Enalosid® Mono

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO ENALOZID® MONO (ENALOZID® MONO)

Composición:

Principio activo: enalapril;

Cada tableta contiene 5 mg o 10 mg de maleato de enalapril, equivalente a sustancia seca al 100 %;

Excipientes: bicarbonato de sodio, lactosa monohidrato, almidón de maíz, almidón pregelatinizado, estearato de magnesio.

Forma farmacéutica. Tabletas.

Características físicas y químicas principales: tabletas de color blanco o casi blanco, con superficie plana, bisel y ranura.

Grupo farmacoterapéutico. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, productos unicomponentes. Código ATC C09A A02.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinámica.

Enalosid**®** Mono (maleato de enalaprilo) es la sal del ácido maleico del enalaprilo, un derivado de dos aminoácidos, la L-alanina y la L-prolina.

Mecanismo de acción

La enzima convertidora de angiotensina (ECA) es una peptidil dipetidasa que cataliza la conversión de angiotensina I en angiotensina II, una sustancia vasoconstrictora. Tras la absorción, el enalaprilo se hidroliza a enalaprilato, que inhibe la ECA. La inhibición de la ECA provoca una disminución de los niveles plasmáticos de angiotensina II, lo que conduce a un aumento de la actividad de renina plasmática (debido a la supresión de la retroalimentación negativa entre la angiotensina II y la liberación de renina) y a una reducción de la secreción de aldosterona.

La ECA es idéntica a la cininasa II. Por lo tanto, el maleato de enalaprilo también puede bloquear la degradación de la bradiquinina, un potente péptido vasodilatador.

El mecanismo por el cual el maleato de enalaprilo reduce la presión arterial se asocia principalmente con la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA); el maleato de enalaprilo puede ejercer un efecto antihipertensivo incluso en pacientes con hipertensión de baja renina.

La administración de Enalosid**®** Mono en casos de hipertensión arterial provoca una reducción de la presión arterial en pacientes tanto en posición supina como erecta, sin un aumento significativo de la frecuencia cardíaca.

La hipotensión postural sintomática ocurre raramente. En algunos pacientes, puede requerirse varias semanas de tratamiento para alcanzar una reducción óptima de la presión arterial. La interrupción repentina del maleato de enalaprilo no se ha asociado con un rápido aumento de la presión arterial.

La inhibición efectiva de la actividad de la ECA generalmente se alcanza entre 2 y 4 horas tras la administración oral de una dosis única de enalaprilo. El inicio de la actividad antihipertensiva suele observarse aproximadamente a la 1 hora, y la reducción máxima de la presión arterial se alcanza entre 4 y 6 horas tras la toma del medicamento. La duración del efecto depende de la dosis. Sin embargo, con las dosis recomendadas, los efectos antihipertensivos y hemodinámicos se mantienen al menos durante 24 horas.

En estudios hemodinámicos realizados en pacientes con hipertensión esencial, la reducción de la presión arterial se asoció con una disminución de la resistencia periférica arterial, un aumento del gasto cardíaco y una aceleración leve o nula de la frecuencia cardíaca. Tras la administración de maleato de enalaprilo, aumenta el flujo sanguíneo renal; la velocidad de filtración glomerular normalmente no cambia. No se han observado signos de retención de sodio o agua. Sin embargo, en pacientes con velocidades basales bajas de filtración glomerular, estos niveles aumentaron.

Durante estudios en pacientes con o sin diabetes mellitus y enfermedad renal, tras la administración de enalaprilo se observó una reducción de la albuminuria, la excreción urinaria de IgG y la proteína total en orina.

Cuando se administra conjuntamente con diuréticos tiazídicos, los efectos hipotensores del maleato de enalaprilo son al menos aditivos. El maleato de enalaprilo puede reducir o prevenir el desarrollo de hipokalemia inducida por tiazidas.

En pacientes con insuficiencia cardíaca que reciben glicósidos cardíacos y diuréticos, la administración oral o inyectable de maleato de enalaprilo se asoció con una reducción de la resistencia periférica y de la presión arterial. El gasto cardíaco aumentó y la frecuencia cardíaca (normalmente elevada en pacientes con insuficiencia cardíaca) disminuyó. También se redujo la presión en los capilares pulmonares. Mejoró la tolerancia al esfuerzo físico y se redujo la gravedad de la insuficiencia cardíaca, evaluada según los criterios de la NYHA (Asociación del Corazón de Nueva York). Estos efectos se mantuvieron durante el tratamiento prolongado.

En pacientes con insuficiencia cardíaca leve a moderada, el enalaprilo ralentizó la progresión de la dilatación/aumento del miocardio y de la insuficiencia cardíaca, evidenciado por una reducción de los volúmenes diastólico y sistólico finales del ventrículo izquierdo y una mejora de la fracción de eyección.

