Perindopril 10 / indapamida 2,5 KRKA
UcraniaContenido
INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO
Perindopril 5/indapamida 1,25 KRKA
Perindopril 10/indapamida 2,5 KRKA
(Perindopril 5/indapamida 1,25 KRKA Perindopril 10/indapamida 2,5 KRKA)
Composición:
Principios activos: perindopril, indapamida;
Cada tableta contiene 5 mg de perindopril arginina (equivalente a 3,395 mg de perindopril) y 1,25 mg de indapamida, o 10 mg de perindopril arginina (equivalente a 6,79 mg de perindopril) y 2,5 mg de indapamida;
Excipientes: cloruro de calcio hexahidrato; celulosa microcristalina; celulosa silicatada microcristalina (tipo 90); almidón pregelatinizado; bicarbonato de sodio; dióxido de silicio coloidal anhidro; estearato de magnesio.
Forma farmacéutica. Tabletas.
Propiedades fisicoquímicas principales:
Tabletas de 5 mg/1,25 mg: tabletas blancas o casi blancas, en forma de cápsula, con una ranura en ambos lados. Un lado de la ranura está marcado con la letra A y el otro con el número 1.
Tabletas de 10 mg/2,5 mg: tabletas blancas o casi blancas, redondas, biconvexas, marcadas con A2 en un lado de la tableta.
Grupo farmacoterapéutico. Preparados combinados de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Perindopril e diuréticos.
Código ATC C09B A04.
Propiedades farmacodinámicas.
Farmacodinámica.
Perindopril/indapamida es una combinación de la sal de arginina de perindopril, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), y de indapamida, un diurético sulfonamida. La acción farmacológica del medicamento se debe a las propiedades de cada componente (perindopril e indapamida) y a su sinergismo aditivo.
Mecanismo de acción
Perindopril/indapamida
La combinación perindopril/indapamida se caracteriza por un efecto antihipertensivo adicional potenciado por ambos componentes.
Perindopril
El perindopril es un inhibidor de la ECA, que convierte la angiotensina I en angiotensina II, una sustancia vasoconstrictora; además, la enzima estimula la secreción de aldosterona por la corteza suprarrenal y también estimula la degradación de la bradiquinina, un vasodilatador, formando un heptapéptido inactivo.
Esto provoca:
- disminución de la secreción de aldosterona;
- aumento de la actividad de renina plasmática, ya que la aldosterona ya no ejerce retroalimentación negativa;
- con tratamiento prolongado: disminución de la resistencia periférica total con acción predominante sobre el lecho vascular de los músculos y los riñones, sin retención concomitante de sal y agua ni taquicardia refleja.
El perindopril también ejerce acción antihipertensiva en pacientes con niveles bajos o normales de renina en plasma sanguíneo.
El perindopril actúa a través de su metabolito activo: el perindoprilato. Otros metabolitos son inactivos.
Con tratamiento continuo, esto favorece la reducción de la resistencia periférica vascular gracias a su acción sobre los vasos de los músculos y los riñones, sin retención de sal y agua ni taquicardia refleja.
El perindopril reduce la carga sobre el corazón:
- mediante el efecto vasodilatador sobre las venas, que posiblemente se deba a cambios en el metabolismo de las prostaglandinas (reducción de la precarga);
- mediante la disminución de la resistencia periférica total (reducción de la poscarga).
En estudios realizados con pacientes con insuficiencia cardíaca, se observó:
- disminución de la presión de llenado del ventrículo izquierdo y derecho;
- disminución de la resistencia vascular periférica total;
- aumento del gasto cardíaco y normalización del índice cardíaco;
- aumento del flujo sanguíneo regional en los músculos. Mejoran significativamente los resultados en pruebas con esfuerzo físico.
Indapamida
La indapamida es un derivado de la sulfonamida con anillo indólico, farmacológicamente relacionado con los diuréticos tiazídicos. La indapamida reduce la reabsorción de sodio en el segmento cortical. Aumenta la excreción urinaria de sodio y cloro, y en menor grado la de potasio y magnesio, favoreciendo así el aumento del diuresis y del efecto antihipertensivo.
Efecto farmacodinámico
Perindopril/indapamida
En pacientes con hipertensión arterial, independientemente de la edad, el medicamento produce un efecto antihipertensivo dependiente de la dosis sobre la presión arterial sistólica y diastólica tanto en posición supina como de pie.
Este efecto antihipertensivo dura 24 horas.
La normalización de la presión arterial se produce en el transcurso de un mes y se mantiene sin desarrollo de taquifilaxia.
Al interrumpir el tratamiento, no se produce efecto de rebote.
En estudios clínicos, la administración conjunta de perindopril e indapamida produjo efectos antihipertensivos de naturaleza sinérgica en comparación con la acción de cada componente por separado.
Perindopril
El perindopril es activo en la hipertensión arterial leve, moderada y grave. Reduce la presión arterial sistólica y diastólica tanto en posición supina como de pie. El efecto hipotensor máximo se alcanza entre 4 y 6 horas después de una dosis única y dura al menos 24 horas. El perindopril tiene un alto nivel de inhibición residual de la ECA (aproximadamente 80 %) 24 horas después de la administración.
En pacientes con respuesta estable, la normalización de la presión arterial se logra en promedio al cabo de 1 mes de tratamiento y se mantiene sin aparición de taquifilaxia.
La interrupción del tratamiento no se asocia con síndrome de retirada.
El perindopril tiene propiedades vasodilatadoras y mejora la elasticidad de las arterias grandes, corrige los cambios estructurales en las arterias y provoca una reducción de la hipertrofia del ventrículo izquierdo. Cuando se añade un diurético tiazídico como terapia adicional, se produce un sinergismo adicional.
La combinación de un inhibidor de la ECA y un tiazídico reduce el riesgo de hipokalemia inducida por el diurético, en comparación con la administración de un solo componente.
Datos de estudios clínicos sobre la doble bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
Se han comunicado estudios sobre el uso combinado de inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina II en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular o cerebrovascular, diabetes tipo II con signos de daño en órganos diana, y en pacientes con diabetes tipo II y nefropatía diabética.
Dichos estudios no mostraron un beneficio significativo en pacientes con enfermedad renal y/o cardiovascular ni una reducción de la mortalidad, mientras que, en comparación con la monoterapia, se observó un mayor riesgo de hiperkalemia, daño renal agudo y/o hipotensión. Debido a la similitud en las propiedades farmacodinámicas, estos resultados también son aplicables a otros inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina II.
El uso combinado de inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina II está contraindicado en pacientes con nefropatía diabética.
Se han comunicado estudios sobre el efecto de aliskireno en diabetes tipo II con puntos finales cardiovasculares y renales, en los que se evaluaron las ventajas del tratamiento con aliskireno añadido a la terapia estándar con un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina II en pacientes con diabetes tipo II y/o enfermedad renal crónica y enfermedad cardiovascular. El estudio se interrumpió prematuramente debido al mayor riesgo de eventos adversos. La mortalidad por enfermedad cardiovascular, los casos de accidente cerebrovascular, así como los informes de eventos adversos y complicaciones graves (hiperkalemia, hipotensión arterial o alteración de la función renal) fueron más frecuentes en el grupo que recibió aliskireno en comparación con el grupo placebo.
Indapamida
La indapamida como monoterapia produce un efecto antihipertensivo que dura 24 horas. Esto ocurre con dosis en las que el efecto diurético es leve.
Su acción antihipertensiva es proporcional a la mejora del estado de las arterias y a la disminución de la resistencia periférica total y arteriolar. La indapamida reduce la hipertrofia del ventrículo izquierdo.
Al aumentar la dosis de diuréticos tiazídicos y diuréticos relacionados con tiazidas, el efecto antihipertensivo alcanza un límite, mientras que los efectos adversos continúan aumentando. Si el tratamiento no es eficaz, no se debe aumentar la dosis.
Además, se ha demostrado que, en el tratamiento a corto, medio y largo plazo de pacientes con hipertensión arterial, la indapamida no afecta el metabolismo de lípidos (triglicéridos, lipoproteínas de baja y alta densidad), ni el metabolismo de carbohidratos, incluso en pacientes con hipertensión arterial y diabetes.
Uso en niños
No hay datos sobre el uso de la combinación perindopril/indapamida en niños.
Farmacocinética.
Perindopril/indapamida
La administración conjunta de perindopril e indapamida no altera sus propiedades farmacocinéticas en comparación con la administración de cada componente por separado.
Perindopril
Absorción y biodisponibilidad
Después de la administración oral, el perindopril se absorbe rápidamente en el tracto digestivo, alcanzando la concentración máxima en plasma en 1 hora. El período de semidesintegración del perindopril en plasma es de 1 hora.
