administrada mediante un sistema de infusión automatizado, la dilución recomendada de remifentanilo oscila entre 20 y 50 mcg/ml.
Anestesia general.
La administración de remifentanilo debe individualizarse según la respuesta del paciente. Las recomendaciones específicas de dosificación para pacientes sometidos a cirugía cardíaca se indican en la Tabla 2. Adultos.
Administración mediante infusión convencional (controlada manualmente).
En la Tabla 2 se resumen las velocidades iniciales de infusión y el rango de dosis.
Tabla 2
RECOMENDACIONES DE DOSIFICACIÓN PARA ADULTOS
| Indicaciones |
INYECCIÓN BOLUS (mcg/kg) |
INFUSIÓN CONTINUA (mcg/kg/min) |
|
| Dosis inicial |
Rango |
||
| Inducción de la anestesia |
1 (no menos de 30 segundos) |
0,5‑1 |
- |
| Mantenimiento de la anestesia en pacientes conectados a ventilación mecánica |
|||
|
0,5‑1 |
0,4 |
0,1‑2 |
|
0,5‑1 |
0,25 |
0,05‑2 |
|
0,5‑1 |
0,25 |
0,05‑2 |
Al utilizar una inyección en bolo durante la inducción, se debe administrar remifentanilo durante al menos 30 segundos.
En las dosis recomendadas anteriormente, remifentanilo reduce significativamente la cantidad de agentes anestésicos necesarios para mantener la anestesia. Por lo tanto, se debe administrar isoflurano y propofol según lo recomendado anteriormente para evitar el agravamiento de los efectos hemodinámicos, tales como hipotensión y bradicardia.
No existen datos sobre recomendaciones de dosificación para la administración concomitante de otros agentes anestésicos distintos de los indicados en la tabla 2.
Inducción de la anestesia. Remifentanilo debe administrarse junto con una dosis estándar de un agente anestésico, como propofol, tiopental o isoflurano, para la inducción de la anestesia. La administración de remifentanilo después del agente anestésico reducirá la frecuencia de rigidez muscular. Remifentanilo puede administrarse a una velocidad de infusión de 0,5 a 1 mcg/kg/min, con o sin una inyección en bolo inicial lenta de 1 mcg/kg, durante al menos 30 segundos. Si la intubación endotraqueal debe realizarse más de 8-10 minutos después del inicio de la infusión de remifentanilo, no se requiere la inyección en bolo.
Mantenimiento de la anestesia en pacientes sometidos a ventilación mecánica. Tras la intubación endotraqueal, la velocidad de infusión de remifentanilo debe reducirse en consecuencia, según se indica en la tabla 2. Debido al inicio rápido y duración corta de la acción de remifentanilo, la velocidad de administración durante la anestesia puede ajustarse titulando la dosis, aumentándola en pasos del 25 % al 100 % o disminuyéndola en un 25 % al 50 % cada 2-5 minutos para alcanzar el nivel deseado de respuesta al agonista opioide mu. Dependiendo de la respuesta a la anestesia ligera, pueden administrarse inyecciones en bolo lentas adicionales cada 2-5 minutos.
Anestesia en pacientes con anestesia inhalatoria (con respiración espontánea) y vías respiratorias protegidas (por ejemplo, mediante máscara laríngea).
En pacientes con anestesia inhalatoria que respiran espontáneamente y con vías respiratorias protegidas, puede producirse depresión respiratoria. Se requiere especial precaución para adaptar la dosis a las necesidades del paciente, y puede ser necesaria asistencia ventilatoria. La velocidad de infusión inicial recomendada para analgesia complementaria en pacientes con anestesia inhalatoria es de 0,04 mcg/kg/min, ajustándose según la respuesta. Se ha estudiado un rango de velocidades de infusión de 0,025 a 0,1 mcg/kg/min. No se recomiendan inyecciones en bolo en pacientes con respiración espontánea durante la anestesia.
No debe administrarse remifentanilo como agente sedante/analgesiante en procedimientos/manipulaciones cuando los pacientes permanecen conscientes o no reciben soporte respiratorio durante el procedimiento/manipulación.
Medicamentos concomitantes. El uso de remifentanilo permite reducir la cantidad y dosificación de anestésicos inhalatorios y benzodiazepinas necesarios para la anestesia (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»). Cuando se administran conjuntamente con remifentanilo, las dosis de medicamentos utilizados en anestesia, como isoflurano, tiopental sódico, propofol y temazepam, se redujeron hasta en un 75 %.
Recomendaciones sobre la interrupción/continuación del medicamento en el período postoperatorio. Debido al efecto muy rápido de remifentanilo, la actividad opioide residual se observará durante 5-10 minutos tras la interrupción de su administración. A los pacientes sometidos a cirugía que implique dolor postoperatorio, se debe administrar analgésicos antes de interrumpir el uso de remifentanilo. Se debe permitir tiempo suficiente para alcanzar el efecto analgésico máximo. La elección del analgésico debe adecuarse al tipo de procedimiento quirúrgico y al nivel de asistencia postoperatoria. Se debe evitar la administración inadvertida de remifentanilo residual en líneas de infusión y catéteres (ver sección «Precauciones de uso»). En caso de que no se haya administrado un analgésico de acción más prolongada antes del final de la cirugía, puede ser necesario continuar el mantenimiento analgésico con remifentanilo durante el período postoperatorio inmediato hasta que el analgésico de acción más prolongada alcance su efecto máximo. En pacientes con respiración espontánea, la velocidad de infusión de remifentanilo inicialmente debe reducirse a 0,1 mcg/kg/min. Posteriormente, la velocidad de infusión puede aumentarse o disminuirse en no más de 0,025 mcg/kg/min cada 5 minutos para equilibrar el nivel de analgesia y la frecuencia respiratoria del paciente. No se recomienda el uso de inyecciones en bolo de remifentanilo para tratar el dolor en pacientes postoperatorios con respiración espontánea.
Administración mediante sistema de infusión controlada por objetivo (TCI).
Inducción y mantenimiento de la anestesia en pacientes sometidos a ventilación mecánica. Remifentanilo debe utilizarse en combinación con un agente anestésico intravenoso o inhalatorio durante la inducción y mantenimiento de la anestesia en adultos sometidos a ventilación mecánica. En combinación con estos medicamentos, una analgesia adecuada para la inducción anestésica y la realización del procedimiento quirúrgico generalmente puede lograrse con concentraciones objetivo de remifentanilo en sangre de 3 a 8 ng/ml. Remifentanilo debe titularse según la respuesta individual del paciente. Para procedimientos quirúrgicos especialmente intensos, pueden requerirse concentraciones objetivo en sangre de hasta 15 ng/ml. En las dosis recomendadas anteriormente, remifentanilo reduce significativamente la cantidad de agente anestésico necesario para mantener la anestesia. Por lo tanto, isoflurano y propofol deben administrarse según lo recomendado anteriormente para evitar el agravamiento de los efectos hemodinámicos, tales como hipotensión y bradicardia.
Debido a la falta de datos, no se recomienda el uso de remifentanilo mediante TCI para anestesia en pacientes con ventilación espontánea.
Recomendaciones sobre la interrupción/continuación del medicamento en el período postoperatorio. Al finalizar la cirugía, cuando se interrumpe la infusión administrada mediante sistema de infusión controlada por objetivo (TCI) o se reduce la concentración objetivo, la respiración espontánea volverá a aparecer a concentraciones calculadas de remifentanilo de 1 a 2 ng/ml. Como en la infusión controlada manualmente, debe establecerse analgesia postoperatoria antes del final de la cirugía con analgésicos de acción más prolongada.
Debido a la falta de datos, no se recomienda la administración de remifentanilo mediante sistema de infusión controlada por objetivo (TCI) para el tratamiento del dolor postoperatorio.
Pacientes pediátricos (de 1 a 12 años). La administración concomitante de remifentanilo y un agente anestésico intravenoso para la inducción de la anestesia no ha sido estudiada detalladamente y, por lo tanto, no se recomienda.
La administración de remifentanilo mediante sistema de infusión controlada por objetivo (TCI) no ha sido estudiada en pacientes pediátricos, por lo que no se recomienda su uso en esta categoría de pacientes. Al administrar una inyección en bolo, remifentanilo debe administrarse durante al menos 30 segundos. La intervención quirúrgica no debe comenzar al menos 5 minutos después del inicio de la infusión de remifentanilo si aún no se ha administrado la dosis en bolo concomitante.
Para la administración simultánea de óxido nitroso (70 %) junto con remifentanilo, la velocidad de infusión de mantenimiento típica debe estar entre 0,4 y 3 mcg/kg/min, y aunque esto no ha sido estudiado específicamente, los datos en adultos indican que 0,4 mcg/kg/min es una velocidad inicial adecuada.
Se debe observar a los pacientes pediátricos y ajustar la dosis según la profundidad de analgesia, de acuerdo con la intensidad del procedimiento quirúrgico.
Inducción de la anestesia. No se recomienda el uso de remifentanilo para la inducción de la anestesia en pacientes de 1 a 12 años, debido a la falta de experiencia con este medicamento en esta categoría de pacientes.
Mantenimiento de la anestesia. Para el mantenimiento de la anestesia se recomiendan las dosis de remifentanilo indicadas a continuación (ver tabla 3).
Tabla 3
RECOMENDACIONES DE DOSIFICACIÓN PARA PACIENTES PEDIÁTRICOS (de 1 a 12 años).
| *Fármacos anestésicos concomitantes |
BOLUS INYECTABLE (mcg/kg) |
INFUSIÓN CONTINUA (mcg/kg/min) |
|
| Dosis inicial |
Rango |
||
| Halotano (dosis inicial 0,3MAC) |
1 |
0,25 |
0,05‑1,3 |
| Sevoflurano (dosis inicial 0,3MAC) |
1 |
0,25 |
0,05‑0,9 |
| Isoflurano (dosis inicial 0,5MAC) |
1 |
0,25 |
0,06‑0,9 |
* administración concomitante con óxido nitroso/oxígeno en una proporción de 2:1.
Medicamentos concomitantes: En las dosis recomendadas anteriormente, el remifentanilo reduce significativamente la cantidad de agente anestésico necesario para mantener la anestesia. Por lo tanto, para evitar el potencial aumento de efectos hemodinámicos, tales como hipotensión y bradicardia, se deben ajustar las concentraciones de isoflurano, halotano y sevoflurano. No existen datos disponibles sobre recomendaciones de dosificación para la administración concomitante de otros agentes anestésicos distintos de los indicados en la tabla con remifentanilo (véase Adultos).
Indicaciones sobre el manejo del paciente en el período postoperatorio/la administración de analgesia alternativa antes de la interrupción del remifentanilo. Debido al inicio de acción muy rápido del remifentanilo, la actividad residual persistirá durante no más de 5-10 minutos tras la interrupción de la administración del medicamento. En pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas en las que se prevé dolor postoperatorio, se debe iniciar la administración de analgésicos antes de interrumpir el remifentanilo. Debe dejarse tiempo suficiente para alcanzar el efecto terapéutico del analgésico. La elección del analgésico (fármacos), la dosis y el momento de la administración deben planificarse previamente y de forma individualizada, considerando la intensidad del procedimiento quirúrgico y el nivel esperado de ayuda postoperatoria (véase la sección «Instrucciones de uso»).
Recién nacidos/lactantes (menores de 1 año). La experiencia clínica con remifentanilo en recién nacidos y lactantes (menores de 1 año) es limitada.
El perfil farmacocinético del remifentanilo en recién nacidos/lactantes (menores de 1 año) es comparable al perfil farmacocinético en adultos tras la corrección por diferencias en el peso corporal. Debido a la insuficiencia de datos clínicos, no se recomienda el uso de remifentanilo en este grupo de edad.
Dado que la experiencia clínica con el ensayo/usos de remifentanilo en lactantes para anestesia general intravenosa es limitada, no existen datos suficientes para proporcionar recomendaciones sobre la dosificación.
Anestesia en cirugía cardíaca.
Adultos
Administración mediante infusión continua.
Tabla 4
DOSIS RECOMENDADAS PARA ANESTESIA CARDIACA
| Indicaciones |
INYECCIÓN BOLUS (mcg/kg) |
INFUSIÓN CONTINUA (mcg/kg/min) |
|
| Dosis inicial |
Rango |
||
| Inducción de la anestesia |
no recomendado |
1 |
- |
| Mantenimiento de la anestesia en pacientes conectados a ventilación mecánica |
|||
|
0,5‑1 |
1 |
0,003‑4 |
|
0,5‑1 |
1 |
0,01‑4,3 |
| Continuación del alivio del dolor postoperatorio hasta la extubación |
no recomendado |
1 |
0‑1 |
Período de inducción de la anestesia. Tras la administración del agente anestésico para lograr la pérdida de conciencia, se debe administrar remifentanilo con una velocidad de infusión inicial de 1 mcg/kg/min. No se recomienda el uso de inyecciones en bolo de remifentanilo durante la inducción en pacientes cardiológicos. La intubación endotraqueal debe realizarse no antes de los 5 minutos desde el inicio de la infusión.
Período de mantenimiento de la anestesia. Tras la intubación endotraqueal, la velocidad de infusión de remifentanilo debe ajustarse según las necesidades del paciente. Si es necesario, también pueden administrarse dosis adicionales en bolo lento. En pacientes cardiológicos de alto riesgo, por ejemplo, pacientes con mala función ventricular, se debe administrar una dosis máxima en bolo de 0,5 mcg/kg. Estas recomendaciones de dosificación también se aplican durante la circulación extracorpórea con hipotermia (ver sección «Farmacocinética»).
Tratamiento concomitante:
En las dosis recomendadas anteriormente, el remifentanilo reduce significativamente la cantidad de agente anestésico necesario para mantener la anestesia. Por lo tanto, el isoflurano y el propofol deben administrarse según lo recomendado anteriormente para evitar el agravamiento de los efectos hemodinámicos, tales como hipotensión y bradicardia. No existen datos sobre recomendaciones de dosificación para la administración concomitante de otros agentes anestésicos distintos de los indicados en la tabla 2 (ver más arriba Anestesia general).
Recomendaciones para el manejo postoperatorio de los pacientes.
Continuación de la administración de remifentanilo tras la cirugía para proporcionar analgesia antes de la extubación. Se recomienda mantener la infusión de remifentanilo a la velocidad final intraoperatoria durante el traslado del paciente a la unidad de recuperación postanestésica. Tras la llegada a esta unidad, se debe vigilar cuidadosamente el nivel de analgesia y sedación del paciente y ajustar la velocidad de infusión de remifentanilo según las necesidades individuales del paciente.
Transición a analgesia alternativa antes de la interrupción del remifentanilo. Debido a la acción extremadamente breve del remifentanilo, la actividad opioide residual se observará únicamente durante 5-10 minutos tras la interrupción de su administración. Antes de suspender el remifentanilo, se deben administrar previamente analgésicos y sedantes alternativos para asegurar el efecto terapéutico de estos agentes. Por lo tanto, se recomienda planificar la selección de estos medicamentos, la dosis y el momento de administración antes de la desconexión del ventilador.
Recomendaciones para la interrupción del remifentanilo. Debido a la acción extremadamente rápida del remifentanilo, se han notificado hipertensión, temblores y dolor en pacientes cardiológicos inmediatamente después de la interrupción de su administración (ver sección «Reacciones adversas»). Para minimizar el riesgo de aparición de estos efectos, antes de interrumpir la infusión de remifentanilo debe establecerse una analgesia alternativa adecuada (como se describió anteriormente). La velocidad de infusión debe reducirse en un 25 % con intervalos de al menos 10 minutos hasta que se interrumpa completamente la infusión. Durante la desconexión del ventilador, no se debe aumentar la infusión de remifentanilo, sino únicamente ajustarla mediante reducción de la dosis, complementando si es necesario con analgésicos alternativos. Los cambios hemodinámicos, tales como hipertensión arterial y taquicardia, deben tratarse si es necesario con agentes alternativos.
Cuando se utilicen opioides como parte de la transición a una analgesia alternativa, debe vigilarse cuidadosamente al paciente. Los beneficios de la analgesia postoperatoria siempre deben equilibrarse con el riesgo potencial de depresión respiratoria provocada por estos medicamentos.
Administración mediante sistema de infusión controlada por objetivos (TCI).
Inducción y mantenimiento de la anestesia. El remifentanilo administrado mediante sistema de infusión controlada por objetivos (TCI) debe utilizarse en combinación con la administración intravenosa o inhalatoria de agentes anestésicos en adultos sometidos a ventilación mecánica (ver sección «Vía de administración y dosis»). En combinación con estos medicamentos, en cirugía cardíaca se alcanza generalmente una analgesia adecuada en rangos superiores de concentraciones sanguíneas objetivo de remifentanilo en comparación con los utilizados en procedimientos quirúrgicos generales. Tras el ajuste del remifentanilo a la respuesta individual del paciente, en estudios clínicos se han utilizado concentraciones sanguíneas hasta de 20 ng/ml. En las dosis recomendadas anteriormente, el remifentanilo reduce significativamente la cantidad de agente anestésico necesario para mantener la anestesia. Por lo tanto, el isoflurano y el propofol deben administrarse según lo recomendado anteriormente para evitar el agravamiento de los efectos hemodinámicos, tales como hipotensión y bradicardia.
Para obtener información sobre la concentración de remifentanilo en sangre alcanzada mediante infusión convencional controlada manualmente, ver la tabla 12.
Recomendaciones para la interrupción/continuación en el período postoperatorio.
Al final de la cirugía, cuando se interrumpe la infusión mediante sistema de infusión controlada por objetivos (TCI) o se reduce la concentración objetivo, la respiración espontánea se recuperará con concentraciones calculadas de remifentanilo entre 1 y 2 ng/ml. Como en la infusión controlada manualmente, la analgesia postoperatoria debe establecerse antes del final de la cirugía con analgésicos de acción más prolongada. Debido a la falta de datos, no se recomienda la administración de remifentanilo mediante sistema de infusión controlada por objetivos (TCI) para el tratamiento del dolor postoperatorio.
Pacientes pediátricos (de 1 a 12 años de edad)
No hay suficiente información disponible para proporcionar recomendaciones de dosificación durante procedimientos cardíacos en esta categoría de pacientes.
Uso en la unidad de cuidados intensivos.
Adultos
El remifentanilo puede utilizarse para el alivio del dolor en pacientes adultos sometidos a ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos. Si es necesario, deben añadirse agentes sedantes. El remifentanilo ha sido estudiado en pacientes en cuidados intensivos conectados al ventilador en ensayos clínicos bien controlados durante un máximo de tres días. Dado que no se ha estudiado el uso del medicamento en pacientes durante más de tres días, no se dispone de evidencia sobre la seguridad y eficacia del tratamiento prolongado. Por lo tanto, no se recomienda el uso de remifentanilo durante más de 3 días.
La administración de remifentanilo mediante sistema de infusión controlada por objetivos (TCI) no ha sido estudiada en pacientes de cuidados intensivos, por lo que no se recomienda este método de administración en estos pacientes. Se recomienda iniciar la administración de remifentanilo en adultos con una velocidad de infusión de 0,1 mcg/kg/min (6 mcg/kg/h) a 0,15 mcg/kg/min (9 mcg/kg/h). La velocidad de infusión debe ajustarse en incrementos de 0,025 mcg/kg/min (1,5 mcg/kg/h) para alcanzar el nivel deseado de sedación y analgesia. Entre cada ajuste de dosis debe transcurrir un período de al menos 5 minutos. Debe vigilarse cuidadosamente el nivel de sedación y analgesia, reevaluarse regularmente y ajustarse la velocidad de infusión de remifentanilo en consecuencia. Si con una velocidad de infusión de 0,2 mcg/kg/min (12 mcg/kg/h) no se alcanza el nivel deseado de sedación, se recomienda iniciar la administración de un agente sedante adecuado (ver más abajo). La dosis del agente sedante debe ajustarse para obtener el nivel deseado de sedación. Puede realizarse un aumento adicional de la velocidad de infusión de remifentanilo en incrementos de 0,025 mcg/kg/min (1,5 mcg/kg/h) si se requiere analgesia adicional.
En la tabla 5 se resumen las velocidades iniciales de infusión y el rango de dosis típico para proporcionar analgesia y sedación en pacientes individuales.
Tabla 5
RECOMENDACIONES DE DOSIFICACIÓN PARA EL USO DE REMIFENTANILO EN REGIMEN DE CUIDADOS INTENSIVOS
| INFUSIÓN CONTINUA, mcg/kg/min (mcg/kg/h) |
|
| Dosis inicial |
Rango |
| 0,1 (6) hasta 0,15 (9) |
0,006 (0,36) hasta 0,74 (44,4) |
No se recomiendan las dosis en bolo de remifentanilo en condiciones de terapia intensiva. El uso de remifentanilo reduciría la dosificación de cualquier sedante concomitante. Las dosis iniciales típicas para sedantes, si son necesarios, se indican a continuación (ver tabla 6).
Tabla 6
DOSIS INICIALES RECOMENDADAS PARA SEDANTES, SI SON NECESARIOS
| Sedante |
Bolus (mg/kg) |
Infusión (mg/kg/h) |
| Propofol |
hasta 0,5 |
0,5 |
| Midazolam |
hasta 0,03 |
0,03 |
Para asegurar la titulación separada de los medicamentos correspondientes, los agentes sedantes no deben administrarse en forma de una mezcla única en un mismo frasco de infusión.
Analgésico adicional para pacientes ventilados sometidos a procedimientos estimulantes. Puede ser necesario aumentar la velocidad de infusión existente de remifentanilo para proporcionar analgesia adicional a pacientes ventilados sometidos a procedimientos de rehabilitación y/o dolorosos, como lavado endotraqueal, cura de heridas y fisioterapia. Se recomienda mantener la velocidad de infusión de remifentanilo de al menos 0,1 mcg/kg/min (6 mcg/kg/h) durante al menos 5 minutos antes del inicio del procedimiento. Ajustes posteriores de la dosis pueden realizarse cada 2-5 minutos en incrementos del 25-50 %. La velocidad media de infusión es de 0,25 mcg/kg/min (15 mcg/kg/h), con un máximo de 0,74 mcg/kg/min (45 mcg/kg/h), administrada para proporcionar analgesia adicional durante procedimientos adecuados.
Adición de analgesia alternativa antes de la interrupción del remifentanilo. Debido a la eliminación extremadamente rápida del remifentanilo, la actividad opioide residual se observa solo durante 5-10 minutos tras la interrupción, independientemente de la duración de la infusión. Tras la administración de remifentanilo, debe considerarse la posibilidad de desarrollar tolerancia e hiperalgesia, así como los cambios hemodinámicos asociados durante su uso en unidades de cuidados intensivos (véase la sección «Precauciones de uso»). Por lo tanto, antes de interrumpir el remifentanilo, los pacientes deben recibir analgésicos y anestésicos alternativos para prevenir la hiperalgesia y los cambios hemodinámicos asociados. Estos agentes deben administrarse con antelación suficiente para permitir el establecimiento de sus efectos terapéuticos. Las opciones analgésicas existentes incluyen analgésicos de acción prolongada administrados por vía oral, intravenosa o local, bajo control de enfermería o del paciente. Estos métodos siempre deben adaptarse a las necesidades individuales del paciente. Se recomienda planificar con antelación la selección del(los) fármaco(s), la dosis y el momento de la administración antes de interrumpir el remifentanilo.
Existe la posibilidad de desarrollo de tolerancia con el tiempo tras la administración prolongada de agonistas opioide mu.
Recomendaciones para la extubación traqueal y la interrupción del remifentanilo.
Para asegurar una transición suave tras la administración de remifentanilo, se recomienda reducir progresivamente la velocidad de infusión de remifentanilo hasta 0,1 mcg/kg/min (6 mcg/kg/h) durante un período de hasta 1 hora antes de la extubación.
Tras la extubación, la velocidad de infusión debe reducirse en un 25 % cada 10 minutos hasta que la infusión se interrumpa.
Durante la desconexión de la ventilación mecánica, la infusión de remifentanilo no debe aumentarse, sino que debe titulase mediante reducción de la dosis, complementándose, si es necesario, con analgésicos alternativos. Tras la interrupción del remifentanilo, la cánula intravenosa debe limpiarse o retirarse para evitar una administración accidental posterior del medicamento.
Cuando se utilicen opioide como parte de las medidas para el cambio a analgesia alternativa, debe observarse cuidadosamente al paciente. El beneficio de una analgesia adecuada siempre debe equilibrarse con el riesgo potencial de depresión respiratoria. Pacientes pediátricos en la unidad de cuidados intensivos.
No se recomienda el uso de remifentanilo en pacientes de cuidados intensivos menores de 18 años, ya que no existen datos sobre su uso en este grupo de pacientes.
Pacientes de cuidados intensivos con disfunción renal.
No se requieren ajustes en las dosis recomendadas anteriormente para pacientes con disfunción renal, incluidos aquellos sometidos a terapia de reemplazo renal. Sin embargo, los datos disponibles indican que el aclaramiento del metabolito ácido carboxílico se reduce en pacientes con insuficiencia renal. Grupos especiales de pacientes.
Pacientes de edad avanzada (65 años o más).
Anestesia general: la dosis inicial de remifentanilo administrada a pacientes de 65 años o más debe ser la mitad de la dosis recomendada para adultos, y posteriormente debe ajustarse mediante titulación según las necesidades individuales del paciente, ya que en este grupo se observa una mayor sensibilidad a los efectos farmacológicos del remifentanilo. Este ajuste de dosis se aplica a todas las fases de la anestesia, incluyendo inducción, mantenimiento y analgesia postoperatoria inmediata.
Debido a la mayor sensibilidad de los pacientes de edad avanzada al remifentanilo, cuando se administre mediante infusión controlada (por bomba), la concentración objetivo inicial debe estar entre 1,5 y 4 ng/ml, ajustándose posteriormente según la respuesta necesaria.
Anestesia en cirugía cardíaca. No se requiere reducción inicial de la dosis (véase Anestesia en cirugía cardíaca).
Tratamiento intensivo: No se requiere reducción inicial de la dos游戏副本 (véase Uso en unidades de reanimación y cuidados intensivos).
Pacientes con obesidad.
Para infusión convencional, se recomienda reducir la dosis de remifentanilo en pacientes con obesidad basándose en el cálculo de la masa corporal ideal, ya que el aclaramiento y el volumen de distribución del remifentanilo se correlacionan mejor con la masa corporal ideal que con la masa corporal real. Al calcular la masa magra corporal (LBM) según el modelo de Minto, este índice probablemente será más bajo en pacientes de sexo femenino con un índice de masa corporal (IMC) superior a 35 kg/m² y en pacientes de sexo masculino con un IMC superior a 40 kg/m². Para evitar subdosis en estos pacientes, el remifentanilo administrado mediante infusión controlada (por bomba) debe titulase cuidadosamente según la respuesta individual del paciente.
Disfunción renal.
Según los datos disponibles, no se requiere ajuste de dosis en pacientes con disfunción renal, incluidos aquellos en unidades de cuidados intensivos. Insuficiencia hepática.
Los estudios realizados con un número limitado de pacientes con disfunción hepática indican que no existen recomendaciones especiales de dosificación. Sin embargo, los pacientes con insuficiencia hepática grave pueden ser algo más sensibles al remifentanilo, lo que puede resultar en depresión respiratoria tras su uso. Estos pacientes deben vigilarse cuidadosamente y la dosis de remifentanilo debe ajustarse según las necesidades individuales del paciente.
Neurocirugía.
La experiencia clínica limitada con remifentanilo en pacientes sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos ha mostrado que no se requieren recomendaciones especiales de dosificación.
Pacientes de clase ASA III/IV.
Anestesia general: Dado que se espera que los efectos hemodinámicos de los opioides potentes sean más pronunciados en pacientes ASA III/IV, debe tenerse precaución en esta población.
Se recomienda reducir la dosis inicial y realizar una titulación posterior hasta alcanzar el efecto adecuado. En pacientes pediátricos, no hay suficientes datos para hacer recomendaciones de dosificación. Para la administración de remifentanilo mediante sistemas de infusión controlada por objetivo (TCI), se debe aplicar una concentración objetivo inicial más baja, entre 1,5 y 4 ng/ml, en pacientes ASA III o IV, ajustándose posteriormente mediante titulación.
Anestesia cardiológica: No se requiere reducción inicial de la dosis. (Véase Anestesia en cirugía cardíaca).
Precauciones especiales para la eliminación y manejo. El medicamento debe disolverse y diluirse únicamente con las soluciones para infusión recomendadas. El remifentanilo debe prepararse para administración intravenosa añadiendo 1, 2 o 5 ml de diluyente, según corresponda, para obtener una solución reconstituida con una concentración de 1 mg/ml de remifentanilo. La solución reconstituida es transparente, incolora y prácticamente libre de partículas sólidas. Tras la reconstitución, el frasco debe inspeccionarse visualmente en busca de partículas visibles, cambios de color o daños. No utilizar la solución si se observan tales defectos. El producto reconstituido es para uso único. El medicamento no utilizado debe eliminarse de acuerdo con los requisitos locales aprobados.
Solución reconstituida
Se ha demostrado estabilidad química y física de la solución reconstituida durante 24 horas a 25 ºC. Desde el punto de vista microbiológico, el producto debe usarse inmediatamente. Si la solución no se usa inmediatamente, la responsabilidad sobre la duración y condiciones de almacenamiento antes del uso recae en el usuario, y generalmente no deben superar las 24 horas a 2-8 ºC, a menos que la reconstitución se haya realizado en condiciones asépticas controladas y validadas.
Solución diluida
Las soluciones diluidas de remifentanilo deben usarse inmediatamente. Cualquier solución diluida no utilizada debe eliminarse.
El remifentanilo no debe administrarse mediante infusión manual sin diluir previamente a concentraciones entre 20 y 250 mcg/ml (50 mcg/ml es la dilución recomendada para adultos y entre 20 y 25 mcg/ml para pacientes pediátricos de 1 año en adelante).
El remifentanilo no debe administrarse mediante infusión controlada (por bomba) sin dilución adicional (20-50 mcg/ml es la dilución recomendada para infusión controlada (por bomba)).
La dilución depende de las capacidades técnicas del dispositivo de infusión y de las necesidades previstas del paciente.
Para la dilución, debe usarse uno de los siguientes líquidos para administración intravenosa:
- Agua para inyección.
- Solución de glucosa al 5 % para inyección.
- Solución de glucosa al 5 % y cloruro de sodio al 0,9 % para inyección.
- Cloruro de sodio al 0,9 % para inyección.
- Cloruro de sodio al 0,45 % para inyección.
El remifentanilo es compatible con los siguientes líquidos intravenosos cuando se administra a través de un catéter intravenoso:
- Solución de Ringer lactato para inyección.
- Solución de Ringer lactato y solución de glucosa al 5 % para inyección.
Se ha demostrado que el remifentanilo es compatible con el propofol cuando se administra a través de un catéter intravenoso.
Las siguientes tablas proporcionan orientaciones sobre las velocidades de infusión de remifentanilo para infusión manual.
Tabla 7
Remifentanilo para inyección: índices de velocidad de infusión (ml/kg/h)
| Velocidad de administración del medicamento (mcg/kg/min) |
Velocidad de infusión (ml/kg/h) para la solución con la concentración correspondiente |
|||
| 20 mcg/ml 1 mg/50 ml |
25 mcg/ml 1 mg/40 ml |
50 mcg/ml 1 mg/20 ml |
250 mcg/ml 10 mg/40 ml |
|
| 0,0125 |
0,038 |
0,03 |
0,015 |
no recomendado |
| 0,025 |
0,075 |
0,06 |
0,03 |
no recomendado |
| 0,05 |
0,15 |
0,12 |
0,06 |
0,012 |
| 0,075 |
0,23 |
0,18 |
0,09 |
0,018 |
| 0,1 |
0,3 |
0,24 |
0,12 |
0,024 |
| 0,15 |
0,45 |
0,36 |
0,18 |
0,036 |
| 0,2 |
0,6 |
0,48 |
0,24 |
0,048 |
| 0,25 |
0,75 |
0,6 |
0,3 |
0,06 |
| 0,5 |
1,5 |
1,2 |
0,6 |
0,12 |
| 0,75 |
2,25 |
1,8 |
0,9 |
0,18 |
| 1,0 |
3,0 |
2,4 |
1,2 |
0,24 |
| 1,25 |
3,75 |
3,0 |
1,5 |
0,3 |
| 1,5 |
4,5 |
3,6 |
1,8 |
0,36 |
| 1,75 |
5,25 |
4,2 |
2,1 |
0,42 |
| 2,0 |
6,0 |
4,8 |
2,4 |
0,48 |
Tabla 8
Remifentanilo para indicaciones de inyección de velocidades (ml/h) para solución de 20 mcg/ml
| Velocidad de infusión (mcg/kg/min) |
Peso del paciente (kg) |
||||||
| 5 |
10 |
20 |
30 |
40 |
50 |
60 |
|
| 0,0125 |
0,188 |
0,375 |
0,75 |
1,125 |
1,5 |
1,875 |
2,25 |
| 0,025 |
0,375 |
0,75 |
1,5 |
2,25 |
3,0 |
3,75 |
4,5 |
| 0,05 |
0,75 |
1,5 |
3,0 |
4,5 |
6,0 |
7,5 |
9,0 |
| 0,075 |
1,125 |
2,25 |
4,5 |
6,75 |
9,0 |
11,25 |
13,5 |
| 0,1 |
1,5 |
3,0 |
6,0 |
9,0 |
12,0 |
15,0 |
18,0 |
| 0,15 |
2,25 |
4,5 |
9,0 |
13,5 |
18,0 |
22,5 |
27,0 |
| 0,2 |
3,0 |
6,0 |
12,0 |
18,0 |
24,0 |
30,0 |
36,0 |
| 0,25 |
3,75 |
7,5 |
15,0 |
22,5 |
30,0 |
37,5 |
45,0 |
| 0,3 |
4,5 |
9,0 |
18,0 |
27,0 |
36,0 |
45,0 |
54,0 |
| 0,35 |
5,25 |
10,5 |
21,0 |
31,5 |
42,0 |
52,5 |
63,0 |
| 0,4 |
6,0 |
12,0 |
24,0 |
36,0 |
48,0 |
60,0 |
72,0 |
Tabla 9
Remifentanilo para inyección indicaciones de velocidades (ml/h) para la solución de 25 mcg/ml
| Velocidad de infusión (mcg/kg/min) |
Peso del paciente (kg) |
|||||||||
| 10 |
20 |
30 |
40 |
50 |
60 |
70 |
80 |
90 |
100 |
|
| 0,0125 |
0,3 |
0,6 |
0,9 |
1,2 |
1,5 |
1,8 |
2,1 |
2,4 |
2,7 |
3,0 |
| 0,025 |
0,6 |
1,2 |
1,8 |
2,4 |
3,0 |
3,6 |
4,2 |
4,8 |
5,4 |
6,0 |
| 0,05 |
1,2 |
2,4 |
3,6 |
4,8 |
6,0 |
7,2 |
8,4 |
9,6 |
10,8 |
12,0 |
| 0,075 |
1,8 |
3,6 |
5,4 |
7,2 |
9,0 |
10,8 |
12,6 |
14,4 |
16,2 |
18,0 |
| 0,1 |
2,4 |
4,8 |
7,2 |
9,6 |
12,0 |
14,4 |
16,8 |
19,2 |
21,6 |
24,0 |
| 0,15 |
3,6 |
7,2 |
10,8 |
14,4 |
18,0 |
21,6 |
25,2 |
28,8 |
32,4 |
36,0 |
| 0,2 |
4,8 |
9,6 |
14,4 |
19,2 |
24,0 |
28,8 |
33,6 |
38,4 |
43,2 |
48,0 |
Tabla 10
Remifentanilo para indicadores de velocidades de inyección (ml/h) para la solución de 50 mcg/ml
| Velocidad de infusión (mcg/kg/min) |
Peso del paciente (kg) |
|||||||
| 30 |
40 |
50 |
60 |
70 |
80 |
90 |
100 |
|
| 0,025 |
0,9 |
1,2 |
1,5 |
1,8 |
2,1 |
2,4 |
2,7 |
3,0 |
| 0,05 |
1,8 |
2,4 |
3,0 |
3,6 |
4,2 |
4,8 |
5,4 |
6,0 |
| 0,075 |
2,7 |
3,6 |
4,5 |
5,4 |
6,3 |
7,2 |
8,1 |
9,0 |
| 0,1 |
3,6 |
4,8 |
6,0 |
7,2 |
8,4 |
9,6 |
10,8 |
12,0 |
| 0,15 |
5,4 |
7,2 |
9,0 |
10,8 |
12,6 |
14,4 |
16,2 |
18,0 |
| 0,2 |
7,2 |
9,6 |
12,0 |
14,4 |
16,8 |
19,2 |
21,6 |
24,0 |
| 0,25 |
9,0 |
12,0 |
15,0 |
18,0 |
21,0 |
24,0 |
27,0 |
30,0 |
| 0,5 |
18,0 |
24,0 |
30,0 |
36,0 |
42,0 |
48,0 |
54,0 |
60,0 |
| 0,75 |
27,0 |
36,0 |
45,0 |
54,0 |
63,0 |
72,0 |
81,0 |
90,0 |
| 1,0 |
36,0 |
48,0 |
60,0 |
72,0 |
84,0 |
96,0 |
108,0 |
120,0 |
| 1,25 |
45,0 |
60,0 |
75,0 |
90,0 |
105,0 |
120,0 |
135,0 |
150,0 |
| 1,5 |
54,0 |
72,0 |
90,0 |
108,0 |
126,0 |
144,0 |
162,0 |
180,0 |
| 1,75 |
63,0 |
84,0 |
105,0 |
126,0 |
147,0 |
168,0 |
189,0 |
210,0 |
| 2,0 |
72,0 |
96,0 |
120,0 |
144,0 |
168,0 |
192,0 |
216,0 |
240,0 |
Tabla 11
Remifentanilo para inyección: tasas indicadas (ml/h) para la solución de 250 mcg/ml
| Velocidad de infusión (mcg/kg/min) |
Peso del paciente (kg) |
|||||||
| 30 |
40 |
50 |
60 |
70 |
80 |
90 |
100 |
|
| 0,1 |
0,72 |
0,96 |
1,2 |
1,44 |
1,68 |
1,92 |
2,16 |
2,4 |
| 0,15 |
1,08 |
1,44 |
1,8 |
2,16 |
2,52 |
2,88 |
3,24 |
3,6 |
| 0,2 |
1,44 |
1,92 |
2,4 |
2,88 |
3,36 |
3,84 |
4,32 |
4,8 |
| 0,25 |
1,8 |
2,40 |
3,0 |
3,60 |
4,20 |
4,80 |
5,4 |
6,0 |
| 0,5 |
3,6 |
4,80 |
6,0 |
7,20 |
8,40 |
9,60 |
10,8 |
12,0 |
| 0,75 |
5,4 |
7,20 |
9,0 |
10,8 |
12,6 |
14,4 |
16,2 |
18,0 |
| 1,0 |
7,2 |
9,60 |
12,0 |
14,4 |
16,8 |
19,2 |
21,6 |
24,0 |
| 1,25 |
9,0 |
12,0 |
15,0 |
18,0 |
21,0 |
24,0 |
27,0 |
30,0 |
| 1,5 |
10,8 |
14,4 |
18,0 |
21,6 |
25,2 |
28,8 |
32,4 |
36,0 |
| 1,75 |
12,6 |
16,8 |
21,0 |
25,2 |
29,4 |
33,6 |
37,8 |
42,0 |
| 2,0 |
14,4 |
19,2 |
24,0 |
28,8 |
33,6 |
38,4 |
43,2 |
48,0 |
En la tabla 12 se muestra la concentración equivalente de remifentanilo en sangre utilizando el enfoque de infusión controlada por objetivo (target controlled infusion, TCI) para distintas velocidades de infusión ajustadas manualmente, en estado estacionario.
Tabla 12
Concentraciones de remifentanilo en sangre (nanogramos/ml), estimadas mediante el modelo farmacocinético de Minto (1997) en un paciente de sexo masculino de 70 kg, 170 cm y 40 años, para distintas velocidades de infusión ajustadas manualmente (μg/kg/min), en estado estacionario
| Velocidad de infusión de remifentanilo (mcg/kg/min) |
Concentración de remifentanilo en sangre (ng/ml) |
| 0,05 |
1,3 |
| 0,10 |
2,6 |
| 0,25 |
6,3 |
| 0,40 |
10,4 |
| 0,50 |
12,6 |
| 1,0 |
25,2 |
| 2,0 |
50,5 |
Niños.
El medicamento se utiliza en la práctica pediátrica de acuerdo con las recomendaciones indicadas en la sección «Instrucciones de uso y dosis».
Sobredosis.
Síntomas. Al igual que con todos los analgésicos opioides potentes, la sobredosis se manifiesta como una prolongación del efecto farmacológico predeciblemente inducido por el remifentanilo. Debido a la duración extremadamente corta del efecto del remifentanilo, el potencial de efectos adversos por sobredosis queda limitado al período inmediatamente posterior a la administración del medicamento. La respuesta a la interrupción del medicamento es rápida, con la recuperación al estado basal en un plazo de 10 minutos.
Tratamiento. En caso de sobredosis, debe interrumpirse la administración del medicamento, mantener la permeabilidad de las vías respiratorias y proporcionar ventilación pulmonar auxiliar o controlada con oxígeno, así como soporte cardiovascular. Si la depresión respiratoria está asociada con rigidez muscular, puede ser necesario administrar miorelajantes para facilitar la ventilación auxiliar o controlada. Para tratar la hipotensión, pueden utilizarse soluciones intravenosas, vasopresores y otras medidas de soporte. La administración intravenosa de un antagonista de opioides, como la naloxona, puede emplearse como antídoto específico además del soporte ventilatorio, para tratar la depresión respiratoria grave y la rigidez muscular. Es improbable que la duración de la depresión respiratoria tras una sobredosis de remifentanilo supere la duración de acción del antagonista de opioides.
Reacciones adversas.
Las reacciones adversas más frecuentes asociadas con remifentanilo son una consecuencia directa de la farmacología de los agonistas opioides mu. Estas reacciones adversas desaparecen en cuestión de minutos tras la interrupción o reducción de la velocidad de administración de remifentanilo. A continuación se enumeran todas las reacciones adversas clasificadas por órganos y sistemas, y por frecuencia: muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100 a <1/10), poco frecuentes (≥1/1000 a <1/100), raras (≥1/10000 a <1/1000), muy raras (<1/10000) y frecuencia desconocida (no puede determinarse con los datos disponibles).
| Clases de sistemas de órganos |
Frecuencia |
Reacciones adversas |
| Del sistema inmunitario |
rara |
reacciones alérgicas, incluyendo anafilaxia, en pacientes que recibieron remifentanilo junto con uno o más agentes anestésicos |
| frecuencia desconocida |
choque anafiláctico |
|
| Del sistema psíquico |
frecuencia desconocida |
dependencia farmacológica del medicamento, síndrome de abstinencia. |
| Del sistema nervioso |
muy frecuente |
rigidez de los músculos esqueléticos |
| rara |
efecto sedante (durante la recuperación tras anestesia general) |
|
| frecuencia desconocida |
convulsiones |
|
| Del sistema cardiocirculatorio |
muy frecuente |
hipotensión |
| frecuente |
hipertensión postoperatoria, bradicardia |
|
| rara |
asistolía/paro cardíaco, que normalmente se asocia con bradicardia previa, en pacientes que recibieron remifentanilo junto con otros agentes anestésicos |
|
| frecuencia desconocida |
bloqueo auriculoventricular, arritmia. |
|
| Del sistema respiratorio, de los órganos del tórax y del mediastino |
frecuente |
depresión respiratoria aguda, apnea, tos. |
| infrecuente |
hipoxia |
|
| Del tracto gastrointestinal |
muy frecuente |
náuseas, vómitos |
| infrecuente |
estreñimiento |
|
| De la piel y del tejido subcutáneo |
frecuente |
picor |
| Alteraciones generales y reacciones en el lugar de administración |
frecuente |
temblores postoperatorios |
| infrecuente |
dolor postoperatorio |
|
| frecuencia desconocida |
tolerancia a los opioides |
Interrupción del tratamiento.
Rara vez se han observado síntomas tras la interrupción de remifentanilo, incluyendo taquicardia, hipertensión arterial y excitación, especialmente tras la suspensión repentina tras un uso prolongado del medicamento durante más de 3 días (ver sección «Precauciones de uso»). Notificación de reacciones adversas sospechosas.
La notificación de reacciones adversas sospechosas tras la autorización del medicamento es un procedimiento importante. Permite continuar con la vigilancia de la relación beneficio-riesgo del medicamento correspondiente. Los profesionales sanitarios deben notificar cualquier reacción adversa sospechosa a través del sistema nacional de notificación.
Período de validez.
Para la presentación de 1 mg: 18 meses; 2 mg: 24 meses; 5 mg: 36 meses.
Condiciones de conservación.
Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 ºC. Conservar en un lugar fuera del alcance de los niños.
Incompatibilidades.
Para la disolución y dilución del medicamento deben utilizarse únicamente las soluciones para perfusión indicadas en la sección «Instrucciones para uso, manejo y administración».
- No disolver, diluir ni mezclar (infundir) con solución de Ringer lactato o Ringer lactato para inyección ni con solución glucosada al 5 %.
- No mezclar el medicamento con propofol en el mismo frasco/bolsa de perfusión antes de la administración.
- No se recomienda la administración del medicamento a través del mismo sistema/linea intravenosa que sangre/suero/plasma. Las esterasas inespecíficas presentes en los productos sanguíneos pueden provocar la hidrólisis del remifentanilo a su metabolito inactivo.
- No mezclar el medicamento con otros agentes terapéuticos antes de la administración.
Envase.
1 mg, 2 mg o 5 mg por vial de vidrio; 5 viales por caja de cartón.
Categoría de dispensación.
Medicamento sujeto a prescripción médica. Solo en condiciones hospitalarias.
Fabricante.
LABORATORIO REIG JOFRE, S. A.
Dirección del fabricante y lugar de actividad.
C/Gran Capitán, 10, Sant Joan Despí, Barcelona, 08970, España.