En un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo (SOLVD Prevención), se estudió una población con disfunción asintomática del ventrículo izquierdo (fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 35 %). Se aleatorizaron 4228 pacientes al grupo placebo (n=2117) o al grupo de enalaprilo (n=2111). En el grupo placebo, 818 pacientes desarrollaron insuficiencia cardíaca o fallecieron (38,6 %), frente a 630 pacientes en el grupo de enalaprilo (29,8 %) (reducción del riesgo del 29 %, IC del 95 %, 21 – 36 %, p <0,001). 518 pacientes en el grupo placebo (24,5 %) y 434 en el grupo de enalaprilo (20,6 %) fueron hospitalizados por aparición o empeoramiento de insuficiencia cardíaca o fallecieron (reducción del riesgo del 20 %, IC del 95 %, 9-30 %, p < 0,001). En un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo (SOLVD Tratamiento), se estudió una población con insuficiencia cardíaca congestiva sintomática asociada a disfunción sistólica (fracción de eyección < 35 %). 2569 pacientes que recibían tratamiento habitual para insuficiencia cardíaca fueron aleatorizados a placebo (n=1284) o enalaprilo (n=1285). En el grupo placebo se registraron 510 muertes (39,7 %) frente a 452 en el grupo de enalaprilo (35,2 %) (reducción del riesgo del 16 %, IC del 95 %, 5 – 26 %, p=0,0036). En el grupo placebo ocurrieron 461 muertes cardiovasculares frente a 399 en el grupo de enalaprilo (reducción del riesgo del 18 %, IC del 95 %, 6 – 28 %, p < 0,002), principalmente debido a una reducción en la mortalidad por insuficiencia cardíaca progresiva (251 en el grupo placebo y 209 en el grupo de enalaprilo, reducción del riesgo del 22 %, IC del 95 %, 6 – 35 %). Menos pacientes fallecieron o fueron hospitalizados por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca (736 en el grupo placebo y 613 en el grupo de enalaprilo, reducción del riesgo del 26 %, IC del 95 %, 18 – 34 %, p < 0,0001). En general, en el estudio SOLVD, en pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo, el medicamento redujo el riesgo de infarto de miocardio en un 23 % (IC del 95 %, 11 – 34 %, p < 0,001) y redujo el riesgo de hospitalización por angina inestable en un 20 % (IC del 95 %, 9 – 29 %, p < 0,001).

Farmacología clínica en niños

La experiencia con el medicamento en niños a partir de 6 años de edad con hipertensión arterial es limitada. En un estudio clínico con 110 niños hipertensos de 6 a 16 años de edad, con peso corporal ≥ 20 kg y velocidad de filtración glomerular > 30 ml/min/1,73 m², los pacientes con peso corporal < 50 kg recibieron 0,625 mg, 2,5 mg o 20 mg de enalaprilo al día, y los pacientes con peso corporal ≥ 50 kg recibieron 1,25 mg, 5 mg o 40 mg de enalaprilo al día. La administración de enalaprilo una vez al día redujo la presión arterial diastólica de forma dependiente de la dosis.

El efecto antihipertensivo dependiente de la dosis del enalaprilo fue similar en todos los subgrupos (edad, estadio de Tanner, sexo, raza). Sin embargo, las dosis más bajas estudiadas, 0,625 mg y 1,25 mg, que equivalen en promedio a 0,02 mg/kg una vez al día, no proporcionaron un efecto antihipertensivo sostenido. La dosis máxima estudiada fue de 0,58 mg/kg (hasta 40 mg) una vez al día. El perfil de reacciones adversas en niños no difiere del observado en adultos.

Farmacocinética.

Absorción. Tras la administración oral, el enalaprilo se absorbe rápidamente; la concentración máxima de enalaprilo en suero se alcanza dentro de la primera hora tras la ingestión. El grado de absorción del enalaprilo tras la administración oral de tabletas es aproximadamente del 60 %. La presencia de alimentos en el tracto gastrointestinal no afecta la absorción del enalaprilo oral. Tras la absorción, el enalaprilo ingerido se hidroliza rápida y extensamente a enalaprilato, un potente inhibidor de la ECA. La concentración máxima de enalaprilato en suero se observa aproximadamente a las 4 horas tras la administración oral de la dosis de enalaprilo.

La semivida efectiva (T½) de eliminación del enalaprilato tras la administración oral repetida es de 11 horas.

Distribución. Dentro de todo el rango de concentraciones terapéuticas, no más del 60 % del enalaprilato se une a las proteínas plasmáticas.

Biocatálisis. Aparte de su conversión a enalaprilato, no existe evidencia de un metabolismo significativo del enalaprilo.

Eliminación. El enalaprilato se elimina principalmente por vía renal. Los principales componentes en orina son el enalaprilato, que representa aproximadamente el 40 % de la dosis, y el enalaprilo sin cambios (aproximadamente el 20 %).

Alteraciones de la función renal. En pacientes con insuficiencia renal, aumenta la exposición al enalaprilo y al enalaprilato. En pacientes con disfunción renal leve a moderada (clearance de creatinina de 40-60 ml/min), el área bajo la curva farmacocinética «concentración-tiempo» (AUC) del enalaprilato en estado estacionario fue aproximadamente dos veces mayor que en pacientes con función renal normal, tras la administración de 5 mg una vez al día. En insuficiencia renal grave (clearance de creatinina ≤30 ml/min), la AUC aumentó aproximadamente 8 veces. En estos niveles de insuficiencia renal, el período efectivo de semivida de eliminación del enalaprilato se prolonga y el tiempo para alcanzar el estado estacionario se ralentiza.

El enalaprilato puede eliminarse del torrente sanguíneo mediante hemodiálisis. El clearance del enalaprilato durante la diálisis es de 62 ml/min.

Características clínicas.

Indicaciones.

• Tratamiento de la hipertensión arterial.
• Tratamiento de la insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta.
• Prevención de la insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta en pacientes con disfunción asintomática del ventrículo izquierdo (fracción de eyección ≤ 35 %).

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad al enalapril, a cualquier excipiente del medicamento o a cualquier otro inhibidor de la ECA.

• Antecedentes de angioedema asociado al uso de inhibidores de la ECA.

• Angioedema hereditario o idiopático.

• Embarazo o mujeres que planean quedar embarazadas (ver sección «Uso durante el embarazo o la lactancia»).

No se debe administrar Enalosid® Mono junto con medicamentos que contengan aliskirina en pacientes con diabetes mellitus o alteraciones de la función renal (TFG <60 ml/min/1,73 m²).