Dado que la ingestión de alimentos disminuye la conversión del perindopril en perindoprilato, y por tanto también su biodisponibilidad, se recomienda administrar perindopril arginina por vía oral como dosis única diaria por la mañana antes de las comidas.
Distribución
El volumen de distribución del perindoprilato no unido es aproximadamente 0,2 l/kg. La unión a proteínas es insignificante (menos del 20 % del perindoprilato se une a la ECA), aunque depende de la concentración.
Metabolismo
El perindopril es un profármaco. El 27 % de la cantidad total de perindopril absorbido se transforma en el metabolito activo perindoprilato. Además, se forman cinco metabolitos inactivos. La concentración máxima de perindoprilato en plasma se alcanza entre 3 y 4 horas.
Eliminación
El perindoprilato se elimina por orina, y el período de semidesintegración de la fracción no unida es de aproximadamente 17 horas, alcanzando un estado estable en 4 días.
Linealidad/no linealidad
Se ha demostrado una relación lineal entre la dosis de perindopril y su concentración en plasma.
Pacientes de edad avanzada
En personas de edad avanzada y en pacientes con insuficiencia cardíaca o renal, la eliminación del perindoprilato está reducida.
Alteración de la función renal
En caso de alteración de la función renal, se recomienda ajustar la dosis según el grado de alteración (clearance de creatinina).
Diálisis
El perindoprilato se elimina del torrente sanguíneo mediante diálisis, con un clearance de 70 ml/min.
Cirrosis
En la cirrosis hepática, la cinética del perindopril cambia: el aclaramiento hepático de la molécula inicial se reduce a la mitad, pero la cantidad de perindoprilato formado no cambia, por lo que la dosis del medicamento no necesita ajustarse en esta enfermedad (ver secciones «Precauciones de uso» y «Vía de administración y dosis»).
Indapamida
Absorción
La indapamida se libera rápidamente y se absorbe casi completamente en el tracto digestivo. La concentración máxima de indapamida en suero sanguíneo se alcanza aproximadamente 1 hora después de la administración.
Distribución
La unión de la indapamida a las proteínas plasmáticas es del 79 %.
Biotransformación y eliminación
El período de semidesintegración en plasma oscila entre 14 y 24 horas (en promedio 18 horas). La administración regular del medicamento no provoca acumulación de indapamida. El 70 % de la indapamida se elimina principalmente por los riñones y el 22 % se excreta por heces en forma de metabolitos inactivos.
Alteración de la función renal
Los parámetros farmacocinéticos del medicamento permanecen inalterados en pacientes con alteración de la función renal.
Características clínicas.
Indicaciones.
Perindopril 5/indapamida 1,25 KRKA
Tratamiento de la hipertensión esencial en adultos cuya presión arterial no está suficientemente controlada solo con perindopril.
Perindopril 10/indapamida 2,5 KRKA
Como terapia sustitutiva en la hipertensión esencial en pacientes cuyo estado está adecuadamente controlado mediante la administración simultánea de los fármacos simples perindopril e indapamida en las dosis correspondientes.
Contraindicaciones.
Relacionadas con el perindopril
- Hipersensibilidad al perindopril, así como a otros inhibidores de la ECA.
- Presencia de angioedema (edema de Quincke) en la historia clínica relacionado con un tratamiento previo con inhibidores de la ECA (ver sección «Precauciones y advertencias»).
- Angioedema hereditario o idiopático.
- Administración concomitante con medicamentos que contienen el principio activo aliskiren en pacientes con diabetes mellitus o con insuficiencia renal (velocidad de filtración glomerular < 60 ml/min/1,73 m²) (ver secciones «Farmacodinamia» y «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
- Embarazo o planificación de embarazo (ver secciones «Precauciones y advertencias» y «Uso durante el embarazo o la lactancia»).
- Tratamiento concomitante con sacubitrilo/valsartán. No se debe administrar el medicamento antes de 36 horas después de la última dosis de sacubitrilo/valsartán (ver secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Precauciones y advertencias»).
- Métodos de tratamiento extracorpóreo que provocan contacto de la sangre con superficies cargadas negativamente (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
- Estenosis bilateral significativa de las arterias renales o estenosis de la arteria de un riñón único funcional (ver sección «Precauciones y advertencias»).
Relacionadas con la indapamida
- Hipersensibilidad a la indapamida o a otros sulfonamidas.
- Encefalopatía hepática o alteraciones hepáticas graves.
- Hipokalemia.
Relacionadas con el medicamento Perindopril 5/indapamida 1,25 KRKA
- Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min).
- Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes del medicamento.
Relacionadas con el medicamento Perindopril 10/indapamida 2,5 KRKA
- Alteraciones renales graves y moderadas (aclaramiento de creatinina < 60 ml/min).
Debido a la falta de experiencia terapéutica suficiente, no se debe administrar el medicamento:
- a pacientes sometidos a hemodiálisis;
- a pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada no tratada.
Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.
Perindopril/indapamida
Uso concomitante no recomendado
Litio
La administración concomitante de litio con inhibidores de la ECA se ha asociado con un aumento reversible de la concentración de litio en suero y signos de toxicidad. No se recomienda el uso de perindopril con litio, pero si la terapia combinada es necesaria, se debe realizar un control riguroso del nivel de litio en suero (ver sección «Precauciones y advertencias»).
El uso concomitante requiere observación especial
Baclofeno: potenciación del efecto antihipertensivo. Se debe realizar un monitoreo de la presión arterial y de la función renal, y si es necesario, ajustar la dosis.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (incluyendo ácido acetilsalicílico en dosis ≥ 3 g/día)
La administración de AINE, incluyendo ácido acetilsalicílico en dosis antiinflamatorias, inhibidores de la ciclooxigenasa-2 e inhibidores no selectivos de AINE, puede provocar una reducción del efecto antihipertensivo de los inhibidores de la ECA. Además, los AINE y los inhibidores de la ECA aumentan adicionalmente el nivel de potasio en suero, lo que puede provocar un deterioro de la función renal, incluyendo insuficiencia renal aguda, especialmente en pacientes con alteraciones renales. Esta combinación debe usarse con precaución, especialmente en pacientes de edad avanzada. Se debe asegurar una hidratación adecuada y considerar la posibilidad de monitorear la función renal tras el inicio del tratamiento concomitante, así como realizar controles periódicos posteriores.
El uso concomitante requiere observación
Antidepresivos tipo imipramina (tricíclicos), neurolépticos: potenciación del efecto hipotensor y aumento del riesgo de hipotensión ortostática (efecto aditivo).
Perindopril
Los datos de estudios clínicos indican que la doble bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) mediante la administración simultánea de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina II o aliskiren se asocia con una mayor frecuencia de reacciones adversas, tales como hipotensión arterial, hiperkalemia y deterioro de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda), en comparación con el uso de un solo fármaco que actúa sobre el SRAA (ver secciones «Farmacodinamia», «Contraindicaciones» y «Precauciones y advertencias»).
Medicamentos que pueden provocar hiperkalemia
El nivel de potasio en suero generalmente permanece dentro de los límites normales, pero en algunos pacientes que toman la combinación perindopril/indapamida puede desarrollarse hiperkalemia. Algunos medicamentos o clases terapéuticas pueden provocar hiperkalemia, como: aliskiren, sales de potasio, diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, triamtereno o amilorida), inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de angiotensina II, antiinflamatorios no esteroideos, heparinas, inmunosupresores como ciclosporina o tacrolimus, trimetoprim y cotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol), ya que el trimetoprim actúa como un diurético ahorrador de potasio, similar al amilorida. La combinación de estos fármacos aumenta el riesgo de hiperkalemia. Por lo tanto, no se recomienda la administración concomitante del medicamento con los fármacos mencionados anteriormente. Si el uso concomitante de estas sustancias es necesario, debe hacerse con precaución y con un monitoreo riguroso del nivel de potasio en suero.
Combinaciones contraindicadas (ver sección «Contraindicaciones»)
Aliskiren
La administración concomitante de perindopril y aliskiren está contraindicada en pacientes con diabetes mellitus o con alteraciones renales debido al riesgo aumentado de hiperkalemia, deterioro de la función renal y enfermedad cardiovascular y mortalidad (ver sección «Contraindicaciones»).
Métodos extracorpóreos de tratamiento que provocan contacto de la sangre con superficies cargadas negativamente, como membranas de alto flujo para diálisis o hemofiltración (por ejemplo, membranas poliacrílicas) y para aféresis de lipoproteínas de baja densidad con dextrán sulfato, aumenta el riesgo de reacciones anafilactoides graves (ver sección «Contraindicaciones»). En caso de necesidad de este tratamiento, se debe considerar la posibilidad de usar una membrana de diálisis de otro tipo o de emplear otra clase de antihipertensivos.
Sacubitrilo/valsartán
La administración concomitante de perindopril con sacubitrilo/valsartán está contraindicada, ya que la combinación de inhibidores de la ECA y sacubitrilo/valsartán aumenta el riesgo de angioedema. El inicio del tratamiento con sacubitrilo/valsartán no debe realizarse antes de 36 horas después de la última dosis de perindopril. El tratamiento con perindopril no debe iniciarse antes de 36 horas después de la última dosis de sacubitrilo/valsartán (ver secciones «Contraindicaciones» y «Precauciones y advertencias»).
Uso concomitante no recomendado
Aliskiren
La administración concomitante de perindopril y aliskiren en todos los demás grupos de pacientes, excepto en pacientes con diabetes mellitus o alteraciones renales, no se recomienda debido al riesgo aumentado de hiperkalemia, deterioro de la función renal y enfermedad cardiovascular y mortalidad (ver sección «Precauciones y advertencias»).
Terapia concomitante con inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina
Se ha informado que en pacientes con aterosclerosis establecida, insuficiencia cardíaca o diabetes mellitus con afectación de órganos diana, la administración concomitante de inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina se asocia con mayor frecuencia de hipotensión arterial, síncope, hiperkalemia y deterioro de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda) en comparación con la monoterapia con fármacos que actúan sobre el SRAA. La doble bloqueo (es decir, la combinación de un inhibidor de la ECA con antagonistas de los receptores de angiotensina II) solo es posible en casos excepcionales, con control riguroso de la función renal, nivel de potasio y presión arterial (ver sección «Precauciones y advertencias»).
Estramustina
Existe riesgo de aumento en la frecuencia de reacciones adversas como angioedema (edema angioneurótico).
Cotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol)
En pacientes que toman cotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol) concomitantemente, aumenta el riesgo de hiperkalemia (ver sección «Precauciones y advertencias»).
Diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, triamtereno, amilorida), potasio (sales)
Hiperkalemia (potencialmente letal), especialmente en combinación con alteraciones de la función renal (efecto aditivo de hiperkalemia). No se recomienda la combinación de perindopril con los fármacos mencionados anteriormente (ver sección «Precauciones y advertencias»). Sin embargo, si la administración concomitante de estas sustancias es necesaria, debe hacerse con precaución y con un control riguroso del nivel de potasio en plasma. Para el uso de espironolactona en insuficiencia cardíaca, ver el subapartado «Uso concomitante requiere observación especial» más abajo.
El uso concomitante requiere observación especial
Medicamentos antidiabéticos (insulina, agentes hipoglucemiantes orales)
Estudios epidemiológicos han mostrado que la administración concomitante de inhibidores de la ECA y medicamentos antidiabéticos (insulina, agentes hipoglucemiantes orales) puede potenciar el efecto de reducción de glucosa en sangre, con riesgo de hipoglucemia. Este fenómeno es más probable durante las primeras semanas de tratamiento combinado y en pacientes con alteraciones renales.
Diuréticos que no contienen potasio
En pacientes que toman diuréticos, especialmente aquellos con alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico, puede ocurrir una disminución excesiva de la presión arterial tras el inicio del tratamiento con un inhibidor de la ECA. La probabilidad de efecto hipotensor se reduce mediante la suspensión del diurético, el aumento del volumen circulante o el consumo de sal antes del inicio del tratamiento con perindopril. El tratamiento debe iniciarse con dosis bajas y aumentar gradualmente.
En la hipertensión arterial, cuando previamente se ha administrado un diurético que pudo causar déficit de agua/electrolitos, debe suspenderse antes del inicio del tratamiento con un inhibidor de la ECA (en tales casos, la administración del diurético puede reanudarse posteriormente) o debe administrarse el inhibidor de la ECA en dosis baja con aumento progresivo.
En la insuficiencia cardíaca congestiva con tratamiento con diuréticos, el inicio del tratamiento con un inhibidor de la ECA debe hacerse con la dosis mínima, posiblemente tras reducir la dosis del diurético.
En todos los casos, es necesario controlar la función renal (nivel de creatinina) durante las primeras semanas del tratamiento con un inhibidor de la ECA.
Diuréticos ahorradores de potasio (eplerenona o espironolactona)
Existe riesgo de hiperkalemia, potencialmente letal, cuando se administra eplerenona o espironolactona en dosis de 12,5–50 mg/día concomitantemente con inhibidores de la ECA en dosis bajas a pacientes con insuficiencia cardíaca funcional clase II–IV según la clasificación de la New York Heart Association (NYHA) y fracción de eyección < 40 %, que previamente han recibido inhibidores de la ECA y diuréticos de asa, especialmente si no se siguen las recomendaciones para la administración de esta combinación.
Antes de prescribir esta combinación, se debe asegurar la ausencia de hiperkalemia e insuficiencia renal.
Se recomienda realizar un monitoreo riguroso de la kaliemia y creatininemia semanalmente durante el primer mes de tratamiento y mensualmente posteriormente.
Racecadotril
Se sabe que los inhibidores de la ECA (por ejemplo, perindopril) pueden provocar angioedema. Este riesgo aumenta con la administración concomitante de racecadotril (medicamento utilizado para el tratamiento de la diarrea aguda).
Inhibidores de mTOR (por ejemplo, sirolimus, everolimus, temsirolimus)
En pacientes que toman concomitantemente inhibidores de mTOR, aumenta el riesgo de angioedema (ver sección «Precauciones y advertencias»).
El uso concomitante requiere observación
Agentes antihipertensivos y vasodilatadores
La administración concomitante de agentes antihipertensivos puede potenciar el efecto hipotensor del perindopril. La administración concomitante con nitroglicerina y otros nitratos o con otros vasodilatadores puede favorecer una disminución adicional de la presión arterial.
Allopurinol, citostáticos o inmunosupresores, corticosteroides (administración sistémica) o procainamida: la administración concomitante de estos fármacos con inhibidores de la ECA aumenta el riesgo de leucopenia (ver sección «Precauciones y advertencias»).
Anestésicos: los inhibidores de la ECA pueden potenciar los efectos hipotensores de ciertos anestésicos (ver sección «Precauciones y advertencias»).
Simpatomiméticos pueden disminuir el efecto antihipertensivo de los inhibidores de la ECA.
Preparados de oro: raramente, al administrar concomitantemente inhibidores de la ECA, incluyendo perindopril, y preparados inyectables de oro (tiomalato de sodio auro) pueden ocurrir reacciones similares a las provocadas por los nitratos (enrojecimiento facial, náuseas, vómitos e hipotensión arterial).
Indapamida
El uso concomitante requiere observación especial
Medicamentos que provocan taquicardia ventricular tipo torsade de pointes. Debido al riesgo de hipokalemia, la indapamida debe usarse con precaución cuando se administra concomitantemente con medicamentos que provocan taquicardia ventricular tipo torsade de pointes, tales como: antiarrítmicos clase Ia (por ejemplo, quinidina, hidroquinidina, disopiramida); antiarrítmicos clase III (por ejemplo, amiodarona, sotalol, dofetilida, ibutilida, bretilio); algunos antipsicóticos fenotiazínicos (por ejemplo, clorpromacina, ciamemazina, levomepromacina, tiordazina, trifluoperacina), benzamidas (por ejemplo, amisulprida, sulpirida, sultoprida, tiaprida), butirofenonas (por ejemplo, droperidol, haloperidol), otros antipsicóticos (pimozida); otras sustancias como bepridil, cisaprida, difemanil, eritromicina (intravenosa), halofantrina, mezilastina, pentamidina, sparfloxacina, moxifloxacina, vincaína (intravenosa), metadona, astemizol, terfenadina. Se debe prevenir niveles bajos de potasio y, si es necesario, corregirlos; se debe realizar monitoreo del intervalo QT.
Medicamentos que reducen el nivel de potasio, anfotericina B (administración intravenosa), glucocorticoides sistémicos y mineralocorticoides (administración sistémica), tetracosactido, estimulantes laxantes: aumenta el riesgo de hipokalemia (efecto aditivo). Se debe verificar el nivel de potasio en plasma y, si es necesario, corregirlo; se requiere especial precaución al usar glicósidos digitálicos. No se deben usar laxantes estimulantes.
Digitálicos: la hipokalemia y/o hiponatremia potencian el efecto tóxico de los digitálicos. Se recomienda realizar monitoreo de los niveles de potasio y magnesio en plasma y ECG, y si es necesario, revisar el tratamiento.
Allopurinol: la administración concomitante con indapamida puede aumentar la frecuencia de reacciones de hipersensibilidad al allopurinol.
El uso concomitante requiere observación
Diuréticos ahorradores de potasio (amilorida, espironolactona, triamtereno)
A pesar de la racionalidad de prescribir esta combinación a algunos pacientes, puede ocurrir hipokalemia o hiperkalemia (especialmente en pacientes con insuficiencia renal o diabetes mellitus). Se debe controlar el nivel de potasio en plasma, realizar monitoreo ECG y, si es necesario, revisar el tratamiento.
Metformina: en la insuficiencia renal funcional relacionada con el uso de diuréticos, especialmente diuréticos de asa, aumenta el riesgo de acidosis láctica con el uso de metformina. No se debe usar metformina si el nivel de creatinina en plasma es superior a 15 mg/l (135 µmol/l) en hombres y 12 mg/l (110 µmol/l) en mujeres.
Agentes de contraste yodados: en caso de deshidratación relacionada con el uso de diuréticos, al administrar agentes de contraste yodados, especialmente en dosis altas, aumenta el riesgo de insuficiencia renal aguda. Es necesario restablecer el equilibrio hídrico antes de administrar agentes de contraste yodados.
Sales de calcio: riesgo de hipercalcemia debido a la reducción de la excreción de calcio por los riñones.
Ciclosporina, tacrolimus: riesgo de aumento de la concentración de creatinina en plasma sin cambios en los niveles de ciclosporina en circulación, incluso sin disminución del volumen de líquidos/sales.
Corticosteroides, tetracosactido (administración sistémica): disminución del efecto antihipertensivo (retención de sal y agua por los corticosteroides).
Características de uso.
Advertencias especiales
Perindopril/indapamida
Litio
La administración concomitante de litio y la combinación de perindopril/indapamida generalmente no se recomienda (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
Perindopril
Bloqueo dual del SRAA
La administración concomitante de inhibidores de la ECA y antagonistas del receptor de la angiotensina II o aliskirena ha estado asociada con un aumento en la frecuencia de hipotensión arterial, síncope, hiperkalemia y deterioro de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda). No se recomienda el bloqueo dual (es decir, la combinación de un inhibidor de la ECA con antagonistas de los receptores de angiotensina II o aliskirena) (ver secciones «Farmacodinamia» e «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
Sin embargo, si el bloqueo dual es necesario, puede aplicarse en casos individuales y bajo estricto control de la función renal, niveles de potasio y presión arterial.
No se debe administrar inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina II a pacientes con nefropatía diabética.
Medicamentos ahorradores de potasio, suplementos de potasio o sustitutos de la sal que contienen potasio
La combinación de medicamentos ahorradores de potasio, suplementos de potasio o sustitutos de la sal que contienen potasio con perindopril generalmente no se recomienda (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
Neutropenia/agranulocitosis/trombocitopenia/anemia
Se han observado neutropenia/agranulocitosis, trombocitopenia y anemia en pacientes que recibieron inhibidores de la ECA. En pacientes con función renal normal y sin otros factores de riesgo, la neutropenia es rara durante el tratamiento con inhibidores de la ECA. Perindopril debe administrarse con especial precaución a pacientes con enfermedades vasculares del colágeno o a pacientes que reciben tratamiento con inmunosupresores, alopurinol o procaínamida, así como en combinación con algunos de estos factores de riesgo, especialmente en presencia de disfunción renal. En algunos pacientes se han desarrollado infecciones graves que, en ciertos casos, no respondieron a la terapia antibiótica intensiva. Si perindopril se administra a estos pacientes, se debe realizar un control periódico del recuento de leucocitos y se debe instruir a los pacientes sobre la necesidad de informar al médico sobre cualquier signo de infección, por ejemplo, dolor de garganta, fiebre (ver secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Reacciones adversas»).
Hipertensión renovascular
En pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria de un único riñón funcional, el tratamiento con inhibidores de la ECA aumenta el riesgo de hipotensión arterial e insuficiencia renal (ver sección «Contraindicaciones»). La administración de diuréticos puede ser un factor favorecedor. La disminución de la función renal puede ocurrir incluso con cambios mínimos en los niveles de creatinina sérica, incluso en pacientes con estenosis unilateral de la arteria renal.
Hipersensibilidad/edema angioneurótico
En algunos pacientes tratados con un inhibidor de la ECA, incluyendo perindopril, se ha observado edema angioneurótico del rostro, labios, membranas mucosas, lengua, faringe y/o laringe (ver sección «Reacciones adversas»). Puede ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento. En tal caso, el uso de perindopril debe interrumpirse inmediatamente y se debe iniciar una evaluación cuidadosa hasta la desaparición completa de los síntomas. En caso de edema del rostro y labios, el estado puede mejorar sin tratamiento, aunque los antihistamínicos pueden aliviar los síntomas.
El edema angioneurótico de la laringe puede ser fatal. En caso de edema de la lengua, glotis o laringe, existe riesgo de obstrucción de las vías respiratorias. En estos casos, se requiere tratamiento de emergencia. Esto puede incluir la administración subcutánea de solución de epinefrina 1:1000 (0,3–0,5 ml) y/o el mantenimiento de la permeabilidad de las vías respiratorias.
Los inhibidores de la ECA provocan con mayor frecuencia edema angioneurótico en pacientes de raza negra que en pacientes de otras razas.
Los pacientes con antecedentes de edema angioneurótico no relacionado con el uso de inhibidores de la ECA tienen un mayor riesgo de desarrollar edema angioneurótico si se administran inhibidores de la ECA (ver sección «Contraindicaciones»).
Se han notificado casos raros de edema angioneurótico intestinal en pacientes que tomaron inhibidores de la ECA. Estos pacientes presentaron dolor abdominal (con o sin náuseas o vómitos); a veces, el edema angioneurótico intestinal no se asoció con edema angioneurótico previo del rostro y los niveles del inhibidor de la C1-esterasa estaban dentro de lo normal. El diagnóstico de edema angioneurótico se estableció mediante procedimientos como tomografía computarizada abdominal o ecografía, o durante intervención quirúrgica; los síntomas desaparecieron tras la suspensión del inhibidor de la ECA. En caso de dolor abdominal en pacientes que toman inhibidores de la ECA, se debe realizar un diagnóstico diferencial para descartar edema angioneurótico intestinal.
La administración concomitante de perindopril con sacubitrilo/valsartán está contraindicada debido al mayor riesgo de edema angioneurótico (ver sección «Contraindicaciones»). El tratamiento con sacubitrilo/valsartán no debe iniciarse antes de 36 horas después de la última dosis de perindopril. Si se interrumpe el tratamiento con sacubitrilo/valsartán, el tratamiento con perindopril no debe iniciarse antes de 36 horas después de la última dosis de sacubitrilo/valsartán (ver secciones «Contraindicaciones» e «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»). La administración concomitante de otros inhibidores de la encefalopeptidasa neutral (NEP) (por ejemplo, racecadotril) e inhibidores de la ECA también aumenta el riesgo de edema angioneurótico (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»). Por lo tanto, antes de iniciar el tratamiento con inhibidores de la NEP (por ejemplo, racecadotril) en pacientes que toman perindopril, se debe realizar una evaluación cuidadosa del balance beneficio/riesgo.
La administración concomitante con inhibidores de mTOR (por ejemplo, sirolimus, everolimus, temsirolimus) y gliptinas (por ejemplo, linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina) aumenta el riesgo de edema angioneurótico (especialmente edema de las vías respiratorias o de la lengua, con o sin alteración de la función respiratoria) (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»). Se debe iniciar el tratamiento con racecadotril, inhibidores de mTOR (por ejemplo, sirolimus, everolimus, temsirolimus) y gliptinas (por ejemplo, linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina) con precaución en pacientes que ya están tomando inhibidores de la ECA.
Reacciones anafilactoides durante la desensibilización
En pacientes que toman inhibidores de la ECA durante procedimientos de desensibilización (por ejemplo, a veneno de avispa o abeja), se han notificado casos aislados de reacciones anafilactoides prolongadas que ponen en riesgo la vida. Los inhibidores de la ECA deben administrarse con precaución a pacientes alérgicos durante procedimientos de desensibilización y deben evitarse en pacientes que reciben terapia inmunológica con veneno. Sin embargo, estas reacciones pueden evitarse temporalmente suspendiendo los inhibidores de la ECA al menos 24 horas antes del tratamiento en pacientes que requieren tanto inhibidores de la ECA como desensibilización.
Reacciones anafilactoides durante el plasmaféresis de lipoproteínas de baja densidad (LDL)
Rara vez, en pacientes que toman inhibidores de la ECA durante el aféresis de LDL con dextrano sulfato, ocurren reacciones anafilactoides que ponen en riesgo la vida. Estas reacciones pueden evitarse suspendiendo temporalmente los inhibidores de la ECA antes de cada sesión de aféresis.
Pacientes en hemodiálisis
En pacientes sometidos a hemodiálisis con membranas de alto flujo (por ejemplo, AN 69®) y que simultáneamente reciben tratamiento con inhibidores de la ECA, se han observado reacciones anafilactoides. Para estos pacientes, se debe considerar la posibilidad de usar otros tipos de membranas de diálisis o de otro grupo de antihipertensivos.
Hiperaldosteronismo primario
Los pacientes con hiperaldosteronismo primario generalmente no responden al tratamiento con antihipertensivos que actúan mediante la inhibición del sistema renina-angiotensina. Por lo tanto, no se recomienda el uso de este medicamento en tales pacientes.
Embarazo
No se debe iniciar el tratamiento con inhibidores de la ECA durante el embarazo. Si se considera necesario continuar el tratamiento antihipertensivo, las pacientes que planean quedar embarazadas deben cambiarse a antihipertensivos alternativos con seguridad comprobada durante el embarazo. Si se confirma el embarazo durante el tratamiento, el tratamiento con inhibidores de la ECA debe suspenderse inmediatamente y, si es necesario, iniciarse una terapia alternativa con un medicamento permitido durante el embarazo (ver secciones «Contraindicaciones» y «Uso durante el embarazo o la lactancia»).
Indapamida
Encefalopatía hepática
En pacientes con alteración de la función hepática, la administración de diuréticos tiazídicos y tiazidolíticos puede provocar encefalopatía hepática, especialmente con desequilibrio electrolítico, que puede progresar hasta coma hepático. En tal caso, el uso de diuréticos debe suspenderse inmediatamente.
Sensibilidad a la luz
Se han notificado casos de reacciones de fotosensibilidad en pacientes que toman diuréticos tiazídicos y tiazidolíticos. Si ocurren tales reacciones, se recomienda suspender el tratamiento con diuréticos. Si es necesario reanudar el tratamiento con diuréticos, se recomienda proteger las áreas sensibles de la exposición solar o de fuentes artificiales de luz ultravioleta.
Otras advertencias
Perindopril/indapamida
Alteración de la función renal
Perindopril 5/indapamida 1,25 CRKA
En insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min), el tratamiento está contraindicado.
Perindopril 10/indapamida 2,5 CRKA
En insuficiencia renal moderada a grave (aclaramiento de creatinina < 60 ml/min), el tratamiento está contraindicado.
Si durante el tratamiento en pacientes con hipertensión arterial sin signos evidentes de alteración de la función renal aparecen signos de insuficiencia renal, debe suspenderse el uso del medicamento. Puede considerarse la reanudación del tratamiento con una dosis menor o con uno de los componentes del medicamento. En tales pacientes, se debe monitorear el nivel de potasio y creatinina a las 2 semanas del inicio del tratamiento y cada dos meses durante la estabilización terapéutica. Los casos de insuficiencia renal ocurrieron principalmente en pacientes con insuficiencia cardíaca grave o con alteraciones preexistentes de la función renal, incluyendo pacientes con estenosis de la arteria renal.
No se recomienda el uso del medicamento en pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria de un único riñón funcional.
Hipotensión arterial y déficit de agua y electrolitos
Existe riesgo de caída repentina de la presión arterial en pacientes con déficit de sodio (especialmente en pacientes con estenosis de las arterias renales). Por lo tanto, es necesario verificar sistemáticamente la presencia de síntomas de déficit de agua y electrolitos, que pueden surgir debido a vómitos o diarrea. Tales pacientes deben controlar regularmente los niveles de electrolitos en plasma.
En caso de hipotensión arterial significativa, puede ser necesaria la administración intravenosa de solución de cloruro de sodio al 0,9 %. No está contraindicado continuar el uso del medicamento tras una hipotensión arterial transitoria. Tras la recuperación del volumen circulante y la normalización de la presión arterial, el tratamiento puede reiniciarse con una dosis más baja o con uno de los componentes del medicamento.
Nivel de potasio
La combinación de perindopril e indapamida no excluye la posibilidad de hipokalemia, especialmente en pacientes con diabetes o insuficiencia renal. Como con cualquier otro medicamento que contenga un diurético, se debe realizar un control regular del nivel de potasio.
Perindopril
Tos
Con el uso de inhibidores de la ECA, a veces aparece tos seca —no productiva, persistente— que desaparece tras la suspensión del tratamiento. La tos provocada por inhibidores de la ECA debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la tos. Si la administración de un inhibidor de la ECA sigue siendo preferible, puede considerarse continuar el tratamiento.
Niños
La seguridad y eficacia del uso de perindopril (por separado o en combinación) en niños y adolescentes no han sido establecidas.
Riesgo de hipotensión arterial y/o insuficiencia renal (en caso de insuficiencia cardíaca, desequilibrio hídrico y electrolítico)
Una estimulación significativa del SRAA, especialmente con un marcado desequilibrio hídrico y electrolítico (dieta estricta con restricción de sodio o tratamiento prolongado con diuréticos), se ha observado en pacientes con presión arterial inicialmente baja, en casos de estenosis de las arterias renales, en insuficiencia cardíaca con signos congestivos o cirrosis con edema y ascitis.
Por lo tanto, el bloqueo de este sistema con un inhibidor de la ECA, especialmente en la primera dosis y durante las primeras 2 semanas de tratamiento, puede provocar una caída inesperada de la presión arterial y/o un aumento de los niveles de creatinina en plasma, indicando insuficiencia renal funcional. A veces esto puede presentarse como un episodio agudo, aunque raramente, y con diferentes períodos de episodios.
En tales casos, el tratamiento debe iniciarse con una dosis menor, aumentando progresivamente.
Pacientes de edad avanzada
Antes de iniciar el tratamiento, se debe verificar la función renal y el nivel de potasio en plasma. La dosis inicial debe ajustarse según la respuesta de la presión arterial, especialmente en casos de desequilibrio hídrico y electrolítico, para evitar una hipotensión arterial inesperada.
Aterosclerosis
Existe riesgo de hipotensión arterial en todos los pacientes, pero especial atención debe prestarse a pacientes con cardiopatía isquémica o insuficiencia de la circulación cerebral. A tales pacientes se debe iniciar el tratamiento con una dosis baja.
Hipertensión renovascular
El tratamiento de la hipertensión renovascular es la revascularización. Sin embargo, los inhibidores de la ECA pueden ser adecuados para pacientes con hipertensión renovascular que esperan corrección quirúrgica, o si dicha cirugía no es posible.
Perindopril 5/indapamida 1,25 CRKA
Si perindopril/indapamida se prescribe a pacientes con estenosis de las arterias renales o sospecha de la misma, el tratamiento debe iniciarse en el hospital con una dosis baja, controlando la función renal y el nivel de potasio, ya que en algunos pacientes se desarrolló insuficiencia renal funcional, reversible al suspender el tratamiento.
Perindopril 10/indapamida 2,5 CRKA
No se recomienda el uso de perindopril 10/indapamida 2,5 CRKA en pacientes con estenosis renal conocida o sospechada, ya que el tratamiento de tales pacientes debe iniciarse en hospitalización con una dosis inferior a 10 mg/2,5 mg.
Insuficiencia cardíaca/insuficiencia cardíaca grave
El tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca grave (grado IV) debe iniciarse bajo supervisión médica con una dosis inicial reducida; por lo tanto, el medicamento perindopril 10/indapamida 2,5 CRKA no es adecuado como dosis inicial. No se deben suspender los betabloqueadores en pacientes hipersensibles con insuficiencia coronaria; debe añadirse un inhibidor de la ECA al betabloqueador.
Pacientes con diabetes mellitus
Para pacientes con diabetes mellitus dependiente de insulina (con tendencia espontánea al aumento del nivel de potasio), el uso del medicamento perindopril 10/indapamida 2,5 CRKA no es adecuado; por lo tanto, el tratamiento debe iniciarse bajo supervisión médica con una dosis inicial reducida.
A los pacientes con diabetes mellitus que toman antidiabéticos orales o insulina, se debe controlar cuidadosamente el nivel de glucosa en sangre durante los primeros meses de tratamiento con un inhibidor de la ECA (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
Ascendencia racial
Perindopril, como otros inhibidores de la ECA, reduce menos la presión arterial en pacientes hipertensos de raza negra que en pacientes de otras razas, posiblemente debido al bajo nivel de renina en plasma en estos pacientes.
Cirugía/anestesia general
Los inhibidores de la ECA pueden provocar hipotensión arterial durante la anestesia, especialmente si el anestésico administrado tiene potencial hipotensor.
Por lo tanto, se recomienda suspender el tratamiento con inhibidores de la ECA de acción prolongada, como perindopril, si es posible, un día antes de la intervención quirúrgica.
Estenosis de la válvula aórtica o mitral/ miocardiopatía hipertrófica
Los inhibidores de la ECA deben usarse con precaución en pacientes con estenosis de la válvula aórtica.
Insuficiencia hepática
El tratamiento con inhibidores de la ECA a veces se ha asociado con el desarrollo de un síndrome que comienza como ictericia colestásica y progresa hasta necrosis hepática fulminante, a veces con resultado fatal. El mecanismo de este síndrome no está aclarado. En caso de aparición de ictericia o aumento significativo de la actividad de las enzimas hepáticas, debe suspenderse el uso de inhibidores de la ECA y se debe realizar observación y tratamiento médicos (ver sección «Reacciones adversas»).
Hiperkalemia
Los inhibidores de la ECA pueden provocar hiperkalemia, ya que inhiben la liberación de aldosterona. En pacientes con función hepática normal, el efecto hiperglucémico no aumenta.
Los factores de riesgo de hiperkalemia incluyen: insuficiencia renal o disminución de la función renal, edad superior a 70 años, diabetes mellitus, estados intercurrentes como deshidratación, insuficiencia cardíaca aguda, acidosis metabólica y uso concomitante de diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, eplerenona, triamtereno o amilorida), suplementos alimenticios que contienen potasio, sustitutos de la sal con potasio u otros medicamentos que aumentan la concentración de potasio en suero (por ejemplo, heparina, trimetoprim o cotrimoxazol [trimetoprim/sulfametoxazol], antagonistas de la aldosterona o bloqueadores de los receptores de angiotensina, ácido acetilsalicílico ≥ 3 g/día, inhibidores de la COX-2 y AINE no selectivos, inmunosupresores como ciclosporina o tacrolimus). El uso de suplementos de potasio, diuréticos ahorradores de potasio o sustitutos de sal que contienen potasio, especialmente en pacientes con alteración de la función renal, puede provocar un aumento significativo del nivel de potasio en suero. La hiperkalemia puede provocar arritmias graves, a veces fatales. A los pacientes que toman inhibidores de la ECA, se debe administrar con precaución diuréticos ahorradores de potasio y bloqueadores de los receptores de angiotensina, y se debe realizar un monitoreo cuidadoso del nivel de potasio en suero y de la función renal (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
Indapamida
Equilibrio hídrico y electrolítico
Nivel de sodio en plasma La concentración de sodio en plasma debe determinarse antes del inicio del tratamiento y a intervalos regulares durante el tratamiento. Dado que la disminución de la concentración de sodio en plasma puede ser asintomática inicialmente, se requiere un monitoreo cuidadoso. En pacientes de edad avanzada y en pacientes con cirrosis hepática, la concentración de sodio en plasma debe determinarse con mayor frecuencia (ver secciones «Sobredosis» y «Reacciones adversas»).
Cualquier tratamiento con diuréticos puede provocar hiponatremia, a veces con consecuencias muy graves. La hiponatremia con hipovolemia puede ser la causa de deshidratación e hipotensión ortostática. La pérdida concomitante de iones cloruro puede provocar alcalosis metabólica compensatoria secundaria; la frecuencia e intensidad de este efecto son insignificantes.
Nivel de potasio en plasma El principal riesgo del tratamiento con tiazidas y diuréticos tiazídicos es la disminución de la concentración de potasio e hipokalemia. La hipokalemia puede provocar trastornos musculares. Se han notificado casos de rabdomiólisis, principalmente asociados con hipoglucemia grave. En pacientes con mala nutrición y/o que toman múltiples medicamentos, pacientes de edad avanzada, pacientes con cirrosis hepática y ascitis, con cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca, debe prevenirse la aparición de hipokalemia (< 3,4 mmol/l).
En tales pacientes, la hipokalemia aumenta la cardiotoxicidad de los fármacos digitálicos y el riesgo de arritmias.
Los pacientes con prolongación del intervalo QT también tienen cierto riesgo, ya sea por causas hereditarias o iatrogénicas. La hipokalemia (y también la bradicardia) son factores que predisponen al desarrollo de arritmias peligrosas, incluyendo taquicardia ventricular polimorfa tipo torsades de pointes, a veces con resultado fatal.
En todos los casos, en tales pacientes se debe controlar con mayor frecuencia el nivel de potasio en plasma. La primera medición de la concentración de potasio en plasma debe realizarse durante la primera semana tras el inicio del tratamiento.
Si se detecta disminución de los niveles de potasio, se debe realizar la corrección de la dosis. La hipokalemia detectada junto con una baja concentración de magnesio en suero puede ser resistente al tratamiento si no se corrige el nivel de magnesio en suero.
Nivel de magnesio. Se ha demostrado que los diuréticos tiazídicos y tiazidolíticos, incluyendo indapamida, aumentan la excreción urinaria de magnesio, lo que puede provocar hipomagnesemia (ver secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Reacciones adversas»).
Nivel de calcio. Los diuréticos tiazídicos y relacionados pueden reducir la excreción urinaria de calcio y provocar un ligero aumento transitorio de la concentración de calcio en plasma. La hipercalcemia persistente puede deberse a hiperparatiroidismo. Por lo tanto, el tratamiento con diuréticos debe suspenderse hasta verificar la función de la glándula paratiroidea.
Glucosa en sangre. En pacientes con diabetes mellitus, es importante controlar el nivel de glucosa en sangre, especialmente en caso de hipokalemia.
Ácido úrico. En pacientes con hiperuricemia, puede observarse tendencia a ataques de gota.
Función renal y diuréticos
Los diuréticos tiazídicos y relacionados son más eficaces con función renal normal o con alteración leve (nivel de creatinina en plasma en adultos < 25 mg/l, o 220 µmol/l).
En pacientes de edad avanzada, el nivel de creatinina en plasma debe corresponder a la edad, peso corporal y sexo.
El aclaramiento de creatinina puede determinarse mediante la fórmula de Cockcroft:
para hombres de edad avanzada:
aclaramiento de creatinina = (140 – edad) × peso corporal / 0,814 × nivel de creatinina en plasma,
donde: edad en años, peso corporal en kg, nivel de creatinina en plasma en µmol/l,
para mujeres: multiplicar el resultado obtenido por 0,85.
La hipovolemia que surge al inicio del tratamiento debido a la pérdida de agua y sodio por el uso del diurético puede provocar disminución del filtrado glomerular. Esto puede provocar aumento de los niveles de urea y creatinina en plasma. En pacientes con función renal normal, esta insuficiencia renal funcional transitoria desaparece sin consecuencias, pero la insuficiencia renal preexistente puede empeorar.
Deportistas
Los deportistas deben tener en cuenta que el principio activo del medicamento, indapamida, puede provocar una reacción positiva en controles antidopaje.
Efusión coroidea, miopía aguda y glaucoma secundario con ángulo cerrado
Los medicamentos de sulfonamida o derivados de sulfonamida pueden provocar una reacción idiosincrásica que conduce al derrame coroideo con defecto del campo visual, miopía transitoria y glaucoma agudo de ángulo cerrado. Los síntomas incluyen inicio agudo de disminución de la agudeza visual o dolor ocular y, por lo general, ocurren dentro de las primeras horas o semanas tras el inicio del medicamento. El glaucoma agudo de ángulo cerrado no tratado puede provocar pérdida permanente de la visión. El tratamiento primario es suspender el medicamento tan pronto como sea posible. Si la presión intraocular permanece sin control, puede requerirse tratamiento médico o quirúrgico urgente. Un factor de riesgo para el desarrollo de glaucoma agudo de ángulo cerrado es la alergia a sulfonamidas o penicilina en la historia clínica.
Sustancias auxiliares
El medicamento contiene menos de 1 mmol (23 mg)/dosis de sodio, es decir, prácticamente libre de sodio.
Uso durante el embarazo o la lactancia
Embarazo
El medicamento está contraindicado en mujeres embarazadas o que planean quedar embarazadas (ver secciones «Contraindicaciones» y «Características de uso»).
Perindopril
No existen pruebas epidemiológicas convincentes de riesgo teratogénico con el uso de inhibidores de la ECA durante el primer trimestre de embarazo, aunque no puede descartarse un ligero aumento de este riesgo. En casos en que se considere necesario continuar el tratamiento antihipertensivo, las pacientes que planean quedar embarazadas deben cambiarse a antihipertensivos alternativos con seguridad comprobada durante el embarazo. Si se confirma el embarazo durante el tratamiento, el tratamiento con inhibidores de la ECA debe suspenderse inmediatamente y, si es necesario, reemplazarse con otro medicamento permitido durante el embarazo.
Se sabe que el uso de inhibidores de la ECA durante el segundo y tercer trimestres del embarazo tiene efectos tóxicos sobre el embrión (alteración de la función renal, oligohidramnios, retraso en la formación del hueso craneal) y sobre el recién nacido (insuficiencia renal, hipotensión arterial, hiperkalemia).
Si se ha usado un inhibidor de la ECA durante el segundo y tercer trimestres, se recomienda realizar una ecografía para evaluar la función renal y la estructura craneal del recién nacido.
A los recién nacidos cuyas madres tomaron inhibidores de la ECA durante el embarazo, se debe observar cuidadosamente para detectar y corregir oportunamente la hipotensión arterial (ver secciones «Contraindicaciones» y «Características de uso»).
Indapamida
La cantidad de datos sobre el uso de indapamida durante el embarazo es limitada (menos de 300 casos de embarazo). El uso prolongado de un diurético tiazídico durante el tercer trimestre puede provocar disminución del volumen sanguíneo circulante en la embarazada y del flujo sanguíneo materno-placentario, lo que puede provocar isquemia feto-placentaria y retraso en el desarrollo fetal. Los estudios en animales no indican efectos perjudiciales directos o indirectos sobre la función reproductiva.
Se recomienda evitar el uso de indapamida durante el embarazo.
Período de lactancia
No se recomienda el uso del medicamento durante la lactancia.
Perindopril
El uso de perindopril durante la lactancia no se recomienda debido a la falta de datos en esta categoría de pacientes. Se debe preferir un tratamiento alternativo con perfil de seguridad demostrado, especialmente durante la lactancia de recién nacidos o neonatos prematuros.
Indapamida
Hay información insuficiente sobre la penetración de indapamida/metabolitos en la leche materna. Puede ocurrir hipersensibilidad a derivados de sulfonamidas e hipokalemia. No puede descartarse el riesgo para recién nacidos/lactantes. Indapamida pertenece a los diuréticos tiazídicos, que durante la lactancia inhiben la secreción de leche.
Indapamida no se recomienda durante la lactancia.
Fertilidad
Los estudios de toxicidad reproductiva no mostraron efecto sobre la fertilidad en machos y hembras de ratas. No se ha observado efecto sobre la fertilidad humana.
Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar mecanismos.
Los principios activos del medicamento, perindopril e indapamida, por separado o en combinación, no afectan la capacidad para conducir vehículos o manejar mecanismos. Sin embargo, en algunos pacientes pueden ocurrir reacciones individuales relacionadas con la disminución de la presión arterial, especialmente al inicio del tratamiento o con el uso concomitante de otros antihipertensivos. Como consecuencia, la capacidad para conducir vehículos o manejar mecanismos puede verse afectada negativamente.
Vía de administración y dosis.
Vía oral.
Perindopril 5/indapamida 1,25 KRKA
La dosis habitual es de 1 comprimido de Perindopril 5/indapamida 1,25 KRKA una vez al día, preferiblemente por la mañana antes de las comidas.
Siempre que sea posible, se recomienda ajustar individualmente las dosis de los componentes por separado. Los comprimidos de Perindopril 5/indapamida 1,25 KRKA deben administrarse cuando la presión arterial no esté adecuadamente controlada con comprimidos de perindopril/indapamida 2,5 mg/0,625 mg (siempre que sea posible).
En caso de existir indicaciones clínicas, se puede decidir pasar directamente de la monoterapia con perindopril al tratamiento con comprimidos de Perindopril 5/indapamida 1,25 KRKA.
Perindopril 10/indapamida 2,5 KRKA
La dosis habitual es de 1 comprimido de Perindopril 10/indapamida 2,5 KRKA una vez al día, preferiblemente por la mañana antes de las comidas.
La dosis máxima diaria es de 1 comprimido de Perindopril 10/indapamida 2,5 KRKA.
Pacientes de edad avanzada (ver sección «Características de uso»)
Perindopril 5/indapamida 1,25 KRKA
El tratamiento debe iniciarse según la respuesta de la presión arterial y la función renal.
Perindopril 10/indapamida 2,5 KRKA
En pacientes de edad avanzada, el nivel de creatinina en plasma debe corresponder a la edad, peso corporal y sexo. Si la función renal es normal, el tratamiento puede iniciarse según la respuesta de la presión arterial.
Alteración de la función renal (ver sección «Características de uso»)
Perindopril 5/indapamida 1,25 KRKA
El medicamento está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min). En pacientes con alteración renal moderada (aclaramiento de creatinina 30–60 ml/min) se recomienda iniciar el tratamiento con las dosis adecuadas de los componentes individuales del medicamento. Los pacientes con un aclaramiento de creatinina ≥ 60 ml/min no requieren ajuste de dosis. El seguimiento médico habitual debe incluir un control riguroso de los niveles plasmáticos de creatinina y potasio.
Perindopril 10/indapamida 2,5 mg KRKA
El medicamento está contraindicado en pacientes con alteración renal grave o moderada (aclaramiento de creatinina < 60 ml/min).
El seguimiento médico habitual incluirá un control riguroso del nivel de creatinina y potasio en plasma.
Alteración de la función hepática (ver secciones «Farmacocinética», «Contraindicaciones» y «Características de uso»)
El medicamento está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática grave.
En pacientes con alteración hepática moderada no se requiere ajuste de dosis.
Pacientes pediátricos.
No se recomienda el uso de este medicamento en niños debido a la insuficiencia de datos sobre su seguridad y eficacia en este grupo de pacientes.
Sobredosificación.
Síntomas. Pueden presentarse los siguientes síntomas: hipotensión arterial, náuseas, vómitos, convulsiones, mareo, somnolencia, confusión mental, oliguria hasta anuria (debido a hipovolemia). Pueden producirse alteraciones en el equilibrio hidroelectrolítico (disminución de los niveles plasmáticos de potasio y sodio).
Tratamiento. Las medidas de primeros auxilios incluyen la eliminación rápida del fármaco del organismo: lavado gástrico y/o administración de carbón activado. Posteriormente, debe normalizarse el equilibrio hidroelectrolítico en condiciones hospitalarias. En caso de hipotensión arterial significativa, el paciente debe colocarse en posición horizontal con las piernas elevadas. Se recomienda la administración intravenosa de solución de cloruro sódico al 0,9 % o cualquier otro método de expansión del volumen sanguíneo. El perindopril puede eliminarse de la circulación sistémica mediante hemodiálisis (ver sección «Farmacocinética»).
Efectos adversos.
Resumen del perfil de seguridad
La administración de perindoprilo suprime el SRAA y tiende a reducir la pérdida de potasio provocada por la indapamida.
Las reacciones adversas más frecuentes son:
- provocadas por el perindoprilo: mareo, cefalea, parestesia, disgeusia, alteraciones visuales, vértigo, acúfenos, hipotensión, tos, disnea, dolor abdominal, estreñimiento, dispepsia, diarrea, náuseas, vómitos, prurito, erupción cutánea, calambres musculares y astenia;
- provocadas por la indapamida: hipokalemia, reacciones de hipersensibilidad, principalmente dermatológicas, en pacientes con predisposición a reacciones alérgicas y asmáticas y erupciones máculo-papulares.
Lista de reacciones adversas
Los efectos adversos que pueden presentarse durante el tratamiento se clasifican según su frecuencia: muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100, < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1.000, < 1/100), raros (≥ 1/10.000, < 1/1.000), muy raros (< 1/10.000) y frecuencia desconocida (no puede determinarse a partir de los datos disponibles).
| Sistema de órganos |
Reacciones adversas |
Frecuencia |
|
| Perindopril |
Indapamida |
||
| Infecciones e invasiones |
Rinitis |
Muy raro |
- |
| Sistema sanguíneo y linfático |
Eosinofilia |
No conocido1 |
- |
| Agranulocitosis2 |
Muy raro |
Muy raro |
|
| Anemia aplásica |
- |
Muy raro |
|
| Pancitopenia |
Muy raro |
- |
|
| Leucopenia |
Muy raro |
Muy raro |
|
| Neutropenia2 |
Muy raro |
- |
|
| Anemia hemolítica |
Muy raro |
Muy raro |
|
| Trombocitopenia2 |
Muy raro |
Muy raro |
|
| Sistema inmunitario |
Reacciones de hipersensibilidad (principalmente dermatológicas, en pacientes con predisposición a reacciones alérgicas y asmáticas) |
- |
Frecuente |
| Sistema endocrino |
Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) |
Infrecuente |
- |
| Metabolismo y nutrición |
Hipoglucemia3 |
No frecuente1 |
- |
| Hiperkalemia, reversible al suspender el tratamiento2 |
No frecuente1 |
- |
|
| Hiponatremia2 |
No frecuente1 |
No frecuente |
|
| Hipercalcemia |
- |
Muy raro |
|
| Hipokalemia2 |
- |
Frecuente |
|
| Hipocloremia |
- |
Infrecuente |
|
| Hipomagnesemia |
- |
Infrecuente |
|
| Psiquis |
Trastornos del estado de ánimo |
No frecuente |
- |
| Trastornos del sueño |
No frecuente |
- |
|
| Depresión |
No frecuente |
- |
|
| Confusión |
Muy raro |
- |
|
| Sistema nervioso |
Vertigo |
Frecuente |
- |
| Cefalea |
Frecuente |
Infrecuente |
|
| Parastesia |
Frecuente |
Infrecuente |
|
| Alteración del gusto |
Frecuente |
- |
|
| Somnolencia |
No frecuente1 |
- |
|
| Pérdida de conciencia |
No frecuente1 |
No conocido |
|
| Accidente cerebrovascular, posiblemente secundario a hipotensión excesiva en pacientes con alto riesgo2 |
Muy raro |
- |
|
| Aparición de encefalopatía hepática en caso de insuficiencia hepática4 |
- |
No conocido |
|
| Órganos de la visión |
Empeoramiento de la visión |
Frecuente |
No conocido |
| Miopía2 |
- |
No conocido |
|
| Visión borrosa |
- |
No conocido |
|
| Glaucoma agudo de ángulo cerrado |
- |
No conocido |
|
| Exudado coroideo |
- |
No conocido |
|
| Órganos del oído y del sistema vestibular |
Vértigo |
Frecuente |
Infrecuente |
| Zumbidos en los oídos |
Frecuente |
- |
|
| Corazón |
Taquicardia |
No frecuente1 |
- |
| Taquicardia |
No frecuente1 |
- |
|
| Angina de pecho2 |
Muy raro |
- |
|
| Arritmia (incluyendo bradicardia, taquicardia ventricular, fibrilación auricular) |
Muy raro |
Muy raro |
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| Infarto de miocardio, posiblemente tras hipotensión excesiva en pacientes con alto riesgo2 |
Muy raro |
- |
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| Taquicardia ventricular paroxística tipo «torsade de pointes» (potencialmente letal)3 |
- |
No conocido |
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| Vasos sanguíneos |
Hipotensión arterial (y manifestaciones relacionadas con la hipotensión)2 |
Frecuente |
Muy raro |
| Vasculitis |
No frecuente1 |
- |
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| Palidez |
Infrecuente |
- |
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| Fenómeno de Raynaud |
No conocido |
- |
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| Aparato respiratorio, del tórax y del mediastino |
Tos2 |
Frecuente |
- |
| Disnea |
Frecuente |
- |
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| Broncoespasmo |
No frecuente |
- |
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| Neumonía eosinofílica |
Muy raro |
- |
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| Aparato digestivo |
Dolor abdominal |
Frecuente |
- |
| Estreñimiento |
Frecuente |
Infrecuente |
|
| Diárea |
Frecuente |
- |
|
| Dispepsia |
Frecuente |
- |
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| Náuseas |
Frecuente |
Infrecuente |
|
| Vómitos |
Frecuente |
No frecuente |
|
| Sequedad de boca |
No frecuente |
Infrecuente |
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| Pancreatitis |
Muy raro |
Muy raro |
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| Sistema hepatobiliar |
Hepatitis2 |
Muy raro |
No conocido |
| Alteración de la función hepática |
- |
Muy raro |
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| Piel y tejido subcutáneo |
Prurito |
Frecuente |
- |
| Erupciones cutáneas |
Frecuente |
- |
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| Erupciones máculo-papulosas |
- |
Frecuente |
|
| Urticaria2 |
No frecuente |
Muy raro |
|
| Edema angioneurótico2 |
No frecuente |
Muy raro |
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| Púrpura |
- |
No frecuente |
|
| Hiperhidrosis |
No frecuente |
- |
|
| Reacción de fotosensibilidad |
No frecuente1 |
No conocido |
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| Pénfigoide |
No frecuente1 |
- |
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| Agravamiento de los síntomas de psoriasis |
Infrecuente1 |
- |
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| Eritema multiforme |
Muy raro |
- |
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| Necrólisis epidérmica tóxica |
- |
Muy raro |
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| Síndrome de Stevens-Johnson |
- |
Muy raro |
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| Sistema músculo-esquelético y tejido conectivo |
Calambres musculares |
Frecuente |
- |
| Agravamiento de lupus eritematoso sistémico agudo ya existente |
- |
No conocido |
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| Artalgia |
No frecuente1 |
- |
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| Mialgia |
No frecuente1 |
- |
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| Debilidad muscular |
- |
No conocido |
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| Rabdomiólisis |
- |
No conocido |
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| Sistema urinario |
Insuficiencia renal |
No frecuente |
- |
| Insuficiencia renal aguda |
Infrecuente |
Muy raro |
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| Anuria/oliguria |
Infrecuente |
- |
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| Sistema reproductivo y glándulas mamarias |
Disfunción eréctil |
No frecuente |
No frecuente |
| Estado general y lugar de administración |
Astenia |
Frecuente |
- |
| Dolor en el pecho |
No frecuente1 |
- |
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| Malestar general |
No frecuente1 |
- |
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| Edemas periféricos |
No frecuente1 |
- |
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| Pirexia |
No frecuente1 |
- |
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| Cansancio |
- |
Infrecuente |
|
| Pruebas |
Aumento de los niveles de urea en plasma |
No frecuente1 |
- |
| Aumento de los niveles de creatinina en plasma |
No frecuente1 |
- |
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| Aumento de los niveles de bilirrubina en plasma |
Infrecuente |
- |
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| Aumento de los niveles de enzimas hepáticas |
Infrecuente |
No conocido |
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| Disminución de los niveles de hemoglobina y recuento de eritrocitos2 |
Muy raro |
- |
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| Aumento de los niveles de glucosa en plasma |
- |
No conocido |
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| Aumento de los niveles de ácido úrico en plasma |
- |
No conocido |
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| Prolongación del intervalo QT en el ECG3 |
- |
No conocido |
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| Lesiones, intoxicaciones y complicaciones tras procedimientos |
Caídas |
No frecuente1 |
- |
1 Frecuencia de reacciones adversas detectadas a partir de informes espontáneos, calculada según los datos disponibles.
2 Véase la sección «Instrucciones de uso».
3 Véase las secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Instrucciones de uso».
4 Véase las secciones «Contraindicaciones» e «Instrucciones de uso».
Descripción de reacciones adversas específicas
Durante los estudios de Fase II y III, en los que se compararon dosis de indapamida de 1,5 mg y 2,5 mg, el análisis de los niveles de potasio en plasma mostró un efecto dependiente de la dosis de indapamida.
Indapamida 1,5 mg: nivel de potasio en plasma < 3,4 mmol/l observado en el 10 % de los pacientes y < 3,2 mmol/l en el 4 % de los pacientes tras 4-6 semanas de tratamiento. Tras 12 semanas de tratamiento, la reducción media del nivel de potasio en plasma fue de 0,23 mmol/l.
Indapamida 2,5 mg: nivel de potasio en plasma < 3,4 mmol/l observado en el 25 % de los pacientes y < 3,2 mmol/l en el 10 % de los pacientes tras 4-6 semanas de tratamiento. Tras 12 semanas de tratamiento, la reducción media del nivel de potasio en plasma fue de 0,41 mmol/l.
Notificación de reacciones adversas sospechosas
La notificación de reacciones adversas tras la autorización del medicamento es importante. Permite continuar con el monitoreo de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Los profesionales médicos y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben informar sobre todos los casos de reacciones adversas sospechosas y sobre la falta de eficacia del medicamento a través del Sistema de Información Automatizado de Farmacovigilancia en el enlace: https://aisf.dec.gov.ua.
Período de validez. 2 años.
Condiciones de conservación. Conservar en el envase original para protegerlo de la luz.
El medicamento no requiere condiciones especiales de temperatura para su conservación.
Conservar en un lugar fuera del alcance de los niños.
Envase. 10 comprimidos en blíster; 3 ó 9 blísteres en caja de cartón.
Categoría de dispensación. Bajo receta médica.
Fabricante. KRKA, d.d., Novo mesto / KRKA, d.d., Novo mesto.
Dirección del fabricante y lugar de actividad.
Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Eslovenia / Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia.