Enalapril Krka
Ucrania
Contenido
INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO ENALAPRIL KRKA (ENALAPRIL KRKA)
Composición:
Principio activo: maleato de enalapril;
1 tableta contiene 2,5 mg o 5 mg o 10 mg o 20 mg de maleato de enalapril;
Sustancias auxiliares:
tabletas de 2,5 mg y 5 mg: hidrocarbonato de sodio, lactosa monohidrato, almidón de maíz, hidroxipropilcelulosa, talco, estearato de magnesio;
tabletas de 10 mg y 20 mg: hidrocarbonato de sodio, lactosa monohidrato, almidón de maíz, talco, estearato de magnesio, óxido de hierro rojo (E 172), óxido de hierro amarillo (E 172) – solo para las tabletas de 20 mg.
Forma farmacéutica. Tabletas.
Propiedades físico-químicas principales:
tabletas de 2,5 mg: tabletas redondas, biconvexas, de color blanco, con borde biselado;
tabletas de 5 mg: tabletas redondas, planas, de color blanco, con borde biselado y una ranura en un lado;
tabletas de 10 mg: tabletas redondas, planas, de color rojizo-marrón, con borde biselado y una ranura en un lado, con inclusiones de color blanco en la superficie y en la masa de la tableta;
tabletas de 20 mg: tabletas redondas, planas, de color anaranjado claro, con borde biselado y una ranura en un lado, con inclusiones de color blanco en la superficie y en la masa de la tableta.
Grupo farmacoterapéutico. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, de componente único. Código ATC C09A A02.
Propiedades farmacológicas.
Farmacodinamia.
El maleato de enalapril es la sal de ácido málico del enalapril, un derivado de dos aminoácidos, la L-alanina y el L-prolina. La enzima convertidora de angiotensina (ECA) es una peptidil-dipeptidasa que cataliza la transformación de la angiotensina I en angiotensina II, una sustancia vasoconstrictora. Tras la absorción, el enalapril se hidroliza a enalaprilato, que inhibe la ECA. La inhibición de la ECA conduce a una disminución de la angiotensina II en plasma, como resultado de lo cual aumenta la actividad de renina en plasma (debido a la supresión de la retroalimentación negativa entre la angiotensina II y la liberación de renina) y se reduce la secreción de aldosterona.
La ECA es idéntica a la cininasa II. Por lo tanto, el enalapril también puede bloquear la degradación de la bradiquinina, un potente péptido vasodilatador. Sin embargo, la importancia de este fenómeno para el efecto terapéutico del enalapril sigue siendo incierta.
El mecanismo por el cual el enalapril reduce la presión arterial se asocia principalmente con la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona, aunque el enalapril puede ejercer un efecto antihipertensivo incluso en pacientes con hipertensión de baja renina.
La administración de enalapril a pacientes con hipertensión arterial reduce la presión arterial tanto en posición supina como en posición erecta, sin provocar un aumento significativo de la frecuencia cardíaca.
La hipotensión postural sintomática es un fenómeno infrecuente. En algunos pacientes, la obtención de una reducción óptima de la presión arterial puede requerir varias semanas de tratamiento. La interrupción repentina del enalapril no se ha asociado con un aumento rápido de la presión arterial.
La inhibición eficaz de la actividad de la ECA suele producirse entre 2 y 4 horas tras la administración oral de una dosis individual de enalapril. El inicio de la actividad antihipertensiva suele observarse a la 1 hora, y la reducción máxima de la presión arterial se alcanza entre 4 y 6 horas tras la administración. La duración del efecto depende de la dosis. No obstante, con las dosis recomendadas se ha demostrado que los efectos antihipertensivos y hemodinámicos se mantienen al menos durante 24 horas.
En estudios hemodinámicos, en pacientes con hipertensión arterial, la reducción de la presión arterial tras la administración de enalapril se asoció con una disminución de la resistencia arterial periférica, un aumento del gasto cardíaco y un pequeño cambio o sin cambio en la frecuencia cardíaca. Tras la administración de enalapril se produjo un aumento del flujo sanguíneo renal; la velocidad de filtración glomerular permaneció sin cambios. No se observaron signos de retención de sodio o agua. Sin embargo, en pacientes con velocidades basales bajas de filtración glomerular, estos valores generalmente aumentaron.
Durante estudios clínicos a corto plazo en pacientes con enfermedad renal, con o sin diabetes, la administración de enalapril se asoció con una disminución de la albúminuria, la excreción urinaria de IgG y la excreción total de proteínas en orina.
Cuando se administra junto con diuréticos del tipo de las tiazidas, los efectos del enalapril sobre la reducción de la presión arterial complementan al menos parcialmente la acción de los diuréticos. El enalapril puede reducir o prevenir la hipokalemia inducida por tiazidas. En pacientes con insuficiencia cardíaca que reciben glicósidos cardíacos y diuréticos, la administración de enalapril reduce la resistencia periférica y la presión arterial. El gasto cardíaco aumenta, y la frecuencia cardíaca (que generalmente está elevada en pacientes con insuficiencia cardíaca) disminuye. Se reduce la presión capilar pulmonar en fin de diástole. El tratamiento con enalapril mejora la tolerancia al esfuerzo físico y la gravedad de la insuficiencia cardíaca según los criterios de la New York Heart Association. Estos efectos se mantienen durante todo el tratamiento a largo plazo con enalapril.
En pacientes con insuficiencia cardíaca leve o moderada, el enalapril ralentiza la progresión de la dilatación/aumento del miocardio y de la insuficiencia cardíaca, como lo demuestran la disminución del volumen diastólico final y sistólico del ventrículo izquierdo y la mejora de la fracción de eyección.