El medicamento no debe utilizarse en combinación con inhibidores de la neprilisina (por ejemplo, sacubitrilo). No se debe administrar Enalosid® Mono dentro de las 36 horas antes o después del cambio al/ desde el tratamiento con sacubitrilo/valsartán, un medicamento que contiene un inhibidor de la neprilisina (ver secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Precauciones de uso»).

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

Terapia hipotensora

La administración concomitante de estos medicamentos puede potenciar el efecto hipotensor del enalapril. La administración concomitante con nitroglicerina, otros nitratos o vasodilatadores puede reducir adicionalmente la presión arterial.

Diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio o otros medicamentos que pueden aumentar el nivel de potasio en suero

Los inhibidores de la ECA potencian la pérdida de potasio inducida por diuréticos. El uso de diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, eplerenona, triamtereno o amilorida), así como el uso de suplementos dietéticos o sustitutos de la sal que contienen potasio, o de otros medicamentos que pueden elevar el nivel de potasio en suero (por ejemplo, medicamentos que contienen trimetoprim), especialmente en pacientes con alteraciones de la función renal, puede provocar un aumento significativo del nivel de potasio en suero. Si el uso de estos medicamentos está indicado debido a hipokalemia, deben administrarse con precaución, con monitoreo regular del nivel de potasio en suero (ver sección «Precauciones de uso»).

Diuréticos (diuréticos tiazídicos o de asa)

El tratamiento previo con diuréticos en dosis altas puede provocar una disminución del volumen sanguíneo circulante y aumentar el riesgo de hipotensión arterial al iniciar la terapia con enalapril (ver sección «Precauciones de uso»). El efecto hipotensor puede reducirse mediante la suspensión del diurético, el aumento de la ingesta de sal o el inicio del tratamiento con una dosis baja de enalapril.

Medicamentos antidiabéticos

La administración conjunta de inhibidores de la ECA y medicamentos antidiabéticos (insulina, agentes hipoglucemiantes orales) puede provocar una disminución del nivel de glucosa en sangre con riesgo de hipoglucemia, especialmente durante las primeras semanas de tratamiento combinado y en pacientes con insuficiencia renal (ver secciones «Precauciones de uso» y «Reacciones adversas»).

Litio en suero

Se han notificado aumentos reversibles de los niveles de litio en suero y toxicidad con la administración concomitante de inhibidores de la ECA y litio. La administración concomitante de inhibidores de la ECA y diuréticos tiazídicos puede aumentar adicionalmente el nivel de litio en suero y elevar el riesgo de intoxicación por litio. No se recomienda la administración de enalapril con litio, pero si esta combinación es necesaria para un paciente, debe realizarse un monitoreo cuidadoso de los niveles de litio en suero (ver sección «Precauciones de uso»).

Antidepresivos tricíclicos/neurolépticos/anestésicos/hipnóticos

La administración concomitante de ciertos anestésicos, antidepresivos tricíclicos y neurolépticos con inhibidores de la ECA puede provocar una reducción adicional de la presión arterial (ver sección «Precauciones de uso»).

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2)

Los AINE, incluyendo los inhibidores selectivos de la COX-2, pueden reducir el efecto de los diuréticos y otros medicamentos antihipertensivos. Por lo tanto, el efecto hipotensor de los antagonistas del receptor de la angiotensina II o de los inhibidores de la ECA puede verse disminuido por los AINE, incluyendo los inhibidores de la COX-2.

La administración concomitante de AINE, incluyendo inhibidores de la COX-2, y antagonistas del receptor de la angiotensina II o inhibidores de la ECA provoca un efecto aditivo en el aumento del potasio en suero y puede provocar alteraciones de la función renal. Estos efectos son generalmente reversibles.

Rara vez puede ocurrir insuficiencia renal aguda, especialmente en ciertos pacientes con alteraciones de la función renal (por ejemplo, pacientes de edad avanzada o pacientes con volumen sanguíneo circulante reducido, incluyendo aquellos que toman diuréticos). Por lo tanto, esta combinación debe administrarse con precaución en pacientes con alteraciones de la función renal. Los pacientes deben ingerir una cantidad adecuada de líquidos y deben estar bajo un monitoreo cuidadoso de la función renal al inicio del tratamiento concomitante y periódicamente durante el mismo.

Bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)

El bloqueo dual (por ejemplo, al añadir un inhibidor de la ECA a un antagonista del receptor de la angiotensina II) debe limitarse únicamente a casos específicos con control riguroso de la presión arterial, la función renal y los niveles de electrolitos. En varios estudios se ha notificado que, en pacientes con enfermedad aterosclerótica establecida, insuficiencia cardíaca o diabetes con daño orgánico terminal, el bloqueo dual del SRAA se asocia con una mayor frecuencia de hipotensión arterial, síncope, hiperkalemia y deterioro de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda) en comparación con el uso de un solo medicamento que actúa sobre el SRAA.

No se debe administrar el medicamento Enalosid® Mono con aliskirina en pacientes con diabetes mellitus o alteraciones de la función renal (TFG < 60 ml/min/1,73 m²) (ver secciones «Contraindicaciones» y «Precauciones de uso»).

Preparaciones de oro

Rara vez se han notificado reacciones tipo nitrito (síntomas que incluyen edema facial, náuseas, vómitos e hipotensión) en pacientes tratados con preparaciones inyectables de oro (tiomalato de sodio auro) y simultáneamente con un inhibidor de la ECA, incluyendo enalapril.

Inhibidores de mTOR

La administración concomitante con inhibidores de mTOR (como temsirolimus, sirolimus o everolimus) puede aumentar el riesgo de aparición de angioedema (ver sección «Precauciones de uso»).

Inhibidores de la neprilisina

La administración concomitante con inhibidores de la neprilisina (por ejemplo, sacubitrilo) puede aumentar el riesgo de aparición de angioedema (ver secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Precauciones de uso»).

Simpaticomiméticos

Los simpaticomiméticos pueden reducir el efecto antihipertensivo de los inhibidores de la ECA.

Alcohol

El alcohol potencia el efecto hipotensor de los inhibidores de la ECA.

Ácido acetilsalicílico, trombolíticos y betabloqueantes

El enalapril puede administrarse de forma segura junto con ácido acetilsalicílico (en dosis cardiológicas), trombolíticos y betabloqueantes.

Características de aplicación.

Hipotensión sintomática

Se ha observado hipotensión sintomática en pacientes con hipertensión arterial no complicada. En pacientes con hipertensión arterial que reciben enalapril, la hipotensión sintomática se desarrolla con mayor frecuencia en presencia de hipovolemia, como consecuencia, por ejemplo, de la terapia con diuréticos, restricción en la ingesta de sal, en pacientes sometidos a hemodiálisis, así como en pacientes con diarrea o vómitos (véase las secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Reacciones adversas»). También se ha observado hipotensión sintomática en pacientes con insuficiencia cardíaca, con o sin insuficiencia renal. La hipotensión sintomática se desarrolla con mayor frecuencia en pacientes con formas más graves de insuficiencia cardíaca, que utilizan dosis altas de diuréticos de asa, con hiponatremia o alteraciones de la función renal. El tratamiento con Enalozid® Mono debe iniciarse bajo supervisión médica en dichos pacientes. La supervisión debe ser especialmente cuidadosa al modificar la dosis de Enalozid® Mono y/o del diurético. De forma análoga, se debe observar con atención a pacientes con enfermedad isquémica del corazón y enfermedades vasculares cerebrales, en quienes una reducción excesiva de la presión arterial puede provocar infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.

Si se desarrolla hipotensión arterial, al paciente se le debe colocar en posición horizontal y, si es necesario, administrar solución fisiológica intravenosa. Una hipotensión arterial transitoria tras la administración de Enalozid® Mono no constituye una contraindicación para el tratamiento posterior, que puede continuarse generalmente sin complicaciones tras la normalización de la presión arterial mediante la recuperación del volumen de líquidos.

En algunos pacientes con insuficiencia cardíaca y con presión arterial normal o baja, Enalozid® Mono puede reducir aún más el nivel de presión arterial. Esta reacción al medicamento es esperada y generalmente no constituye motivo para interrumpir el tratamiento. En casos en que la hipotensión arterial se vuelva resistente al tratamiento, se debe reducir la dosis y/o suspender el tratamiento con diuréticos y/o con el medicamento Enalozid® Mono.

Estenosis aórtica o mitral / cardiomiopatía hipertrófica

Como todos los vasodilatadores, los inhibidores de la ECA deben administrarse con precaución a pacientes con obstrucción de la salida del ventrículo izquierdo u obstrucción del tracto de salida; su uso debe evitarse en casos de shock cardiogénico y obstrucción hemodinámicamente significativa.

Alteraciones de la función renal

En pacientes con alteración de la función renal (clearance de creatinina < 80 ml/min), la dosis inicial de enalapril debe ajustarse según el clearance de creatinina (véase la sección «Instrucciones de uso y dosis») y posteriormente según la respuesta al tratamiento. Para estos pacientes, la práctica médica habitual incluye el control periódico de los niveles séricos de potasio y creatinina.

Se han notificado alteraciones de la función renal asociadas con el uso de enalapril, observadas principalmente en pacientes con insuficiencia cardíaca grave o con enfermedad renal, incluyendo estenosis de la arteria renal. La insuficiencia renal asociada con el tratamiento con enalapril es generalmente reversible si se detecta a tiempo y se trata adecuadamente.

En algunos pacientes con hipertensión arterial, en quienes no se había detectado previamente enfermedad renal, el enalapril combinado con diuréticos ha provocado un ligero y transitorio aumento de la urea en sangre y de la creatinina en suero. En tales casos, puede ser necesario reducir la dosis y/o suspender el diurético. Esta situación aumenta la probabilidad de una estenosis de la arteria renal (véase la sección «Características de aplicación»: Hipertensión renovascular).

Hipertensión renovascular

Existe un riesgo aumentado de hipotensión arterial e insuficiencia renal cuando pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria de un único riñón funcional son tratados con inhibidores de la ECA. La pérdida de la función renal puede ocurrir incluso con mínimos cambios en los niveles séricos de creatinina. El tratamiento en estos pacientes debe iniciarse con dosis bajas bajo estricta supervisión médica, con titulación cuidadosa y monitoreo de la función renal.

Trasplante renal

No existe experiencia sobre el uso del medicamento Enalozid® Mono en pacientes que han sido sometidos recientemente a un trasplante renal. Por lo tanto, no se recomienda el tratamiento con Enalozid® Mono en estos pacientes.

Insuficiencia hepática

Rara vez, los inhibidores de la ECA se han asociado con un síndrome que comienza con ictericia colestásica o hepatitis y progresa hacia necrosis hepática fulminante y (a veces) desenlace letal. El mecanismo de este síndrome permanece sin aclarar. Los pacientes que toman inhibidores de la ECA y desarrollan ictericia o un aumento notable de las enzimas hepáticas deben suspender el inhibidor de la ECA y permanecer bajo observación médica adecuada.

Neutropenia/agranulocitosis

Se han notificado casos de neutropenia/agranulocitosis, trombocitopenia y anemia en pacientes que reciben inhibidores de la ECA. En pacientes con función renal normal y sin otros factores de riesgo, la neutropenia es rara. El enalapril debe administrarse con extrema precaución a pacientes con enfermedades del colágeno vascular que reciben terapia inmunosupresora, tratamiento con alopurinol o procainamida, o con combinaciones de estos factores de riesgo, especialmente si ya existe alteración de la función renal. Algunos de estos pacientes desarrollaron infecciones graves, que a veces no respondieron a tratamiento antibiótico intensivo. En pacientes a los que se prescribe enalapril, se recomienda monitoreo periódico del recuento de leucocitos, y los pacientes deben informar sobre cualquier signo de infección.

Hipersensibilidad/edema angioneurótico

Durante el uso de inhibidores de la ECA, incluyendo el enalapril, se han descrito casos aislados de edema angioneurótico de la cara, extremidades, labios, lengua, glotis y/o laringe, que pueden ocurrir en diferentes momentos del tratamiento. En tales casos, el tratamiento con enalapril debe suspenderse inmediatamente y debe establecerse una supervisión continua del paciente hasta asegurar la completa desaparición de los síntomas. Solo entonces puede suspenderse la supervisión. Incluso en casos de edema solo de la lengua sin alteración respiratoria, los pacientes pueden requerir un período de observación más prolongado, ya que el tratamiento con antihistamínicos y corticosteroides puede ser insuficiente.

Muy raramente se han notificado casos letales debidos a edema angioneurótico de la laringe o edema de la lengua. Cuando el edema se localiza en la lengua, glotis o laringe, especialmente en pacientes con antecedentes de cirugía de las vías respiratorias, puede desarrollarse obstrucción de las vías respiratorias. Cuando la lengua, la faringe o la laringe están afectadas, puede producirse obstrucción de las vías respiratorias, por lo que debe iniciarse inmediatamente el tratamiento adecuado, que puede incluir la administración subcutánea de adrenalina al 1:1000 (0,3-0,5 ml) y/o medidas para asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias.

Los pacientes de raza negra que utilizan inhibidores de la ECA tienen mayor frecuencia de edema angioneurótico en comparación con pacientes de otras razas.

Los pacientes con antecedentes de edema angioneurótico no relacionado con el uso de inhibidores de la ECA pueden tener un riesgo aumentado de presentarlo durante el tratamiento con un inhibidor de la ECA (véase la sección «Contraindicaciones»).

La administración conjunta de inhibidores de la ECA con inhibidores de mTOR (como temsirólomo, sirolimus, everolimus) puede aumentar el riesgo de edema angioneurótico.

La administración simultánea de inhibidores de la ECA e inhibidores de la neprilisina puede aumentar el riesgo de edema angioneurótico (véase las secciones «Contraindicaciones» y «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Reacciones anafilactoides durante la inmunoterapia con alérgenos de veneno de himenópteros

Rara vez, en pacientes que reciben inhibidores de la ECA, se han desarrollado reacciones anafilactoides durante la inmunoterapia con alérgenos de veneno de himenópteros, que pueden poner en peligro la vida del paciente. Estas reacciones pueden evitarse suspendiendo temporalmente el inhibidor de la ECA antes de iniciar la inmunoterapia.

Reacciones anafilactoides durante el aféresis de lipoproteínas de baja densidad

Rara vez, en pacientes que toman inhibidores de la ECA, se han producido reacciones anafilactoides potencialmente mortales durante el aféresis de lipoproteínas de baja densidad con dextrano sulfato. Estas reacciones pueden evitarse suspendiendo temporalmente el inhibidor de la ECA antes de cada sesión de aféresis.

Pacientes sometidos a hemodiálisis

En pacientes sometidos a diálisis con membranas de alta permeabilidad (por ejemplo, AN 69®) y que toman simultáneamente un inhibidor de la ECA, se han observado ocasionalmente reacciones anafilactoides. Por lo tanto, se recomienda considerar el uso de membranas de diálisis de otro tipo o un agente antihipertensivo de otro grupo para estos pacientes.

Hipoglucemia

A los pacientes con diabetes mellitus que toman antidiabéticos orales o insulina y comienzan la terapia con un inhibidor de la ECA, se les debe recomendar monitorear cuidadosamente los niveles de glucosa en sangre, especialmente durante los primeros meses de tratamiento combinado (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Tos

Se ha notificado la aparición de tos durante el tratamiento con inhibidores de la ECA. La tos suele ser no productiva y persistente, y cesa tras la suspensión del medicamento. La tos inducida por inhibidores de la ECA debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la tos.

Intervenciones quirúrgicas/anestesia

Durante cirugías mayores o anestesia con agentes que provocan hipotensión arterial, el enalapril bloquea la formación de angiotensina II secundaria a la liberación compensadora de renina. Si se desarrolla hipotensión arterial explicada por estos mecanismos de interacción, esta se corrige mediante la expansión del volumen de líquidos.

Hiperkalemia

Durante el tratamiento con inhibidores de la ECA, incluyendo el enalapril, algunos pacientes han presentado aumento de los niveles séricos de potasio. El riesgo de hiperkalemia es mayor en pacientes con insuficiencia renal, deterioro de la función renal, edad > 70 años, diabetes mellitus, estados transitorios como deshidratación, descompensación cardíaca aguda, acidosis metabólica, y en aquellos que toman diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, eplerenona, triamtereno o amilorida); uso de suplementos dietéticos o sustitutos salinos que contienen potasio; y en pacientes que toman otros medicamentos que pueden elevar el potasio sérico (por ejemplo, heparina, medicamentos que contienen trimetoprim). En particular, el uso de diuréticos ahorradores de potasio, suplementos dietéticos o sustitutos salinos que contienen potasio en pacientes con alteración de la función renal puede provocar un aumento significativo del potasio sérico. La hiperkalemia puede provocar arritmias graves, incluso letales. Si se considera necesario el uso combinado de enalapril y cualquiera de los medicamentos mencionados, deben administrarse con precaución y con control regular de los niveles séricos de potasio (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Litio

Generalmente no se recomienda la combinación de litio y enalapril (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Terapia concomitante con inhibidor de la ECA y antagonista de receptores de angiotensina

Existen datos que indican que la administración simultánea de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina II o aliskireno aumenta el riesgo de hipotensión arterial, hiperkalemia y deterioro de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda). Por lo tanto, no se recomienda la doble bloqueo del sistema RAAS mediante la combinación de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina II o aliskireno (véase las secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Propiedades farmacológicas»).

Si la doble bloqueo es necesaria, el tratamiento debe realizarse bajo supervisión de especialistas y con control continuo de la función renal, los niveles de electrolitos y los valores de presión arterial. No deben administrarse inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina II simultáneamente a pacientes con nefropatía diabética (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Lactosa

El medicamento Enalozid® Mono contiene lactosa, por lo que los pacientes con trastornos hereditarios raros de intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa o síndrome de malabsorción de glucosa-galactosa no deben tomar este medicamento.

Características étnicas

Como otros inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, el enalapril es menos eficaz para reducir la presión sanguínea en pacientes de raza negra que en pacientes de otras razas, posiblemente debido a la mayor prevalencia de estados con bajo nivel de renina entre los pacientes de raza negra con hipertensión.

Niños

Existe experiencia limitada sobre la eficacia y seguridad del uso del medicamento en niños con hipertensión arterial a partir de los 6 años, pero no hay experiencia en otras indicaciones. Tampoco hay suficientes datos sobre farmacocinética en niños a partir de los 2 meses (véase las secciones «Propiedades farmacológicas» y «Instrucciones de uso y dosis»). No se recomienda el uso de Enalozid® Mono para el tratamiento de enfermedades distintas de la hipertensión arterial en niños.

No se recomienda el uso de Enalozid® Mono en recién nacidos y niños con velocidad de filtración glomerular <30 ml/min/1,73 m², debido a la falta de datos (véase la sección «Instrucciones de uso y dosis»).

Embarazo

El medicamento no debe administrarse a mujeres embarazadas ni a mujeres que planean quedar embarazadas.

Si se confirma el embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA debe suspenderse inmediatamente y, si es posible, iniciarse una terapia alternativa (véase las secciones «Contraindicaciones» y «Uso durante el embarazo o la lactancia»).

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo

El medicamento Enalozid® Mono no debe administrarse a mujeres embarazadas ni a mujeres que planean quedar embarazadas. Si durante el uso del medicamento se confirma un embarazo, su administración debe suspenderse inmediatamente y reemplazarse por otro medicamento permitido durante el embarazo.

Los inhibidores de la ECA, cuando se usan durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, pueden provocar toxicidad fetal (disminución de la función renal, oligohidramnios, retraso en la osificación de los huesos del cráneo) o toxicidad neonatal (insuficiencia renal, hipotensión arterial, hiperkalemia).

Si el uso de inhibidores de la ECA ocurrió durante el segundo trimestre del embarazo, se recomienda una ecografía para evaluar los riñones y el cráneo del feto.

Los recién nacidos cuyas madres tomaron inhibidores de la ECA deben ser cuidadosamente observados para detectar hipotensión arterial (véase las secciones «Contraindicaciones», «Características de aplicación»).

Periodo de lactancia

Datos farmacocinéticos limitados indican concentraciones muy bajas en la leche materna. Aunque estas concentraciones se consideran clínicamente insignificantes, no se recomienda el uso del medicamento Enalozid® Mono durante la lactancia en recién nacidos prematuros y lactantes durante las primeras semanas posteriores al nacimiento, debido al riesgo de efectos cardiovasculares y renales, así como por la experiencia insuficiente. En el caso de lactantes mayores, el uso de Enalozid® Mono durante la lactancia puede considerarse si el tratamiento es necesario para la madre, siempre que el niño sea monitoreado para detectar cualquier efecto adverso.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos de motor u operar mecanismos.

Al conducir vehículos de motor u operar mecanismos, debe tenerse en cuenta que ocasionalmente puede desarrollarse mareo o fatiga.

Vía de administración y dosis.

La ingestión de alimentos no influye en la absorción de los comprimidos de Enalosid® Mono. En caso de prescripción del medicamento en dosis inferiores a 5 mg, existe la posibilidad de dividir el comprimido.

La dosificación debe ajustarse individualmente según el estado de cada paciente (véase la sección «Instrucciones especiales de uso») y la respuesta de la presión arterial.

Hipertensión arterial

La dosis del medicamento oscila desde una dosis inicial de 5 mg hasta una dosis máxima de 20 mg, dependiendo del grado de hipertensión arterial y del estado del paciente (véase más abajo). Enalosid**®** Mono se toma una vez al día. En la hipertensión arterial de grado leve, la dosis inicial recomendada es de 5-10 mg.

En pacientes con un sistema renina-angiotensina-aldosterona muy activado (por ejemplo, con hipertensión renovascular, alteraciones del equilibrio hidrosalino y/o de líquidos, descompensación de la función cardíaca o hipertensión arterial grave), puede producirse una caída excesiva de la presión arterial tras la administración de la dosis inicial. A estos pacientes se recomienda una dosis inicial de 5 mg o inferior, y el inicio del tratamiento debe realizarse bajo supervisión médica.

Un tratamiento previo con dosis altas de diuréticos puede provocar déficit de líquidos y riesgo de hipotensión arterial al comenzar la terapia con enalapril. Para estos pacientes se recomienda una dosis inicial de 5 mg o inferior. Si es posible, el tratamiento con diuréticos debe interrumpirse 2-3 días antes de iniciar el tratamiento con Enalosid**®** Mono. Se debe controlar la función renal y el nivel de potasio en suero sanguíneo.

La dosis de mantenimiento habitual es de 20 mg una vez al día. La dosis máxima de mantenimiento es de 40 mg al día.

Insuficiencia cardíaca/disfunción asintomática del ventrículo izquierdo

Para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta, Enalosid**®** Mono debe administrarse junto con diuréticos y, si es necesario, con digitálicos o betabloqueantes. La dosis inicial de Enalosid**®** Mono en pacientes con insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta o disfunción asintomática del ventrículo izquierdo es de 2,5 mg. El tratamiento debe iniciarse bajo estricto control médico con el fin de evaluar el efecto inicial del medicamento sobre la presión arterial. En ausencia de efecto o tras la corrección adecuada de la hipotensión sintomática que pudiera presentarse al inicio del tratamiento con Enalosid**®** Mono en la insuficiencia cardíaca, la dosis debe aumentarse progresivamente hasta alcanzar la dosis habitual de mantenimiento de 20 mg, que debe administrarse en una sola toma o dividida en dos dosis, según la mejor tolerancia del paciente. El ajuste de la dosis se recomienda realizar durante un período de 2-4 semanas. Este régimen terapéutico reduce eficazmente la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta. La dosis máxima es de 40 mg al día, divididos en dos tomas.

Propuesta de titulación de la dosis del medicamento Enalosid® Mono para pacientes con insuficiencia cardíaca/disfunción asintomática del ventrículo izquierdo.

Semana	Dosis, mg/día
Semana 1	del día 1 al 3: 2,5 mg/día* en una toma del día 4 al 7: 5 mg/día en dos tomas
Semana 2	10 mg/día en una o dos tomas
Semana 3 y 4	20 mg/día en una o dos tomas

*Para pacientes con alteraciones de la función renal o para aquellos que toman diuréticos, deben tenerse en cuenta precauciones especiales (ver sección «Instrucciones de uso»).

Tanto antes como después del inicio del tratamiento con Enalosid**®** Mono se debe realizar un control riguroso de la presión arterial y de la función renal (ver sección «Instrucciones de uso»), ya que se han notificado casos de hipotensión arterial y (más raramente) insuficiencia renal subsiguiente. En la medida de lo posible, a los pacientes que toman diuréticos se les debe reducir la dosis antes de iniciar el tratamiento con Enalosid**®** Mono. El desarrollo de hipotensión arterial tras la dosis inicial de Enalosid**®** Mono no implica que la hipotensión persistirá durante el tratamiento prolongado, ni indica necesidad de interrumpir la administración del medicamento. Asimismo, se debe controlar la concentración sérica de potasio y la función renal.

Dosificación en insuficiencia renal

Debe aumentarse el intervalo entre las dosis de enalapril o reducirse la dosis del medicamento.

Estado renal	Depuración de creatinina (CrCL), ml/min	Dosis inicial (mg/día)
Alteración leve de la función	30<CrCL<80 ml/min	5-10 mg
Alteración moderada de la función	10<CrCL≤30 ml/min	2,5 mg
Alteración grave (habitualmente estos pacientes están en hemodiálisis)	CrCL ≤10 ml/min	2,5 mg en los días de diálisis⃰

⃰Véase la sección «Características de uso»: Pacientes sometidos a hemodiálisis.

El enalapril se elimina mediante hemodiálisis. La dosis deberá ajustarse en los días en que no se realice hemodiálisis, según los niveles de presión arterial.

Pacientes de edad avanzada

La dosis deberá ajustarse según la función renal (véase la sección «Características de uso»).

niños con hipertensión arterial a partir de los 6 años

Existe una experiencia limitada en estudios clínicos sobre el uso del medicamento Enalosid® Mono en el tratamiento de la hipertensión arterial en niños (véanse las secciones «Propiedades farmacológicas» y «Características de uso»).

En los niños que pueden tragar tabletas, la dosis debe administrarse individualmente, según el estado del paciente, la respuesta de la presión arterial al tratamiento y el peso corporal. La dosis inicial recomendada es de 2,5 mg para pacientes con un peso corporal entre 20 y 50 kg y de 5 mg para pacientes con un peso corporal ≥ 50 kg. Enalosid**®** Mono se toma una vez al día. La dosis deberá ajustarse según las necesidades, hasta un máximo de 20 mg al día para pacientes con un peso corporal entre 20 y 50 kg y de 40 mg para pacientes con un peso corporal ≥ 50 kg (véanse las secciones «Características de uso» y «Niños»).

Enalosid**®** Mono no se recomienda en recién nacidos ni en niños con una tasa de filtración glomerular < 30 ml/min/1,73 m² debido a la falta de datos.

niños.

Utilizar en niños a partir de los 6 años.

El medicamento Enalosid® Mono no se recomienda en recién nacidos ni en niños con una tasa de filtración glomerular < 30 ml/min/1,73 m² debido a la falta de datos.

Sobredosis.

Existen datos limitados sobre la sobredosis del medicamento. Los principales síntomas de sobredosis, según los datos disponibles, son hipotensión arterial marcada, que comienza aproximadamente 6 horas después de la ingestión del medicamento y coincide con el bloqueo del sistema renina-angiotensina, y estupor. Los síntomas asociados con la sobredosis de inhibidores de la ECA pueden incluir shock circulatorio, desequilibrio electrolítico, insuficiencia renal, hiperventilación pulmonar, taquicardia, palpitaciones, bradicardia, mareo, ansiedad y tos. Se han registrado niveles plasmáticos de enalaprilato que superan hasta 100 y 200 veces los niveles máximos alcanzados con dosis terapéuticas, tras la ingestión de 300 mg y 440 mg de enalapril, respectivamente.

Para el tratamiento de la sobredosis se recomiendan infusiones intravenosas de solución isotónica. Si aparece hipotensión arterial, el paciente deberá colocarse en posición horizontal. Puede considerarse la necesidad de infusión de angiotensina II y/o administración intravenosa de catecolaminas. Si el medicamento fue ingerido recientemente, se recomiendan medidas para eliminar el maleato de enalapril (como provocación artificial del vómito, lavado gástrico, administración de absorbentes y sulfato de sodio). El enalaprilato puede eliminarse de la circulación sistémica mediante hemodiálisis (véase la sección «Características de uso»: Pacientes sometidos a hemodiálisis). En caso de bradicardia resistente al tratamiento, está indicada la terapia con marcapasos. Deben vigilarse continuamente los signos vitales, las concentraciones de electrolitos y el nivel de creatinina en suero.

Reacciones adversas.

Los siguientes efectos adversos se han notificado durante estudios clínicos y vigilancia poscomercialización con enalapril con la siguiente frecuencia: muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1.000 a < 1/100), raros (≥ 1/10.000 a < 1/1.000), muy raros (< 1/10.000), frecuencia desconocida (no puede determinarse a partir de los datos disponibles).

Del sistema sanguíneo y linfático: poco frecuentes – anemia (incluyendo formas aplásica y hemolítica); raros – neutropenia, disminución de hemoglobina, disminución del hematocrito, trombocitopenia, agranulocitosis, supresión de la médula ósea, pancitopenia, linfadenopatía, enfermedades autoinmunes.

Del sistema endocrino: frecuencia desconocida – síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética.

Alteraciones metabólicas: poco frecuentes – hipoglucemia.

Del sistema nervioso y psíquicas: frecuentes – depresión, cefalea; poco frecuentes – confusión, somnolencia, insomnio, nerviosismo, parestesias, vértigo; raros – trastornos del sueño, sueños anormales.

De los órganos de la visión: muy frecuentes – visión borrosa.

Del sistema cardiovascular: muy frecuentes – mareo; frecuentes – hipotensión (incluyendo hipotensión ortostática), síncope, dolor torácico, arritmia, angina de pecho, taquicardia; poco frecuentes – hipotensión ortostática, taquicardia, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular*, posiblemente debido a una disminución excesiva de la presión arterial en pacientes con alto riesgo (ver sección «Precauciones de uso»); raros – fenómeno de Raynaud.

Del sistema respiratorio: muy frecuentes – tos; frecuentes – disnea; poco frecuentes – rinorrea, dolor de garganta y ronquera, broncoespasmo/asma; raros – infiltrados pulmonares, rinitis, alveolitis alérgica/neumonía eosinofílica, faringitis.

Del tracto gastrointestinal: muy frecuentes – náuseas; frecuentes – diarrea, dolor abdominal, alteración del gusto; poco frecuentes – obstrucción intestinal, pancreatitis, vómitos, dispepsia, estreñimiento, anorexia, irritación gástrica, sequedad de boca, úlceras pépticas; raros – estomatitis/úlceras aftosas, glossitis; muy raros – angioedema intestinal.

Del sistema hepatobiliar: raros – insuficiencia hepática, hepatitis – hepatocelular o colestásica; hepatitis, incluyendo necrosis; colestasis, incluyendo ictericia.

De la piel y tejidos subcutáneos: frecuentes – erupciones cutáneas, hipersensibilidad/angioedema (cara, extremidades, labios, lengua, hendidura glótica y/o laringe); poco frecuentes – sudoración excesiva, prurito, urticaria, alopecia; raros – eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, dermatitis exfoliativa, necrólisis epidérmica tóxica, penfigo, eritrodermia.

Se han notificado casos de un complejo sintomático complejo que incluye algunos o todos los siguientes síntomas: fiebre, serositis, vasculitis, mialgia/miositis, artralgia/artritis, prueba positiva para anticuerpos antinucleares, aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG), eosinofilia y leucocitosis. Como reacciones adversas también pueden presentarse erupciones cutáneas, fotosensibilización y otras reacciones cutáneas.

De los riñones y vías urinarias: poco frecuentes – alteración de la función renal, insuficiencia renal, proteinuria; raros – oliguria.

Del sistema reproductivo y glándulas mamarias: poco frecuentes – impotencia; raros – ginecomastia.

Trastornos generales y en el lugar de administración: muy frecuentes – astenia; frecuentes – fatiga; poco frecuentes – calambres musculares, sofocos, acúfenos, sensación de malestar, fiebre.

Alteraciones en pruebas de laboratorio: frecuentes – hiperkalemia, aumento de la creatinina en suero; poco frecuentes – aumento de urea en sangre, hiponatremia; raros – aumento de enzimas hepáticas, aumento de bilirrubina en suero.

*La frecuencia de estos eventos fue comparada durante estudios clínicos entre el grupo que recibió placebo y los grupos control activos.

Periodo de validez. 2 años.

No utilizar el medicamento después de la fecha de caducidad indicada en el envase.

Condiciones de almacenamiento.

Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 °C.

Mantener fuera del alcance de los niños.

Envase.

10 comprimidos por blíster. 2 o 3 blísteres por caja.

Categoría de dispensación. Mediante receta médica.

Fabricante. S.A. «Farmak».

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

Calle Kirilovskaia, 74, 04080, Kiev, Ucrania.