Existe una experiencia limitada sobre la eficacia y seguridad del uso de enalapril en niños a partir de 6 años con hipertensión arterial. En un estudio clínico se incluyeron 110 niños con hipertensión arterial, de 6 a 16 años de edad, con peso corporal ≥ 20 kg y velocidad de filtración glomerular > 30 ml/min/1,73 m². Los pacientes con peso corporal < 50 kg recibieron 0,625 mg, 2,5 mg o 20 mg de enalapril al día, y los pacientes con peso corporal ≥ 50 kg recibieron 1,25 mg, 5 mg o 40 mg de enalapril al día. La administración de enalapril una vez al día redujo el valor inferior de la presión arterial de forma dependiente de la dosis.
El efecto antihipertensivo dependiente de la dosis del enalapril fue similar en todos los subgrupos (edad, estadio de Tanner, sexo, raza). Los resultados del estudio indican que las dosis más bajas, 0,625 mg y 1,25 mg, correspondientes a una dosis media de 0,02 mg/kg/día, no proporcionan eficacia terapéutica. La dosis máxima fue de 0,58 mg/kg (40 mg) una vez al día. El perfil de efectos adversos en niños no difirió del observado en pacientes adultos.
Farmacocinética.
Absorción
El enalapril se absorbe rápidamente desde el tracto gastrointestinal, alcanzándose concentraciones máximas en suero en aproximadamente 1 hora. El grado de absorción es de aproximadamente el 60 %, y la ingestión de alimentos no afecta la absorción. Tras la absorción, el enalapril se hidroliza rápidamente y extensivamente a enalaprilato, un potente inhibidor de la ECA. La concentración máxima de enalaprilato en suero se alcanza a las 4 horas tras la administración oral de una dosis de enalapril. El período de semieliminación del enalaprilato tras la administración repetida de enalapril es de 11 horas. En personas con función renal normal, las concentraciones de enalaprilato en estado de equilibrio se alcanzan en 4 días de tratamiento.
Distribución
En todo el rango de concentraciones terapéuticas, el 60 % del enalaprilato se une a las proteínas del suero sanguíneo.
Metabolismo
Tras la absorción, el enalapril se hidroliza rápidamente, formando enalaprilato, el principio activo, un potente inhibidor de la ECA.
Eliminación
El enalaprilato se elimina principalmente por vía renal. Los principales componentes en orina son el enalaprilato, que representa aproximadamente el 40 % de la dosis, y el enalapril sin cambios (aproximadamente el 20 %).
Alteración de la función renal
En pacientes con insuficiencia renal, la exposición al enalapril y al enalaprilato aumenta. En pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (depuración de creatinina de 0,6–1 ml/s), el AUC del enalaprilato en estado de equilibrio fue aproximadamente el doble que en pacientes con función renal normal, tras la administración de 5 mg una vez al día. En la insuficiencia renal grave (depuración de creatinina de 0,5 ml/s), el AUC aumentó aproximadamente 8 veces. En estos grados de insuficiencia renal, el período efectivo de semieliminación del enalaprilato se prolonga y el tiempo para alcanzar el estado de equilibrio aumenta (véase «Instrucciones de uso y dosis»).
El enalaprilato puede eliminarse del torrente sanguíneo mediante hemodiálisis. La depuración del enalaprilato durante la diálisis es de 1,03 ml/s.
Características clínicas.
Indicaciones.
- Tratamiento de la hipertensión arterial.
- Tratamiento de la insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta.
- Prevención de la insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta en pacientes con disfunción asintomática del ventrículo izquierdo (fracción de eyección < 35 %).
Contraindicaciones.
- Hipersensibilidad al enalapril, a cualquiera de los demás componentes del medicamento o a otros inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA).
- Antecedentes de angioedema asociado a un tratamiento previo con inhibidores de la ECA.
- Embarazo o planificación del embarazo (ver secciones «Precauciones de uso» y «Uso durante el embarazo o la lactancia»).
- Angioedema hereditario o idiopático.
No se debe utilizar enalapril con medicamentos que contengan aliskiren en pacientes con diabetes mellitus o con alteraciones de la función renal (velocidad de filtración glomerular < 60 ml/min/1,73 m²).
Está contraindicado el uso simultáneo con sacubitrilo/valsartán debido al riesgo aumentado de angioedema. No se debe administrar enalapril CRKA dentro de las 36 horas posteriores a la última dosis de sacubitrilo/valsartán, un medicamento que contiene un inhibidor de la neprilisina, ni tras el cambio de este a otro fármaco (ver secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Precauciones de uso»).
Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.
Terapia hipotensora
La administración concomitante de medicamentos hipotensores puede potenciar el efecto hipotensor del enalapril. La administración concomitante con nitroglicerina, otros nitratos o vasodilatadores puede reducir adicionalmente la presión arterial.
Diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio u otros medicamentos que pueden aumentar el nivel sérico de potasio
Los inhibidores de la ECA potencian la pérdida de potasio inducida por diuréticos. El uso de diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, eplerenona, triamtereno o amilorida), suplementos nutricionales, sustitutos de la sal que contienen potasio u otros medicamentos que pueden aumentar el nivel sérico de potasio (por ejemplo, medicamentos que contienen trimetoprim), especialmente en pacientes con alteraciones de la función renal, puede provocar un aumento significativo del nivel sérico de potasio. Si se considera adecuada la administración concomitante del enalapril con estos productos, debe hacerse con precaución y monitorizando regularmente los niveles séricos de potasio (ver sección «Precauciones de uso»).
Diuréticos (tiazidas o diuréticos de asa)
El tratamiento previo con diuréticos en dosis altas puede provocar una reducción del volumen sanguíneo circulante y aumentar el riesgo de hipotensión arterial al iniciar la terapia con enalapril (ver sección «Precauciones de uso»). Los efectos hipotensores pueden reducirse mediante la suspensión del diurético, el aumento en la ingesta de sal o el uso de una dosis baja de enalapril al inicio del tratamiento.
Otros antihipertensivos
La administración concomitante de enalapril con otros antihipertensivos puede aumentar el efecto antihipertensivo del enalapril. El enalapril puede administrarse junto con cualquier otro medicamento para el tratamiento de la hipertensión arterial. La administración concomitante con nitroglicerina, otros nitratos o vasodilatadores puede reducir adicionalmente la presión arterial.
Litio
La administración conjunta de inhibidores de la ECA y litio puede provocar un aumento transitorio del nivel sérico de litio y toxicidad por litio. La administración concomitante de inhibidores de la ECA y diuréticos tiazídicos puede aumentar aún más los niveles séricos de litio y elevar el riesgo de intoxicación por litio. No se recomienda la administración de enalapril con litio. Si esta combinación es necesaria para el paciente, se debe controlar cuidadosamente el nivel sérico de litio.
Antidepresivos tricíclicos/neurolépticos/anestésicos/opioides
La administración concomitante de ciertos anestésicos, antidepresivos tricíclicos y neurolépticos con inhibidores de la ECA puede provocar una reducción adicional de la presión arterial.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2)
Los AINE, incluyendo los inhibidores selectivos de la COX-2, pueden reducir el efecto de los diuréticos y de otros antihipertensivos. Por lo tanto, el efecto antihipertensivo de los antagonistas del receptor de la angiotensina II o de los inhibidores de la ECA puede verse debilitado por los antiinflamatorios no esteroideos, incluyendo los inhibidores selectivos de la COX-2.
La administración concomitante de AINE, incluyendo inhibidores de la COX-2, y antagonistas del receptor de la angiotensina II o inhibidores de la ECA produce un efecto aditivo en el aumento del potasio sérico y puede provocar alteraciones de la función renal. Habitualmente, estos efectos son reversibles.
Rara vez puede presentarse insuficiencia renal aguda, especialmente en ciertos pacientes con alteraciones de la función renal (por ejemplo, pacientes de edad avanzada o con reducción del volumen sanguíneo circulante, incluyendo aquellos que toman diuréticos). Por lo tanto, esta combinación debe administrarse con precaución en pacientes con alteraciones renales. Los pacientes deben mantener una ingesta adecuada de líquidos y deben estar bajo control riguroso de la función renal al inicio del tratamiento concomitante y periódicamente durante el mismo.
Bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
El bloqueo dual (por ejemplo, al añadir un inhibidor de la ECA a un antagonista del receptor de la angiotensina II) debe limitarse únicamente a casos específicos con control riguroso de la presión arterial, la función renal y los niveles de electrolitos. En varios estudios se ha informado que, en pacientes con enfermedad aterosclerótica establecida, insuficiencia cardíaca o diabetes con daño orgánico terminal, el bloqueo dual del SRAA se asocia con una mayor frecuencia de hipotensión arterial, síncope, hiperpotasemia y alteraciones de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda) en comparación con el uso de un solo fármaco que actúe sobre el SRAA.
No se debe administrar el medicamento con aliskiren a pacientes con diabetes mellitus o con alteraciones de la función renal (TFG < 60 ml/min/1,73 m²) (ver secciones «Contraindicaciones» o «Precauciones de uso»).
Preparaciones de oro
Rara vez se han notificado reacciones similares a las provocadas por nitritos (los síntomas incluyen enrojecimiento facial, náuseas, vómitos e hipotensión arterial) en pacientes que recibieron inyecciones de oro (tiomalato sódico de oro) y, simultáneamente, inhibidores de la ECA, incluyendo enalapril.
Inhibidores de la diana de la rapamicina en mamíferos (mTOR)
La administración concomitante con inhibidores de mTOR (como temsirolimus, sirolimus o everolimus) puede aumentar el riesgo de angioedema (ver sección «Precauciones de uso»).
Inhibidores de la neprilisina
La administración concomitante con inhibidores de la neprilisina (como sacubitrilo, racecadotril) puede aumentar el riesgo de angioedema. No se debe iniciar el tratamiento con sacubitrilo/valsartán hasta 36 horas después de la última dosis de enalapril. No se debe iniciar el tratamiento con enalapril hasta 36 horas después de la última dosis de sacubitrilo/valsartán (ver secciones «Contraindicaciones» y «Precauciones de uso»).
Medicamentos antidiabéticos
Los resultados de estudios epidemiológicos indican que la administración concomitante de inhibidores de la ECA y medicamentos antidiabéticos (insulina, agentes hipoglucemiantes orales) puede provocar una reducción del nivel de glucosa en sangre con riesgo de hipoglucemia. Este efecto es posible durante las primeras semanas del tratamiento concomitante y en pacientes con insuficiencia renal (ver secciones «Precauciones de uso» y «Reacciones adversas»).
Alcohol
El alcohol potencia el efecto hipotensor de los inhibidores de la ECA.
Simpatomiméticos
Los simpaticomiméticos pueden reducir el efecto antihipertensivo de los inhibidores de la ECA.
Ácido acetilsalicílico, trombolíticos y betabloqueantes
El enalapril puede administrarse de forma segura simultáneamente con ácido acetilsalicílico (en dosis indicadas para indicaciones cardiológicas), trombolíticos y betabloqueantes.
Características de uso.
Hipotensión arterial sintomática
La hipotensión arterial sintomática es muy rara en pacientes con hipertensión arterial no complicada. Su aparición es más probable en pacientes con hipertensión arterial que presentan un volumen sanguíneo reducido, por ejemplo, debido a tratamiento con diuréticos, restricción en la ingesta de sal común, diálisis, diarrea o vómitos (ver secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Reacciones adversas»). La hipotensión arterial sintomática puede ocurrir en pacientes con insuficiencia cardíaca, con o sin insuficiencia renal asociada. Su aparición es más probable en pacientes con formas más graves de insuficiencia cardíaca debido al uso de altas dosis de diuréticos de asa, hiponatremia o alteración de la función renal. El tratamiento de estos pacientes debe realizarse bajo supervisión médica, y la supervisión debe ser especialmente cuidadosa cuando se modifiquen las dosis de enalapril y/o del diurético. Esto también se aplica a pacientes con enfermedad isquémica cardíaca o enfermedad cerebrovascular, en quienes una reducción excesiva de la presión arterial puede provocar infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.
Si se desarrolla hipotensión arterial, el paciente debe colocarse en posición supina y, si es necesario, aumentar el volumen plasmático mediante la administración intravenosa de solución de cloruro de sodio al 0,9 %. La hipotensión arterial transitoria no constituye una contraindicación para el tratamiento con enalapril. Tras la normalización de la presión arterial y del volumen plasmático, generalmente los pacientes toleran bien las dosis posteriores.
En algunos pacientes con insuficiencia cardíaca y presión arterial normal o baja, el uso de enalapril puede provocar una reducción adicional de la presión arterial. Este efecto es esperado y generalmente no constituye motivo para interrumpir el tratamiento. Si la hipotensión arterial se vuelve sintomática, debe reducirse la dosis o suspenderse el uso de diuréticos y/o del enalapril.
Estenosis de la válvula aórtica o mitral / cardiomiopatía hipertrófica
Como todos los vasodilatadores, los inhibidores de la ECA deben administrarse con precaución en pacientes con obstrucción de la salida del ventrículo izquierdo u obstrucción del flujo; su uso debe evitarse en caso de shock cardiogénico u obstrucción hemodinámicamente significativa.
Alteración de la función renal
Los pacientes con alteración de la función renal (clearance de creatinina < 1,33 ml/s (< 80 ml/min)) requieren ajuste posológico según el clearance de creatinina y posteriormente según la respuesta al tratamiento. Deben controlarse regularmente los niveles séricos de creatinina y potasio.
En pacientes con insuficiencia cardíaca grave o enfermedad renal, incluyendo estenosis de la arteria renal, durante el tratamiento con enalapril puede desarrollarse insuficiencia renal. Si se detecta a tiempo y se trata adecuadamente, generalmente es reversible.
En algunos pacientes sin enfermedad renal previa, el enalapril KRKA en combinación con diuréticos ha provocado un ligero y transitorio aumento de la urea en sangre y de la creatinina sérica. En estos casos, debe reducirse la dosis y/o suspenderse el diurético y/o el enalapril KRKA. Esta situación puede indicar la posible existencia de estenosis de la arteria renal.
Hipertensión renovascular
En pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal o con estenosis de la arteria de un único riñón funcional, que toman inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), puede observarse hipotensión transitoria o insuficiencia renal. Puede ocurrir pérdida de función renal incluso con pequeños cambios en los niveles séricos de creatinina. El tratamiento de estos pacientes debe iniciarse bajo supervisión médica con dosis bajas; durante el tratamiento es necesario un titulación cuidadosa y el monitoreo de la función renal.
Trasplante renal
No existe experiencia sobre el uso de enalapril en pacientes con trasplante renal reciente; por lo tanto, no se recomienda su uso en estos pacientes.
Insuficiencia hepática
Durante el tratamiento con inhibidores de la ECA, rara vez puede desarrollarse un síndrome que comienza con ictericia colestásica o hepatitis y progresa hacia necrosis hepática fulminante, a veces con resultado fatal. El mecanismo de este síndrome es desconocido. Si durante el tratamiento con inhibidores de la ECA aparece ictericia o un aumento significativo de los niveles de enzimas hepáticas, debe suspenderse inmediatamente el tratamiento, debe vigilarse estrechamente al paciente y, si es necesario, iniciar un tratamiento específico.
Neutropenia/agranulocitosis
Se han notificado casos de neutropenia/agranulocitosis, trombocitopenia y anemia en pacientes que toman inhibidores de la ECA. En pacientes con función renal normal y sin otras complicaciones, la neutropenia es rara. El enalapril debe usarse con extrema precaución en pacientes con enfermedades del colágeno vascular (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia) que reciben terapia concomitante con antidepresivos, allopurinol o procainamida, o con combinaciones de estos factores, especialmente si existe alteración de la función renal. Algunos de estos pacientes pueden desarrollar infecciones graves, que a veces no responden al tratamiento antibiótico intensivo. Si se administra enalapril a estos pacientes, se recomienda el control periódico del recuento de leucocitos en sangre. Los pacientes deben informar inmediatamente sobre cualquier signo de infección.
Sensibilidad aumentada / angioedema
Rara vez, durante el tratamiento con inhibidores de la ECA, incluyendo el enalapril, puede ocurrir angioedema de cara, extremidades, labios, lengua, glotis y/o laringe. Esto puede ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento. En tales casos, debe suspenderse completamente el tratamiento y establecerse un monitoreo adecuado para asegurar que todos los síntomas desaparezcan por completo.
Incluso si solo se observa hinchazón de la lengua sin alteraciones respiratorias, los pacientes pueden requerir observación prolongada, ya que el tratamiento con antihistamínicos y corticosteroides puede ser insuficiente.
Muy raramente se han notificado casos fatales de angioedema de laringe y lengua.
En caso de angioedema de lengua, glotis o laringe, que puede causar obstrucción de las vías respiratorias, especialmente en pacientes con antecedentes quirúrgicos, puede desarrollarse obstrucción respiratoria. Cuando la lengua, la faringe o la laringe están afectadas y existe riesgo de obstrucción de las vías respiratorias, debe iniciarse inmediatamente el tratamiento adecuado, que puede incluir la administración subcutánea de adrenalina al 1:1000 (0,3 – 0,5 ml) y/o medidas para garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias.
En pacientes de raza negra que toman inhibidores de la ECA, el angioedema ocurre con mayor frecuencia que en pacientes de otras razas.
Los pacientes con antecedentes de angioedema no relacionado con el tratamiento con inhibidores de la ECA tienen un riesgo aumentado de presentar angioedema durante el uso de inhibidores de la ECA (ver también sección «Contraindicaciones»).
La administración concomitante de inhibidores de la ECA con inhibidores de mTOR (como temsirolimus, sirolimus, everolimus) puede aumentar el riesgo de angioedema.
La administración simultánea de inhibidores de la ECA e inhibidores de la neprilisina puede aumentar el riesgo de angioedema (ver secciones «Contraindicaciones» y «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
Reacciones anafilactoides durante la hiposensibilización con alérgenos del veneno de himenópteros
Rara vez, en pacientes que reciben inhibidores de la ECA durante la hiposensibilización con alérgenos del veneno de himenópteros, pueden desarrollarse reacciones anafilactoides que pueden poner en peligro la vida. Estas reacciones pueden evitarse suspendiendo temporalmente el inhibidor de la ECA antes de iniciar la hiposensibilización.
Reacciones anafilactoides durante el aféresis de lipoproteínas de baja densidad
En pacientes que toman inhibidores de la ECA durante el aféresis de lipoproteínas de baja densidad con dextrano sulfato, pueden ocurrir raramente reacciones similares a alérgicas (pseudofílacticas) que ponen en peligro la vida. Estas reacciones pueden evitarse suspendiendo temporalmente el tratamiento con inhibidores de la ECA antes de cada sesión de aféresis.
Pacientes sometidos a sesiones de hemodiálisis
Se han notificado casos de hipersensibilidad y reacciones similares a alérgicas (pseudofílacticas) en pacientes sometidos a sesiones de diálisis con membranas de poliacrilonitrilo (por ejemplo, AN 69) y que toman simultáneamente inhibidores de la ECA. Para estos pacientes, debe considerarse la posibilidad de usar otros tipos de membranas de diálisis o un fármaco antihipertensivo de otra clase.
Hipoglucemia
Los pacientes con diabetes mellitus que toman medicamentos antihipoglucémicos orales o insulina deben someterse a un control glucémico cuidadoso, especialmente durante los primeros meses de tratamiento combinado con inhibidores de la ECA.
Tos
Se han notificado casos de tos durante el tratamiento con inhibidores de la ECA. La tos suele ser no productiva y persistente, y cesa tras la suspensión del fármaco. La tos inducida por inhibidores de la ECA debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la tos.
Intervenciones quirúrgicas/anestesia
En pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas importantes o anestesia con fármacos que provocan hipotensión arterial, el enalapril puede bloquear la formación de angiotensina II como resultado de la liberación compensadora de renina. Si ocurre hipotensión y se considera que se debe a este mecanismo, debe corregirse mediante la expansión del volumen líquido.
Hiperkalemia
Durante el tratamiento con inhibidores de la ECA, incluyendo el enalapril, en algunos pacientes se ha observado un aumento del nivel de potasio en sangre. El riesgo de hiperkalemia está aumentado en pacientes con insuficiencia renal, deterioro de la función renal, edad > 70 años, diabetes mellitus, estados transitorios como deshidratación, descompensación cardíaca aguda, acidosis metabólica y uso concomitante de diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, eplerenona, triamtereno o amilorida), suplementos dietéticos, sustitutos de la sal que contienen potasio o de otros fármacos asociados con aumento del potasio sérico (como heparina, medicamentos que contienen trimetoprim). El uso de suplementos dietéticos que contienen potasio, diuréticos ahorradores de potasio, sustitutos de la sal con potasio u otros fármacos que pueden aumentar el potasio sérico, especialmente en pacientes con alteración de la función renal, puede provocar un aumento significativo del potasio en sangre. La hiperkalemia puede causar arritmias graves, a veces fatales. Si se considera necesario el uso concomitante de enalapril con cualquiera de los fármacos mencionados, deben usarse con precaución y controlando regularmente el nivel de potasio en suero (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
Litio
Generalmente, no se recomienda la combinación de litio con enalapril (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
Tratamiento concomitante con inhibidor de la ECA y antagonista del receptor de angiotensina
Existen datos que indican que la administración simultánea de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina II o aliskireno aumenta el riesgo de hipotensión arterial, hiperkalemia y deterioro de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda). Por lo tanto, no se recomienda la doble bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) mediante la combinación de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina II o aliskireno (ver secciones «Propiedades farmacológicas» y «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
Si la doble bloqueo es necesaria, el tratamiento debe realizarse bajo supervisión de especialistas y con control constante de la función renal, los niveles de electrolitos y los valores de presión arterial. No deben administrarse simultáneamente inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina II a pacientes con nefropatía diabética.
Niños
Existe una experiencia limitada sobre la eficacia y seguridad del uso en niños con hipertensión arterial a partir de los 6 años, pero no hay experiencia en otras indicaciones. También hay pocos datos sobre la farmacocinética en niños a partir de los 2 meses de edad (ver secciones «Posología y forma de administración» y «Propiedades farmacológicas»). No se recomienda el uso de enalapril para el tratamiento de niños con enfermedades distintas de la hipertensión arterial.
No se recomienda el uso de enalapril en recién nacidos y niños con velocidad de filtración glomerular <30 ml/min/1,73 m² debido a la falta de datos (ver sección «Posología y forma de administración»).
Embarazo
El medicamento está contraindicado durante el embarazo y en mujeres que planean quedar embarazadas.
Si no se considera esencial continuar el tratamiento con inhibidores de la ECA, las pacientes que planean quedar embarazadas deben cambiarse a un tratamiento antihipertensivo alternativo con un perfil de seguridad aprobado durante el embarazo. Si se detecta un embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA debe suspenderse inmediatamente y, si es posible, iniciarse una terapia alternativa (ver secciones «Contraindicaciones» y «Uso durante el embarazo o la lactancia»).
Características étnicas
Como otros inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), el enalapril es menos eficaz para reducir la presión arterial en pacientes de raza negra que en otros grupos raciales, posiblemente debido a que un nivel bajo de renina es más frecuente en esta población con hipertensión arterial.
Precauciones especiales respecto a excipientes inactivos
El enalapril KRKA contiene lactosa. No debe administrarse a pacientes con trastornos hereditarios raros de intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa de Lapp o síndrome de malabsorción de glucosa-galactosa.
Uso durante el embarazo o la lactancia.
Embarazo
Los inhibidores de la ECA están contraindicados durante el embarazo y en mujeres que planean quedar embarazadas (ver secciones «Contraindicaciones» y «Características de uso»).
Las pacientes que planean quedar embarazadas deben cambiarse a un tratamiento antihipertensivo alternativo con un perfil de seguridad aprobado durante el embarazo. Si se confirma el embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA debe suspenderse inmediatamente y, si es posible, iniciarse una terapia alternativa.
El uso de inhibidores de la ECA durante el segundo y tercer trimestre del embarazo puede provocar fetotoxicidad (alteración de la función renal, oligohidramnios, retardo en la osificación del cráneo) y toxicidad neonatal (insuficiencia renal, hipotensión, hiperkalemia).
Si el uso de inhibidores de la ECA ocurre durante el segundo trimestre del embarazo, se recomienda realizar una ecografía para evaluar la función renal y craneal fetal.
Los recién nacidos cuyas madres han tomado inhibidores de la ECA deben vigilarse cuidadosamente para detectar hipotensión arterial (ver secciones «Contraindicaciones», «Características de uso»).
Lactancia
Datos farmacocinéticos limitados muestran concentraciones muy bajas en la leche materna. Aunque estas concentraciones se consideran clínicamente insignificantes, no se recomienda el uso del medicamento enalapril KRKA durante la lactancia de recién nacidos prematuros o lactantes durante las primeras semanas de vida, debido al riesgo hipotético de efectos cardiovasculares y renales, así como a la experiencia limitada. El uso del enalapril KRKA durante la lactancia de lactantes mayores puede considerarse si el tratamiento es necesario para la madre y si se vigila al niño para detectar cualquier efecto adverso.
Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.
Debido a la posibilidad de reacciones adversas como mareo, síncope, hipotensión arterial, calambres musculares, confusión, somnolencia o visión borrosa, se debe abstener de conducir vehículos o manejar maquinaria.
Vía de administración y dosis.
Las tabletas se deben tomar enteras, acompañadas con una pequeña cantidad de agua, independientemente de la ingestión de alimentos. El medicamento debe tomarse a la misma hora cada día. No se deben tomar dos dosis al mismo tiempo.
La dosis inicial del medicamento oscila entre 2,5 mg y 20 mg, dependiendo del grado de gravedad de la hipertensión y del estado del paciente. El medicamento debe administrarse una vez al día. El ajuste de la dosis dependerá de la reducción de la presión arterial alcanzada.
Hipertensión arterial
La dosis de enalapril varía desde una dosis inicial de 5 mg hasta una dosis máxima de 20 mg, según el grado de hipertensión arterial y el estado del paciente (véase más abajo). Enalapril KRKA se toma una vez al día. En la hipertensión arterial leve, la dosis inicial recomendada es de 5–10 mg.
En pacientes con un sistema renina-angiotensina-aldosterona muy activado (por ejemplo, con hipertensión renovascular, alteraciones del equilibrio salino y/o hídrico, descompensación de la función cardíaca o hipertensión arterial grave), puede producirse una disminución excesiva de la presión arterial tras la administración de la dosis inicial. En estos pacientes se recomienda una dosis inicial de 5 mg o inferior, y el inicio del tratamiento debe realizarse bajo supervisión médica.
Un tratamiento previo con dosis altas de diuréticos puede provocar un déficit de líquidos y aumentar el riesgo de hipotensión arterial al comenzar la terapia con enalapril. En estos pacientes se recomienda una dosis inicial de entre 2,5 mg y 5 mg. Siempre que sea posible, el tratamiento con diuréticos debe suspenderse 2–3 días antes de iniciar el tratamiento con el medicamento Enalapril KRKA. Se debe evaluar la función renal y el nivel de potasio en suero sanguíneo.
La dosis de mantenimiento habitual es de 20 mg una vez al día. La dosis máxima de mantenimiento es de 40 mg al día.
Insuficiencia cardíaca/disfunción asintomática del ventrículo izquierdo
Para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta, el maleato de enalapril se utiliza junto con diuréticos y, si es necesario, con digitálicos o β-bloqueantes. La dosis inicial de enalapril en pacientes con insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta o disfunción asintomática del ventrículo izquierdo es de 2,5 mg. El tratamiento debe iniciarse bajo estricto control médico con el fin de evaluar el efecto inicial del medicamento sobre la presión arterial. Si no se observa efecto o tras una adecuada corrección de la hipotensión sintomática que pueda presentarse al inicio del tratamiento con enalapril en la insuficiencia cardíaca, la dosis debe aumentarse progresivamente hasta alcanzar la dosis de mantenimiento habitual de 20 mg, que puede administrarse en una sola toma o dividida en dos tomas, según sea mejor tolerada por el paciente.
Se recomienda ajustar la dosis durante un período de 2–4 semanas. Este régimen terapéutico ha demostrado reducir eficazmente la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta. La dosis máxima es de 40 mg al día, repartidos en dos tomas.
Se propone el siguiente esquema de titulación de la dosis de maleato de enalapril para pacientes con insuficiencia cardíaca/disfunción asintomática del ventrículo izquierdo.
| Semana |
Dosis, mg/día |
| Semana 1 |
del día 1 al 3: 2,5 mg/día* en una toma del día 4 al 7: 5 mg/día en dos tomas |
| Semana 2 |
10 mg/día en una o dos tomas |
| Semana 3 y 4 |
20 mg/día en una o dos tomas |
* Se debe tener precaución al administrar el medicamento a pacientes con alteraciones de la función renal o a aquellos que toman diuréticos (véase la sección «Precauciones de uso»).
Tanto antes como después del inicio del tratamiento con maleato de enalapril en pacientes con insuficiencia cardíaca, es necesario un control riguroso de la presión arterial y de la función renal (véase la sección «Precauciones de uso»), ya que se han notificado casos de hipotensión arterial y (más raramente) insuficiencia renal progresiva. Siempre que sea posible, se debe reducir la dosis del diurético antes de iniciar el tratamiento con el medicamento Enalapril KRKA. El desarrollo de hipotensión arterial tras la dosis inicial de enalapril no implica que dicha hipotensión persistirá durante el tratamiento prolongado, ni indica necesariamente la necesidad de interrumpir el medicamento. Durante el tratamiento con enalapril, también se debe controlar la concentración sérica de potasio (véase la sección «Interacción con otros medicamentos»).
Dosificación en la insuficiencia renal
En pacientes con insuficiencia renal, se debe prolongar el intervalo entre las dosis de enalapril y/o reducir la dosis.
| Estado renal |
Depuración de creatinina |
Dosis inicial en mg/día |
| Alteraciones leves de la función |
30–80 ml/min |
5–10 mg |
| Alteraciones moderadas de la función |
10–30 ml/min |
2,5 mg |
| Alteraciones graves. Habitualmente estos pacientes están en hemodiálisis* |
< 10 ml/min |
2,5 mg en los días en que se realiza la diálisis** |
*Véase la sección «Precauciones de uso – Pacientes sometidos a sesiones de hemodiálisis».
** El enalapril se elimina mediante hemodiálisis. El ajuste de la dosis en los días en que no se realiza hemodiálisis debe hacerse en función del nivel de la presión arterial.
Uso en pacientes de edad avanzada
La dosis debe ajustarse según la función renal (véase la sección «Precauciones de uso»).
Uso en niños
Existe experiencia limitada en estudios clínicos sobre el uso de enalapril para el tratamiento de la hipertensión arterial en niños (véanse las secciones «Propiedades farmacológicas», «Precauciones de uso»).
Niños con hipertensión arterial a partir de los 6 años de edad.
Enalapril KRKA puede administrarse a niños a partir de los 6 años de edad. La dosificación depende del peso corporal del niño.
La dosis debe individualizarse según el estado del paciente, la respuesta de la presión arterial al tratamiento y el peso corporal del paciente.
Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis de 2,5 mg una vez al día en pacientes con un peso corporal entre 20 y 50 kg. La dosis inicial recomendada para pacientes con un peso corporal de 50 kg o más es de 5 mg una vez al día. La dosis debe ajustarse según las necesidades del paciente. La dosis máxima recomendada es de 20 mg al día para pacientes con un peso de 20 a 50 kg y de 40 mg/día para pacientes con un peso > 50 kg, respectivamente (véase la sección «Precauciones de uso»).
Niños.
Administrar a niños a partir de los 6 años de edad.
Enalapril KRKA no se recomienda en recién nacidos ni en niños con una velocidad de filtración glomerular < 30 ml/min/1,73 m² debido a la falta de datos.
Sobredosis.
Existen datos limitados sobre la sobredosis con este medicamento. Los principales signos de sobredosis, según los datos disponibles, son hipotensión arterial marcada, que comienza aproximadamente 6 horas después de la ingestión del medicamento y que coincide con el bloqueo del sistema renina-angiotensina, y estupor. Los síntomas relacionados con la sobredosis de inhibidores de la ECA pueden incluir shock circulatorio, desequilibrio electrolítico, insuficiencia renal, hiperventilación pulmonar, taquicardia, palpitaciones, bradicardia, mareo, ansiedad y tos. Se han registrado niveles plasmáticos de enalaprilato que superan en 100 y 200 veces los niveles máximos alcanzados con dosis terapéuticas, tras la ingestión de 300 mg y 440 mg de enalapril, respectivamente.
Para el tratamiento de la sobredosis se recomiendan infusiones intravenosas de solución isotónica. Si aparece hipotensión arterial, el paciente debe colocarse en posición horizontal. Puede considerarse la necesidad de administrar angiotensina II y/o catecolaminas por vía intravenosa. Si el medicamento ha sido ingerido recientemente, se recomiendan medidas para eliminar el maleato de enalapril (como provocación del vómito, lavado gástrico, administración de agentes absorbentes y sulfato de sodio). El enalaprilato puede eliminarse de la circulación sistémica mediante hemodiálisis (véase la sección «Precauciones de uso»). En caso de bradicardia resistente al tratamiento, está indicada la terapia con marcapasos. Deben vigilarse continuamente los signos vitales, las concentraciones de electrolitos y el nivel de creatinina en suero.
Reacciones adversas.
Los siguientes efectos adversos se han notificado durante el tratamiento con enalapril en estudios clínicos y en la vigilancia poscomercialización con la siguiente frecuencia: muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100 < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1000 < 1/100), raros (≥ 1/10 000 < 1/1000), muy raros (< 1/10 000), frecuencia desconocida (no puede determinarse a partir de los datos disponibles).
Del sistema sanguíneo y linfático: poco frecuentes: anemia (incluyendo anemia aplásica y hemolítica); raros: neutropenia, disminución de hemoglobina, disminución del hematocrito, trombocitopenia, agranulocitosis, supresión de la médula ósea, pancitopenia, linfadenopatía, enfermedades autoinmunes.
Del sistema endocrino: frecuencia desconocida: síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética.
Alteraciones metabólicas: poco frecuentes: hipoglucemia en pacientes diabéticos tratados con hipoglucemiantes orales o insulina (ver sección «Instrucciones de uso»).
Del sistema nervioso y psíquicas: frecuentes: depresión, cefalea; poco frecuentes: confusión, somnolencia, insomnio, nerviosismo, parestesias, vértigo; raros: trastornos del sueño, sueños anormales.
De los órganos de la vista: muy frecuentes: visión borrosa.
Del sistema cardiovascular: muy frecuentes: mareo; frecuentes: hipotensión (incluyendo hipotensión ortostática), síncope, dolor torácico, alteraciones del ritmo cardíaco, angina de pecho, taquicardia; poco frecuentes: hipotensión ortostática, taquicardia, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular*, posiblemente debido a una reducción excesiva de la presión arterial en pacientes con alto riesgo (ver sección «Instrucciones de uso»); raros: fenómeno de Raynaud.
Del sistema respiratorio: muy frecuentes: tos; frecuentes: disnea; poco frecuentes: rinorrea, dolor de garganta y ronquera, broncoespasmo/asma; raros: infiltrados pulmonares, rinitis, alveolitis alérgica/neumonía eosinofílica, faringitis.
Del tracto gastrointestinal: muy frecuentes: náuseas; frecuentes: diarrea, dolor abdominal, alteración del gusto; poco frecuentes: obstrucción intestinal, pancreatitis, vómitos, dispepsia, estreñimiento, anorexia, irritación gástrica, sequedad de boca, úlceras pépticas; raros: estomatitis/úlceras aftosas, glossitis; muy raros: angioedema gastrointestinal en combinación con inhibidores de la ECA, incluyendo enalapril.
Del sistema hepatobiliar: raros: insuficiencia hepática, hepatitis hepatocelular o colestásica, hepatitis incluyendo necrosis, colestasis (incluyendo ictericia).
De la piel y tejidos subcutáneos: frecuentes: erupciones cutáneas, hipersensibilidad/angioedema de cara, extremidades, labios, lengua, hendidura glótica y/o laringe (ver sección «Instrucciones de uso»); poco frecuentes: sudoración excesiva, prurito, urticaria, alopecia, enrojecimiento de la cara; raros: eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, dermatitis exfoliativa, necrólisis epidérmica tóxica, pénfigo, eritrodermia.
Se han notificado casos de un complejo sintomático complejo que incluye algunos o todos los siguientes síntomas: fiebre, serositis, vasculitis, mialgia/miositis, artralgia/artritis, prueba positiva para anticuerpos antinucleares, aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG), eosinofilia y leucocitosis. Como reacciones adversas también pueden presentarse erupciones cutáneas, fotosensibilidad y otras reacciones cutáneas.
Del sistema urinario: poco frecuentes: alteración de la función renal, insuficiencia renal, proteinuria; raros: oliguria.
Del sistema reproductivo: poco frecuentes: impotencia; raros: ginecomastia.
Trastornos generales y en el lugar de administración: muy frecuentes: astenia; frecuentes: fatiga; poco frecuentes: calambres musculares, sofocos, acúfenos, sensación de malestar, fiebre.
Alteraciones en pruebas de laboratorio: frecuentes: hiperkalemia, aumento de la creatinina en suero; poco frecuentes: aumento de la urea en sangre, hiponatremia; raros: aumento de enzimas hepáticas, aumento de bilirrubina en suero.
* Las tasas de incidencia de enfermedad podrían compararse con las del grupo placebo y los grupos de control activo en los ensayos clínicos.
Si aparecen reacciones adversas graves, el tratamiento debe interrumpirse.
Notificación de reacciones adversas sospechosas.
La notificación de reacciones adversas sospechosas tras la autorización del medicamento es de gran importancia. Permite una vigilancia continua del balance beneficio-riesgo del medicamento. Los profesionales del sector sanitario deben informar sobre cualquier reacción adversa sospechosa a través del sistema nacional de notificación.
Período de validez. 3 años.
Condiciones de conservación. Conservar a una temperatura no superior a 25 °C en el envase original para protegerlo de la humedad. Mantener fuera del alcance de los niños.
Envase. 10 comprimidos en blíster; 2, 6 o 9 blísteres en caja de cartón.
Categoría de dispensación. Medicamento sujeto a prescripción médica.
Fabricante.
KRKA, d.d., Novo mesto, Eslovenia/KRKA, d.d., Novo mesto, Slovenia.
Dirección del fabricante y lugar de actividad.
Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Eslovenia/Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia.